martes, 16 de enero de 2018

DISLIPEMIA Y SU MANEJO




Por su evidencia en prevención de la morbimortalidad cardiovascular, experiencia de uso y menor coste, la simvastatina se considera de primera elección en el tratamiento de la hipercolesterolemia. Como fármacos alternativos hay que considerar la pravastatina,
para pacientes tratados con otros medicamentos que puedan ocasionar interacciones de relevancia clínica, y la atorvastatina, para los que no logren los objetivos de reducción de colesterol LDL con la dosis máxima de simvastatina

Moraleja, generalmente:

1.       Dieta cambios de estilo de vida y revalorar en unos meses. A no ser que las cifras sean alarmantes, por lo que se deberá valorar iniciar directamente tratamiento y revalorar reducción o retirada tras postriores analíticas y cambios de estilo de vida. Acordarse de valorar fenofibrato si triglicéridos mayores a 500.
2.       Simvastatina.
3.       Si intolerancia o logros insuficientes con altas dosis, cambiar la simvastatina por atorvastatina.
4.       Si aun asi no logamos objetivos valorar asociación con ezetimiba
5.       Si aun asi no logamos objetivos valorar cambiar la estatina por rosuvastatina.
*La pitavastatina es recomendable en pacientes asiáticos, por su perfil y metabolismo hepático.




















lunes, 15 de enero de 2018

HIPERTENSION ARTERIAL Y SU MANEJO

Actualmente estoy en el rotatorio de Medicina Rural, en el cual, al igual que en Atencion Primaria en cualquier lugar, uno debe cenrtrarse en el control de factores de riesgo cardiovascular. Entre ellos, la HTA. Por lo que este post se dedicara a ello, una guia de consulta rapida con practicamente todo lo necesario y como hacerlo paso a paso, todo sustraido de guias españolas reconocidas (entre ellas la aragonesa, andaluza y asturiana, que se puede encontrar en pdf a traves de internet y a su vez se basan en las guias de European Heart Association entre otras). Espero que os sirva.



RIESGO CARDIOVASCULAR – HIPERTENSION ARTERIAL

Las cifras que recomiendan las guías de práctica clínica en HTA en la actualidad asumen, en la
población general, niveles de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg como objetivo del tratamiento  farmacológico y demás medidas de control. En los pacientes con diabetes y en los pacientes con nefropatía crónica cuya proteinuria supere 1 g/24 h estas cifras se reducen a 130/80 mmHg.

Calculo del riesgo score (tambien existen tablas para ello, de forma manual):
http://www.fisterra.com/ServiciosFisterra/Calcumed/index.aspx
Existen  pacientes en los que no es necesario calcular el riesgo vascular, ya que por lapatología que presentan debemos calificarlos “per se” de alto riesgo. Aquí incluiremos:
·         Pacientes que ya han tenido un evento cardiovascular (coronario, vascular-cerebral o arterial periférico), en los que hablaremos de prevención secundaria.
·         Pacientes con una hiperlipidemia familiar altamente aterogénica (hipercolesterolemia familiar monogénica, la hiperlipidemia familiar combinada y la disbetalipoproteinemia)
·         Hipertensos grado 3 (PA ≥ 180/110 mm Hg).
·         Colesterol total (Col T) > 320 mg/dL o LDL > 240 mg/dL
·         Diabetes tipo 2 con micrOalbuminuria (según la guía se considera también al diabético aunque no tenga microalbuminuria)

Nuestras actuaciones deberán dirigirse de forma prioritaria, y por orden de importancia, a los siguientes grupos de pacientes:
• Pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad arterial periférica, o enfermedad cerebrovascular aterosclerótica (prevención secundaria).
• Individuos asintomáticos (prevención primaria) con riesgo elevado de desarrollar enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas por tener:
. Riesgo >10% con la tabla del REGICOR.
. Valores muy elevados de un solo factor de riesgo: colesterol total >320 mg/dL, colesterol LDL >240 mg/dL, presión arterial >180/110 mm Hg.
• Familiares próximos de:
. Pacientes con enfermedad cardiovascualr aterosclerótica de aparición precoz.
. Individuos asintomáticos de alto riesgo.
• Y por último, otros individuos a los que se atiende en la práctica clínica habitual.








RECOMENDACIONES GENERALES:
• La dieta debe ser variada y proporcionar una ingesta calórica adecuada para el mantenimiento del peso ideal. Es preferible repartir la alimentación en 5 comidas (desayuno, media mañana, comida, merienda y cena). No alternar comidas copiosas con ayuno (no “saltarse comidas”). Comer despacio y masticar muy bien los alimentos. Beber abundante agua (1,5-2 L /día).
• Debe fomentarse el consumo de: frutas y verduras frescas en abundancia (al menos 5 raciones / día), cereales y pan integrales, legumbres, productos lácteos desnatados, pescado y carne magra. Evitar productos de bollería, fritos y precocinados.
• Se recomendará aceite de oliva y los ácidos grasos omega-3 procedentes del pescado,
ya que poseen propiedades protectoras específicas.
• La ingesta total de grasa no debe sobrepasar el 30% de la ingesta calórica total
fundamentalmente a base ácidos grasos poliinsaturados y monoinsaturados.
• El consumo de alcohol debe ser moderado, esto es, menor de 30 g /día en hombres y 20 g /día en mujeres.
• Los pacientes con HTA, diabetes, hipercolesterolemia u otras dislipemias u obesidad
deben recibir consejo dietético especifico.
• En resumen, debemos recomendar la dieta mediterránea como una medida altamente
efectiva en la prevención secundaria.
TABACO: Contraindicacion de sustitutos de nicotina: Enfermedades cardiovasculares graves: Infarto agudo de miocardio, Angina de pecho inestable, Arritmias cardíacas graves, Insuficiencia cardiaca avanzada, Accidente cerebrovascular reciente.

El tratamiento de HTA paso a paso:
1.       Identificar frcv asociados:
• Hombres > 55 años
• Mujeres > 65 años
• Tabaquismo
• Diabetes
• Dislipemia: colesterol total > 250 mg/dL, o colesterol LDL > 155 mg/dL, o colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <48 mg/dL
• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura (a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).
• Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102 cm y en mujeres > 88 cm)
• Proteína C reactiva > 10 mg/L

2.       Descartar causas de hipertensión secundaria
Las más frecuentes son:
• Inducida por fármacos • Síndrome de apnea obstructiva del sueño
• Insuficiencia renal crónica • Hiperaldosteronismo primario
• Enfermedad renovascular • Síndrome de Cushing
• Feocromocitoma • Coartación de aorta
• Enfermedades tiroideas • Enfermedades paratiroideas

3.       Generalmente se realiza ECG, ANALITICA (con cortisol, creatinin, filtrdo glomerular, renina, aldosterona, tsh, pth, iones, sedimento…) Y RX TORAX como cribado.

4.       Identificar la presencia de enfermedad cardiovascular concomitante: “Enfermedades
Clínicas Asociadas” (ECA) y/o lesión de órganodiana (LOD):









1.       Establecer el riesgo vascular con tabla SCORE
Calculo del riesgo score (tambien existen tablas para ello, de forma manual):
http://www.fisterra.com/ServiciosFisterra/Calcumed/index.aspx


2.       Abordaje terapéutico HTA

1)140-179 / 90-109, riesgo < 10% y sin lesión órgano diana ni enfermedad clinica asociada:
Modificación en  estilos de vida y lo controlaremos durante 6 meses (al menos 3 controles: a los meses 1, 3 y 6), decidiendo según los resultados de los controles tensionales:
a. PA < 140/90: mantener estilos de vida saludable y control clínico semestral.
b. PA entre 140-149 / 90-94: reforzar estilos de vida saludable, valorar la necesidad de tratamiento farmacológico de acuerdo con el paciente, la coexistencia de otros FRCV, la edad.
c. PA >150/95: reforzar los estilos de vida saludable e iniciar tratamiento farmacológico.
2) Pacientes con presión arterial entre 140-179 / 90-109, riesgo < 10%, con lesión órgano dianasin enfermedad clinica asociada: Fomentaremos estilos de vida saludable y se iniciará tratamiento farmacológico
3) Pacientes con presión arterial entre 140-179 / 90-109, riesgo 10% y/o ECA.
Fomentaremos estilos de vida saludable y se iniciará tratamiento farmacológico
4) Pacientes con presión arterial>180 / 110
Iniciar tratamiento farmacológico. Cambios en el estilo de vida que sean pertinentes.





 




Principios del tratamiento farmacológico
§ El tratamiento antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular,
debiéndose individualizar la elección del antihipertensivo.
§ Comenzar el tratamiento con  una dosis baja del fármaco elegido, planificando una reducción  gradual de la PA.
§ Comprobar la respuesta en el plazo de 4-6 semanas. Este plazo será menor en casos de HTA
estadio 3 y en pacientes de alto o muy alto riesgo cardiovascular con HTA grado 1 y 2.
§Si no existe un correcto control de la PA o la presencia de efectos adversos se cambiará a otro grupo de antihipertensivos.
§Hay que considerar que la monoterapia no suele controlar a más del 50% de los pacientes, por lo cual la mayoría de los pacientes necesitarán una asociación de fármacos.
§Utilizar fármacos que posean una cobertura antihipertensiva de 24 horas en dosis única diaria.
§El objetivo del tratamiento es conseguir unas cifras de PA <140/90 mmHg y en caso de
diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad cardiovascular cifras de PA <130/80 mmHg.
§En hipertensos seleccionados será preciso terapia hipolipemiante y/o aspirina asociada al
tratamiento antihipertensivo
§El tratamiento antihipertensivo debe ser para toda la vida del paciente.


¿Con que lo tratamos?

• Disponemos de 5 grupos farmacológicos para el tratamiento de la HTA: diuréticos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, IECAS y ARA II. Cualquiera de ellos es de elección
como primer escalón, si bien a la hora de instaurar el tratamiento debe considerarse la patología asociada para decidir el fármaco más adecuado. La doxazosina quedará reservada para cuando sea necesario el tratamiento combinado (habitualmente como 4º fármaco),
o en caso de prostatismo.
• Una vez iniciado un tratamiento farmacológico en monoterapia es necesario esperar unos 2 meses antes de cambiar la estrategia terapéutica. En caso de hipertensión grave (>180/110) debemos adelantar las decisiones en cuanto a las modificaciones del tratamiento farmacológico.
• En aquellos pacientes con cifras tensionales sistólica y/o diastólica respectivamente por
encima de 20/10 mm Hg del objetivo terapéutico es recomendable iniciar el tratamiento con dos fármacos asociados, uno de los cuáles convendría fuese un diurético tiazídico.

En pacientes hipertensos mayores de 50 años que tengan ligeras elevaciones de la creatinina en sangre (>1,3) o un riesgo vascular alto (REGICORE >20%) o que sean diabéticos, está indicada la antiagregación con AAS a dosis de 100 mg/día (siempre y cuando tengan controlada la PA). Los expertos indican que en caso de alergia o intolerancia a los salicilatos se cuestiona utilizar Clopidogrel (probablemente por argumentos de eficiencia). Recientemente se ha publicado que en estos casos podría utilizarse AAS asociado a un inhibidor de la bomba de protones (pauta que puede ser más eficaz que clopidogrel como antiagregante y que presenta menos efectos adversos).

Paciente menor de 65 años y sin otra enfermedad: diurético tiazídico a dosis baja o
beta-bloqueante.
Paciente mayor de 65 años sin otro factor de riesgo asociado: diurético tiazídico a dosis
baja o calcioantagonista o IECA (ARA II).
Diabéticos: IECA (ARA II). Diurético a dosis baja o -bloqueante. En una segunda línea los calcioantagonistas.
Infarto de miocardio: -bloqueante, IECA (ARA II) o antagonista de la aldosterona.
Angina de pecho: -bloqueante (o Calcioantagonista no dihidropiridínico si contraindicado). IECA (ARA II).
Insuficiencia cardíaca con disfunción sistólica: IECA (ARA II), betabloqueante. Diurético según precise (incluidos antagonistas de la aldosterona).
Insuficiencia renal: IECA o ARA II (vigilar función renal y potasio al iniciar el tratamiento).
Enfermedad vascular (coronaria, cerebrovascular o arteriopatía): IECA (ARA II) o diurético.
Fibrilación auricular: -bloqueante o calcioantagonista no dihidropiridínico.
Hipertensión sistólica aislada: Diurético tiazídico a dosis baja o calcioantagonista dihidropiridínico
Prostatismo: -bloqueantes
Síndrome metabólico: IECA o ARA II.
Embarazo: betabloqueantes o alfa-metildopa.

Reservar doxazosina como coadyuvante











En caso de no respuesta eligiríamos una asociación entre un IECA o un BB y un ACa o un  diurético. Si tampoco se consiguiera la respuesta adecuada, la tercera opción consistiría en un
Diurético, un ACa y un IECA o un BB. Por último, si tampoco se consiguiese el objetivo, se trataría de hipertensión resistente, y utilizaríamos la combinación anterior, añadiendo o bien u
n AlfaB o Espironolactona o bien otro diurético.

Cuando sea preciso el tratamiento combinado con tres fármacos, para que la asociación
sea sinérgica, disponemos de dos posibles estrategias:
Diurético + calcioantagonista + betabloqueante
Diurético + calcioantagonista + IECA/ARAII (indicada especialmente en pacientes diabéticos).

Si necesitamos de un cuarto fármaco consideraremos asociar doxazosina. No obstante, debemos tener en cuenta que en esta situación posiblemente estaremos ante HTA refractaria y deberemos actuar en consecuencia (asegurar la adhesión al tratamiento, MAPA, descartar hipertensión secundaria, derivación a consulta especializada,...)

En cualquier caso, hay que tener en cuenta que existe una mayor probabilidad de  desarrollar diabetes mellitus (DM) en pacientes tratados con diuréticos tiazídicos y BB, frente a otras
asociaciones distintas, por lo que esta combinación debería evitarse en personas con factores de riesgo para el desarrollo de DM (historia familiar de DM tipo 2, obesidad o tolerancia alterada a la glucosa)

Se suelen tolerar mejor los ARA-II y los diuréticos (3% de abandonos) que los bloqueadores alfa-adrenérgicos y los antagonistas del calcio (6-7% de abandonos)

Es conveniente por tanto no utilizar de entrada dosis máximas del fármaco, dejando transcurrir
como mínimo 4 semanas entre cada ajuste de tratamiento, para poder evaluar así la eficacia de los fármacos




HTA + Cardiopatia isquemica: BBloq junto con IECA/ARAII. Evitar o precaucion con este ultimo si el IAM tuvo lugar con TAD baja. Si disfunción ventricular izquierda, es necesario asociar IECA/ARAII. La adicción de un segundo o tercer antihipertensivo contemplaría un antagonista del calcio dihidropiridínico (en caso de angina estable, no siendo así en caso de IAM).
En este caso, la contemplación del paciente en su globalidad nos obligará, salvo
contraindicaciones, a la asociación de ácido acetilsalicílico en dosis bajas (75-150mg/d) e implementar el tratamiento con una estatina si el LDL>130 con un objetivo terapéutico de 130 (e incluso menor, 70, si el RCV es muy elevado o si es diabético)


Criterios de derivación al nivel especializado (Unidad de Hipertension):
Las causas, habitualmente aceptadas, que justifican la derivación al nivel especializado son:
• Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias hipertensivas.
• Sospecha de HTA secundaria.
• HTA asociada a insuf. renal crónica (creatinina > 1,5 mg/dL; aclaramiento de creatinina < 60 mL/minuto) y/o alteraciones de la función renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).
• HTA en paciente diabético cuando la creatinina sea > 1,3 mg/dL o con proteinuria de > 300 mg/24 horas.
• HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata blanca).
• HTA en el embarazo.
• Necesidad de ecocardiografia
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA y/o MAPA.


Una vez iniciada la terapia farmacológica antihipertensiva, la mayoría de los pacientes
deberían volver para seguimiento y ajuste de medicación en intervalos mensuales hasta conseguir el
objetivo de PA. Después
de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento
pueden ser realizadas por el personal de enfermería en intervalos de 3 a 6 meses, efectuándose una
revisión anual médica o idealmente conjunta por parte de ambos profesionales





MAPA

Indicaciones
• De diagnóstico:
a. Identificación del efecto de “bata blanca”.
b.Confirmación de la sospecha clínica de HTA de “bata blanca”.
c. Identificación de HTA “enmascarada”
d.Confirmación del diagnóstico de HTA en pacientes con HTA leve sin lesión de órganos diana.
e.HTA con variabilidad elevada.
f. HTA episódica.
• De tratamiento y seguimiento:
a. Valoración de la respuesta a la medicación antihipertensiva.
b. Estudio de la HTA no controlada y/o refractaria.
c. Sospecha de hipotensión producida por el tratamiento.
d. Disfunción autonómica
e. Necesidad de controles rigurosos (nefrópatas, cardiópatas, diabéticos, transplantados...).
f. Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario (geográficas, de horario, laborales...).
g. Necesidad de conocer el perfil circadiano de la PA arterial (patrones riser, no dipper, dipper y dipper extremo).

Los valores considerados como límites altos de la normalidad son:
• 24 HORAS: < 125/80
• DIURNO (activo): < 135/85
• NOCTURNO (descanso): < 120/75
Por encima de estos valores los registros son considerados deficientes. En caso de que se
haya indicado para confirmar el diagnóstico de HTA tienden a considerase tanto los valores medios de las 24 horas como los del periodo de actividad. Si cualquiera de ellos esta por encima de lo admitido el paciente será considerado hipertenso.

Periodicidad MAPA
En general se acepta:
• HTA de bata blanca:
· Para confirmar el diagnóstico: repetir a los 3-6 meses
· Una vez confirmado el diagnóstico:
- Riesgo vascular bajo o moderado, repetir cada 2 años.
- Riesgo vascular alto, cada 6-12 meses (en estos pacientes considerar la pertinencia de AMPA)
• Valoración de la eficacia del tratamiento:
· Riesgo vascular alto, cuando se considere necesario, incluso trimestralmente . (considerar la pertinencia de AMPA).
· Riesgo vascular bajo o moderado, cada 2 años.

Recomendaciones generales a entregar a paciente:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3D28.HIPERTENSION+ARTERIAL.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352869766590&ssbinary=true

TABLA SCORE:




¿Y CUALES USO?
ARA-II: Losartán, valsartán e irbesartán se consideran de elección dentro del grupo por tener mayor experiencia de uso, más indicaciones autorizadas y menor coste.

IECAs: El captopril precisa de dos a tres administraciones diarias, pero tiene la ventaja de un inicio de acción más rápido, lo que hace que sea de elección en urgencias hipertensivas. Todos los IECA, a excepción del captopril, tienen la ventaja de la administración única diaria, como el enalapril. El captopril precisa de dos a tres administraciones diarias, pero tiene la ventaja de un inicio de acción más rápido, lo que hace que sea de elección en urgencias hipertensivas.
ANTAGONISTAS CALCIO: Dado que su eficacia es similar a dosis equipotentes, este grupo es susceptible de IT entre principios activos, respetando las indicaciones autorizadas para cada uno de ellos. El amlodipino es bastante recomendable debido a toma cada 24h y escasas contraindicaciones o interacciones farmacológicas, aparte de ser dihdropiridinico, por lo que goza de más posibilidades de combinaciones, a diferencia de verapamilo y diltiazem. Importante saber que el amlodipino necesita ajuste de dosis en Insuficiencia Hepatica y ancianos (2,5mg-5mg c24h) y no usar a dosis máximas.
Beta bloqueantes:
Cardioselectividad: Atenolol, Bisoprolol y Nebivolol tienen lipofilia solo moderada, se pueden administrar cada 24h, sin actividad simpaticomimetica ni producen vasodilatación (excepto el Nebivolol que esto último si que lo produce).
Contraindicaciones: Las contraindicaciones absolutas serían: bradicardia marcada, disfunción sinusal moderada o severa y bloqueo. AV de segundo o tercer grado (salvo que se implante un marcapasos), insuficiencia cardíaca descompensada, edema pulmonar, shock o hipotensión arterial marcada, asma o EPOC grave.
Hay una serie de situaciones en la práctica clínica que a menudo llevan a una infrautilización o retirada de forma no justificada de los BB. Esto adquiere gran importancia en el caso de patologías en las que los BB reducen claramente su morbimortalidad, como son la disfunción sistólica ventricular izquierda con o sin insuficiencia cardíaca, y el post infarto de miocardio de riesgo moderado o alto. En estos casos se debe sopesar siempre de forma minuciosa la relación riesgo-beneficio antes de negar el beneficio de estos fármacos. En el hipertenso de 60 ó más años no deben utilizarse como fármacos de primera línea.
Recomendaciones para el uso de BB según la patología asociada:
EPOC, diabetes o dislipemia, los cardioselectivos.
En la arteriopatía periférica, los cardioselectivos o con acción vasodilatadora.
En la cardiopatía isquémica, aquellos sin actividad simpaticomimética intrínseca.
Mención aparte merecen el sotalol que, además de su efecto betabloqueante, tiene acción antiarrítmica clase III (tipo amiodarona), y el esmolol, que es un BB para uso intravenoso con acción ultracorta.












DISLIPEMIA Y SU MANEJO

Por su evidencia en prevención de la morbimortalidad cardiovascular, experiencia de uso y menor coste, la simvastatina se considera d...