lunes, 6 de agosto de 2018

SEPSIS: MANEJO Y TRATAMIENTO


Existe una patología prevalente, de difícil diagnóstico precoz, que ademas tiene lugar en paciente con edad avanzada, pluripatología y toma de mucha medicación, lo que o hace, junto a la inespecificidad de su clinica, una patología complicada de deducir, localizar y manejar. Esta patología es la Sepsis. No solo implica la necesidad de administracion de uno o varios antibioticos certeros segun la sospecha de su origen, sino trambiken un tratamiento sintomatico y hemodinámico delicado. Por lo tanto me pareció indicado incluir aqui un post sobre el manejo de dicha patología.


SISTEMATICA DE ATBTERAPIA

La sistemática que sigo es la siguiente:
-  RAMs?
-  Antecedentes importantes?
Qué tiene?
-  Qué bicho/s puede/n ser el/los causantes?
-  Qué tratamiento lo cubre?
Si os hacéis estas cinco preguntas y POSTERIORMENTE consultáis las guias recomendadas (SANFORD y especialmente en España: MENSA) para corroborar que estáis haciéndolo correctamente, sera poco probable que falléis en el tratamiento.

Lo de antecedentes importantes resaltar sobretodo:
 Si tiene un embarazo actualmente (consultar siempre que nivel de seguridad tiene el ATB para embarazadas (nive A/B/C/D/X) (prohibidos los aminoglucosidos, tetraciclinas, quinolonas entre otros).
El factor más importante de si una infección puede tener importantes resistencias a ATB es haber tomado recientemente antibioticos, especialmente ante un ingreso hospitalario). 
Si el paciente presenta Insuficiencia Renal, en ocasiones (segun el ATBy el grado de IRenal) será necesario ajustar la dosis.





CONSIDERACIONES ATBTERAPIA
Como todo, hay que individualizar…
 No solo es individualizar según el paciente (atb previos, alergias…), sino que también se debe saber el perfil de resistencias antibióticas de cada área donde se trabaja.
 Cuidado con la Insuficiencia Renal, tanto aguda como crónica.
 La primera dosis no es necesaria ajuste según función renal
 Las posteriores dosis ajustar según función renal
 Si dudo donde miro: Mensa. Idoctus
 Augmentine: nefrotoxico y proconvulsivo
 Cefalosporinas: No eficaz contra Anaerobios, Enterococos, Listeria o Intracelulares. BUENO PARA ENTEROBACTERIAS, NO PARA PSEUDOMONAS
 Eritromicina: cuidado ya que es un importante inhibidor enzimático (inhibe el citP450), osea cuidado con hepatopatas.
 Vanco: muy nefrotoxico
 Aminoglucosidos: BGN y estafilococos no MRSA. Nefro y ototóxicos. Teratogénicos. Parenterales. Si no tiene criterios de ingreso o si crees que no sería adecuado mantener mucho tiempo su efecto por su nefro y ototoxicidad se le puede dar una serie de dosis "generosas" iniciales que luego rápidamentre se retiran y se continua con otros ATB para BGN, especialmente debido a que los aminoglucósidos tienen un efecto MUY RAPIDO. ADEMAS SON INFRATERAPEUTICOS SI HAY UN 3ER ESPACIO, YA QUE TIENEN VOLUMEN DE DISTRIUBION MAYOR.
 NO usar carbapenemes en alérgicos a penicilina
           Imipenem: importante epilepsia en ancianos.
           Carbapenemes: No eficaz en pseudomona multirresistente!

Antiestafilocócicas: cloxa
Antipseudomonas: piperacilina (cuando se asocia a tazobactam, 
combinacion muy usada en infecciones abdominales y para
pseudomonas MULTIRRESISTENTES
Cefalosporinas:
                No eficaz contra Anaerobios, Enterococos, Listeria o Intracelulares.
                BUENO PARA ENTEROBACTERIAS, NO PARA PSEUDOMONAS!
                Cefuroxima (2ªG): bueno para ORL, bronquitis, piel, tejidos blandos, itu, meningitis, neumococo, gonococo.
Meropenem: el mejor carbapenem si hay insuficiencia renal
Ertapenem: no para pseudomona, acinetobacter, clostridium difficile.
Tetraciclinas: para cuadros raros, relacionados con el campo u atípicos. Gran teratogenicidad
Fosfomicina y amoxicilina: bueno para emabarazadas
Vanco: endocarditis, piel y tejidos blandos, infección osea, respiratoria, colitis pseudomembranosa (unica indicación de dar vancomicina via oral)
Linezolid: Cuidado en psiquiátricos. Bueno para infecciones de piel, tejidos blandos, neumonia,
BIOFILMS, meningitis o encefalitis. Puede quedarse corto en caso de bacteriemias al ser bacteriostático, por lo que habria que cambiarlo por vanco o dapto.
Daptomicina: No se debe usar en neumonías ya que se inhibe con el surfactante pulmonar (DISCUTIBLE).
Cotrimoxazol (trimetroprim-sulfametoxazol):
          Importante en la prevención y tratamiento de infecciones oportunistas del VIH
          Muy teratogénico
Bueno para infecciones urinarias, respiratorias, intestinales




PACIENTES CON PERFIL DE RIESGO DE INFECCIÓN POR MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES:
  • Infecciones asociadas a los cuidados sanitarios.
  • Pacientes con ingresos hospitalarios recientes: sobretodo > 5 dias en los últimos 3 meses.
  • Uso de antibióticos en los 90 dias previos: especialmente cefalosporinas y fluoroquinolonas, en un ciclo > 7 dias.
  • Pacientes institucionalizados, procedentes de centros de larga estancia o dependientes.
  • Infecciones crónicas previas, como úlceras que requieran curas frecuentes. Colonización/infección conocida por gérmenes multirresistentes, bronquiectasias o fibrosis quística colonizada. Procedencia de zona endémica de gérmenes multirresistentes.
  • Edad avanzada.
  • Insuficiencia renal crónica en hemodiálisis.
  • Infecciones urinarias obstructivas o recurrentes.
  • Cirugías o procedimientos invasivos recientes como sondajes o cateterizaciones urinarias previas.

TRATAMIENTO SEPSIS
- Los 3 pilares del tratamiento de la sepsis: durante las primeras horas del paciente séptico, el tratamiento debe conseguir una serie de objetivos, cada uno con una ventana terapéutica de tiempo concreta.
 A) Manejo y control hemodinámico: revertir la disoxia tisular.
 B) Tratamiento antibiótico empírico inicial: disminuir la carga bacteriana.
 C) Control del foco de infección.







FLUIDOTERAPIA Y FARMACOS VASOPRESORES
 - Fluidoterapia: al menos 20 ml/Kg (otros dicen 30) en la primera media hora + 20-30 ml/Kg en las siguientes 6 horas.
 - Vasopresores: una vez no responde a fluidoterapia(dopamina/noradrenalina (12h necrosis local en via perif.)
 Cuales?: SF 0.9% alternando con Ringer lactato para evitar la acidosis hipercloremica. Los coloides no están indicados.
 Ritmo?: según el paciente. NO rápido en añosos
 En pacientes con mala respuesta a la carga inicial de fluidos (tras 2-3 litros de cristaloides sin mejoría hemodinámica con TAM<65 mmHg) se valorará la necesidad de iniciar tratamiento con fármacos vasopresores
 De elección NORADRENALINA, preferiblemente por vía venosa central. Se recomienda dosis inicial de alrededor de 0,04 μg/kg/min (8 mg de noradrenalina en 100 mls SG5% a 5 ml/h) con incrementos de 5 ml/h cada 5 a 10 minutos en función de la respuesta hemodinámica.
 En caso de administración de noradrenalina por vía periférica, siempre se realizará a través de una vía de grueso calibre, extremando las precauciones para evitar extravasación de la misma (puede producir necrosis local; si se produjese infiltrar el lugar inmediatamente con 10-15 mls de SSF que contenga 5-10 mgs de fentolamina)
 Una vez conseguida una TAS > 90 o TAM > 65 mmHg, se podrá considerar incrementar la dosis de infusión de la noradrenalina si la persistencia del lactato sérico elevado o la oliguria sugieren una mala perfusión tisular.

 En pacientes con sepsis grave, administrar plaquetas cuando los recuentos sean :
 <10.000/mm3 en ausencia de hemorragia aparente
 <20.000/mm3 si riesgo significativo de hemorragia
 <50.000/mm3 si hemorragia activa, cirugía o procedimientos invasivos

OBJETIVOS DE LAS MEDIDAS DE RESUCITACION DE LAS SEIS PRIMERAS HORAS
- TAM ≥ 60-65 mmHg 
 - Diuresis ≥ 0.5 mls/Kgs/h
 - Aclaramiento de niveles iniciales de lactato ≥ 20%

BIOMARCADORES
- PCR > 20 mg/L y PCT > 2 mcg/mL en pacientes con clínica compatible con sepsis grave y leucocitosis y/o leucopenia orientarían a un origen bacteriano.
- PCR < 8 mg/L y PCT < 0,5 mcg/mL se asocian a una probabilidad de sepsis por debajo del 1-2% (salvo en pacientes con hepatopatía).

VMNI
 La decisión de proceder a la conexión a ventilación mecánica no invasiva en pacientes con sepsis grave o shock séptico no debe demorarse en caso de que exista taquipnea > 30/minuto, empleo de la musculatura respiratoria accesoria, desaturación < 90%, encefalopatía o descenso del nivel de consciencia.
 VMNI Contraindicado en caso de disminución de nivel de conciencia
 Cuidado con la carbonarcosis. No usar elevadas concentraciones elevdas de FiO2 en EPOC de forma prolongada







NEUMONIAS
- Enterobacterias y anaerobios:
u  Todo anciano frágil (deterioro funcional) con factores de riesgo de aspiración: alteración de la deglución, disfagia, demencia, ERGE, tos reducida, enfermedades neurológicas crónicas, enfermedades esofágicas, disminución del nivel de conciencia, antecedentes de vómitos.
u  Enfermedad del SNC.
u  Insuficiencia cardiaca.
- Enterobacterias BLEE: en estos pacientes, la prevalencia puede llegar al 10 %.
u  Edad avanzada.
u  Diabetes mellitus.
u  Hospitalización reciente.
u  Tratamiento antibiótico reciente.
u  Infección previa por una enterobacteria BLEE.
u  Sondaje vesical o ITUs de repetición.
- SARM: en estos pacientes, la prevalencia puede llegar al 25 %.
u  Úlceras de decúbito o cura habitual de heridas.
u  Antibióticos intravenosos previos en domicilio.
u  Hospitalización reciente.
u  NAC muy grave.
u  Colonización previa o estancia en residencias/asilos con alta prevalencia de SARM.
- Pseudomonas aeruginosa:
u  EPOC grave: con FEV1 < 35 %.
u  EPOC con > 4 ciclos de tratamiento antibiótico en el último año.
u  Bronquiectasias con colonización previa.
u  Inmunodeficiencia.
u  Malnutrición severa o nutrición por sonda nasogástrica.













INFECCIONES INTRABDOMINALES
u  Las infecciones intraabdominales son polimicrobianas. Hay que cubrir gérmenes GRAM +, pero también GRAM – y anaerobios.







PERITONITIS SECUNDARIA LEVE-MODERADA: sin Sepsis grave ni Shock Séptico, sin factores de riesgo de mala evolución, con buen control de foco.
 Ertapenem o Piperacilina-Tazobactam (de elección si se sospecha Enterococo) o Cefotaxima + Metronidazol.
 Paciente con factores de riesgo para Enterobacterias BLEE: tratamiento con Ertapenem o Tigeciclina (de elección si se sospecha Enterococo).
PERITONITIS SECUNDARIA CON SEPSIS GRAVE/SHOCK SÉPTICO, CON FACTORES DE RIESGO DE MALA EVOLUCIÓN O CON CRITERIOS DE MAL CONTROL DEL FOCO:
 Piperacilina-Tazobactam + Tigeciclina o Meropenem + Linezolid/Daptomicina/Vancomicina.
 Añadir Amikacina en shock séptico.
 Añadir una Equinocandina si cumple criterios (Candida score).

ITUS GRAVES
El tratamiento antibiótico combinado ha demostrado ser la mejor opción.
Las opciones individuales son las siguientes:
 Carbapenems en monoterapia // Piperacilina-Tazobactam en monoterapia // Amikacina usada en Combinación // Fosfomicina usada en combinación.
 Colistina en combinación: si existen factores de riesgo para carbapenemasas (tratamiento previo con Carbapenems) o sospecha de Acinetobacter.
 Ceftazidima-Avibactam: útil para Pseudomonas y Klebsiella resistentes a Carbapenems (productoras de carbapenemasas).
 Ceftolozano-Tazobactam: útil para Pseumononas resistentes a Carbapenems (productoras de carbapenemasas).
Las mejores opciones de tratamiento combinado serían las siguientes:
 Meropenem o Piperacilina-Tazobactam +
 Amikacina: utilizar en combinación, y durante 2-3 dias. Meropenem + Amikacina tiene algo más de fortaleza.
 Fosfomicina: utilizar en combinación.
 Colistina: si pacientes con factores de riesgo de carbapenemasas o Acinetobacter baumanii.
 * Ceftolozano-Tazobactam y Ceftazidima-Avibactam: nuevos antibióticos de disponibilidad variable utilizados
en infecciones por Pseudomonas y GRAM – multirresistentes.
PACIENTES CON CRITERIOS DE MENOR GRAVEDAD Y VULNERABILIDAD:  
 Ertapenem + Amikacina/Gentamicina: durante 2-3 dias.
 Ertapenem + Fosfomicina.
 Ceftazidima/Cefepime + Amikacina/Gentamicina: durante 2-3 dias.
 Ceftazidima/Cefepime + Fosfomicina.

INFECCIONES PARTES BLANDAS
 ANAEROBIOOOOOS
- Antibioterapia de 1ª elección en paciente estable sin complicaciones:  
 Amoxicilina-Clavulánico via oral/IV (el más utilizado), Cloxacilina via oral/IV o Cefazolina via IV.
 - Alternativas en paciente estable sin complicaciones: Clindamicina via oral/IV, Levofloxacino via oral/IV o Ertapenem via IV (éste último si el paciente ha recibido antibioterapia previamente o tiene criterios de gravedad).
- Antibioterapia de 1ª elección en paciente con gravedad clínica o riesgo de SARM:
 Linezolid 600 mg/12 h durante 10 dias.
 - Alternativas en paciente con gravedad clínica o riesgo de SARM: Vancomicina o Teicoplanina via IV, Clindamicina via IV o Cotrimoxazol via IV.
Necrotizantes:
 Piperacilina-Tazobactam o Meropenem/Imipenem +/- Tedizolid o Linezolid o Vancomicina o Daptomicina si existe riesgo de colonización por SARM.
 - Alternativas: Aztreonam o Ciprofloxacino/Levofloxacino o Amikacina + Metronidazol +/- Tedizolid o Linezolid o Vancomicina o Daptomicina o Tigeciclina si existe riesgo de colonización por SARM.

PIE DIABETICO
-          Infección leve:  
Amoxicilina-Clavulánico via oral/IV. Alternativas: Levofloxacino/Moxifloxacino via oral/IV, Clindamicina via oral/IV, Cotrimoxazol via oral/IV. 
-          Infección moderada-grave:
Ertapenem IV (cubre bien GRAM +, anaerobios y enterobacterias productoras de BLEE) +/- Linezolid/Daptomicina/Vancomicina si tiene factores de riesgo para MARSA.
Alternativas: Piperacilina-Tazobactam o Cefalosporina de 3ª generación IV o Quinolona via oral/IV + Metronidazol via oral/IV o Clindamicina via oral/IV +/- Linezolid/Daptomicina/Vancomicina si tiene factores de riesgo para MARSA.
- Infección muy grave:
Antibioterapia de 1ª elección: Meropenem/Imipenem o Piperacilina-Tazobactam + Linezolid/Daptomicina (no usar Glucopéptidos, suelen ser pacientes con insuficiencia renal).
Alternativas: Tigeciclina IV + Quinolona o Amikacina (para cubrir Pseudomonas).

MENINGITIS








PROTOCOLO TRATAMIENTO SEPSIS SEGÚN HOSPITAL LA RIBERA – COMUNIDAD VALENCIANA









SEPSIS: MANEJO Y TRATAMIENTO

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