miércoles, 13 de septiembre de 2017

ROTATORIO UHD (UNIDAD HOSPITALIZACION DOMICILIARIA)



Durante este mes he estado en el servicio de UHD, donde se acude a atender a ciertos pacientes a sus domicilios debido a que, por su condición y habitualmente situación terminal, no pueden desplazarse al hospital. Por lo tanto, aquí predomina la medicina paliativa y es donde más he aprendido sobre ella, gracias sobre todo a grandes profesionales entre los cuales cabe destacar a la Dra Amparo Gisbert, a quien le estoy muy agradecido por todo lo que me ha enseñado. Veréis en este post mucha farmacología sobre tratamientos paliativos que puede no verse tanto en otras disciplinas (manejo y rotación de opioides, infusores subcutáneos…).
Dos frases a tener en cuenta: 
·         Los familiares deben darle permiso al paciente para que “se vaya” si este ya se encuentra en fase terminal y se esta esperando al fin. Incluso en pacientes sedados o aparentemente inconscientes, tener a un familiar a su lado que le pide que no se vaya, no ayuda. 
·         Una persona debe tener los mismos exquisitos cuidados cuando nace q cuando muere.


*FARMACOLOGÍA: Ampollas que solemos utilizar: adolonta 100mg, midazolam 5mg/ml (15mg en 3ml), buscapina 20mg en 1 ml, enantyum 50mg en 2ml, dexametasona 4mg en 1 ml, butilescopolamina 0.5mg en 1ml(poner solo si esta paciente inconsciente en fase terminal con abundantes secreciones resistentes a buscapina ya que da importantes efectos secundarios si estado de vigil es normal), furosemida 20mg en 2ml, haloperidol 5mg en 1ml, levomepromazina 25mg en 1ml, fentanest 0.15mg en 3ml, morfina 10mg en 1 ml, metasedin 10mg en 1 ml.


OPIOIDES
Los generalmente utilizados: tramadol, MST, sevredol, metadona (metasedin), fentanilo.
NO combinar opioides de 2º y 3er escalón, Aunque sí se puede combinar varios de 3er escalón.

Adolonta solucion 4 pulsaciones cada 8h es un buen tratamiento opioide menor inicial en paciente que no tomaba otros opioides.
Tramadol a dosis maximas (2c cada 8h) equivale a morfina mst 10mg cada 12h. Si con dosis maximas de tramadol no controla el dolor, habrá que cambiar a 30mg mst cada 12h y retirar tramadol.

Paciente que no tomaba opioides mayores y lo ves con mucho dolor y crees que necesita un tercer escalón analgésico se puede empezar: si es joven y sin insuficiencia hepática ni insuficiencia renal empezar con mst 30mg cada 12 y rescates de servidol. También en lugar de morfina se puede dar parches de fentanilo de 25mg (a cambiar cada 3 días). Si es anciano frágil o con insuficiencia renal o hepática, entonces mejor empezar con parches fentanilo 12mg (a cambiar cada 3 días).
Paciente que sí tomaba opioides mayores y el suyo no le hace lo suficiente o hay intolerancia, hacer conversion de opioide aumentando un poco la dosis si el previo no conseguia analgesia o manteniendo la misma dosis equivalente si era por intolerancia.

Paciente con dialisis o irc mejor dar para tto del dolor metadona/fentanilo/transtec, mejor que la morfina que se elimina más difícil con la diálisis.
Si dolor con las curas, conviene dar abstral 100mg vo antes para evitar el dolor.
Cuidado con el abstral y las formas de liberación rápida de opioides ya que producen importantes adicciones (es preferible dar sevredol).
Se puede asiciar opioides de 3er escalon entre si. Por ejemplo: asociar fentanilo y morfina, morfina y metadona, metadona y fentanilo. Tener en cuenta que la metadona no se usa solo para evitar snd abstinencia, sino que tambien es un gran analgesico
Pauta incial de metadona tipica: 5-5-5mg
Pauta inicial de sevredol de rescate tipico: 10mg si dolor
Tto dolor inicialmente con morfina: 10-30mg mst cada 12h y sevredol de rescate y titular.

Hay que aclarar al paciente que la metadona suena a medicación para yonkis, e igual les suena por eso. Pero debes advertirle de que también es un gran fármaco analgésico amplimente utilizado. Como profesional debes tener en cuenta que es muy barato, auqnue sí que es cierto que es liposoluble y a veces de dificil eliminación por el organismo o control en el paciente especialmente en aquellos con mucho tejido adiposo, pero eso no debe pararnos a usarlo como analgésico dada a su larga historia de uso y la gran potencia analgésica, especialmente cuando se alcanzan dosis elevadas de otros opioides y estas valorando una rotación de oioides.
Metadona si se tiene que retirar por intolerancia por ejemplo, quitar de golpe pero sustituir por otro opioide. Por ejemplo, si tomó una dosis de metadona por la mañana y luego se decide retirarla, poner un parche de fentanilo 4 horas después de tomar la última metadona y luego retirar la metadona. Lo mismo se hace si se tiene que pasar de parches de fentanilo a metadona (4h de intervalo entre retirar el ultimo parche y la 1ª toma de metadona).
Metadona a altas dosis puede alargar el QT
Metadona al pasar de oral a subcutaneo o iv no hay q reducir la dosis a mitad como en la morfina, sino reducir la dosis a dos tercios. Metadona en infusor no se usa infusores pequeños a 2ml/h (que llevan unos 50ml de sf mas la medicación), sino que se usan infusores algo más grandes a 5ml/h ya que se mezcla en el infusor la metadona con suero fisiológico para así reducir la irritabilidad subcutanea que produce la metadona (o sea que en el infusor se pondrá 150ml de sf mas la medicación).
Fluconazol inferfiere con la metadona.
El efecto de la metadona se estabiliza alrededor de 15 dias

Paciente con diálisis o irc mejor dar para tto del dolor metadona/fentanilo/transtec, mejor que la morfina que se elimina más difícil con la diálisis.
Odinofagias o disfagias dolorosas se le puede poner abstral 100 30min antes de cada desayuno, comida y cena.
Confusión y obnubilación puede ser un efecto 2o del inicio de tto con morfina, conviene reducir dosis. Si ocurre tras un tiempo con tto con morfina es signo de neurotoxicidad, valorar cambiar de opioide. Hay alguna forma para discernir si es neurotoxicidad o solo un efecto secundario. X saber di x esto se debe o no cambiar a otro analgésico.
Inicio de tto con morfina (ejemplo): con sevredol y luego titular
Sevredol es dosis más altas que oromorf.
Morfina oral no tiene efecto a nivel de TA a diferencia de cuando se usa de forma iv.





ROTACIÓN DE OPIOIDES







Opioides: 3a línea. Tto intratecal: 4a línea
Muchas veces, pese a que se rote bien los opioides, el tto analgésico falla por la falta de uso de farmacos coadyuvantes (pregabalina, antidepresivos...)

Rotación de opioides puede ser cambiar de opioide o cambiar la forma de administracion. Suele ser x somnolencia, delirios, alucinaciones, mioclonias, convulsiones y otras intolerancias a opioides. Esta neurotoxicidad se debe a edad o a escalada rapida de analgesia
Contraindicación rotación de opioides: falta de seguimiento del paciente, paciente no ideal (yonkis...).
La morfina es la base de la rotación. Debe ser el denominador común a la hora de la rotación.
A la hora de rotar, se debe reducir 25% de dosis total, siempre. A no ser que le veas con mucho dolor y tengas la certeza de que le vas a ver dentro de poco (en unos días), entonces la reducción de dosis podrá ser de 15%. Si estamos rotando para usar otro opioide buscando mas analgesia, la reducción no es tan importante o incluso se puede subir un poco.

Siempre incluir dosis de opioide de rescate (oxinorm 15mg de rescate x ejemplo).
Lyrica empezar de 75mg por la noche durante 1 semana. Si va bien, pasar a 75-0-75. Cuidado que da mareo, sueño, malestar... si a 150-0-150 no mejora, asociar otro tto.
Los parches deben cambiarse a las 72horas

Lumbociatalgia aguda: solumoderin 1vial im al dia 3 dias, luego otras 3 dosis a dias alternos. Como relajante mucular: Rivotril 5 gotas x la noche. Valorar amitriptilina nocturna.





NEUROLEPTICOS

Quetiapina se puede combinar con haloperidol. No tiene sentido combinar haloperidol con sinogan ya que hacen lo mismo pero el sinogan es más sedante.
Interacciones quetiapina: puede prolongar QT si se asocia a otros fármacos que también lo hacen (domperidona, escitalopram, flecainida…). Puede dar hiperglucemia si se asocia a antidiabéticos orales como dapagliflozina, insulinas... Asociado a diazepan u otras BZD aumenta la hipotensión y depresión respiratoria. Si se asocia a macrólidos o azoles aumenta toxicidad orgánica.






INFUSORES
Infusor: el típico con medicación que utilizamos va a 2ml/h. Aquí directamente se pone en una jeringa precargada con las ampollas que se vean necesarias de cada tipo de farmaco (el tema de cuantas ampollas de cada fármaco va a ojo básicamente). Esa jeringa debe caber 50ml ya que estos infusores son de 50ml, que al pasar en 24h, debera ir a 2ml/h. El resto de la jeringa se rellena de suero fisiológico y se mete todo en el infusor. A la familia se le suele dar más ampollas de los componentes del infusor, con instrucciones de qué ponerle y cuándo si lo ven necesario (por ejemplo, poner 1 cc de buscapina si tiene ronquera, 1 cc de enantyum si fiebre, 1 cc de midazolam si está nervioso o insomnio, 1cc de haloperidol si esta inquieto, 1 cc de fentanilo si dolor o fatiga... y todos estos farmacos se puede repetir esa dosis cada 4h).
Los frascos de morfina al 2%, 0.5cc tiene 10mg de morfina (2cc o 2ml tendra 40mg), teniendo en cuenta que a nivel subcutaneo la absorcion es las mitad que iv. 
Infusor inicial (ejemplo): fentanilo para dolor, midazolam para descanso, haloperidol como antipsicotico y antiemetico, buscapina para las secreciones.

Cuando sobrepasas en el infusor las 6 ampollas de buscapina y sigue teniendo secreciones es mejor cambiar a escopolamina. Es mejor instaurar la buscapina antes de que aparezcan secreciones, de forma preventiva, si nos esperamos a que aparezcan puede ser mas difíciles después de tratar.

Metadona al pasar de oral a subcutaneo o iv no hay q reducir la dosis a mitad como en la morfina, sino reducir la dosis a dos tercios. Metadona en infusor no se usa infusores pequeños a 2ml/h (que llevan unos 50ml de sf mas la medicación), sino que se usan infusores algo más grandes a 5ml/h ya que se mezcla en el infusor la metadona con suero fisiológico para así reducir la irritabilidad subcutanea que produce la metadona (o sea que en el infusor se pondrá 150ml de sf mas la medicación).

Fortecortin como antiemetico y antiinflamstorio. Se tiene que poner en un infusor aparte xq irrita.
Octreotide se debe administrar en bolo en una palomilla distinta a la del infusor.
Los pacientes suelen tener dos palomillas subcutaneas, una para el infusor y otra para rescates. Para que las palomillas duren más tiempo conviene alternar el infusor de palomilla cada 24h.
En casos de insomnio y agitacion nocturna pese a rescates en palomilla subcutanea de midazolam y haloperidol (especiamente cuando ya lleva unas 3-4 ampollas de este último), se puede reforzar con 1cc de midazolam y 1cc de sinogan por la noche (ya que el sinogan es mas sedante que el haloperidol).
Nolotil no poner de forma subcutanea (da necrosis).
Enantyum sí que se puede poner de forma subcutanea.





SEDACIÓN
Sedación del paciente que lo solicita (en España es legal, incluso la sedación por sufrimiento psicológico, aunque debe ser una decisión bien pensada y acordada con el paciente, no tomada a la ligera y siempre en un paciente terminal sin posibilidad de mejoría). Infusor subcutaneo con midazolam 60mg cada 24h (luego reajustar según respuesta). Si el paciente no quiere estar totalmente dormido se puede poner 30mg cada 24h.
Sedacion superficial: 30mg de midazolam en infusor a 2ml/h.







OTROS CUIDADOS
Curas de ulceras tumorales o de ulceras por presión que aparentan infectadas o malolientes: metronidazol tópico 1 vez al día. Si dolor con las curas, conviene dar abstral 100mg vo antes para evitar el dolor.
Fortecortin como antiemético y antinflamatorio. Se tiene que poner en un infusor aparte xq irrita.
Octreotide se debe administrar en bolo en una palomilla distinta a la del infusor.
Los pacientes suelen tener dos palomillas subcutaneas, una para el infusor y otra para rescates. Para que las palomillas duren más tiempo conviene alternar el infusor de palomilla cada 24h.
Odinofagias o disfagias dolorosas se le puede poner abstral 100 30min antes de cada desayuno, comida y cena.
Nolotil no poner de forma subcutanea (da necrosis).
Enantyum sí que se puede poner de forma subcutanea.
Pérdida de apetito: dar Borea.





CONTROL DE SINTOMAS DE FORMA PALIATIVA
Fortecortin como antiemetico y antiinflamatorio.
Paciente con muchas nauseas incapaz de tomar pastillas de primperan: ondansetron liofilizados orales (setofilm 1 lamina bucodispensable cada 12h aunque necesita visado)
Dulcolaxo aumenta el peristaltismo. Movicol aumenta masa fecal y la hace más blanda
4 mg dexametasona equivale a 30mg dacortin. La dexametasona (fortecorti) de usa mucho en paliativos (se puede poner en infusor aunque puede dar irritacion).
En casos de insomnio y agitacion nocturna pese a rescates en palomilla subcutanea de midazolam y haloperidol (especiamente cuando ya lleva unas 3-4 ampollas de este último), se puede reforzar con 1cc de midazolam y 1cc de sinogan por la noche (ya que el sinogan es mas sedante que el haloperidol).
Dexametasona se usa mucho en paliativos ya que tiene importantes efectos contra la astenia, disnea, dolor y favorece el apetito. Aparte dado al perfil de los pacientes que se ven no suele dar tiempo a mostrar sus efectos secundarios.
Pérdida de apetito: dar Borea.

Xerostomia: tratamiento con Pilocarpina: Natural estimulador de glándulas exocrina y efecto sistémico por lo que pueden aparecer sudoración y dolor abdominal. Cevimelina: Análogo de acetilcolina utilizado para el síndrome Sjogren. Valorar Sustitutivos salivales como salivas artificiales que contienen mucina.
Nauseas y vómitos: medidas generales: evitar elementos con un color intenso, fraccionamiento de la dieta como presentación sencilla, higiene oral, ambiente tranquilo, hidratación... Fármacos Antieméticos: metoclopramida, haloperidol, Domperidona, Ondasetrón.

Caquexia anorexia: respetar los gustos dietéticos y gestionar los tuyos. Medidas farmacológicas: corticosteroides como dexametasona 4-8mg/d o prednisona 20-40 mg/d. Acetato megestrol si se busca aumentar el peso. Mirtazapina, olanzapina...

Ascitis: puede ser por causa central por invasión neoplásica del hígado, o causa periférica por infiltración tumoral del peritoneo. Tratamiento: dieta, neuróticos como espironolactona y o furosemida 40 a 80 mg al día, paracentesis evacuadoras, drenaje peritoneal. Otros posibles tratamientos: octreotide.

Estreñimiento: El estreñimiento funcional carece de reflujo gástrico, dolor cólico, nauseas, vómitos mientras que el estreñimiento producido por opioides sí que tiene estos síntomas. Tratamiento: lubricante rectal es como supositorios de glicerina utilizado en heces duras, facilitan su salida. Osmóticos rectales como enemas de la Tolosa estimulan el peristaltismo y ablandan las veces. Tto de primera línea utilizar laxante osmótico combinado con estimulante. Segunda línea: supositorio y o enema. Tercera línea: evacuación manual, considerar antagonista de opioides si está con opioides.

Tos: antitusígenos centrales opioides: codeína, metadona, morfina. Antitusígenos centrales no opioides: dextrometorfano. Mucolíticos: acetilcisteina.

Hemoptisis: medidas farmacológicas: retirar AINEs o aspirinas o reemplazarlos por inhibidores de la Cox2, tratar los dos mediante antitusígenos, ácido Tranexamico, corticoides como dexametasona, adrenalina nebulizada, en hemoptisis masiva considerar sedación paliativo.

Hipo: baclofeno 5 a 10 mg cada 12 o 24 horas. Gabapentina. Haloperidol. Clorpromazina. Valproico.

Estertores: tratamiento farmacológico con atropina, Buscapina, escopolamina, Glicopirrolato.

Incontinencia urinaria: tratamiento farmacológico con anticolinérgicos y antiespasmódicos como la Oxibutinina, flavoxato. Están contraindicados en enfermos con glaucoma y arritmias cardíacas. Naproxeno. La incontinencia de esfuerzo se puede utilizar imipramina o Duloxetina.

Hematuria: ácido Tranexamico o ácido aminocaproico como tratamiento farmacológico.

Espasticidad del detrusor: tratamiento farmacológico con anticolinérgicos y antiespasmódicos.

Síntomas de compresión medular: analgesia, corticoides si existen síntomas neurológicos. Cirugía más radioterapia es el tratamiento de elección aunque no tiene impacto en la supervivencia.

Delirium: se considera un déficit colinérgico y o exceso dopaminérgico. Prueba de ello es el empeoramiento de los síntomas con agentes anticolinérgicos. El diagnóstico del delirium es exclusivamente clínico. Criterios diagnósticos: alteración de la conciencia, alteración cognitiva, instauración de un periodo corto de tiempo, horas o días, existe una causa orgánica subyacente. Manifestaciones clínicas: intranquilidad, ansiedad, déficit atencional, desorientación, afectación de la memoria, alteración del nivel de alerta, alteración del lenguaje dentro disartria hasta mutismo, alteraciones perceptivas, viento, apraxia constructiva visual, disfunción prefrontal, la habilidad afectiva, alteraciones del ritmo sueño-vigilia. Diagnóstico diferencial: depresión (curso actuante, hipoactividad), demencia. Tener especial atención a los fármacos en la evaluación clínica. Tratamiento no farmacológico: ambiente tranquilo, evitar restricciones físicas y confrontaciones, facilitar reorientación. Tratamiento farmacológico: neuroléptico son el tratamiento de elección. Típicos como haloperidol, clorpromacina, levomepromazina, y atípicos, Olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona. El perfil de seguridad de los atípicos es mayor por la baja incidencia de extrapiramidalismo, haciéndolos especialmente recomendables, sobre todo en la población anciana. Haloperidol es el gold estándar. Clorpromacina en el caso de que haloperidol no fuese efectivo, no se recomienda por vía subcutánea por ser muy irritante. Levomepromacina: en el caso de que la haloperidol no fuese efectivo y necesitásemos la vida subcutánea o endovenosa y siguiendo la misma pauta que con la Clorpromazina. Olanzapina: es más sedante que la risperidona por tener mayor efecto antihistamínico. Quetiapina: con bastante acción sedante, muy útil en Parkinson y demencia por cuerpos de Lewis. Benzodiazepinas: solo son de primera línea en el delirio precipitado por la dependencia alcohólica o de benzodiazepinas. En el resto de pacientes se emplea en crisis defecación refractaria a neuróticos.

Pauta farmacológica orientativa en un paciente con delirio:
Basal: haloperidol 2,5mg sc/8h.
Si agitación:
1.   Haloperidol 2,5 mg subcutáneo cada 30 minutos hasta un máximo de tres veces.
2.   Sino, Levomepromacina 12,3 mg subcutáneo cada 15 minutos hasta un máximo de tres veces.
3.   Sino, Midazolam 5 mg subcutáneo es cada 10 minutos hasta que ceda la agitacion.

*Si se llega al punto 2, continuar con levomepromacina o neuroléptico mas sedante que haloeridol como pauta basal.
*Si se llega al punto 3 continuar con tto con BZD en infusión continua como pauta basal, solas o en combinación con neurolépticos.

Carcinomatosis meníngea: los síntomas pueden estar asociados a un aumento de presión intracraneal. Síntomas: cefalea, dificultades de deambulación, problemas de memoria, incontinencia, alteraciones sensoriales. Diagnóstico: punción lumbar, resonancia magnética. Tto sintomático: analgésicos. Corticoesteroides: Dexametasona 4 mg cada seis horas, deberé disminuye progresivamente 2 mg cada tres días si la respuesta del paciente es posible.

Convulsiones: Diazepan 10 mg rectal o endovenoso. Midazolam 10-15 mg subcutáneo o endovenoso. Conazepan endovenoso 1 mg hasta que desaparezca la clínica. Repetir a los 15-30 minutos si no hay respuesta.

Mioclonias corticales utilizar piracetam, clonazepam, primidona. En las míoclonias Subcorticales usar valproato sódico. En las mioclonías postanóxica responden al cinco-Hidroxitriptófano. Todos los opioides pueden producir mioclonias.

Debilidad: tratamiento farmacológico: hematopoyético, psicoestimulante con metilfenidato, antidepresivos. Considerar uso de corticoides como prednisona o dexametasona.

Astenia: Corticoesteroides (20-40mg prednisona vo por la mañana), metilfenidato (5-10mg  por la mañana y 5mg por la noche, Modafilino (empezando con 100mg c24h), acetato de megastrol 460mg/d (aunque tarda de 2 a 4 semanas en hacer efecto), donepezilo, paroxetina.

Diaforesis: acetato de megestrol (20mg c12h vo si hay Ca mama en mujeres o Ca próstata metastasico en varones, antidepresivos como venlafaxina o citalopram. Tambien se puede usar gabapentina.

SIADH: Clinicamente se manifiesta con anorexia, nauseas, vomitos, astenia, confusión, edemas, hiponatremia, somnolencia, convulsiones, coma, hiposmolaridad plasmática (<270), hiperosmolaridad urinaria (>100), Na orina >20, volumen plasmático normal. Tto: demeclociclina, urea, corrección hidroelectrolítica.


OBSTRUCCION INTESTINAL MALIGNA
Fortecortin 40mg cada 24h durante 3 dias es un tto discutido en la oim
OIM: haloperidol 5mg iv y dexametasona 4mg iv inicialmente. Como opioide es mejor poner el fentanilo ya que es de los opioides que da menos alteraciones en la motilidad intestinal (menos estreñimiento que con otros opioides)

Es una complicación frecuente en pacientes con cáncer avanzado.
Impide el transito digestivo fisiológico
Se define como el conjunto de diferentes criterios:
       Evidencia clínica de obstruccion intestinal (historia clinica/exploración física/estudios de imagen)
       Obstrucción distal al Angulo de Treitz,
       Cáncer primario intrabdominal o extrabdominal con afectación peritoneal
       Ausencia de posibilidades razonables de resolución de su causa.

Frecuencia:
       Origen abdominal: Colón, ovario, estómago, páncreas, vejiga urinaria, endometrio.
       Origen extrabdominal: Mama y melanoma.
La edad media: 61 años y más frecuente en mujeres.
El tiempo medio desde el diagnóstico inicial es de 14 meses.
Intestino delgado: oclusión en 61% de los casos. Intestino grueso en 33% de los casos. Ambos en 20% de los casos.

Etiología multifactorial: Obstrucción por compresión extrínseca, obstrucción endoluminal, infiltración intra mural o infiltración mesentérica.
Factores que pueden favorecer son neuropatías paraneoplásicas, estreñimiento crónico, disfunción intestinal por opioides, enfermedad intestinal inflamatoria, insuficiencia renal, deshidratacion...

Semiología
       Nauseas: más intensas y de difícil control en la oclusión intestinal alta.
       Vómitos: inicialmente bilis, moco y restos alimenticios. Posteriormente la contaminación bacteriana del contenido digestivo retenido da un aspecto fecaloideo.
       Ausencia de eliminación de heces y gases.
       Dolor continuo por la propia distensión intestinal.
       Dolor cólico: intenso y paroxístico
       La distensión abdominal destaca en la evolución baja.
       El peristaltismo inicialmente está aumentado. Se producen ruidos metálicos hidroaéreos y sensación de bazuqueo.
 



Técnicas de imagen:
       Radiografía simple es más rápido y útil.
       TAC y RMN pueden aportar datos sobre etiología de
oclusión y extensión global, así como ayudar en
orientación y posibilidades

Terapéutica:
       El tratamiento ha de basarse en:
       la etiología
       la evaluación de extensión global
       estado general previo
       posibilidades reales de respuesta
                                terapéutica
       situación sintomática
       pronóstico.

CIRUGÍA:
       Única alternativa con intención curativa.
       En oncológicos avanzados puede estar
limitada ya sea por la tasa de mortalidad operatoria por la imposibilidad técnica.
       La edad avanzada, la diseminación masiva de la neoplasia, la desnutrición y el estado de general, se consideran factores de mal pronóstico incluso en casos en que la cirugía puede ser técnicamente posible.
       Debería reservarse solo si hay un único nivel oclusivo, buen estado general y explicativas de vida larga.
       Estomas proximales producen pérdidas importantes de fluidos.
       Quimioterapia no influye en las complicaciones quirúrgicas, a no ser que exista malnutrición o fallo de dicho tratamiento.
       Pese a los avances quirúrgicos, incluso con una buena selección de pacientes, la morbimortalidad en pacientes quirúrgicos en OIM sigue siendo elevada.
       Existe escaso consenso o guía sobre la actuación terapéutica debido a la gran variabilidad interpaciente y/o interprofesional basado en su experiencia personal.
       En presencia de suboclusión, la indicación  quirúrgica puede retrasarse, intentando de forma primaria tratamiento no quirúrgico, dejando el quirúrgico como segunda línea si no hay resolución.
       Factores pronósticos negativos para la cirugía:
                a) edad > 65 años,
                b) mal estado general o nutricional,
                c) enfermedad peritoneal difusa,
                d) ascitis, masas palpables, metástasis a distancia,
                e) radioterapia abdominal previa en abdomen o pelvis o quimioterapia combinada,     especialmente en los últimos 6 meses
f) múltiples sitios de obstrucción de ID observados por radiología dinámica o    ausencia de distensión,
                g) OI de ID (mayor morbilidad operatoria),
                h) Cirugía abdominal oncológica previa no relacionada con la resección única del tumor primitivo.

Endoprótesis autoexpansible:
       Sólo indicadas si hay un único nivel
oclusivo y la ausencia de carcinomatosis peritoneal.
       Contraindicaciones absolutas: carcinomatosis peritoneal, múltiples niveles oclusivos, masas palpables abdominales difusas, ascitis masiva, caquexia plenamente establecida.
       Contraindicaciones relativas: Enfermedad metastasica extrabdominal, estado general deteriorado, RT previa en abdomen o pelvis, edad avanzada con deterioro constitucional.
       La media de supervivencia tras la colocación es superior a 3 meses.
       Indicaciones de prótesis gastroduodenal:
       Tumor de menor tamaño
       Obstrucción única
       Localizado en píloro o duodeno proximal
       Performance Status alto o medio
       Expectativa de vida mayor a 30 días.

*De lo contrario se podría considerar una PEG o tratamiento farmacológico paliativo.
*En la prótesis colorrectal las indicaciones no son tan claras aunque sí se reconoce que cuanto mas proximal es la obstrucción, peores son los resultados

Tratamiento conservador
       Aspiración nasogástrica, dieta absoluta, hidratación endovenosa y fármacos antieméticos parenterales.
       La intubación nasogástrica prolongada es incómoda y tiene complicaciones y la hidratación endovenosa requiere hospitalización. Por lo que se consideran indicados sólo si hay posibilidades de tto resolutivo.

Tratamiento paliativo farmacológico:
       Objetivos:
       Controlar nauseas, vómitos y dolor de forma farmacológica.
       Permitir mínimas ingestas, fundamentalmente líquidas.
       Evitar la aspiración nasogástrica.
       Evitar sueroterapia.
       Reducir hospitalización y favorecer el control domiciliario.
       La vía de administración de elección es la subcutánea.





Tratamiento paliativo farmacológico:
       Dolor continuo o por distensión abdominal: Opioides potentes subcutáneos (morfina, metadona, fentanilo)
       Dolor cólico: butilbromuro de hioscina
       Nauseas y vómitos:
       Neurolepticos (haloperidol o levomepromazina) (1ª elección ante, por su efecto central).
       Si predomina componente funcional: metoclopramida (no recomendado en obstrucción completa por su efecto procinetico).
       Ondansetrón especialmente si no responde a antieméticos habituales.
       Antisecretores (disminuyen H2O intraluminal) destaca el octreotide (análogo de somatostatina) (algunos lo recomiendan de 1ª elección).
       Corticoides (antiemeticos y reducen edema intersticial).

*Terapia en ocasiones utilizada aunque discutida: Fortecortin 40mg cada 24h durante 3 días, para que la acción antiinflamatoria (acompañada de la acción antiemética) ayude a disminuir el efecto masa que tiene lugar en la obstrucción.

Un correcto control sintomático con tratamiento paliativo implica:
       Control del dolor continuo y cólico.
       Ingesta de líquidos hiperfraccionados bien tolerados.
       Menos de un vómito por rebosamiento cada 48 horas.
       Ausencia de nauseas

Otros:
Nutrición parenteral total. Indicaciones:
Restablecimiento del estado nutricional con posibilidades de tratamiento quirúrgico.
Pacientes jóvenes (Karnofsky >50%) y tumores de lento crecimiento.
*Su uso es controvertido en pacientes inoperables y debería usarse sólo en pacientes seleccionados, no de forma rutinaria.

Hidratación: Puede mejorar la sensación nauseosa pero también puede aumentar las secreciones. Por ese motivo un adecuado equilibrio entre beneficios y efectos adversos debe considerarse. Una alternativa sería la hipodermoclisis.

Contraste hiperosmolar hidrosoluble Gastrografin â/ Triyosom G.I â (Meglumina y sodio-diatrizoato), que administrado a través de la SNG, puede resolver un episodio de obstrucción mientras se aguarda la decisión terapéutica definitiva (tratamiento novedosos y en auge dado a sus buenos resultados en estudios recientes).

OTROS
Paciente con dialisis o irc mejor dar para tto del dolor metadona/fentanilo/transtec, mejor que la morfina que se elimina más difícil con la diálisis.
Fluconazol inferfiere con la metadona.
Dexametasona se usa mucho en paliativos ya que tiene importantes efectos contra la astenia, disnea, dolor y favorece el apetito. Aparte dado al perfil de los pacientes que se ven no suele dar tiempo a mostrar sus efectos secundarios.
Trazodona da sueño (antidepresivo)

Dudas de si el paciente es subsidiario de der tratado por la UHD: hacerle el NECPAL


 






ANAMNESIS BASICA DEL PACIENTE EN UHD O EN ONCOLOGÍA:
 








2 comentarios:

  1. Amparo Gisbert es una paliativista estupenda!!!!
    Ese cuadro de rotación es como la miniBiblia. Está presente en nuestra sala... jaja ;)

    Molas

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    Respuestas
    1. jajaja dra marrow cuanto tiempo! Pues si! esa tabla es la biblia de los opioides y Amparo es la emperatriz!XD

      Tu si q molas!

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