COAGULACION, A LO
SENCILLO
Como ya
sabeis, me gusta ser pragmático y lo mas resumido posible, para asi recordar
cosas y repasarlas con un rápido vistazo. He intentado hacerlo lo mas resumido
posible, englobando aquí lo mas general de la coagulación, asi como el tto a
nivel de AP de los ACO (sin entrer en los NACO). Espero contar con la aprobación
de la Dra Marrow XD.
Tiempo de protrombina
(TPT):
Valora la vía extrínseca
(factor VII) y la común (factores X, V, II y I)
Se mide
cuanto tiempo se tarda en formarse un coagulo, por lo que, logicamente, cuanto
mas tarde (mas largo sea el TPT), mas propenso será a formar hemorragias.
En condiciones normales son de 11
a 15 segundos.
Si el TPT se alarga, es más
probable la producción de hemorragias.
Si el TPT es más corto, es
más probable la producción de trombos.
TPT) se alarga en:
-Uso de anticoagulantes orales:
acenocumarol, warfarina (valorado con el INR)
-Hepatopatías crónicas.
-Déficits de vitamina K
-Hipofibrinogenemias.
El Indice de
Quick es básicamente lo mismo, pero expresado en % e INVERSAMENTE
PROPORCIONAL al TPT.
En una
persona normal el índice de Quick está entre 70 y 130%.
A menor Quick, más tiempo tarda en formarse el coágulo y mayor es el riesgo de hemorragia (osea, al revés que el TPT).
A menor Quick, más tiempo tarda en formarse el coágulo y mayor es el riesgo de hemorragia (osea, al revés que el TPT).
INR (cociente internacional normalizado):
En persona sana el valor
ronda entorno al 1 (0,9 a 1'3).
El INR se utiliza para valorar el
efecto del tratamiento con acenocumarol (Sintrom) o warfarina
(Aldocumar) (fármacos que inhiben factores de la coagulación vitamina K
dependientes (II, VII, IX y X)).
El objetivo
del tratamiento con acenocumarol o warfarina son valores de 2-3, exceptuando prótesis valvulares
cardíacas mecánicas (en general, INR 2,5 - 3,5) o la profilaxis secundaria del
tromboembolismo venoso en el síndrome
antifosfolipídico (INR 3-4). El riesgo hemorrágico y la
mortalidad de cualquier paciente, pero
especialmente el de edad avanzada, se incrementa con la intensidad de la
anticoagulación, muy especialmente cuando el valor de INR supera el límite de
4.
Tiempo de tromboplastina
parcial activada (TTPa): tiempo cefalina
Valora la vía intrínseca (factores
XII, XI, IX, VIII) y la común (factores X, V, II y I)
El tiempo que tarda en formarse el
coágulo suele ser de 25 a 35 segundos.
Si se alarga demasiado, es
más probable que haya hemorragias (como con el TPT).
Si se acorta demasiado, es
más probable que se produzcan trombos (como con el TPT).
Se usa para valorar el efecto de
la heparina no fraccionada (no se usa para las HBPM: heparinas de
bajo peso molecular).
El TTPa se alarga en:
-Uso de heparina.
-Anticuerpos lúpicos.
-Déficit de factores de la vía
intrínseca.
-Anticuerpos adquiridos contra algún
factor de la coagulación.
-Déficit de algún factor del sistema
de contacto (precralicreina y cininógeno)
INDICACIONES DE ANTICOAGULACIÓN ORAL
Cardiopatía
Isquémica
Pacientes con IAM y riesgo elevado de embolismo
sistémico o TEV (IAM con onda Q,
disfunción severa del VI (fracción de eyección
menor del 35%), insuficiencia cardiaca congestiva, historia de embolismo
sistémico o embolismo pulmonar (EP), trombosis parietal demostrada en el ecocardiograma
bidimensional, fibrilación auricular. En los pacientes con FA se recomienda TAO
permanente (grado de recomendación A; nivel de evidencia Ia).
Las recomendaciones de anticoagulación oral de
la Sociedad Española de Cardiología en el
postinfarto son las siguientes:
– Nivel de evidencia Ia: a) persistencia de FA,
y b) presencia de trombo intraventricular.
– Nivel de evidencia IIa: a) infarto con
extensas áreas de alteraciones de la motilidad, y b) FA
paroxística.
– Nivel de evidencia IIb: a) IAM con depresión
grave de la función ventricular izquierda, y b)
prevención del reinfarto en pacientes que no
toleran la aspirina.
Rango terapéutico: INR entre 2-3.
Duración: 3-6 meses; tras éste periodo se
realizará un ecocardiograma y si es normal se puede
suspender el tratamiento. En caso de disfunción
severa del VI o FE<35% se recomienda la
anticoagulación a largo plazo.
Ictus
isquémicos:
ACV progresivo sin patología embolígena conocida
y ACV repetidos sin patología cardiovascular.
Rango terapéutico: INR entre 2-3.
Duración: En caso de ACVA repetitivos habrá de
mantenerse de forma indefinida y en el resto 3 meses.
Los pacientes con accidentes isquémicos
transitorios repetidos secundarios a enfermedad
cerebrovascular o trombosis arterial cerebral
progresiva suelen recibir anticoagulación a corto plazo con heparina seguida de
cumarínicos durante unas 8 semanas
Esta actitud terapéutica está respaldada
solamente
por dos pequeños estudios aleatorizados.
En general deberán seguirse las pautas y
protocolos establecidas por el Servicio de Neurología
para cada hospital de referencia.
Disección
de pared de la carótida intracraneal
Se recomienda anticoagulación (INR 2 – 3,5) cuya
duración dependerá de la evolución.
Fibrilación
auricular
a) Pacientes mayores de 75 años y los de
cualquier edad con, al menos, un factor de riesgo
(disfunción del VI, aurícula izquierda mayor de
55 mm, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica moderada o grave,
valvulopatía aórtica, hipertiroid
ismo, diabetes)
b) Pacientes entre 65 y 75 años, con fibrilación
auricular crónica, sin factores de riesgo embólico; se consideran adecuados la
anticoagulación o el empleo de antiagregantes.
c) Fibrilación auricular (FA) pendiente de
cardioversión, tratamiento al menos 3 semanas antes y 4 semanas después de la
cardioversión. En caso de que se practique una ecografía transesofágica en la
que no se hallen trombos en aurícula izquierda y se visualice bien la orejuela,
se podrá obviar el período previo de anticoagulación.
Rango terapéutico: INR ente 2-3.
Duración: Indefinida.
Anticoagulación
en la fibrilación auricular
Los principales objetivos ante un paciente con
fibrilación auricular son, y en este orden:
1. Restaurar el ritmo sinusal: está indicado en
pacientes sintomáticos de menos de 6 meses de
evolución(es decir, de reciente comienzo) con
una aurícula izquierda no dilatada. La cardioversión puede ser eléctrica o
farmacológica (amiodarona, pr
opafenona, sotalol, flecainida...).
2. Controlar la frecuencia cardiaca: no se
abordará en profundidad un tema que despierta
controversias. Sólo se indicará que no todos los
pacientes requieren tratamiento farmacológico.
3. Prevención del ACV: indicando el TAO se
reduce el riesgo de hemorragia en un 25%
Es importante destacar que en los pacientes
menores de 65 años sin factores de riesgo se podría optar únicamente por el seguimiento; es decir,
no dar ningún fármaco, puesto que no existe una clara evidencia de que el
cociente riesgo/beneficio del tratamiento con aspirina esté a favor del beneficio.
Por otro lado, en este grupo de pacientes la incidencia de ACV es realmente
baja.
En los pacientes menores de 65 años con factores
de riesgo moderado está claramente indicado el tratamiento con aspirina. En
cambio, si existen factores de riesgo elevado, se debe instaurar TAO.
En el grupo de pacientes de entre 65 y 75 años
la diferencia radica en que se debe proceder a la anticoagulación incluso con
factores de riesgo moderado. Los pacientes mayores de 75 años son los que más
se benefician del TAO y deben recibir anticoagulación siempre.
Trombosis
venosa profunda y tromboembolismo pulmonar
Indicación:
Trombosis venosa profunda, proximal o distal y
las que afecten al cayado de la safena y
todo tromboembolismo pulmonar. La pauta más
eficaz incluye el empleo de un anticoagulante oral durante un tiempo
prolongado, al que se asocia heparina durante los primeros días, ya que mientras
que el efecto anticoagulante de esta última es inmediato, el de los
dicumarínicos no es total hasta pasados 4 o 5 días.
Rango terapéutico: INR entre 2-3, excepto en
pacientes de riesgo y episodios trombóticos tomando anticoagulantes orales, que
será de 2.5-3.5.
Casos secundarios y sin factores de riesgo
persistentes entre 3 y 6 meses mínimo de 3 meses
13. Si existe
TIA, administrar tratamiento crónico con aspirina a dosis bajas (dosis de 160 a
325
mg/día).
En el caso de las bioprótesis valvulares: Si
existe FA, trombo auricular en la cirugía o embolia
sistémica, administrar tratamiento
anticoagulante oral crónico (INR objetivo: 2,5; rango de 2-3).
El paciente con una bioprótesis y en ritmo
sinusal puede recibir tratamiento con aspirina a largo plazo (80 mg/día).
Miocardiopatía
dilatada
Aunque la evidencia es débil, existe acuerdo
genera lizado sobre el beneficio de la anticoagulación en pacientes con
miocardiopatía dilatada en varias situaciones,
como son la presencia de FA, la embolia previa y la IC aguda (grado de
recomendación C; nivel de evidencia IV) (tabla1). Sin embargo, no se dispone de
trabajos aleatorizados sobre tratamiento anticoagulante en pacientes en ritmo
sinusal, y se han propuesto diferentes cifras de FE como punto de corte para el
inicio de anticoagulación. El grupo de trabajo del American C
ollege of Cardiology y la American Heart Association
(ACC/AHA) en IC propone una FE de 0,20; en cambio, otros estudios abogan por iniciar
el tratamiento con FE de 0,30.
El INR aconsejado en estos pacientes se sitúa
entre 2 y 3, aunque es necesario ajustar la dosis de dicumarínicos a la función hepática, ya que
con frecuencia presentan dosis de INR basalmente alteradas.
Prevención
de la oclusión tras cirugía reconstructiva arterial periférica
Se aconseja tratamiento antiagregante en todos
los pacientes portadores de injerto o endarterectomía, sea aorto-ilíaca o femoro-poplitea.
Cuando se considere que un injerto tiene mala salida distal puede estar
indicada la anticoagulación con cumarínicos a largo plazo.
Los pacientes con injertos que hayan presentado
una complicación trombótica a pesar del
tratamiento antiagregante, se consideran
candidatosa anticoagulación oral largo plazo.
Asociación
de AAS al tratamiento anticoagulante oral
En los pacientes considerados de alto riesgo
trombótico arterial, como los portadores de “stent” intracoronario o en otras
localizaciones, o de injerto aortocoronario venoso u otros injertos arteriales,
y en casos de accidentes isquémicos transitorios de origen carotídeo a pesar de
recibir anticoagulación oral por otra causa, en los que se considera necesario
el tratamiento con aspirina, se reducirá la dosis de ésta a 100 mg / día,
manteniendo el margen terapéutico habitual en la anticoagulación.
CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULACION ORAL
A pesar de que en la literatura se describen
entre las contraindicaciones absolutas del fármaco distintas situaciones, la
mayoría de estas son eventos puntuales y por tanto relativas. En la práctica
clínica, sólo se tratan como tal las siguientes:
Contraindicaciones absolutas:
Embarazo en el primer trimestre.
Lesión hemorrágica evolutiva: presencia de ulcus
gastroduodenal no cicatrizada o varices esofágicas.
Sangrado activo (en el último mes)
Contraindicaciones relativas:
a) Generales:
Alteraciones psiquiátricas.
Dificultad en la supervisión del tratamiento.
Alcoholismo.
b) Enfermedades cardiovasculares:
Hipertensión arterial no controlada.
Aneurisma aórtico.
Endocarditis bacteriana
c) Enfermedades neurológicas:
Trastornos de la marcha.
ACV hemorrágico.
Aneurisma cerebral.
Síncope recurrente o historia de convulsiones no
controladas.
d) Enfermedades gastrointestinales:
Úlcera péptica activa.
Hepatopatía grave.
Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en
los últimos 2 años.
Hemorragia gastrointestinal crónica.
e) Enfermedades hematológicas:
Trastornos de la hemostasia (Diátesis
hemorrágica)
e) Otras:
Insuficiencia renal grave
Embarazo (contraindicados durante el primer
trimestre y el último mes)
Alergia al fármaco.
Cirugía ocular o del SNC reciente
**Se aconseja tomar el
medicamento al atardecer, entre las 19.00 y las 20.00 h. En primer lugar, porque
hay que administrarlo alejado de las comidas para optimizar su absorción, y en
segundo lugar por que esto nos permite modificar la dosis el mismo día si
encontramos el INR fuera de los rangos terapéuticos.
Los cambios en la dosificación no se reflejarán
en el tiempo de protrombina hasta
pasadas al
menos 36 horas. Se deben valorar los controles
anteriores para ver como repercuten los cambios de dosis. En general, las
modificaciones que se hacen en los pacientes que están fuera de rango se
evalúan a los 7-8 días.
Variaciones de dosis según INR:
• INR
entre 1.1-1.4: aumentaremos la DTS un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control a la semana
• INR entre 1.5-1.9: aumentaremos la DTS un
5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2 semanas
• INR entre 3.1-3.9: disminuir la dosis un 5-10%
(aprox. 1mg/sem) y control en 2 semanas
• INR entre 4.0-5.0: no tomar la dosis el primer
día y reducir la DTS un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control en una semana
Si INR >4 y <5 suspender Sintrom® ese día
y comenzar al día siguiente con dosis semanal
inmediatamente inferior. Es recomendable citar
al paciente en 10 días. Si INR es >5 suspender el Sintrom® ese día, y realizar
control al día siguiente en su Centro o en su Hospital de referencia.
Administrar vitamina K oral (3-6 gotas) aunque esto es opcional y no se precisa
si no existen complicaciones hemorrágicas menores; en este caso el paciente será
valorado por su médico de familia y si presenta complicaciones hemorrágicas
mayores,
conviene enviarlo al Servicio de Urgencias del
Hospital.
TAO Y DIETA
Generalmente suelen aconsejar, no que eviten
ciertos alimentos en las dietas, sino que eviten grandes modificaciones en su
dieta con respecto a ciertos alimentos. Generalmente, los alimentos de hoja
verde contienen vitamina K. Si el paciente suele tomer una ensalada diaria, no
se le dice que debe dejar de tomar su ensalada diaria, sino que no le de por
empezar a tomarse 3 ensaladas un dia o de forma diaria de repente o que deje de
tomar durante barios días esa esalada diaria, y asi con el resto de alimentos
que pueden interferir.
Los alimentos ricos en esta vitamina son
especialmente las hortalizas de color verde (aguacate,
bróculi, coles de Bruselas, col, coliflor,
guisantes, cebolla, berros, endivias, tomate verde, lechuga, té verde,
espinacas...) y el hígado. No se trata de alimentos prohibidos, y únicamente
alterarán el INR si se producen cambios bruscos en la ingesta. Así, por
ejemplo, iniciar una dieta vegetariana aumenta los valores de vitamina K, con
lo que disminuye la acción del anticoagulante, incrementando así el riesgo de
embolia. Por el contrario, si se está siguiendo una dieta vegetariana y ésta se
suprime bruscamente, los valores de vitamina K disminuyen con lo que se
potencia la acción del anticoagulante y aumenta el riesgo de sangrado.
Así mismo, se ha descrito un caso de disminución
del efecto del TAO por el consumo de grandes cantidades de sushi, que contiene
asakusa-nori, un tipo de alga marina muy rica en vitamina K. Se ha observado
que algunas comidas preparadas pueden contener aceites ricos en vitamina K, aunque
no se ha visto confirmada su importancia por ningún estudio.
Se ha postulado también que algunos preparados
de herboristería a base de ajo, Ginkgo biloba
o algunas
algas podrían interferir en el control de los anticoagulantes, por lo que a falta
de
conocimientos más precisos algunos autores
desaconsejan el uso de las plantas medicinales. Las dietas estándares para
alimentación enteral también contienen valores importantes de vitamina K. En
nuestro medio la vitamina K comercializada es el Konakion en ampollas de 2 y 10
mg. Se puede administrar por vía oral y
subcutánea. Su absorción optima por vía oral precisa de la bilis y el jugo pancreático,
y se puede afectar en síndromes de mal
absorción, insuficiencia pancreática o atresia biliar.
Se administra a pacientes con exceso de anticoagulación, tarda de 6 a 8 horas
en hacer efecto y este persiste 3-5
días, por lo que hay que tenerlo en cuenta a la hora de administrar anticoagulantes
orales.
SITUACIONES ESPECIALES
HEMORRAGIAS
Según su gravedad las hemorragias se pueden
clasificar en 3 niveles:
·
Hemorragias con riesgo
vital inminente: hemorragias intracraneales (postraumáticas o
espontáneas), sangrado digestivo severo, etc. Se
derivará al hospital donde se corregirá de
inmediato el defecto coagulativo mediante
transfusión de plasma fresco congelado y/o concentrado protrombínico a dosis de
10-30u/Kg., se administrará asimismo vitamina K por vía endovenosa 10 mg y se
repetirá si es necesario 6 horas después, según controles de INR. Cuando haya
pasado el riesgo hemorrágico, se suspenderá la anticoagulación y lo antes
posible se sustituirá por heparina a dosis profilácticas
·
Hemorragias importantes no
peligrosas para la vida: agrupa aquellas hemorragias que
requieren ingreso para control como hemorragias
digestivas controlables, hematuria intensa,
equímosis grandes espontáneas pero en
localizaciones no peligrosas, etc. También se derivarán al hospital donde se
administrara vitamina K 10 mg en inyección lenta, junto con plasma fresco congelado
dependiendo de la urgencia.
·
Hemorragias de menor
importancia o poco significativas:epistaxis leve, hemorragia
subconjuntival, gingivorragia, esputo
sanguinolento, equimosis aislada, hematoquecia,
metrorragia, equimosis grandes espontáneas pero
en localizaciones no peligrosas, etc.
Según la intensidad y localización, si se
requiere se reducirá o suspenderá la anticoagulación 1 o 2 días, continuando
luego, con la dosis ambulatoria habitual, según el INR previo. Si se realiza supresión
de anticoagulación más de un día habrá de considerar la posibilidad de
administrar
heparina. En caso de prolongación excesiva del
INR o si se considera necesario se puede
administrar vitamina K 3-5 mg vía oral. Cuando
el sangrado sea poco significativo, será opcional realizar el INR, siendo
suficiente llevar a cabo un control clínico evolutivo.
En general ante hemorragias clasificadas en el
primer y segundo grupo es obligada siempre
derivación hospitalaria.
OLVIDO DE
DOSIS
En estos casos, la INR se reduce aproximadamente
en un 40-50% al día siguiente. Se recomienda, si éste se produce durante el
mismo día, tomar la dosis que corresponde; si es al día siguiente es recomendable
aumentar la dosis de ese día en un cuarto.
BIOPSIA
CUTANEA
No hay que alterar la dosis. Solicitar un INR
previo a la intervención para comprobar que se
encuentre dentro del rango terapéutico. En caso
de hemorragia prolongada puede utilizarse una irrigación con ácido tranexámico
o aminocaproico
