jueves, 28 de enero de 2016

ANTIBIOTICOS + INFECCIOSAS!

Muchas veces os encontrareis con claros cuadros infecciosos, unos más complejos que otros, tanto en Urgencias, Planta como en consulta de Atención Primaria. Generalmente, acabareis conociendo unos cuantos incluyendo su dosis y posología de tanto usarlos, pero hay que intentar seguir una sistemática antes de recetarlos sin pensarselo antes. Todo esto se lo debo a mi rotatorio de Medicina Interna y a un gran adjunto que nos ayudó mucho en este tema. Aqui estan una serie de conclusiones para que conozcais lo básico que se debe saber en cuanto a ATB:

La sistemática que sigo es la siguiente:
  • RAMs?
  • Antecedentes importantes?
  • Qué tiene?
  • Qué bicho/s puede/n ser el/los causantes?
  • Qué tratamiento lo cubre?
Si os haceis estas cinco preguntas y POSTERIORMENTE consultais las guias recomendadas (SANFORD y especialmente en España: MENSA) para corroborar que estais haciendolo correctamente, sera poco probable que falleis en el tratamiento.

*Lo de antecedentes importantes resaltar sobretodo:
  1.  Si tiene un embarazo actualmente (consultar siempre que nivel de seguridad tiene el ATB para embarazadas (nive A/B/C/D/X) (prohibidos los aminoglucosidos, tetraciclinas, quinolonas entre otros).
  2.  El factor más importante de si una infección puede tener importantes resistencias a ATB es haber tomado recientemente antibioticos, especialmente ante un ingreso hospitalario). 
  3.  Si el paciente presenta Insuficiencia Renal, en ocasiones (segun el ATBy el grado de IRenal) será necesario ajustar la dosis.

Existen varios esquemas que resultan muy utiles si los tienes en mente, entre ellos el que más utilizo os sonará del MIR probablemente, aqui os lo dejo:



Tipos de ATB:

Penicilinas y derivados:
  • Gram +, especialmente cocos gram + sobretodo cuando hablamos de amoxicilina, cloxa. 
  • Bueno para embarazadas (siempre consutar por si acaso).
  • Amplio espectro
  • Malo: existen resistencias. Muchos no tienen forma oral, solo parenteral (via oral: amoxi, amoxiclav, cefuroxima...)
  • Antiestafilocócicas: cloxa
  • Antipseudomonas: piperacilina (cuando se asocia a tazobactam, combinacion muy usada en infecciones abdominales y para pseudomonas MULTIRRESISTENTES).
  • AUGMENTINE: NEFROTÓXICO Y CONVULSIONES!!!
Cefalosporinas:
  • Derivan de la penicilina, por lo que no debería usarse en alérgicos a la misma.
  • Su espectro varía según la generación: 3ª y 4ª son de amplio espectro (gram - y +( sobretodo BGN). Las prieras generaciones van mas contra cocos gram +, y al subir de genración afectará más a gram -.
  • Amplio espectro
  • No eficaz contra Anaerobios, Enterococos, Listeria o Intracelulares.
  • Existe una táctica en infecciones que no requieren ingreso y debidas a un gram - como ciertas pielonefritis en la que se le puede dar en Urgencias una dosis iv de ceftriaxona y posteriormente prescribir para casa cefuroxima 14 días. 
  • 3ª: ceftriazxona, ceftacidima.
  • BUENO PARA ENTEROBACTERIAS, NO PARA PSEUDOMONAS!
  • Cefuroxima (2ªG): bueno para ORL, bronquitis, piel, tejidos blandos, itu, meningitis, neumococo, gonococo.
Carbapenemes:
  • Muy amplio espectro (gram +, - y anaerobios). Buenos para piel, tejios blandos, neumonías, abdomen, genitouro.
  • solo de uso hospitalario. Para infecciones nosocomiales/graves.
  • Induce betalactamasas. No usar en alergicos a penicilina. Embarazo: nivel B-C
  • Meropenem: el mejor carbapenem si hay insuficiencia renal
  • Ertapenem: no para pseudomona, acinetobacter, clostridium difficile. 
  • Imipenem: importante epilepsia en ancianos.
  • No eficaz en pseudomona multirresistente! 
Monobactámicos: (aztreonam)
  • Exclusivo para BGN y aerobios
  • Parenterales y muy selectivos
Aminoglucósidos:
  • BGN y estafilococos no MRSA 
  • Nefro y ototóxicos. Teratogénicos
  • Via parenteral, no oral.
  • Si no tiene criterios de ingreso o si crees que no sería adecuado mantener mucho tiempo su efecto por su nefro y ototoxicidad se le puede dar (al igual que en cefalosporinas de 3ª o 4ªG) una serie de dosis "generosas" iniciales que luego rápidamentre se retiran y se continua con otros ATB para BGN, especialmente debido a que los aminoglucósidos tienen un efecto MUY RAPIDO.
Macrólidos:
  • Destacado por ser uno de rescate en alérgicos a penicilina.
  • Gram + y bichos intracelulares (mycoplasma, clamidia...)
  • Embarazadas: riesgo B/C
  • Eritromicina: cuidado ya que es un importante inhibidor enzimático (inhibe el citP450).
  • Via oral. Cierto efecto antiinflamatorio.
Quinolonas:
  • Amplio espectro, gram + y -.
  • Destaca el "comodín" que sirve para casitodo (lo cual hace que sus resitencias esten subiendo como la espuma) que es el levofloxacino. El cipro ya esta teniendo ampliar resistencias por su uso indiscriminado y dispensación oral.
  • Teratogénico
  • Cipro: alcanza buenas concetraciones en la prostata a diferencia de otros ATB (por lo que es muy usado en prostatitis e infeccioens urinarias del varon o complicadas de mujer). 
  • Levo: el COMODIN de hoy en día. Bueno para piel, tejidos blandos, ITUs complicadas, neumonias, pielonefritis, prostatitis, sinusitis...
  • Ajustar si funcion renal (ClCr) menor a 50.
Tetraciclinas:
  • El típico ATB para germenes "RAROS" o de cuadros "ATIPICOS" o relacionados con el "CAMPO".
  • Muy teratogénico
  • Importantes resistencias
  • Bacteriostáticos
Sulfamidas:
  • Amplio espectro
  • Genralmente de segunda o tercera opcion (de 1ª opción en el caso de Nocardia).
  • Bacteriostáticos
  • Muy teratogénicos.
Cotrimoxazol (trimetroprim+sulfametoxazol):
  • Amplio espectro
  • Importante en la prevención y tratamiento de infecciones oportunistas del VIH
  • Muy teratogénico
  • Bueno para infecciones urinarias, respiratorias, intestinales.
Fosfomicina
  • Bactericida
  • El rey de las ITUs (cistits leves en mujeres)
  • Cocos +, BGN, anaerobios (excepto bacterioides)
  • Ajustar en Insuficiencia renal.
  • Bueno en embarazo
Glucopeptidos (Vancomicina):
  • Cocos Gram +
  • Muy selectivos 
  • Intravenosos
  • endocarditis, piel y tejidos blandos, infección osea, respiratoria, colitis pseudomembranosa (unica indicación de dar vancomicina via oral)
  • Cuidado con la Insuficiencia renal. Importante NEFROTOXICIDAD.
  • No usar en neumonias porque se inhibe con el surfactante
Oxazolidinonas (Linezolid):
  • Gram +
  • No tertogénico en murinos
  • Muy selectivo y muy caro, pocas resistencias, solo via iv
  • Bueno para partes blandas y pulmón, meningitis y encefalitis. 
  • Bueno para infecciones de piel, tejidos blandos, neumonia, BIOFILMS, meningitis o encefalitis. Puede quedarse corto en caso de bacteriemias al ser bacteriostático, por lo que habria que cambiarlo por vanco o dapto.
Tigeciclina:
  • Amplio espectro (Gram +, -, anaerobios)
  • Teratogeno
  • Bacteriostático
  • No cubre pseudomona
Daptomicina:
  • Gram +
  • Se puede usar en embarazo generalmente
  • Muy selectivos. 
  • Bactericida
  • Endocarditis, piel y tejidos blandos
  • No se debe usar en neumonías ya que se inhibe con el surfactante pulmonar (DISCUTIBLE).
*Otro esquema básico (aunque hay que tenr en cuenta que es un esquema general y que lo que manda es lo que se pone en las guias y no lo que yo ponga en el blog. MANEJAR CON MUCHO CUIDADO):

COCOS+: penicilinas, macrólidos, vanco, linezolid, daptomicina
BGN: cefalosporinas 3ª, aminoglucósidos, aztreonam
ANAEROBIOS: metronidazol (si la infección es x debajo del diafragma), clindamicina (si la infección es por encima del diafragma), imipenem, augmentine.
AMPLIO ESPECTRO: quinolonas 3ª, imipenem, cefalosporinas 3ª y 4ª.
INTRACELULARES: tetraciclinas, macrólidos, quinolonas 3ª.
INSUFICIENCIA RENAL ACEPTADOS: Quinolonas, vanco, imipenem, cefalosporinas
INSUFICIENCIA RENAL DESACONSEJADOS: AUGMENTINE!!! Aminoglucósidos
EMBARAZO ACEPTADOS: Penicilina, cefalosporinas, macrolidos.
EMBARAZO  CONTRAINIDICADOS: Tetraciclinas, quinolonas, aminoglucósidos.

.*Tened en cuenta que si usais ATB muy selectivos contra ciertos tipos de bichos, teneis que estar muy seguros, especialmente en pacientes hospitalizados, que sólo se encuentra ese bicho amenazando la salud del paciente, porque si usais un ATB contra un tipo concreto de germen (por ejemplo un gram +), mataras a toda la flora de ese tipo, pero si existe tambíen afectación por otro tipo de germen (por ejemplo un gram -), la flora del segundo tipo proliferará rápidamente provocando facilmente un shock septico. Con lo que, ante la duda y ante el aislamiento en cultivos de bichos compañeros, cubre todo tipo de bicho que se encuentre y que no se considere una contaminación o flora habitual.


*Aparte, esto clarmente ira cambiando conforme pase el tiempo debido a nuevos ATB y nuevas resistencias.


*No incluyo antiviricos ni antifungicos (igual para otro post), pero tened en cuenta que los azoles (antifungicos) son muy hepatotoxicos y debeis vifgilar las transaminasas!

*Otros apuntes:
ETS (gonococo y clamidia)--> cefalosporina JUNTO CON doxicilina o azitromicina
Infección del cateter--> pensar en epidermidis (que es coagulasa negativo y ya por naturaleza meticilin-resistente, por lo que necesita vancomicina).
Meropenem e imipenem--> no sirve para SAMR
Apendicitis perforada--> metronidazol y ceftriaxona (no solo metronidazol porque cubres solo anaerobios)
ANAEROBIOS: destacan en 4 sitios: BOCA (ASPIRACION), PARTES BLANDAS, ABDOMEN, GENITALES FEMENINOS. Si tenemos solo anaerobios se usara metronidazol o clinda, pero si es flora mixta asociaremos a metro o clinda un cabapenem o augmentine a dosis altas.



Administrad los ATB pensando en el bicho que queremos matar, no los pongais como muchos profesionales que los dan como si fuesen gominolas y sin pensarselo mucho usando siempre los 3 típicos. Hay un gran avanico, usadlo y usadlo con cabeza.

2 comentarios:

  1. MUY MUY ÚTIL...
    y... yo ya estoy buscando para comprarme el Mensa... Que vale la quinta parte de una guardia, pero oye... puede sacar de más de un apuro... así que... bien lo vale... jaja :p

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    Respuestas
    1. Yo por ahora voy tirando cn los mensas que hay tirados por urgencias y con la aplicación iDoctus del movil! Pero no descarto comprarme alguno pronto!

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