ROTATORIO TRAUMATOLOGÍA

Durante este mes me dedique sobre todo a lo que se puede encontrar uno al atender las urgencias traumatológicas a nivel hospitalario, conociendo lo que debe saber un Médico de Familia/Urgenciólogo, sin tampoco adentrarnos en los detalles o complejidades que puede presentarse en esta especialidad. Hay que tener en cuenta que las fracturas pueden tener infinitas formas y trazados e incluso los residentes entre sí pueden discrepar acerca de la necesidad de tto quirúrgico o conservador. Todo depende de cómo sea el paciente y sus comorbilidades y actividades de vida diaria, así como el tipo de trazado, y especialmente si es intraarticular o desplazamiento evidente (mayor a 1-2mm). Estas últimas dos variables suelen provocar la indicación de tratamiento quirúrgico.

Pero eso quien debe decidirlo es el traumatólogo, y ante la duda se consulta o deriva al mismo. Nosotros debemos ser capaces de diagnosticarlo y tratarlo con analgesia e inmovilización correcta. Para eso aquí tenemos este post. Espero que os sirva.

*Clexane o Hibor como prevención de TVP: en aquellas inmovilizaciones de MMII en mujeres a partir de 25-30años u hombres de 35-40años a partir de 10-12 dias de inmovilización, según factores de riesgo (Hibor 3500 U al dia, Clexane 20-40mg al dia (según riesgo moderado o elevado)).

EXPLORACIÓN TRAUMATOLOGÍA

A no ser que te encuentres un paciente con mucha clínica dolorosa, accidente de tráfico grave o una deformidad evidente a la inspección, se procederá a realizar una exploración musculoesquelética de miembros afectos antes de la Rx para evaluar la necesidad de la misma así como la movilidad activa y pasiva, sensibilidad, fuerza, tono y motricidad presentes.

Dolor en todo movimiento: patología articular

Dolor en algun movimiento: patología extraarticular

Dolor en movimientos pasivos y activos: patología articular

Dolor en movimientos activos y no en pasivos: patología muscular

EXPLORACIÓN AXIAL:

· Spurling: compresión craneocaudal sobre cabeza y luego inclinar cabeza hacia región dolorosa.

· Estiramiento: brazo afecto 90º bducido, extender codo, brazo llevarlo atrás y rotar cabea a lado contrario.

· Adson: como la de estiramiento pero palpando pulso radial

· Lhermitte: flexión del cuello: descarga eléctrica. Pensar en mielopatia

· Expansion torax: medir cirucnferenci torax en normal y en máxima inspiraicon. La diferencia minima debería ser de 4cm.

· Flexion lumbar: desaparece normalemtne la lordosis lumbar y aparece cifosis.

· Marcha talon: afectación en L4 (extensión de rodilla afectada. Reflejo rotuliano afecto). Afectacion de L5 (extensión dedo gordo afectado. Reflejo rotuliano afecto).

· Marcha puntillas: afectación S1 (afectado reflejo aquileo y l flexion de dedo gordo).

· Forestier: lateralización en bipedestación debería relajase musculatura paravertebral del lado en el que se flexiona. Si no: contractura muscular.

· Lassegue: levantas la pierna del paciente en decúbito supino (movilidad pasiva): + si es de 40-30º cuando se produce el dolor. Dudoso si el dolor ocurre en >50º.

· Braggard: Lassegue + flexion dorsal del pie.

· Abduccion y aducción de crestas iliacas valorando integridad de ligamentos sacroiliacos anteriores y posteriores respectivamente.

EXPLORACIÓN TOBILLO:

· Ver reglas de Ottawa (fx MMII)

· Cajon anterior

· Inversion y everison forzada valorando bostezo

· Palpar escafoides, maléolos en región posterior, 5º meta, probar a caminar 4 pasos.

EXPLORACIÓN RODILLA:

· Tendinitis pata de ganso: sarotrio, semitendinoso y recto interno. Aumenta con la rotación interna y la flexión. Cara anteromedial de rodilla.

· Rodilla corredor: dolor cara posteroexterna de rodilla.

· Rodilla saltador: tnedinitis rotuliana.

· McMurray: presionar interlinea femorotibial mientras se hacen movimientos de flexoextension, rot int y rot ext de rodilla.

· Appley (maniobra de estudio de menisco): decúbito prono y rodilla en flexion 90º comprimiendo talon.

· Varo y valgo forados

· Cajon anterior y posterior

· Lachman (integridad ligamento anterior cruzado)

· Realizar rx si >55 años/no puede caminar/dolor cabeza peroné/dolor rotula/no puede flexionar rodilla 90º. SIEMPRE LA RX EN CARGA (si se pide de forma programada y no urgente)!!!

· TAC: para estudio de articulación femoropatelar.

EXPLORACIÓN CADERA:

· Explorar también rodilla y cadera

· Marcha tredelenburg: al antenerse de pie usando lado malo, el resto del cuerpo intenta compensar hacia lado bueno.

· Explorar flexion, extensión, abducción, aducción, rot int y rot ext

· Tendinitis aductores: dolor en cara interna muslo

· Bursisits ileopectinea: dolor cara anrior muslo. Dolor con la flexion contrarresistencia e hiperextensión de cadera.

· Atrapamiento obturador: parestesia cara interna muslo. Sin afectación motora.

· Bursitis trocanterea: dolor cara lateral rodilla. Dolor a la abducción pasiva forzada y contrarresistencia.

· Meralgia parestesica: dolor, parestesias y disestesias anteroexternas muslo. Empeora con bipedestación y marcha.

· Sacroileitis: dolor glúteo superoexterno. Peor por la noche.

· Sindrome musculo piriforme: dolor glúteo aumenta en decubto prono y sedestacion. Dolor a la flexion, rot int y abducción.

· Bursitis isquioglutea: dolor glúteo al sentarse. Dolor en tuberosidad isquiática.

· Sindorme isquiotibiales: dolor posterior muslo y a la flexion de rodilla. Aumenta al subir cuestas y escaleras.

EXPLORACIÓN HOMBRO

· Hawkins: exploraicon hombro mas importante. Confirma holmbro doloroso. Brazo en 90º, aplicándose rot ext y rot int de cabeza humeral.

· Arco doloroso medio: dolor en movimiento activo.

· Arco doloroso entre 60 y 100º: afectaicon supraespinosa o bursitis subacromial.

· Arco doloroso superior: dolor a la abducción 160º (artritis acromioclavicular).

· Rotura supraespinoso: brao cae bruscamente desde 90º.

· Abduccion contrarresistencia: supraespinoso

· Rot ext contrarresistencia: infraespinoso

· Rot int contrarresistencia: subescapular

· Reducción luxación anterior (Kocher) (siempre con RX PREVIA): Traccion, luego rot ext, luego aducción, liuego rot int.

EXPLORACIÓN CODO:

· Palpar epicondilo, epitróclea, olecranon, cabeza de radio, pronosupinación.

· Varo y valgo

· Movilidad pasiva y activa

· Maniobras contrarresistencia (pronosupinación en epicondilitis).

EXPLORACIÓN MANO:

· Phallen y Tinel (túnel carpiano)

· Movilidad activa y pasiva

· Palpar y valorar articulaciones una por una

· Pronosupinacion

PROYECCIONES RADIOGRAFICAS:

TOBILLO: AP, LAT Y OBLICUA

PIE: OBLICUA, DORSOPLANTAR Y LATERAL

RODILLA: AP Y LAT

CADERA: AP, AXIAL CADERA, ALAR Y OBTURATRIZ

MANO: SNECK (ESCAFOIDES), AP Y LATERAL. OBLICUA SI SOSPECHA DE AFECTACION PINZA TENAR

MUÑECA: AP Y LAT

CODO: AP Y LAT

HOMBRO: TRANSTORACICA Y AP

COLUMNA: AP Y LAT

DEDO: AP, LAT Y OBLICUA

FRACTURAS

MMSS:

Yeso cerrado: solo en aquellas fx que tengan gran probablilidad de inestabilidad o de desplazarse y no queramos eso en esa fractura. A efectos practicos sera sobretodo en fx radio distal en adultos y fx radio distal y diafisarias antebrazo en niños. Fx con gran edema inflamatorio, no poner yeso cerrado por posible snd compartimental que pueda aparecer. Fx maleolar peronea desplazada mas de 1mm suele ser qx. Bimaleolar o maleolo medias tb suele ser quirurgico

Fx radio distal sin alteracion intraarticular, no muy desplazada y sin afectacion cubital: yeso cerrado antebraquial y control rx en 2 semanas, remitiendo a COT centro de especialidades.

Fx radio distal sin alteracion intraaertivular, no muy desplazada y con afectacion cubital (eg: fx estiloides cubital): yeso cerrado braquial (no antebraquial para poder inmovilizar articulacion radiocubital distal).

Fx radio distal con afectacion intraarticular: tto qx

Fx diáfisis humeral transversa: clavo. Oblicua: yeso Cadwell.

Fx cabeza de radio: sin desplazar: conservador (férula posterior 2-3semnaas), desplazada osteosíntesis, conminuta en joven protesis, conminuta en anciano retirar cabeza con qx.

Monteggia (fx cubito proximal, articulación radiocubital proximal luxada) o Galeazzi (fx radio distal y luxación radiocubital distal).

Colles: supinado, dorsal y radial. Inmovilizar con yeso cerrado en flexion, pronación y cubital.

Dolor en escafoides (tabaquera anatómica) sin ver fx radiológica pero se sospecha: enyesado (férula posterior de escafoides, cogiendo el primer dedo en flexion dorsal, abducción moderada, como cogiendo un vaso) y a las 2 semanas repetir radiografia.

Fx escapula (cuidado que supone traumatismo de alta energía y las complicaciones pleuropulmonares pueden aparecer hasta 48 horas tras traumatismo siendo rx inicialmetne normales)

Fx 1er metacarpiano no desplazada: tto conservador

Fx 5º metacarpiano (del boxeador): tto conservador : reduccion cerrada y yeso.

Fx condilea o epitróclea humeral no desplazada: férula dorsal. Control rx semanal.

Fx intercondilea humero no desplazada: yeso braquial

Fx olecranon no desplazada: férula dorsal braquial con codo en angulo recto 6-8semanas. Ejercicio pronosupinación tras 3-4dias.

Fx epífisis distal radio: reducir, liuego yeso antebraquial en flexion palmar y desviación cubital y que mueva los dedos regularmente.

Fx lig colateral cubital (dedo esquiador) con bostezo: férula dorsal que coja dedo.

Fx falange: férula dorsal 5 semanas (si no esta desplazada).

Fx ligamentos flaange: férula dorsal y sindactilia 3 semanas.

Fx troquin hombro: descartar luxación posterior (descartar caída patológica (dm2, epilepsia…).

Rotura tendón de Aquiles: maniobra Thompson (comprimes masa gemelar y no se produce flexion plantar pasiva).

Fx escafoides: yeso con 1er dedo

Luxacion anterior hombro: Velpeau. Posterior: inmovilización con discreta rot externa

Yesos suelen mantenerse 21 días

MMII:

Fx ramas pélvicas: tto conservador y reposo.

Fx diáfisis femur: tracción blanda: niño. Tracción dura en adultos.

Fx trans o suprasindesmales: tto qx

Fx base 2º meta: tto qx

Fx 5º meta: tto conservador (no precisa reducción aunque estén desplazados. Si hay dolor y edema: férula posterior 2-3 semanas, luego botin yeso).

Fx columna: indicación qx si: perdida de >50% altura cuerpo vertebral //>50% ocupación canal//>25º acuñamiento dorsal

Escoliosis: 30-50º: corse. >50º: qx

Epifisiolisis con tto qx: tipo III, IV y V.

Fx tobillo: tto ortopédico si fx aislada maléolo externo sin desplazamietno. Ferula posterior y elevar miembro. Cuando disminuye edema: bota enyesada, luego tacon de marcha 6 semanas en total.

Leison mniscal: vendaje compresivo en espera a la qx.

Fx calcáneo sin desplazar: férula posterior 2 semanas

Esguince tobillo:

Tipo 1: Ruptura intraligamentosa (tto: vendaje elástico 2 semanas)

Tipo 2: Intermedio (tto: férula enyesada hasta disminuir edema, luego vendaje funcional 3 semanas).

Tipo 3: Rotura ligamentosa completa y por lo tanto inestabilidad articular y bostezo (botin-yeso 4 semanas. Andar con botin tras 10 días.

*En el esguince importante preguntar: tiempo trascurrido, mecanismo lesión, antecedentes de esguinces, signo de chasquido, alteración al caminar justo después del trauma, hematoma o hinchazón desde el principio?

*Niños con algo parecido a esguince de tobillo: es mas fácil que se rompa el cartílago de crecimiento que el ligamento peroneoastragalino, por lo que hay que hacer casisiempre (si dolor a la palpación) una rx para ver si hay epifisiolisis. Si Rx es normal, aun podría haber epifisiolisis I: poner férula posterior de ese tobillo.

*Importante descartar fx cabeza peroné!

*En caso de los esguinces sin fx asociada y con edema leve/moderado se aplica RICE (rest, ice, compression & elevation) y vendaje compresivo. Pero si el edema es muy evidente o abundante, mucha clinica y mucho impedimento y postura antialgica a la marcha (especialmente en caso de los niños) se debe establecer férula posterior suropedica 2 semanas con nueva rx tobillo tras estas dos semanas y revalorar por traumatólogo de zona.

Reglas de Ottawa (criterios que ayudan a decidir si solicitar o no rx tobillo ante esguince):

INMOVILIZACIONES:

*MORALEJA:

Lesión leve: vendaje compresivo

Lesión moderada o dudas de fx pese rx normal: férula posterior 2 semanas y revalorar por traumatólogo de zona con rx control también en 2 semanas.

Lesión fx importante: valorar qx/yeso…

Yeso cerrado: exclusivamente usar en fx radio distal tras correcta infiltración anestésica y reducción.

Tensoplast en esguinces tobillo sin casi edema. Vendaje compresivo si hay edema.

La diferencia de yeso cerrado y férula posterior es que el yeso cerrado da mejor inovilizacion pero mas peligro de síndrome compratimental, que aumentara en probablilidad cuanto mayor sea el edema inicial. Por esta razón, el yeso cerrado raramente se usa, excpeto en fx distales de radio.

Ferula metalica:

Fx no desplazadas falanges mano.

Esguince dedos.

Cabestrillo:

Fx humero proximal

Fx clavícula (ya no se usa vendaje en 8)

Fx escapula (cuidado que supone traumatismo de alta energía y las complicaciones pleuropulmonares pueden aparecer hasta 48 horas tras traumatismo siendo rx inicialmente normales)

Luxación glenohumeral

Luxación acromioclavicular

Fx cabeza radio

Afectación ortopédica hombro y codo

Vendaje velpeau: inmoviliza acroioclavicular y escapulohumeral, por lo que se usa en:

Fx humero proximal

Fx clavicula

Fx escapula

Luxacion glenohumeral

Luxacion acromioclavicular

Ferula yeso en U: fx humerales diafisarias (no si son transversales)

Ferula braquial: fx supracondilea humero/cubito y radio/suplementarias de radio

Ferula antebraquial: fx distales cubito y radio. Muñeca dolorosa.

Ferula escafoides: antebraquial y prolongación pulgar

Ferula 5º meta: deja 4 y 5º dedo en flexion de articulación metacarpofalangica.

Yeso pelvipedico: fx femur en nios

Ferula inguinopedica:

Fx subpracondilea femur

Fx meseta tibial

Fx diafisaria tibia y peroné

Fx pilon tibial

Ferula inguinomaleolar:

Leisones ligamentosas rodillas

Fx y luxaciones rodila

Ferula suropedica (desde tuberosidad tibial hasta raíz/punta de dedos):

Esguinces de tobillo no grado I

Fx tobillo

Fx metatarsos

Fx huesos tarso

OTRAS:

Corticoides/alcoholismo: cuidado con necrosis avascular de cabeza femoral

Artritis reumática: cointraindica protesis unicompartimentales y osteotomías.

Sindrome túnel carpo: Phallen +, Tinnel + (percutes en túnel carpiano). Solicitar EMG.

Discitis infecciosa: afecta discos vertebrales, no a cuerpos vertebrales.

Metastasis columna: no afecta discos vertebrales, sí a cuerpos vertebrales.

Meralgia parestesica: compresión de n femorocutaneo. Dolor + parestesias anterolateral del muslo. Tto: adelgazar. Si no: descompresión qx.

Dolor cara medial muslo: posible neuropatía safena.

Neuroma de morton: entre 3 y 4 metatarso. Dolor quemante a la marcha y bipedestación, que irradia a pulpejo de dedos.

Síndrome de dolor regional complejo (Sudeck): suele ocurrir tras 1 mes después de la fx. Tto: aines, glucocorticoides, Bbloq…

Escoliosis: corse si mas de 20grados

Lumbalgia recidivante valorar electromiografia y lyrica y faja si rmn esta bien. Valorar rx dinamicas (flexoextension lumbar)

Rx en carga si dolor rodilla

Guardar infiltraciones cuando se encuentre muy mal

Phallen y tinnel positivos, paredtesias mano de predominio nocturno: pedir electromiografia x posible snd tunel carpiano. Se puede dar lyrica

Rx que pidas si no es para descartar fx pedirlas en carga

Dolor en articulaciones varias sobretodo en jovenes, pensar en algo reumatico

Dolor articular agudo e inflamacion: frio local. Si dolor articular cronico poner calor local

Necrosis cabeza metatarso: primero plantillas. Sino qx.

Infiltraciones puede ser hisluronico o celestone con mepi. Si predomina dolor valorar celestone. Si es mas degenerativo valorar hialuronico (aunq tiene q reservarse y volver a citar)

Talalgia: ver si hay acortamiento aquileo q provoque escasa flexion del antepie y esto provoque el dolor. Hacer ejercicios como tto

Estatinas pueden provocar dolores tendinosos. Sobretodo si son bilaterales (por ejemplo talalgia bilateral)

Neuroma morton: 3er espacio metatarsalgico. Si duele en el 2º suele ser x sobrecarga. Dolor al comprimir la 1ª y 5ª cabeza metatarsiana entre si (apretando ambos laterales del pie hacia dentro). Infiltrar y plantillas. Valorar resonancia.

Quemaduras: 1er grado como las solares. 2º grado con furacine y linitul. 3er grado iruxol y tto qx.

Diabetico con dolor hombro: pensar en capsulitis

Ganglion rotuliano: aparece en extension reposo, desaparece con la flexion rodilla

Osteorporosis imprtante segun densitometria: valorar prolia

PIES EN NIÑOS:

Pie zambo (equino, varo y aducto): yesos correctores sucesivos

Pie plano flexible si al levantar 1er dedo corrige deformidad. Tto: plantillas

Pie plano rígido: No corrige al levantar 1er dedo. Dx: rx oblicuas. Tto: ortesis/yeso.

Pie cavo: exploración neurológica detallada + EMG. Tto: Ortesis

Gustilo-Andersen	Mecanismo	Dimensiones	Otras características
Grado 1	Dentro-fuera	<1cm	Puntiforme. Osteosintesis.
Grado 2	Fuera-dentro	1-10cm	Lecho contaminado. Conserva partes blandas, conminucion variable. Según el caso se tratara con osteosíntesis o fijador externo
Grado 3	Fuera-dentro	>10cm	Perdida de partes blandas. Ejemplo: por arma de fuego. A: Cobertura hueso posible B: Precisa ingerto C: Lesion vascular asociada

ANTITETANICA	LIMPIA	SUCIA
<3 DOSIS PREVIAS	Vacunar con 3 dosis (0-1-6m)	Vacunar 3 dosis + IgG
3-4 DOSIS PREVIAS	No vacunar. SI la última vacuna fue hace más de 10 años administrar 1 recuerdo	No vacunar. .SI la última vacuna fue hace más de 5 años administrar 1 recuerdo
<5 DOSIS PREVIAS	No vacunar	No vacunar. SI la última vacuna fue hace más de 10 años administrar 1 recuerdo

	Displasia cadera	Sinovitis transitoria	Perthes	Epifisiolisis proximal femoral
Edad	Recien nacido	3-8ª	4-9ª	Adolescente
Caracteristicas	Macrososmia Oligoamnios Barlow + Ortolani + Limita abduccion	Infeccion vías respiratorias Dolor irradia a rodilla Cojera	Alteraciones coagulación Claudica Cojera Limitacion rot int y abduccion	Obesidad Alteraciones endocrinas Limitaicon rot interna
Dx	Eco	De exclusión	Eco/Rx/RMN	Rx
Tto	Arnes Pavlik	Sintomático	Sintomatico Si mal px (:>6años, obeso, mujer, inicio brusco, limit movilidad…): ortesis/qx	Qx