martes, 5 de julio de 2016

ROTATORIO DERMATOLOGÍA



ROTATORIO DERMATOLOGIA

Dentro de lo que es el mundo de la dermatología, he aprendido una serie de cosas. Hay que tener claro a discernir lo que se debe y no se debe derivar a un dermatólogo, tengas o no dermatoscopio en la consulta (son caros, a algunos dermas no les parece bien que se tenga en consultas de primaria mientras que a otros sí, nadie os prohibirá tener uno, el único problema aparte del económico es pasarse de listos y al dermatoscopio no ver nada malo cuando realmente si que lo haya. Yo personalmente creo que viene bien tenerlo en consulta de AP para afianzar la sospecha que tenemos de benignidad y ante la duda, derivarlo al dermatólogo y punto.

Se debe derivar a derma si aunque a ti te parezca benigno, el paciente refiera que la lesión se ha modificado. Ademas, para guardarte las espaldas a nivel de qx menor, siempre debes analizar la muestra extirpada..
Es importante hacer una inspección total desnuda del pacietne (excepto sostén y bragas/calzones) para hacer visión general y buscar la lesión tipo “patito feo”.

En general, los corticoides tópicos deben usarse con precaucion y los dermatólogos también al igual que con corticodes orales aconsejan reducción paulatina, no solo por cuestiones suprarrenales sino también para evitar un rebrote al acabar bruscamente el tratamiento tópico. Aparte, hay que tener en cuenta que los corticoides tópicos, que es con diferencia lo que mas se usa en cuestiones dermatológicas, adelgaza la piel, por lo que en pieles fragles y delgadas, especialmente en la cara, no se deben usar cremas de gran potencia corticoidea (pro ejemplo, clovate).


DERMATOSCOPIO

Los lentigos pueden adaptar ciertos patrones al dermatoscopio: reticular/globular (que significaa que el lentigo esta creciendo, destaca en niños y en adulto deberían de seguirse y vigilar cada año para ver su evolucion)/ empedrado (es una forma de evolución del globular, significa que esta madurndo correctamente)/ lineal / centro mas oscuro/ centro mas claro (destaca en pelirrojos)…   TODO ESTO SON PATRONES MELANOCITICOS DERMATOSCOPICOS BENIGNOS SI SON HOMOGENEOS Y SIMETRICOS.

Un patrón reticular/globular/empedrado/lineal/homogéneo…: solo podrá estar presente en lesiones melanociticas, por lo que no nos lo encontraremos en una queratosis seborreica, o queratois actínica, ca basocelular ni nada de eso.
Lesion aparentemente lentigo: si al mirar por el dermatoscopio ves que tiene color rojizo, se tratara de una lesión vascular (hemangioma, caput venae…)
Cuando miras por el dermatoscopio (aquellos afortunados que tienen en la consulta y lo usan, que son pocos dentro del mundo de los médicos de familia, pero es una herramienta básica que usan muchos aunque no todos los deratologos) tienes que responder a las siguientes preguntas en este orden para asi hacer una correcta descripción de la lesión:
1.       Lesion melanocítica o no melanocitica (osea te recuerda a un nevus/lentigo/melanoma o te parece que no es nada de eso dada a su coloración?
2.       Si crees que es melanocitico, piensas en melanoma (si es asimétrico, con regresiones, policromatico, vasos tortuosos, en estrellado de forma asimétrica (es decir que las puntas de las estrellas no son iguales entre sí) o no melanoma sino lentigo o nevus (ya que no incumple el ABCDE (Asimetria, Bordes irregulares, Coloraciones distintas, Diametro >6mm, Erosiones o regresiones) y tiene un patrón normal.
3.       Si crees que es melanocitico deberías luego explicar si te parece asimétrico/simétrico y si es reticular explicar si afina en periferia o no.
4.       Si crees que es no melanocitico hay que pensar en carcinoma basocelular, queratosis seborreica (con patrón cerebriforme y tapones corneos), enfermedad de Bowen, lesión vascular…
5.       Si nada de esto encaja y no estás seguro, siempre podría tratarse de un melanoma atípico, por lo que debería ser derivado ante la duda a Dermatología.

Es posible encontrar patrones reticulares raros o no del todo simétricos, pero algo que te debe tranquilizar y que corrobora su mas que probable benignidad es el hecho que que el retículo afina en periferia.
Lesion oscura mate: se encontrara en epidermis (eg: queratosis seborreica) // Lesion oscura satinada (brillo): subepidermico (melanocitico).



LESIONES MELANOCITICAS-MELANOMA

Melanoma: extensión superficial: agudo // aparición sobre lentigo maligno y siendo invasor: crónico.
La recidiva del melanoma es muy probable, por lo que se vigila cada cierto tiempo segun su estadío.
Breslow entre 1 y 4mm o menor a 1mm pero índice de mitosis considerable: hacer biopsia ganglio centinela.
Melanoma BRAF+: se tratara con antiBRAF.
Melanoma BRAF-: se tratará con inmunomodulador.
Lentigo maligno debe tener “elastosis actínica” según su informe de Anatomia Patologica (quiere decir daño crónico de la piel por exposición solar).
Los lentigos pueden adaptar ciertos patrones al dermatoscopio: reticular/globular (que significaa que el lentigo esta creciendo, destaca en niños y en adulto deberían de seguirse y vigilar cada año para ver su evolucion)/ empedrado (es una forma de evolución del globular, significa que esta madurndo correctamente)/ lineal / centro mas oscuro/ centro mas claro (destaca en pelirrojos)…   TODO ESTO SON PATRONES MELANOCITICOS DERMATOSCOPICOS BENIGNOS SI SON HOMOGENEOS Y SIMETRICOS.

Glóbulos en periferia de nevus en pacientes mayores a 30 años aunque realmente sea un patrón benigno conviene seguimiento y plantear exéresis ya que significa que el nevus está creciendo en mayores a 30 años.

Es posible encontrar patrones melanociticos reticulares raros o no del todo simétricos, pero algo que te debe tranquilizar y que corrobora su mas que probable benignidad es el hecho que que el retículo afina en periferia.

Se debería extirpar la lesión tipo lentigo que vaya paulatinamente en regresión
Lesion aparentemente lentigo: si al mirar por el dermatoscopio ves que tiene color rojizo, se tratara de una lesión vascular (hemangioma, caput venae…)

Cicatriz postmelanoma: ver si hay nuevas manchas o cambios de coloración.
Exposicion al sol crónica: manos, nuca, cabeza // Exposicion aguda: abdomen, espalda…
Nevus con zonas blancas: derivar a dermatología ya que es criterio de alarma.

Pigmento melanocitico en surcos de palmas/plantas: benigno//en crestas de palmas/plantas: maligno.
COLORACION MATE: SERA QUERATOSIS, NO MELANICITICO
Las lesiones melanociticas en cara: predimina el patrón melanocitico pseudoreticular (x la salida del vello).
Nevus grande en región sacra (sobretodo niños): hacer placa raquis. Si todo es normal: será solo un nevus congénito.

Se denominan nevus maduros a aquellos nevus sobreelevados o abultados, homogéneos, simétricos y sin signos de malignidad, que en ocasiones pierden pigmento melanico, y destacan en cara de abuelitos en lo que coloquialmente se llaman verrugas (aunque realmente no son verrugas propiamente dichas papilomatosas). Aspecto de verriga pigmentada: será nevus maduro.

Nevus congénito en niños: suelen ser banales. Seguimiento por dermatólogo 1 vez al año. Puede crecer al crecer el niñopero debe vigilarse xsi aparecen cambios en decoloración, partes sobreelevadas…
Nevus anémico: mancha cutánea acromica. Sera nevus anémico si al frotar en el no se hace rojo.
Qx menor: exeresis nevus: 2 semanas con los puntos.

Algoritmo melanoma (susceptible de cambios y actualizaciones):
            Melanoma -> Extirpo -> Breslow:
                                                           <1mm: 1 cm de margen y observación
>1mm o mitosis: 2 cm de margen + ganglio centinela
                                                                       Si ganglio centinela -: observación
Si ganglio centinela +: linfadenectomia e IFN alfa-2beta
*Si breslow inicialmente >4mm o palpo ganglio: linfadenectomia e IFN alfa-2beta

Nevus azul de novo que no le aparece en la infancia si no más tarde conviene hacer seguimiento o incluso exéresis porque muchas veces los nuevos azules evolucionan a melanomas. Nevus azul: si cambios bruscos o mayor de 1 cm de diámetro: deben extirparse.

Nevus congénito: empedrado central y reticular afinado en periferia. Benigno.
Patrón globular en periferia: seguimiento porque significa que el nevus que está creciendo. Esto es normal hasta los 27 años.



CARCINOMA BASOCELULAR

Busca las perlas!!!
Basocelular extirpado con bordes libres según informe AP: no hace falta hacer nada mas.
Pensar en basocelular ante lesión cutánea sobreelevada con telangiectasias.
Ca basocelular no ocurre en mucosas. Papula perlada con telangiectasias superficiales.
Carcinomas basocelulares multiples: Snd Gorlin.
Ca espinocelular: ulcera, sangra, queratosicas.
Carcinoma epidermoide in situ: enfermedad Bowen.
Tanto carcinoma basocelular como espinocelular son debidos a fotoexposicion crónica.
Tumoración que crece de menos de un año de evolución: pensar en carcinoma basocelular o tumor anexial. No pensar en nevus maduro.


QUERATOSIS SEBORREICAS

Es no melanocitica.
Color mate, y aspecto cerebriforme al dermatoscopio, con tapones corneos. Grasienta y untuosa al tacto,sin eritema normalmente auqnue a veces si, benignas y sin mas trascendencia (excepto la aparición brusca de muchas queratosis seborreicas que debes descartar un Snd Lesser Trelat, es decir, un síndrome paraneoplasico.

Queratosis seborreica que pica o molesta: dar retinoide tópico 0.1% (que no le de el sol y cuidado con mujeres fértiles!).
Queratosis seborreica: puede inflamarse pero no pasa nada por ello. Irritación o inflamación por roce aplicar fluxovet dos veces al día durante 10 a 15 días en fase aguda. Protopic 0,1% de mantenimiento a días alternos y puede irritar un poco en primeras aplicaciones.

Verruga plana es lisa y blanda. Queratitis seborreica es rugosa y grasienta al tacto además de dura. Verrugas tratamiento: antiverrugas Isdin o Aldara. Si no aplicar crioterapia, curetaje es Imiquimod o Aldara.
Queratosis seborreica en cara: no poner cremas tipo Nivea en cara al ser muy grasas.
Múltiples queratosis seborreica: aplicar urea 20% crema local por la noche, luego rascar las queratosis para ir desprendiéndolas.
Queratitis Seborreica sin querer tratamiento de crioterapia: poner vaselix 5% crema local. Aplicar hasta que se desprenda capa córnea superficial.



QUERATITIS ACTINICAS

Aspecto descamativo como la queratosis seborreica pero de aspecto y consistencia mas seco y menos graso, mas duro, mas blanquecino y friable con costras secas. En muchas ocasiones son lesiones invisibles pero fácilmente palpables al pasar los dedos por encima (por ejemplo es típico en calva de ancianos).

Suele ser hiperqueratosica con eritema en periferia. AL poder transformarse en formas malignas debe tratarse, ya sea con crioterapia y revalorar en un mes (si es una lesión focal), pero si es una lesión extensa o multiples lesiones se usará solarace. Si pese a cualquiera de estos tratamientos persiste la lesión, se deberá extirpar quirúrgicamente. El solarace se pone 1 vez cada 12h si no es verano y 1 vez al dia por la noche si es verano. Suele ser un tratamiento de 90 dias de duración y revalorar 1 mes tras acabar tto. De todos modos, la queratitis actínica es fácil de tratar, pero conviene que lo vea el dermatólogo y que lo recete éste, para asi conocer inicio y seguimiento y aparición de posibles complicaciones.

Recomendaciones tras crioterapia: ponerse betadine durante unos días y evitar el sol.
Queratitis actínica intratable con crio dada su extensión o contridicacion: imunocare o solarace.
Crioterapia en lesiones grandes en abuelos mejor usar Fucidine para tratamiento post crío con apósito.

Solaraze: aplicar dos veces al día durante 90 días luego puede ser una vez al día cinco o seis meses si aún quedan lesiones de queratitis actínica deluna cómo aplicar a demanda..



ACNÉ

Acne leve: eridosis toallitas cada 12h durante 6meses + epiduo (adapaleno + peróxido de benzoilo) 1 vez al dia por la noche.
Acne leve (otra opción): Bactopur gel (jabon 2 veces al dia) y Mask plus gel por la noche.
Acné rosácea leve: solantra una vez al día durante seis semanas.
Marcas por acné : Gel forte salicílico
Masck plus gel: va muy bien para todo tipo de acné (pápulas, posturas, comedones…)
Analítica acné pre isotretinoína: averiguar peso, realizar bioquímica, hemograma, got, gpt, ggt, fosfatasa alcalina y, bilirrubina, CPK, colesterol, triglicéridos.

Acné rosácea: pedir analítica con auto inmunidad incluyendo a Ana y ena. Además realizar fotoprotección y poner antirogeces rocex A diario dos veces al día.
El acné rosácea supone pápulas eritematosas y puede que tenga fondo de cuperosis.
En mujer con dudas de alteraciones hormonales se debe hacer analítica entre tercer y quinto día de regla.

Acne leve-moderado (otra opción): eridosis por las mañanas y epiduo (a punta de dedo sobre lesiones) por la noche.
Acne de novo después de adolescencia: hacer analítica (con prolactina, SDHEA, 17OH Progesterona, testosterona, transaminasas (sobretodo para ver como esta el hígado xsi se necesitase después usar la isotretinoina como tto), colesterol, TG, acido urico, hemograma y bioquímica básica. Aparte, asociar Bactopur gel (jabon 2 veces al dia) y Mask plus gel por la noche.

Acne moderado-grave subsidiario de tratamiento con isotretinoina: hacer analítica con FA, GGT, Bilirrubinam CPK, analítica basal…
I
sotretinoina (roacutan): evitar en verano. Vigilar lípidos y fincion hepática en analítica.
Rocasea: no hay comedones, muchas veces tienen un fondo rosa cutáneo (es decir un fondo de cuperosis). En formas leve-moderadas va bien el rosaderm.

Tratamiento: comedón en hombres aplicar retinoide y peróxido de benzoilo y antibiótico Dalacin y peróxido de benzoilo. En mujer con riesgo de embarazo aplicar ácido salicílico. En acné papulopustuloso moderado aplicar antibiótico oral, en acné papulopustuloso grave en mujer aplicar isotretinoína y anticonceptivo oral y el nombre tan sólo isotretinoína. En acné nódulo quístico moderado aplicar antibiótico oral. En acné nódulo quístico grave en mujer aplicar aplicar isotretinoína y anticonceptivo oral.

En nodulo quístico grave en hombre aplicar isotretinoína. Acné: derivar si nos lo quístico o componente hormonal.

Crema con retinoides: desescalar! Una vez cada 12 horas durante tres días, una vez cada 24 horas tres días siguientes, una vez cada 48 horas seis días siguientes.
Manchas blancas post acné en cara y espalda dar geno cutánea. En resto del cuerpo dar jabón de aceite babé.

Minoxidil: ponérselo por la noche para que no le dé el sol. En la alopecia androgénica aplicar dos veces al día. En alopecia areata se puede aplicar una vez al día.



ECCEMAS

Erupciones en niños sin que tenga mala pinta: adventan 1 vez al día (1 – 2 semanas).
Suniderma: se puede usar en niños y en mucosa genital. No usar mas de 7 dias seguidos. Si luego reaparecen eccemas, poner crema durante 2 dias.
Rojeces (tipo pequeñas arañas vasculares): dar letiSER.

Eccemas en mucosas: fucibet 3 veces al dia durante 15 dias. Nutracel 1 vez x la noche de mantenimiento.

Eccema leve: lexema / adventan.
Eccema moderado: fucibet /diprogenta (como lleva ATB tópico viene bien para zona de pliegues o perianal.
Eccea dishidrotico en manos: betnovate. Si no: diprogenta (2 veces al dia durante 7 dias, luego 1 vez al dia durante 7 dias) + crema emolienta manos 3-4 veces al dia.
Picor, rojeces, sudor en flexuras o inframamario, sobretodo en verano: poner agua fría, secar y talco fluido avental (repetir este tratamiento incluso 2 veces al dia si con 1 vez no es suficiente).

Impetigo contagioso: costras melicericas, puede dar adenopatías, no fiebre, no prurito, no repercusión general. Suele ser debido a S Aureus. TTO: decostrar, mupitrocina 2-3 veces al dia 5-10dias o acido fusidico 1-2 veces por semana.

Ectimia: se inicia como impétigo, luego pasa a tener costra dura y areola eritematosa.
Eccema palpebral: hidrocortisona cuatro a cinco días solo.
Rosacea del lactante tratamiento: tolediane de mantenimiento que es una crema hidratante. Rocex gel en rojez leve dos veces al día. Finacer una vez al día en rojez intensa. 

Impétigo: betalactámicos de amplio espectro Mupirocina o ácido fusídico. Estos  Últimos dos tratamientos aplicar de forma tópica.
Eccema que no mejora con corticoides tópicos: derivar a Derma. Linfoma cutáneo?.

Eccema palmoplantar: guante y "crema emolienta manos y pies".
Exantema fijo: ver fármacos como estatinas. Disminuir o eliminar el tratamiento si no es necesario. Dar crema hidratante y corticoide tópico cuatro o cinco días dos veces al día y luego cuatro o cinco días una vez al día. Por ejemplo clovate si el exantema no es facial.

Eccema numular persistente durante meses: clovate dos veces al día, una de esas veces en vuelto en fin transparente, 15 días, luego descansar. Si no mejora: biopsia




LESIONES FUNGICAS (TIÑAS, CANDIDIASIS…)

Picor en liegues probablemente debido a Candida): clotrimazol tópico.
Tiña: placa eritematosa, bordes elevados, cierto prurito.
            En pelo: tto via oral 8 semanas
            En pies: tto via oral y/o tópica 4 semanas
Resto de cuerpo: localizado: tto tópico 4 semanas//extenso o recurrente: tto oral 8 semanas.
Tto tópico: clotrimazol, ketoconazol, flutrimazol, terbinafina (estos últimos dos solo 1 vez al dia)
            Tto oral: itraconazol, griseofulvina.
Tiñas por dermatofitos antropofilicos: cronicidad, poca inflamación // tiñas por dermatofitos zoofilicos: agudo, inflaman, alopecia residual.



ALOPECIA

Alopecia cicatricial (irreversible): liquen plano, lupus discide, tiña inflamatoria, sarcoidosis, dermatomiositis, esclerodermia.
Alopecia no cicatricial (reversible): psoriasis, dermatitis seborreica, sífilis 2ª, alopecia areata, alopecia androgénica.

Alopecia areata: minoxidil spray 1 o 2 veces al día + clovate crema. Alopecia areata hacer analítica con estudio de hierro y de tiroides ya que puede haber algo autoinmune.

Alopecia leve: minoxidil 1ml x la mañana y x la noche durante 6 meses, además de (en mujeres) dos capsulas al dia de complejo vitamínico llaado complidermol 5alfa durante 3 meses, luego 3 meses de descanso y después volver a tratar otros 3 meses.
Finasteride: que lo ponga el dermatólogo ya que según si es hombre o mujer se pne a distintas dosis y debe de seguirse la evolución de esta.

Caida del pelo sin verdadera alopecia evidenciable: sobres vigorcap (1 sobre al dia durante 2 meses).

Alopecia androgénica en mujer dar Minoxidil continuo para siempre y complidermol 5alfa Con descansos de 3 a 4 meses. En varón dar Finasteride y Minoxidil.

Caída de cabello no alarmante y con analítica normal: dar vigorcap y champú anticaída y karirel (una vez al día durante tres días seguidos a la semana durante tres meses).

Alopecia reciente o repentina en varón con analítica normal: champú anticaída o champú Kuora, Inneov fensyology 2 g al día, Minoxidil 5% una vez al día. 1 ml diario: equivale a cinco puffs. 

Alopecia frontal en cuero cabelludo y y cejas: pensar en hipotiroidismo y en liquen plano. Dar lexxema Y Minoxidil y hacer analítica. Si sospechan de liquen plano hacer biopsia. 

Alopecia areata: derivar si resiste a tratamiento o si hay varias placas. Estudiar tiroides. Asociado a estímulo estresante fuerte. También asociado a infecciones. Tratamiento: clobetasol más Minoxidil más pilopeptan intensive 1 sobre al dia durante 2 meses.




PSORIASIS

Papula: liquen // Placa: psoriasis
Placas psoriasicas leves: daivonex crema (calcipotriol).
Placas psoriasicas moderadas: daivobet crema (calcipotriol + corticoide).
Psoriasis gutata con brote: : adventan 1 vez al día (1 – 2 semanas).
Psoriasis cuero cabelludo:
Durante el brote: daivobet gel capilar por la noche durante un es y champu clobex durante el brote
De mantenimiento: stiproxal champu y daivobet gel capilar 2 dias a la semana suelos, de vez en cuando.

Psoriasis invertida (es decir, en pliegues): clovate.
Psoriasis ungueal reglamente afecta a una sola uña. Daivobet va bien.
Va bien el sol.
En mayores hay que pensar en intraccion con fármacos (estatinas, BBloqueantes…). Si es muy extenso pensar en retirar fármaco probableente causante.

Psoriasis plantar: brotes: clovate x la noche, envuelto en film transparente. Mantenimiento<. Uradin podológico 1 vez al dia.
Acitretino: mejor no usar en mujeres psoriasicas fértiles, o asociarles un anticonceptivo mientras estén con este tratamiento.
Si hay eritema aplicar corticoides tópicos. Si hay acantosis, es decir infiltración, aplicar retinoides, si hay hiperqueratosis es decir descamación aplicar urea o ácido salicílico.

En caso de ataque de psoriasis aplicar corticoides potentes como clobetasol y oclusión con film transparente de forma diaria durante dos a cuatro semanas máximo. En caso de consolidación de mejoría de psoriasis aplicar clobetasol y derivado de vitamina D y queratolíticos durante dos a cuatro semanas máximo de forma diaria. Para tratamiento de mantenimiento de psoriasis aplicar corticoide suave y derivado de vitamina D como calcitriol o bonalfan 2 veces x semana y urea de forma diaria. Además corticoides potencia media en pliegues o cara.

Psoriasis capilar de cuero cabelludo localizado solo aquí con prurito aplicar Daivobet gel. Si no hacer fórmula magistral 10 días seguidos luego 10 días alternos asociando además Clobex champú. La fórmula magistral: Triamcinolona 0.1 por ciento y ácido acetilsalicílico 3%. El Clobex se debe dar de forma descendente cinco días dos veces al día, luego una vez al día, luego habías alternos.

Placa psoriásica de novo, incluso si dudas con liquen plano: Dar clovate y gasa oclusiva  siete días cada 12 horas, luego siete días cada 24 horas por la noche mejor, luego siete días alternando días y días no. Cuando mejore: crema hidratante.

Psoriasis: Daivobet pomada en formas de psoriasis muy secas. Daivobet gel en psoriasis no secas o ante la duda.



LIQUEN

Papula: liquen // Placa: psoriasis
Liquen escleroatrofico: lesión blanquecina-palida que destaca en zonas genitales. Tratamiento: en mujeres si es incipiente dar clovate. En varones dr testosterona tópica.

Liquen plano: papulas planas, prurito, en flexuras, brilla. Puede dar Ca epidermoide. TTO: corticoides orales (no dar estos en psoriasis)

Liquen vulvar que parece que empeora: será por candidiasis por lo que habrá que dar Peitel una semana y luego desescalar y pilopexin dos veces al día durante 15 días.

Liquen plano: pápulas planas poligonales purpúricas. Destaca en muñeca, dorso del pie, tronco. Tratamiento: corticoides tópicos de alta potencia como clovate dos a cuatro semanas y antihistamínicos. Si no otra opción es dar isotretinoína.

Liquen escleroatrófico: crónico. No suele volver esa piel a estado normal, sobre todo liquen vulvar. Tratamiento: paliativo. Si asocia úlcera genital leve: poner terramicina. Si no mejora, cuidado porque puede dar carcinoma epidermoide.
Liquen vulvar Escleroatrófico, estable y poco eritematoso: ainara gel hidratante vaginal



ONICOMICOSIS

Cultivo de uña (cuanto mas cortes y mas raspes después de cortar, mas fiable será el diagnostico microbiológico), dura 1 mes, y se trata si hay sospecha con amorfilina. Si no mejor con tratamiento tópico, asociar tto oral (lamisil). Si cultivo negativo o reistente a tratamiento combinado: (muerto el perro, muerta la rabia) podemos deshacer la uña usando urea al 40% (ureadin 40%), aplicándose diariamente x la noche con oclusión y poniendo vaselina en la frontera entre uña y piel para no lesionar la piel con la urea, la uña se reblandecerá y se podrá ir quitando poco a poco. 3 semanas de tto con la urea y asociando lima de uña y amorfilina en laca (esta ultima aplicándose 1 vez a la semana).

Onicomicosis
>50% de la uña: tto oral.
<50% de la uña: daño matriz: tto oral
<50% de la uña: SIN daño matriz: tto tópico
Tto oral: itraconazol 100mg, 2 capsulas al dia, 2 veces al dia durante 1 semana al mes durante 2-3 meses.
Tto tópico: amorfilina (1 o 2 aplicaciones a la semana) o ciclopiroxolamina en brniz o laca a diario.

Afectacion ungueal proximal: probablemente candida. Afectacion ungueal distal: otros hongos (T. Rubrum).

Lesiones ungueales: si no es hongo según cultivo: considerar microtraumatismos, que suele sobreinfectarse, por lo que aunque el cultivo salga negativo, combiene tratar con lamisil (terbinafina) comprimidos orales 1 semana y descansar 3 semanas (repitiendo este tratamiento durante 5 meses).

Onicomicosis resistente a tratamiento tópico mejor dar tratamiento oral con terbinafina durante un mes. La terbinafina es mejor que el itraconazol al ser menos hepatotóxica. No dar terbinafina ni itraconazol en verano porque puede dar lupus subagudo.

Distrofias ungueales múltiples: posibles causas: menopausia, buscar patología tiroidea con TSH en analítica. Por ejemplo podría ser tiroiditis de Hashimoto.

Onicomicosis: durante el día: ciclochem  esmalte previamente cortar y limar unía.
Durante la noche: crema antifúngica (clotrimazol o micos por). Volver a ver en tres meses.

Onicomicosis muy fastidiada y levantada: mycospor onicoset y lamisil 1 comprimido durante 28 días.

Distrofia ungueal importante, no infecciosa, Uña traumatizada… Dar urea 40% una vez por la noche tapada con vaselina alrededor de piel sana. Así se reblandece la uña y se puede ir cortando alrededor de un mes.
Onicoset: lleva urea 40% para deshacer la uña.



DERMATITIS

Dermatitis atópica: en cara en el niño, en flexuras y cuello en jóvenes. Tto de mantenimiento: protopic 2 veces a la semana, leche corporal hidratante y aconsejar ropa 100% algodón. Tto de brotes flutibet 2 veces al dia o nutrasona  y antihistamínico cada 12h.
Dermatitis atópica neonatal: cara, respeta surco nasogeniano// niños: flexuras // adulto: manos secas.
Niño con piel atópica: hidratante corporal tipo fisio gel y por alérgico. Bordes eritematosos: dar Peitel de 5:00 a 6:00 días

Dermatitis seborreica (incluso en niños): Pimecrolimus (elidel) (de lunes a viernes, 2 veces al dia durante 15 dias, posteriormente 1 ve al dia hasta desaparecer lesiones) y mometasona (elocom)(2 veces al dia sábado y domingo).
Dermatitis seborreica grave: descartar VIH y parkinsonismo.

Dermatitis seborreica: aplicar Ketoconazol crema 2% dos o tres veces a la semana. Si no aplicar y pimecrolimos.
 Dermatitis seborreica: brote: Adventan dos veces al día durante cinco a siete días. De mantenimiento: usar sebocur.

En cabello aplicar Ketoconazol champú llamado Ciclopirox. Si descamación importante aplicar ciclo pero sola mina urea o solución de AAS. Si descamaciones escasa aplicar hidrocortisona en gel.

Dermatitis seborreica o atópica: Protopic: se usa con corticoide en brotes. Segursa dos a tres semanas aunque esté normal, tras el brote. Después dos noches a la semana en zonas donde suele salir cuando ya no lo tiene.




LESIONES VASCULARES

Hemangioma cerca de ojos en un niño: hace eco. Si no crece, dejarlo, si crece se valora propanolol (según consenso de pediatra, cardiólogo y dermatólogo).
Hemangioma en otra zona cutánea: no hacerle nada a no ser que provoque síntomas o crecimiento.
Hemangiomas multiples: hacer eco de tiroides y eco hepática (ya que en muchas ocasiones pueden asociarse lesiones acompaantes en estos dos órganos).






LESIONES BLANCAS BUCALES


Liquen plano
Muguet
Leucoplasia oral vellosa
Etiologia
¿?
Candida
VEBarr
Caracteristicas
Reticulo blanco
Se desprende con rascado
No se descprende con rascado
Donde
Mucosa yugal
Lengua/paladar
Bordes de lengua
TTO
Corticoides topicos
Nistatina/imidazoles
Targa

Leisones vesiculosas orales:
            Gingivoestomatitis herpética: herpes. Vesiculas agrupadas en labios y encías
            Herpangina: enterovirus. Lesiones aftoides en paladar blando.
            Sindrome mano-pie-boca: vesículas no agrupadas. Encias normales.



ETS


SIFILIS
CHANCOIDE
HERPES GENITAL
LINFOGRANULOMA VENEREO
ETIOLOGIA
TREPONEMA
H DUCREYI
VHS
CHLAMYDIA
INCUBACION
3 SEMANAS
3 DIAS


LESION
1 (CHANCRO DURO)
MUCHOS (CHANCRO BLANDO)
VESICULAS
NADA/PAPULA
ADENOPATIA
BILATERAL
UNILATERAL
BILATERAL
UNICA SUPURATIVA
DOLOR
NO
SI
SI
SI
TTO
PENICILINA
CEFTRIAXONA
ACICLOVIR SISTEMICO
TETRACICLINA

Balanitis candidiasica:
Tratamiento tópico:
    • Clotrimazol crema al 1%, una aplicación cada 12 horas durante 7 días.
    • Miconazol crema al 2%, aplicar dos veces al día hasta que desaparezcan los síntomas.
    • Nistatina crema de 100.000 UI/mg, en casos de resistencia o alergia a los imizadoles.
Tratamiento sistémico:
    • Fluconazol oral 150 mg, dosis única si los síntomas son severos.

Verrugas genitales: se debe realizar serología (ya que puede haber pillado alguna otra cosa aparte de verrugas… y xsi hay periodo ventana en VHA, VHB, VHC, VIH, sífilis) y aparte realizar exudado uretral.

Múltiples condilomas genitales: en lugar de crío dar inmunocare y luego poner terramicina sólo una vez. Coger muestra de condiloma para analizar.

Condilomas genitales: Escasos y sueltos: tratar con N2L. Si son multiples: imunocare (cuidado que da cuadros pseudogripales) y N2L a tandas.
Condiloma acuminado se puede tratar con crío alternando con Wartec

Verrugas genitales múltiples: biopsia e imunocare cuatro semanas día si día no. Si irritación dar si cicalfate los días que no se ponga imunocare.

Tratamiento tras crioterapia de condilomas genitales: veregen crema..




OTRAS

ENFERMEDADES FOTOSENSIBLES 8EMPEORAN CON SOL): LES, PORFIRIA, DARIER, ROSACEA, HERPES.
Vesicula: <0.5cm, ampolla >0.5cm.
Vesicula umbilicada: varicela. Papula umbilicada: molusco.
Vesicula sobre base eritematosa: varicela
Purpura que no desaparece con vitropresion: purpura senil (no dar corticoide).
Papula: liquen // Placa: psoriasis
Purpura palpable: vasculitis por hipersensibilidad
Paniculitis pretibial: eritema nodoso?: pensar en sarcoidosis/loeffgren/EII.
Habon evanescente <24h: urticaria/angioedema. Habon evanescente >24h: biospiar (puede ser una urticaria vasculitis).
Afectacion PALMOPLANTAR: sífilis 2ª/rikettsia/mordedura de rata/sarampión/Kawasaki (adenopatia cervical!).
Pitiriasis versicolor: Malasezzia furfur. Maculas hipo/hipercromicas, con signo de la uñada (al rascar se descama). Tto: ketoconazol.
Pitiriasis rosada: VHH7. Medallon heráldico grande y luego otras pequelas. No requiere tto.
Placa circinada: tiña. Nunca afecta a mucosas!
Impetigo: costras melicericas. Pedir sediemnto de orina para buscar signos de glomerulopatia.
Escabiosis: permetrina 5%
Leichmaniasis: antimoniales
Rickettsiosis: exantema palmoplantar, mancha negra. Tto: tetraciclina.
Lyme: eritema anular centrifugo
Si al frotar la lesión sale eritema + edema + picor (osea, habón) (el llamado signo de Darier +): si sale será una mastocitosis, si esto no aparece podra ser una enfermedad de Darier.
Herpes se trata si primoinfeccion, compliaciones o ID. VVZ se trata si <48-72h y es ID, mayor a 55ª o formas especiales (punta de nariz, afectación oftálmica…).
Exantema morbiliforme (maculas y papulas simétricas y confluentes), imagen en diana (lesiones acrales): eritema exudativo minor (VHS).
Pradaxa en qx menor: retirar 2 dias antes y poner heparina dosis anticoagulante, siendo la ultima dosis de heparina 12h antes de la intervención.
Sudamina: obstrucción de glándulas sudoríparas, múltiples maculopapular eritematosas, destaca en cuello y espalda. En zonas de sudor. Tratamiento: mantener piel seca y clorhexidina.
Araña vascular: disminuye coloración rojiza con vitropresión.
Si las cremas solares le dan alergia: filtro solar o protector en forma de pastillas. Ejemplo: cumlaude lab sumlaude oral o heliocare protector pastillas.
Cuperosis: Rogeces faciales. Tratamiento: Rosaderm, letiSR crema facial anti rojeces.
Morfea: placa esclerosa de color marfil rojizo, Atópica. Dar corticoides tópicos.
Dishidrosis Palmar o plantar: agua saturada de sal para romper vesículas y luego aplicar crema hidratante.
Hiperhidrosis:
1.       Perspirex (antitranspirante, cuidado puede dar golondrinos).
2.       Botox (no está en Seguridad Social).
3.       Cirugía (simpatectomía). Aparte aplicar medidas higiénicas ropa de algodón...
Urticaria: placas con centro normal y bordes eritematosos sobre elevados. Pruriginoso. Si las placas no desaparecen ni cambian de sitio: no será una urticaria, sino: urticaria vasculitis, granuloma anular o eritema anular. Por lo que se debería hacer biopsia.

Verruga versus callo: verruga duele por las mañanas callo duele al final del día. Verruga duele al apretar de forma lateral. Cayo duele al apretar hacia dentro.
Verrugas faciales aplicar crioterapia con retinoides 0,025 crema y que no le dé el sol.
Queratodermia palmoplantar en persona mayor: pedir analítica con perfil tiroideo hepático y diabético, despistaje de síndrome paraneoplasico y mandar a consulta de dermatología.
Pitiriasis versicolor: producido por hongos. Al rascar se descama blanquecino. Dar fundares y pan fútbol.
Queloides: no hace falta traumatismo o cirugía para que salgan. Solo con tocarlo o granos puede aparecer.
Urticaria: dar antihistamínicos, poli calma, corticoide tópico.
Sarna: dar sarcop. Tras ducha se unta todo el cuerpo y se deja 24 horas y nueva ducha para quitarla. Repetir dentro de una semana. La sarna produce picor nocturno.
Picor generalizado sin signos de alarma ni lesiones de rascado. Dar xeracalm avene y Atarax.
Muchos moluscos o resistentes a tratamiento tópico como moluscos: asociar curetaje y cantaridina en los que falten.
Crioterapia o cantarina: no bañarse ni tomar el sol hasta que se cure.

DERMOGRAFISMO: ebastel forte cada 12h (tomar sin zumos y con estomago vacio) y pedir analítica completa. Asociado a la diabetes mellitus, problemas neurológicos, parásitos en heces.
Dermografismo: analítica con colesterol, bilirrubina, LDH, GOT, GPT, TSH, ana, Factor reumatoide y hemograma. Además hacer estudio coproparasitoscópico y test de Graham. Dar antihistamínico si prurito una vez al día y cuando deje de picar ir descendiendo es decir uno cada 48 horas, hasta mínima dosis eficaz.
Sequedad vulgar: colpotrofin.

Dermatitis puntiforme leve asintomática: muchas veces se asocia a tinte negro de la ropa.
Una lesión grande + luego salen otras pequeás: PITIRIASIS ROSADA (no hace falta tto).
Suniderma: se puede usar en niños y en mucosa genital. No usar mas de 7 dias seguidos. Si luego reaparecen eccemas, poner crema durante 2 dias.
Cicatriz queloide: infiltrar celestone intralesional y recitar en 1 mes.
Si se requiere mas fotoproteccion (debido a antecedentes o fototipo), aparte de crema de factor 50+, dar erifotona fluida o comprimmidos cumlaude oral de fotoproteccion (una especie de complejo vitamínico via oral que ayuda a la fotoproteccion).
Vitiligo: protopic 0.1% pomada por la mañana. Aunque realmente no es necesario tratarlo, es raro que mejore. Sí que se debe realizar analítica para estudio de tiroides (TSH, T3 y autoAC).
Verrugas: antiverrrugas isdin. Sino, crioterapia. SI muchas en niños poner cantaridina (irritante antiverrugas de aplicación local) y luego cubrir.
Lesion sobreelevada abltada que parece lipoma con integridad cutánea: pedir eco partes blandas para ver extensión antes de meterte en cirugía menor.
Neurofibroma en informe de AP de cirugía menor: es benigno. No hay que hacer nada mas. Si se extraen varios puede que haya que adoptar otra actitud.
Sequedad de mucosas (oral…): pedir analítica con ANAs y ENAs (para descartar sjogren, reuma…
Glositis o boca con liquen plano: dar thioderm + acetato de triamcinolona y derivar a derma
Quistes milliem: bactopur crema exfoliante 3 veces a la semana (aunque muchas veces no es muy efectivo).
Moluscos multiples como para no hacer curetaje al ser muchos, se pueden tratar 2 meses con citelium (2 veces al dia) y luego revisar. SI esto no lo soluciona, poner cantaridina local (aplicación directa sobre lesión por facultativo, se debe pedir a farmacia como formula magistral).
AntiH2 leve: Bilaxten.
Eccea dishidrotico en manos: betnovate. Si no: diprogenta (2 veces al dia durante 7 dias, luego 1 vez al dia durante 7 dias) + crema emolienta manos 3-4 veces al dia.
Eritrodermia: pensar en causa medicamentosa vs paraneoplasia. En ocasiones requiere biopsia cutánea.
Hiperpigmentación o melasma: dar Matiderm una vez por la noche y crema hidratante de forma diaria.
Piscina más atopia más molusco corresponde a la triada típica.
Reacción alérgica: si le das Urbason en urgencias médicas darle pauta descendente siempre porque si no puede rebrotar.
Carcinomas basocelulares multiples: Snd Gorlin.
Carcinoma epidermoide in situ: enfermedad Bowen.
DM: necrobiosis lipoidica, dermatopatia diabética, granuloma anular.
Mixedema pretibial: enf de Graves // mixedema generalizado: hipotiroidismo.
Crohn: eritema nodoso (es doloroso) // CU: pioderma gangrenoso
Retinoides: da xerosis e ideas suicidas
Esclerosis tuberosa: epilepsia, retraso mental y manchas hipercromicas lanceoladas (estas manchas permiten un dx precoz.
Sturge Weber: Epilepsia y manchas vino Oporto.
Tratamiento con crioterapia: dos semanas hasta que la costra se caiga.

Clobate es muy fuerte para la cara. Mejor usar otro corticoide tópico más suave para que así la piel no se acostumbre ni adelgace.
Sequedad en codo y rodillas: dar ureadin crema.
Crema hidratante para caras a tópicas: Rosaderm.

Eritromelalgia: eritema plantar o palmar que sólo mejora con frío, empeora en verano y con calor. Hacer analítica con factor reumatoide, ana, buscar causa farmacológica como Bromocriptina o calcio, poner aspirina 500 mg una semana y crema de fórmula magistral con lidocaína una o dos veces al día.

Prurito paraneoplasico: Dar manitol 0,2% vaselina almidón lino lino óxido de zinc. Todo este tratamiento una o dos veces al día

Si prurito y piel seca: no poner talco ni talco fluido porque resecará más la piel por lo que le acabará picando más. Poner crema hidratante solo.
Granulomas anulares: múltiples y diseminados: pensar en diabetes mellitus.
Se suele encontrar en antebrazos y zonas de extensión. Tratamiento corticoides tópicos
Vitíligo en manos: permerise 20%. Aunque acaba de salir este fármaco y no está clara la posología.

Lesión granulomatosa que no cede tras semanas: pensar en: botón de Oriente o leishmaniasis que aveces pica, tuberculosis, sarcoidosis. Realizar biopsia. En leishmaniosis: tratamiento con glucantine tópico o pinchado y Diprogenta tipoca.

Aftas bucales: vea oris, acetato Triamcinolona (corticoide fluido bucal) y aloclair.
Quiste mucoide en región articular: derivar a traumatología o a dermatología si baja sospecha.
Crioterapia en cuero cabelludo: puede dar calvicie irreversible en esa zona.
Cuidado post crioterapia: valorar dar Fucidine para la quemadura.
Foliculitis: deripil.
En general aplicar cremas con corticoides máximo durante 15 días. Espuma de afeitar para pieles sensibles: noxzema.
Antihistamínico que no da sueño: bilaxten. Hasta un comprimido cada 12 horas, incluso durante 90 días.
Cicatrices banales: rosa Mosqueta.
Molusco con pocas lesiones y no quiere crioterapia: molusk.
Zyloric da prurito. El prurito puede ser por cambios en medicamentos. El aumento de urea produce prurito.
Prurito leve dar xeracalm.
Hiperhidrosis axilar: dbiosec axilar Rolón desodorante.
Pomadas: sólo si la lesión es muy seca, cuidado porque la pomada ocluye mucho.
Aftosis oral: analítica con B12, hierro, y S.T., ferritina, ácido fólico. Preguntar por enfermedad inflamatoria intestinal, molestias gástricas… No descartar herpes.
Hiperhidrosis pies: driosecgel y ciclochem polvos en zapatos.
Urticaria crónica: antihistamínicos nunca retirar de golpe. Cetirizina y Atarax. Máximo cuatro veces al día. Si no: valorar Omalizumab o ciclosporina.

Ampollas autoinmunes:

Penfigo vulgar
Penfigoide ampolloso
Herpes gestacional
Dermatitis herpetiforme
Localizacion ampolla
Intraepidremico. Flacido
Subepidermico. Tenso
Subepidermico. Tenso
Subepidermico. Tenso
Edad
40-50a
Anciano


Mucosas afectadas
Si
A veces
No
No
TTO
Corticoides
Corticoides
Corticoides
Dietas +/- sulfonas. Asociado a celiaquía.


Pénfigo: corticoide como Dacortin si no es efectivo aplicar azatioprina. Además pedir analítica.

Quemaduras a lo simple: tratamiento:
1.        Refrigerar quemadura con suero fisiológico durante 30 minutos. No agua ni suero muy frío .
2.       Quemaduras sucias: O en zona de riesgo: jabón y clorhexidina
3.       Desbridar flictenas si hay. Retirar tejido orgánico desvitalizado. Esto es con controversia.

Quemadura de primer grado: eritema, edema mínimo tratar con suero fisiológico corticoides tópicos y crema hidratante.

Segundo grado superficial: piel rosada, exudado, conserva folículo. Tratamiento: suero fisiológico y retirar flictenas y sulfadiazina argéntica.

Segundo grado profundo: piel blanquecina y sin dolor. Exudado y flictenas. Tratamiento: suero fisiológico, retirar flictenas, sulfadiazina argéntica .

Tercer grado: piel blanco negro, escalera. Tratamiento suero fisiológico, es caro to mía, sulfadiazina argéntica.




Aqui añado unas nociones basicas y utiles sobre la dermatoscopia, esoero ue os vengan tan bien como a mí:


















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