martes, 7 de junio de 2016

ROTATORIO DIGESTIVO

He aqui algunas cosas que aprendi durante mi rotatorio en el servicio de digestivo, tanto en sala de hospitalizados como en consultas externas. Cuidado porque la medicina digestiva puede ser interminable y como medicos de familia hay que saber cuando poner la frontera entre primaria y especializada. Espero que os guste, siento que sea tan largo este post pero no habia forma para recortarlo...

ROTATORIO DIGESTIVO
*Generalmente todo dolor abdominal  >6h debe considerarse quirúrgico hasta que se demuestre lo contrario.
*Dolor brusco a punta de dedo: pensar en isquemia intestinal aguda o irritación peritoneal.
*Dolor abdomen agudo: si requiere ATB se aconseja:
                Metronidazol + aminoglucosido (tobramicina) + amplicilina
                Clindamicina + aminoglucosido (tobramicina) + amplicilina
                Cefepima
                Carbapenem

HDA

SNG y lavado no se debería realizar. Solo se debe realizar SNG y lavado cuando no esté claro que haya existido un sangrado. Tener en cuenta de que un aspirado nasogástrico normal no descarta HDA.
Se debe hacer TACTO RECTAL a toda sospecha de HDA, incluso si refiere heces normales.

Tto en Urgencias: Omeprazol 80mg en 100ml de SF ó SG 5% a pasar en 5-15min iv. Después de que pase, pautar 8mg/h omeprazol perfusión en 5h si hay inestabilidad hemodinámica.
TAS debe ser >90mmHg, diuresis >30-50ml/h. De lo contrario se considera inestabilidad hemodinámica, puede requerir 500ml de SF (fluidoterapia intensiva) cada 20-30min (aunque esto ya es mas de UCI), incluso requiriendo vía central para monitorizar presiones y reconocer con prontitud el riesgo de sobrecarga hídrica.
Recuerda preparar pruebas cruadas si la cuantía de la HDA es considerable, especialmente si hay inestabilidad hemodinámica.

Transfusión sangre:
Hasta que Hb sea de 10 si es de alto riesgo
Hasta que Hb sea de 7 si es de bajo riesgo
Si sangrado activo e hipovolemia: reinstaurar Hb normal
Si INR>1.5 o se requiere inhibir la anticoagulación urgente: poner vit K y plasma fresco.
Si <50000plaquetas: transfusión de pool de plaquetas

Farmacoterapia:
                Somatostatina (ya que baja el flujo portal, incluso antes de endoscopia).
Omeprazol (80mg en 100ml SF, luego perfusión 8mg por hora en 72h siguientes. Cuando mejora habitualemente se instaura omeprazol 40mg iv cada 12h).
                Ciprofloxacino 400mg iv o Ceftriaxona 1g iv
Lactulosa (disminuye encefalopatía hepática)
Procineticos (eritro o primperan, preferible este ultimo): facilitan endoscopia

Tto no farmacológico:
Endoscopia: CUANDO ESTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE (al contrario de lo que se piensa).
Balón Sengstaken: si no se consigue controlar hemorragia o ésta recidiva con shock hipovolémico. Luego poner TIPS o tto endoscópico.
Cirugía.

Enema de agua jabonosa para examinar contenido de ultimas porciones de tracto intestinal si en el tacto rectal no se encuentran heces y se sospecha HDA.
El aumento de urea sin aumento de creatinina (cociente urea/creatinina >100) es un punto a favor hacia este dx. Cuanta mas alta es la urea, mas probable es que se trate de HDA.
Anemia suele ser normo-normo
Puede aumentar transaminasas
Valorar también coagulopatía que puede haber agravado/facilitado el cuadro.
DDIF: epistaxis/hemoptisis/pseudohematemesis/pseudomelenas (x ingeta de medicamentos que confunden)/HDB.
A diferencia de hematoquecia, la urea es normal y los sonidos intestinales normales.
HDA por varices esofágicas: considerar terlipresina (vasoconstrictor) (contraindicado en enf renal crónica/asma/I Respiratoria). Si no: dar somatostatina (previamente dando primperan).
Forrest I y II A: ingreso
Forrest IIB: esclerosis y no suele requerir ingreso
Inestabilidad hemodinámica: estabilizar antes de endoscopia si sospechas HDA
Ulcera maligna descubierta tras endoscopia: hacer TAC toraco-abdomina-pelvico de extensión en busca de neoplasia extendida.
AINES: diclofenaco, ketoptofeno, naproxeno e indometacina son mas gastrlesivos que el ibuprofeno.
El manejo inicial del paciente con HDA no debe demorar la endoscopia (no pner SNG si esto va a demorar al endoscopia).

Perforación esofágica:
                Proximal: suele ser traumatica o instrumental
                Distal: snd Boerhave
                ATB: metronidazol + cipro + aminoglucosido.

HDA por varices: tratar con somatostatina y endoscopia. Si existen varices sin Valsalva: dar BBloqueantes (propanolol o nadolol).
Tanto HDA como HDB, si esta estable y hace 24h desde ultimo sangrado, se podrá levantar.
Una causa poco conocida de HDA: “Lesion de Dieulafoy” (arteria de calibre persistente al descubierto de pared de tracto digestivo (suele estar en estómago) que puede erosionarse y dar una HDA no varicosa).
Si pacientes deben continuar con AAS o AINES o Clopidogrel: deberán ser evaluados periódicamente
Estatinas: son gastrolesivas.
Anemia ferropenica con gastro y colono normal: pedir antitransglutaminasa y antiendomisio



HDB

IMPORTANTE: Rectorragia: sangre rojo brillante//hematoquecia: rojo vinoso a veces con restos de sangre.
HDB grave: colonoscopia/arteriografía -> luego hablar con cirujanos.
HDB en EII: Destaca mucosidad acompañante de heces sanguinolentas.
HDB en colitis isquémica: dolor cólico + cambio consistencia heces + edad avanada + enfermedad arterioesclerótica.
Se aconseja SG 5% 1500ml diarios generalmente.
Preparacion colonoscopia: Citrafleet dia anterior ( no dar citrafleet si hay insuficiencia renal)
Tanto HDA como HDB, si esta estable y hace 24h desde ultimo sangrado, se podrá levantar
Diverticulitis no suele sangrar
Diverticulosis / colitis isquémica: sangra
Si pacientes deben continuar con AAS o AINES o Clopidogrel: deberán ser evaluados periódicamente.
Hemorragia de origen incierto con gastro y colono normal, pensar en intestino delgado como origen de hemorragia.
HDB grave en jóvenes: pensar en EII o colitis infecciosa
Hemorragia digestiva sin dolor, pensar en angiodisplasia y diverticulosis colonica.
Colitis isquémica: diarrea con sangre, dolor abdominal y urgencia defecatoria
Sangre oscura mezclada con heces: no suele ser hemorroidal, mientras que sangre al limpiarse después de defecar si que orienta a hemorroides.

DISFAGIA

Disfagia orofaringea:
                Anciano: pensar en ictus/parkinson/demencia
                Joven: enfermedad degenerativa 1º motoneurona.
Disfagia esofágica:
                A solidos: causa obstructiva
                A liquidos y solidos que empeora con alimentos fríos indica causa neuromuscular.
Disfagia por fármacos; AINES, corticoides, ATB, nitratos, Ca Antagonista…
Disfagia: derivación a urgencias: ante disfagia aguda / disfagia total / odinofagia intensa
Tto disfagia en AP hasta especialista: liquidos pesados / dietas modificadas / suplementos nutricionales /técnicas posturales.


ERGE Y HELICOBACTER PYLORI

H Pylori:
                No tratar en ERGE
Dx: test del aliento (+ sensible que el de ag fecales) //test ureasa (mas sensible y especifico que los métodos no invasivos expuestos previamente, pero supone un método invasivo).
Tto en :
                               Ulcera
                               Gastritis B (antral)  sintomática o con metaplasia intestinal
                               Linfoma MALT
                               Cáncer gástrico o en familiares de 1er grado
Indicaciones relativas: dispepsia refractaria, PTI, tto AINES prolongadom anemia ferropénica o de B12 sin causa.
                TTO: OCAM//OBTM//OLA
Tras tto, volver a hacer la misma prueba dx para verificar efectividad de tto (4 smeanas tras acabar tto ATB y antisecretor. Si es negativo y no toma AINES/AAS no se recomienda seguir con tto antisecretor.
No tomar IBP 1 mes antes de gastroscopia para evitar falsos negativos.
Si tras dos intentos fallidos de erradicación de HPylori (el 1º con calitro, el 2º con levo): hacer gastroscopia.
Mal aliento o amargos de boca: no tiene nada que ver con HPylori.

Dispepsia:
                 En si la dispepsia en el conjunto de sintomas y signos atribuibles a tracto GI superior, englobando dolor, malestar, quemazón epigástrica, plenitud posprandial, saciedad precoz entre otros.
IBP (omeprazol 20mg): si no: omeprazol 40mg: si no: test aliento (es mas recomendable)/Ag fecales.
                Si el test da negativo: hacer gastroscopia
                Si el test da positivo: tto erradicador HPylori (OCAM). Luego dejar IBP 1 mes tras tto erradicador y repetir prueba.
Si al repetir la prueba sale negativo y no hay signos de alarma: estará curado y solo requerirá IBP ocasional.
Si al repetir la prueba sale negativo y hay signos de alarma o persisten sintomas: hacer gastroscopia.
Si al repetir la prueba sale de nuevo positivo, hacer otro tto erradicador (OLA). Y si tras este sigue positivo, hacer gastroscopia.
Si al repetir la prueba sale de nuevo positivo y al hacer otro tto erradicador (OLA) sale después negativo, hacer gastroscopia si hay signos de alarma o sintomas persisten, o considerarlo curado si desaparecen sintoas o signos de alarma.

El dx de dispepsia funcional se consigue cuando se descartan causas organicas, infeccionasas (HPylori), sistémicas o metabolicas. Se requieren al menos 6meses de síntomas antes de considerar este dx. Requiere endoscopia normal, test HPylori normal y sin causa evidenciable que explique los síntomas.

La etiología mas frecuente de la dispepsia suele ser ulcera/erge/medicamentos (AINES, Fe, digoxina, teofilina, eritromicina, potasio…)
>55 años con dispepsia de novo: hacer endoscopia digestiva alta
<55 años o sin signos de alarma; hacer test HPylori (preferible el test del aliento).

IBP: máxima dosis oral: 40mg/12h (eg: en gastritis crónica atrófica antral en actividad con HPylori. En este caso, si es muy sintomático puede no tolerar el tto erradicador (al ser una bomba para el estomago), por lo que conviene esperar a mejoría de síntomas antes de iniciar tto erradicador).

Si no se puede hacer test del aliento, hacer test ag fecal.
No usar ATB ni IBP 1 mes antes de la prueba y comprobar curación tras tto.
Alergico a penicilinas: IBP + claritro + metronidazol. Si no: IBP + levo + claritro 10 dias.

Gastritis:
A: autoinmune, suele ser en fundus. Ac antiparietales y antiFI
                B: destaca H Pyori como causante.
Ulcera:
                Gastrica: gastroscopia + biopsia + test ureasa
                Duodeno: endoscopia o transito baritado
Ulcera gástrica: tras acabar tto erradicador HP, hacer gastroscopia tras finalizar 4semanas tto ATB y antisecretor para descartar neoplasia y confirmar erradicación de H Pylori. Si úlcera >1cm: IBP 4-8semanas tras acabar con tto ATB antiHPylori.

ERGE: pirosis + signos de alarma (anemia, disfagia, perdida de peso): hacer gastroscopia. SI esta es negativa, hacer pHmetría.
El anillo de Shatzki puede producirse por ERGE. Requeirá gastroscopia con dilatación balón.


PANCREATITIS

Causa mas frecuente: litiasis/alcoholismo
Mejora dolor al inclinarse hacia delante, posición fetal y al sentarse. Dolor constante y penetrante. Nauseas y vomitos no alivian el dolor. Suele haber fiebre.
Amilasa: alcanza punto máximo a las 12-72h
Lipasa: alcanza punto máximo a las 24h
Destaca leucocitosis, hiperglucemia, hipocalcemia y hemoconcentración.
PCR >100: Pancreatitis aguda GRAVE.
Dx de pancreatitis (con dos de estos tres es suficiente):
                Amilasa o lipasa x3 veces por encima del limite alto de normalidad
                TAC/RMN con hallazgos
                Clinica sugerente (epigastralgia con irradiación en cinturón hacia atrás)

Amilasa no se correlaciona con gravedad del cuadro
TAC abdominal: sirve para averiguar si hay una forma necrotizante.
ECO abdominal es totalmente necesaria,principalmente para ver si hay litiasis.

Criterios RANSON (>= 3 significa pancreatitis grave)
PAAF: realizar si aumento persistente de PCR // >50% necrosis // >3-5 dias de SRIS

Generalemente, en sala, un ingreso de pancreatitis suele basarse en los siguientes 3 pilares: analgesia (desde paracetamol hasta opiáceos, según cantidad subjetiva del dolor), fluidoterapia  y reposo.  Una vez mejora y puede tolerar via oral dieta liquida, se van disminuyendo los goteros de fluidoterapia, ajustando analgesia iv a la necesidad del paciente y realizando analíticas periódicas para valorar descenso de PCR y otros reactantes de fase aguda, asi como estabilidad en iones y creatinina. Aunque una pancreatitis mas grave supone un tratamiento mas optimizado, mayor control y mas días de ingreso.
Hay que tner en cuenta que la amilasa solo nos importa de forma cualitativa, no cuantitativa, nos da igual una amilasa de 1000 que una de 5000, ya que no es como la PCR por ejemplo, que cuanto mas alta es, peor es para el paciente.  Tampoco nos sirve para el estudio de la evolución del paciente. Considerala un parámetro que ayuda a calificar el cuadro de pancreatitis.

El TAC puede ser normal si se pide demasiado pronto. Requiere TAC CON CONTRASTE para que se vea bien el páncreas. Veremos inflamación, edema, necrosis y complicaciones. Hacer TAC cuando el dolor es intenso.
Se indica CPRE cuando sospechas causa biliar obstructiva.

DDIF: viscera perforada/ colecistitis aguda/ colico biliar/ obstrucción intestinal/ oclusión mesentérica/ colico renal/ IAM/ aneurisma disecante/ neumonía/ CAD.

Complicaciones: infección tejido, pseudoquistes, ascitis, fistulas, trombosis vena esplénica, derrame pleural, diabetes.

TTO:
                Fluidos: alternar ringer lactato (si hay hiperCA mejor poner SF) + SG 5%. En total 3500-4000ml/24h y suplementos ClK.
                Dieta absoluta (si se prevee dieta absoluta >7d: poner nutrición enteral nasoyeyunal).
                Analgesia (nolotil 2g en SF 100ml cada 4-6h. Si no: tramadol (ya que a diferencia de otros opiáceos tiene escaso efecto sobre esfínter de Oddi. Si dolor muy intenso: morfina en perfusión baja. Dolor refractario: fentanilo (poniendo atropina previamente para prevenir bradicardia).
                ATB: SOLO SI NECROSIS PANCREATICA EXTENSA (>30%) O FUENTE EXTRAPANCREATICA DE INFECCION (colangitis, bacteriemia…): en cuyo caso seria recomendable imipenem/meropenem/ o la combinación de cipro + metronidazol.
                Omeprazol/pantoprazol
                Prestar atención a posible tromboembolismo e hipocalcemia

Pancreatitis crónica: pautar enzimas pancreáticas (kreon)


CIRROSIS-ENCEFALOPATIA

PBE
Sintomas: fiebre, dolor abdominal, irritación peritoneal, empeoramiento de función hepática, insuficiencia renal…
                Profilaxis: quinolona
                Tipos (según lo que se encuentre en liquido ascítico):
                               1ª: PMN >250, Leucos >500, Glucosa >50, Proteinas totales <2.5.
                                               Dar ceftriaxona /quinolona/aminoglucosido
                               2ª: Leucos >20000, glucosa <50, Proteinas totales >2.5.

ENCEFALOPATIA HEPATICA:
Factores precipitantes: Insuficiencia renal, estreñimiento, hemorragia digestiva
Grado 1: bradipsiquico.
Grado 2: somnolencia, cambio de conducta/conducta inapropiada, asterixis, ataxia
Grado 3: confusión, desorientación, hiporreflecia, nistagmo
Grado 4: estupor y coma. Descerebración,

Tto:
Dieta NORMOproteica: 35-40kcal/kg/día
                Lactuosa/lactitiol (ya que disminuye el pH intestinal)
                ATB: rifaximina


Child-Pugh!
HTPortal: gradiente de presión >5-6mmHg.
Virus: producirá lesión periportal
Toxicos: producirán lesión centrolobulillar.
Ascitis refractaria a furosemida 160mg y espironolactona 400mg: requerirá paracentesis evacuadora y albumina. Otra opción es valorar la TIPS (contraindicada si Child >12 o si hay encefalopatía hepática previa).
Si  tenemos SNd Hepatorrenal Tipo I: aumento de creatinina bruco, mostrando además EFNa <1%, Na orina <20, como en una insuficiencia renal prerrenal.
Colestiramina: indicado en hipercolesterolemia, cirrosis, prurito, obstrucción biliar… Forma complejos insolubles con acidos biliares (resina de intercambio anionico) y asi se eliminan por heces. Disminuye colesterol pero puede aumentar triglicéridos.
Hipertransaminasemia: aumento de GPT es mas especifico que GOT. Realmente tienen trascendencia clinica cuando son el doble del valor normal. GOT>GPT: considerar matastasis hepáticas, hepatocarcinoma o alcoholismo.
Albumina y TProtrombina: indicadores de síntesis y función hepática.

Verde indocianina: estudio indirecto de función hepática al ser una sustancia que se metaboliza 100% en hígado. Se inyecta y se mide sus niveles en sangre con una especie de pulsioximetro.
Fibroscan: estudio de arquitectura hepática, reflejando el grado de cirrosis. Resultados no fiables si existe congestion hepática (hígado de estasis…).
Por lo tanto si unimos estas dos pruebas nos dara un estudio certero funcional y estructural del hígado sin necesidad de biopsia.
Fibrosis se considera con fibroscan > o = 7.

Hepatitis Autoinmune: si asintomática y transaminsas normales: no hace falta tto alguno.
VHC: destaca ADVP, transfusiones, postqx, homosexuales (sexo de riesgo), aunque también puede aparecer en heterosexuales (existen casos de transmisión sexual hetero y homosexual siendo la segunda mas predominante al ser mas traumatica).
Pinceladas sobre tto VHC: sofosbuvir + daclatasvir…: tras tto: hacer analítica para ver si carga viral es nula. Si es asi luego realizar nueva analítica tras 12 semanas sin tratamiento para valorar la respuesta viral sostenida.
Ciertos antivirales no se pueden dar si exite Insuficiencia Renal Cronica.
Interferon (tto antiguo de VHC): no se puede dar si hay sospecha de Hepatitis Autoinmune, ya que puede provocar un brote de la HAI).
Trangorex: incompatible con antivirales como sofosbuvir.
Sorafenib: aumenta TA.



PARACENTESIS EVACUADORA-TECNICA:
Paracentesis evacuadora:

Punto de puncion: en lugar equidistante entre ombligo y espina iliaca anterisuperior izquierda. Poner betadine de forma excentrica.
Anestesiar localmente con mepivacaina, intenta no hacer la puncion donde se encuentre una colateral visible, primero pinchas e introduces aspirando para ver no coges ningun vaso. Luego cuando al aspirar encuentras que la jeringa se empieza a llenar de liquido ascitico, entonces empiezas a retirar la aguja poco a poco inyectando al mismo tiempo el anestesico (con 5ml en total es suficiente). Luego tras retirar la aguja introduces el trocar en la misma direccion que en la aguja intramuscular previa. En general, al coger las agujas y trocares e introducirlas, recuerda coger con tu mano dominante la jeringa y con la otra la aguja para orientar y dirigir mejor la aguja.
Luego, al introducir el trocar poco a poco en la misma direccion (hacia arriba en direccion cefalica), con el bisel hacia arriba, notaras dos clicks (uno significa q atraviesas pared y el segundo que atraviesas peritoneo).

Luego, sujetar el trocar intoducido con esparadrapo y gasas, perimiendo que siga drenando. En el tipico paciente ascitico cirrotico conviene drenar todo lo posible que haya de ascitis. 

Es importante incorporar el tratamiento albumina (se debe introducir a medida que va drenando la paracentesis, 8g de albumina por cada litro drenado, teniendo en cuenta que la algumina va en bolsas de 100ml con 20g en cada bolsa (osea concentracion al 20%). Por lo tanto, si drena 8L, con 300ml (3 bolsas) de albumina sera suficiente.
No evacuar todo si tiene IRenal, hipoTA, paciente delicado…



PATOLOGÍA HEPATO-BILIAR

Signo de Coursovier-Terrier: se palpa vesicula en hipocondrio derecho (pensar en neoplasia biliar o pancreática)

Gilbert: Br Indirecta <5// Criggler Naggar I: >20// Criggler Naggar II: 5-20.

Patron colestasico: aumento de Fosfatasa Alcalina y GGT (debido a dificultad de excreción biliar).
Albumina y TProtrombina: indicadores de síntesis y función hepática.
Hemocromatosis: ferritina >200-250, IST >50%.
CBP: aumento de Fosfatasa Alcalina mayor de 6 meses.


Colecistitis: Aumento de Br directa, Fosfatasa alcalina y GGT. Ante estos resultados se debe pedir ECO, que diferenciara una via biliar dilatada (que requerirá CPRE (si la dilatación es extrahepatica) o CPTH (si la dilatación es solo intrahepatica, que es poco frecuente)) o no dilatada (que requerirá colangioRMN o eEcoendoscopia, que si son negativas habra que plantearse biopsia, y si son positivas requerirá CPRE (si la dilatación es extrahepatica) o CPTH (si la dilatación es solo intrahepatica, que es poco frecuente)). ATB: PIP-TAZO 4G!

Colecistitis aguda:
                Pared vesicula >3mm según eco biliar
                Barro biliar
                Colecciones liquidas pericolecisticas
                Murphy ecográfico +


Coledocolitiasis: a diferencia de cólico biliar, se prolonga mas en el tiempo y no cede con analgesia habitual. Ictericia obstructiva asociada.

Colangitis aguda:
                Triada Charcot: Dolor HD, fiebre-leucocitosis, ictericia
                Pentada de Reynolds: Dolor HD, fiebre-leucocitosis, ictericia, estupor y coma

CEG (aumenta PANCA) o CBP (aumenta AMA): dar URSO

Dolor HD + :
                Fiebre + Leucos: Colecistitis (calculo en conducto cístico)
                Fiebre + Leucos + aumenta Br, FA y GGT: Colangitis (calculo en colédoco)
                Afebril + no leucocitosis + sí aumento de Br, GGT y FA: cólico por coledocolitiasis.

Hemocromatosis: ferritina >500 + IST > 45%.

CPRE: se seda al paciente. Tras dicha exploración se debe aplicar el protocolo post CPRE (dieta absoluta hasta 4-6h después, luego dieta liquida hasta día siguiente). Es normal padecer molestias o distensión abdominal tras CPRE.
Se realiza endoscopia previa a CPRE si:
El paciente es joven y no se realizo una esfinterotomia previa.
Si aparece colelitiasis sin coledocolitiasis previa.


HIPERTRANSAMINASEMIA

Hipertransaminasemia: aumento de GPT es mas especifico que GOT. Realmente tienen trascendencia clinica cuando son el doble del valor normal. GOT>GPT: considerar matastasis hepáticas, hepatocarcinoma o alcoholismo.
Ante aumento de transaminasas: pedir ferritina, IST, autoac (antitransglutaminasa, antiendomisio, Igs) y eco abdomen. Si descubres cifras aumentadas de ferritina e IST conviene pedir genotipo de hemocromatosis.
DDIF ante hipertransaminasemia: alcohol / fármacos / esteatosis no alcohólica / Wilson (transtorno neurológico comúnmente asociado si esta avanzado) / hemocromatosis / hepatitis vírica / hepatitis autoinmune / CBP.
Hipertransaminasemia se debe confirmar con segunda analítica tras 1 mes.
Si existen factores de riesgo de hepatitis, hacer serología al repetir la analítica y cesar consumo de alcohol o fármacos hepatolesivos.

Algoritmo recomendable ante hipertransaminasemia en Atencion Primaria:
Hipertransaminasemia asintomática sin patrón colestasico:
Repetir analítica en 1 mes :
Persiste hipertransaminasemia -> Toma alcohol/fármacos?:
                Si la respuesta es SI:
                               Retirar toxico y repetir analítica en 4-8 semanas
Si persiste la hipertransaminasemia, realizar serología hepatica
                Si la respuesta es NO:
                               Realizar serología hepática
                                               Si es POSITIVA: Heatitis vírica
Si es NEGATIVA: Realizar eco hepática, ferritina, IST, TSH, antiendomisio, antitransglutaminasa
Si con esto no hay dx, considerar derivación a Digestivo para estudio de ceruloplasmina, AMA, antiLKM, AML, alfa-1-antitripsina.

Hipertransaminasemia con patrón colestasico (FA y GGT elevados):
Toma alcohol/fármacos?:
                Si la respuesta es SI:
                               Retirar toxico y repetir analítica en 4-8 semanas
                Si la respuesta es NO:
                               Realizar eco abdominal -> Podremos encontrar:
1.       Dilatación biliar
2.       Tumor
3.       No diagnostico:
Solicitar AMA, CPRE, colangioRM, biopsia hepática para asi diagnosticar CBP, CEP…

Indicaciones de derivación a Digestivo por hipertransaminasemia:
1.       Derivacion a Urgencias: si existe deterioro de conciencia (encefalopatía) / alteración Tiempo Protrombina (que indica fallo hepático grave y de instauración aguda (puede ser por déficit vit K o por daño hepatocelular avanzado (que sera refractario a  vitamina K iv)).
2.       Derivacion preferente a Medicina Digestiva: sospecha de Hepatocarcinoma / colestasis disociada mantenida.
3.       Derivacion ordinaria a Medicina Digestiva: Hepatitis virales crónicas, enfremedad metabolica, enfremedad autominmune, sospecha de cirrosis, necesidad de TAC, CPRE, fibroscan…

ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA

CROHN:
                Escala CDAI para valoracion de grado de actividad:
Destaca: dolor abdominal, vomitos, perdida ponderal, diarrea, grietas anales, abscesos, fistulas, masa abdominal, estenosis intestinal.
                ASCAS
                Destaca sobretodo diarrea sin sangre, fistulas y abscesos
                Esencial hacer rx baritada y estudio de transito intestinal
                Complicaciones: estenosis, obstruccion, enfermedad perianal.
                No debe fumar ni tomar anticonceptivos orales

Colitis Ulcerosa:
Truelove y Wits para valoración de grado de actividad.
Destaca: diarrea sanguinolenta, mucosidad, pus, dolor colico, tenesmo rectal, signos de rectorragia, fiebre…
                Urgencia y tenesmo rectal.
P-ANCA
Complicaciones: megacolon, hemorragia, perforación…

Derivar EII a especialista ante:
                Situacion clínica grave
                Mala respuesta a tto de brotes leves/moderados
                Ante signos o síntomas extraintestinales
                Primera evaluación.

Tto: mesalazina/5-ASA  (primera opción de tto)-> corticoides -> Inmunosupresores (azatioprina/ 6Mercaptopurina/ ciclosporina/ metrotrexato) -> tto biológicos (infliximab / adalimumab) -> qx (conservador en el caso del Crohn (“crohnservador”).
Aparte conviene seguir una dieta sin lacteos, crohn no debe fumar ni tomar anticonceptivos orales, NUNCA AINES.

Tto brote EII:
                Leve: 5 ASA (2-4g/dia)
                Moderado: (5 ASA + corticoides) ó (5ASA + IS)
Grave (es decir con disminución de Hb y K y aumento de VSG): 5 ASA + corticoides a dosis plenas (1mg/kg), si no: tto biológico o ciclosporina, si no: tto qx.
*Los corticoides pueden ser de 1’5-3g/dia si no toleran mesalazina o 5-ASA.
*Corticoides: metilprednisolona/prednisona/budesonida
*IS: azatioprina ó 6MP (tardas 3-6m en actuar). Indicado en enfermedad refractaria/perianal/crohn fistulizante/corticodependecia/corticorresistencia/mantenimiento de remisión.
*Desde AP:
Brote grave. Derivar a urgencias.
Brote leve-mod: dieta absoluta + 5ASA 4g/dia + enema de metilprednisolona o budesomida.

Megacolon (destaca en CU):
>6cm diámetro.
TTO: corticoides iv + dieta absoluta + ATB iv -> si no mejora en 1-2dias -> Infliximab -> si no: colectomia.

Imurel (azatioprina): se debe controlar con analítica cada 6 meses.
Si hay neoplasia aparte de EII, no dar inmunosupresosres ni corticoides, pero se podría dar metotrexato.

Fistulas: cipro + metronidazol.

Calprotectina: marcador liberado por leucocitos, utilizado para control de EII. Aunque aumenta con cualquier inflamación, por lo que solo sirve para control de EII si no hay inflamación ni infección concomitante. Es una proteína procedente de los leucocitos (glóbulos blancos) que aparece en la mucosa intestinal cuando existe inflamación y que puede ser detectada en las heces.

El fortasec no esta folrmalemente contraindicado en tto de EII (según ficha técnica de la loperamida), aunque obviamente no se debería establecer en brote de la patología. Puede ayudar a controlar el numero de diarreas sin productos patológicos que padezca el paciente. Usar con cabeza!

AntiTNF: se debe dar en EII con > o = de 2 complicaciones (por ejemplo: fistulas). Si ha padecido una única complicación se instaurara o no según el paciente en cuestión (de forma individualizada).

Diarrea de volumen escaso suele ser de origen colonico.
Para dx de EII se requieren 2 criterios mínimo: clínico/rx/endocopico/anatomía patológica (AP).
Enema opaco: para estudio de estenosis colonica, pero no hacerlo si hay brote de EII.


INDICACIONES ECOENDOSCPIA:
                Tumores perianales
                Patología pancreática no esclarecida o dudosa
                Litiasis
                 Tumores esófago

DIARREA

Diarrea crónica (>3semanas) (aunque este esquema no concierne mucho a AP ni a urgencias):
                La teoría recomienda hacer el test Van der Kamer.
                               Si es +: hacer test de d-xilosa:
                                               Si es normal: dx de maldigestion (insuficiencia pancreática)
Si es +: será sobrecrecimiento bacteriano (tener en cuenta que en ancianos, ascitis o IRenal produce falsos positivos)
Si es sobrecrecimento bacteriano: habría que hacer xilosa o lactulosa marcados.
Si es +: hacer aspirado yeyunal para confirmar sobrecrecimento y asi luego tratar con rifaximina
               Si es -: será malabsorción -> Biopsiar
Diarrea aguda: <2semanas
Diarrea no inflamatoria: tto sintomático y esperar a coprocultivo
Diarrea inflamatoria: cipro 500mg cada 12h (en niños: azitro)
                Si existe fiebre >38ºC / sangre en heces / >70 años con MEG / >6 deposiciones por dia : instaurar ATB empírico (cipro 500mg cada 12h 3 dias si moderada, 5 dias si grave).


FECALOMA

Fecaloma: puede dar síntomas urinarios, deshidratación, snd confusional agudo… Presentará distensión abdominal, tipanismo, ruidos metálicos o de lucha, dolor abdominal…
Si en el tacto rectal la ampolla rectal esta vacia se debe valorar si está dilatada ya que esto significa que hay ina impactacion a nivel mas alto.
Causas metabólicas de fecaloma/estreñimiento: hipoK, hipoCa, uremia.
Desimpactación: en el caso de impactacion fecal alta, tacto rectal sin heces y ampolla dilatada, se debería descartar obstrucción intestinal por bridas/vólvulos/tumores. Una vez descartado considerar enema en colon a repetir cada 12-24h.
Colostomizados: se puede hacer tacto rectal a través de colostomía, con abundante lubricante.
Fecaloma muy duro: se reblandece con enema/H2O2.
Extraccion fecaloma: no viene mal pautar analgesia/relajación 30min previos (MIdazolam 2.5-5mg subcutáneos o alprazolam 0.25-0.5mg sublingual. Extraer en decúbito lateral derecho.
Contraindicaicones de desimpactacion: patología anorrectal / EII / obstrucción alta o por ptras causas.Suspender desimpactacion si existe rectorragia o cuadro vagal (mareo, sudorcion, palidez, nauseas…).
Cuadros pseudoclusivos/oclusivos: no hacer endoscopias o colonoscopias hasta resolución y estabilidad del cuadro (ya que sino podrá perforarse).

SINDROME INTESTINO IRRITABLE:

Criterios Roma III:
                Mejora tras defecar
                Cambio de frecuencia de deposiciones
                Cambio de apariencia de deposiciones
                6 meses de síntomas antes de dx
Exploracion abdominal normal
Dolor hemiabdomen inferior, alivio de dolor al defecar, distensión abdominal, heces blandas tras el dolor.
Si hay signos de alarma: pedir hemograma, VSG, PCR, ac antitransglutaminasa, colonoscopia, coprocultivo y tirotropina. Al pedir esto estudiamos EII, celiaquía, Ca colorrectal, infección GI, enfermedad diverticular colon, hipertiroidismo.
Tto:
Dieta equilibrada y ejercicio físico regular, con cantidad de fibra adecuada.
                Hioscina si hay dolor
                Fibras solubles (plantago) si hay estreñimiento
No recomendar fibra insoluble (fibra maíz, salvado de trigo…) para tto snd colon irritable, ya que puede empeorar síntomas.
No usar procineticos ni loperamida ni acupuntura (no esta demostrado que tenga eficacia).

Hemorroides:
Dar suplementos de fibra, ingesta de liquidos moderada, H2O templada en baños de asiento.
                Ante episodio agudo: corticoides/anestésico tópico
                Grado I-III: poner bandas
                Grado IV: hemorroidectomia
*Fisura anal: mismo tto que hemorroides, añadiendo en fisuras crónicas nitratos tópicos  o toxina botulínica.

Unidad de Motilidad digestiva:
ERGE refractaria a IBP y gastroscopia normal: pedir pHmetria (en la que se lleva 24h una pequeña y fina SNG).
Motilidad digestiva:
                Ante disfagia o sospecha de alteración motora esofágica: pedir manometría
                Ante ERGE resistente a tto y con gastro y test HPylori normal: pedir pHmetria
                Ante incontinencia fecal (destaca en mujeres con antecedentes de partos instrumentales con fórceps), solicitar eco endoanal  y posteriormente manometría anorrectal.
Acalasia: IRP>15
Hipopresion EEI: <10mmHg de presión en reposo.


ATENCION PRIMARIA

Dolor abdominal de años de evolución con diarrea sin productos patológicos, resistente a tto, persona joven: pedir analítica con antitransglutaminasa, antiendomisio, TSH, calprotectina fecal y colonoscopia. Puede tomar algún fortasec para mejorar calidad de vida.
Paciente añosa con episodios de estreñimiento y dolor leve en FII autolimitados: pensar en enfermedad diverticular, Si SOH positivo: hacer colonoscopia.
Si sospechas celiaquía o pides antitransglutaminasa pide también las IgA, IgG e IgM.
Cidine: para transtorno motor funcional.
Ranitidina efervescente (alquen 1-2 al dia): tiene efecto ,as rápido que la ranitidina normal. Es muy bueno para la sensación de pesadez.
Eldicet: antiespasmódico. Se usa para incontinencia fecal junto con aerored o flatoril, también para snd colon irritable o colitis. Se debe tomar a temporadas cuando haya molestias.

Inotlerancia alientaria a varios alimentos: Pedir:
                Test intolerancia fructosa y lactosa
                Calprotectina
                Celiaquia
                Ig (A, G, M)
*Si todo esto diese negativo y hay dispepsia, solicitar test HPylori.

Hemorroides: en Enfermedad e Crohn no suelen ser realmente hemorroides.
Paciente añoso con distensión abdominal, encopresis (escape de heces) de liquido y/o solido: hacer tacto rectal + test tolerancia fructosa y lactosa + colonoscopia + no tomar zumo ni cola ni fibra. SI todo es normal, considerar analítica con antitransglutaminasa y antiendomisio para descartar celiaquía.
Ante dolor abdominal en AP: pedir ferritina, hierro e IST.
Sospecha de alteración de esfínter anal (disminución del tono esfinteriano por ejemplo): hacer tacto rectal y mandar a Unidad de Motilidad Digestiva.



Cuidado con las dietas con excesiva fibra. Actualmente existe la tendencia de saturar la dieta con fibra porque es “bueno”. Como todo en esta vida, es bueno si se toma con moderación, pero la fibra al producir un aumento de consistencia fecal, si se ingiere demasiada, se dificulta el transito intestinal, empeorando aun mas a los mayores consumidores de fibra: los estreñidos. Ademas, si te pasas de fibra puede producirse diarrea. Éstos deberían tomar menos fibra y mas leche de avena.
Lechuga /col / lentejas: producen mucho gas.
El Carbonato de Mg aumenta el agua en la luz del colon, esto ayuda a formar mas masa fecal. Se aconseja comprar en herboristería (será el único producto de herboristería que me veais recomendar…). Una contraindicación: Insuficiencia Renal Crónica. Es mejor que el Plantago que produce bolas fecales, sobretodos si ya toma antidepresivos (estos enlentecen el peristaltismo).
Targin y Sertralina: estriñen!
Morficos (eg: parches transtec, zaldiar…) + fibra: estriñen! Fecaloma asegurado!
Estreñimiento: pautar carbonato de Mg (2 cucharadas con agua en la cena) -> si no: añadir 2 pastillas de fave de fuca en cena.
Tratamiento que recomiendo para estreñimiento: Face de Fuca (2-0-2) y si no es suficiente: asociar Movicol (6 sobres en 1.5L H2O a beber en 1 día).

Derivar EII a especialista ante:
                Situacion clínica grave
                Mala respuesta a tto de brotes leves/moderados
                Ante signos o síntomas extraintestinales
                Primera evaluación.

EII desde AP:
Brote grave. Derivar a urgencias.
Brote leve-mod: dieta absoluta + 5ASA 4g/dia + enema de metilprednisolona o budesomida.


ERGE:
Adalat: relaja esófago (cuidado con ERGE o hernias de hiato).
Hernia de hiato sintomática: hacer un transito gastroduodenal y pautar IBP (40mg de omeprazol cada 24h).
Dispepsia: pedir Ag fecales (test H Pylori) y analítica con hierro y ferritina. Aunque esta mas recomendado el test del aliento.
ERGE: omeprazol 20mg -> si no: omepraol 40mg + almax si molestias.
Cidine: tto que también ayuda en tto sintomático de dispepsia/ERGE.


En general, ante molestias gastrointestinales inespecíficas, pensar en:
                Intolerancia a lactosa (destaca dolor abdominal y diarrea).
                Intolerancia a fructosa (destaca dolor abdominal y diarrea).
                H Pylori (Ag fecal, restringiendo 1 mes el omeprazol)
                Celiaquia (el paciente suele estar DELGADO).
Sindrome de Colon Irritable: Constella (1 pastilla 30 min antes de desayuno, teniendo en cuenta que puede dar algo de diarrea) (60 Euros, bajo inspección). Aunque antes de llegar a este tratamiento o diagnostico, se debe descartar organicidad.
Aumento de CEA y/o alfa FP: repetir analítica, eco y pedir serología hepatitis.
Polipos: tardan 10-12 años en crecer y regenerar, esa es la razón de espaciar colonoscopias si no hay antecedentes de interés y la colonoscopia previa es normal.
Esteatosis: vigilar transaminsas -> si es normal, solo hacer ejercicio y dieta.
FLATORIL: genial para distensión gástrica.
Spiraxin; tto para sobrecrecimento basteriano y/o enfermedad diverticular sintomática. Se debe pautar 1 semana al mes (durante 6 meses) y luego descansar 3 meses.
GEA: muchas veces aparece posteriormente persistencia de diarrea tras semanas. Esto suele ser un Snd de Colon Irritable.
Distension absdominal y gases; pedir intolerancia a fructosa y lactosa.
Distension abdominal dura: puede ser debido a sobrecrecimeinto bacteriano > dar cipro 500mg y spiraxin.

OTRAS

Anemia ferropenica con gastro y colono normal: pedir antitransglutaminasa y antiendomisio
Esofago torácico: se encuentra detrás de pleura derecha.
Meteorismo: aumento de gas intestinal. Si aparentemente banal: dar flatoril.
Ruidos hidroaereos metálicos: obstrucción mecánica
Aneurisma disecante de aorta: dolor brusco, irradiado a espalda y hemiabdomen inferior, disminución de pulsos femorales, dolor lumbar y/o epigastrio.
Botulismo: síntomas digestivos y neurológicos, suele ser sin fiebre.
Diverticulitis: dolor colico que EMPEORA CON DEFECACION
Isquemia mesentérica: edad avanzada, arritmias, digitalicos, diuréticos, antiagregantes, dolor inicio colico, luego dolor continuo, dolor difuso y mal localizado, nauseas + vomitos + melenas o hematoquecia. Puede ser dolor moderado de 2-3dias de evolución antes de mostrar peritonismo.
Perforacion de viscera hueca: dolor de tipo apuñalada. Mal estado general, escasos vómitos.
Esofagitis caustica: NUNCA HACER SNG
Snd Zollinger-Ellinson: ulceras recurrentes, localizadcion atípica de lesiones según gastroscopia, diarrea, resistente a tto, auemnto de gastrina basal y tras inyección de secretina.
Pranstorno esofágico motor: hacer manometría.
Radioterapia por Ca Colon: estenosis intestino grueso -> realizar dilatación cada 2-3 semanas hasta alcanzar posible tto definitivo.
IQuick alterado: hepatopatía.

Fiebre postquirúrgica:
Dia 0-------------------------------------> Dia 3--------------------------------> Dia 7-----------------------> …
     (posible neumonía, x intubacion)        (infección herida qx)                (infección intrabdominal)

Enfermedades vasculares intestinales (AngioTAC):       
Dolor brusco desproporcionado + añoso + FA: embolia arteria mesentérica superior
Dolor abd + distensión abd + fiebre + leucocitosis +/-  shock hipoolemico: isquemia mesentérica no oclusiva
Dolor intenso + miedo a comer + descenso de peso + deshidratación + diarrea sanguinolenta + antecedentes isquemia mesentérica crónica + arterioesclerosis: trombosis arteria mesentérica superior
Dolor brusco desproporcionado + distensión abdominal + hipercoagulabilidad: trombosis vena mesentérica superior.

COLITIS ISQUEMICA: anciano + clinica de bajo gasto + rectorragia + huella dactilar en colonoscopia + antecedentes qx de aneurisma abdominal. Suele ser un dolor cólico que pasa a constante y dolor abdominal agudo.

Oligoartritis: poner ACTH iv
Anciano agitado sin antecedentes: poner media ampolla de olanzapina, si no cede repetir tras 30 min. Si no cede, poner olanzapina pautado (en lugar de sólo si precisa) y reforzar con haloperidol.
Ataque de gota en ingresado: nuvachten 1 dossi 1 día, luego colchicina 1 mg al dia al dia siguiente.
Coxibs: menor riesgo gastrointestinal aunque sigue requiriendo IBP.
FA: clexane 1mg/kg de peso
AINES: diclofenaco, ketoptofeno, naproxeno e indometacina son mas gastrlesivos que el ibuprofeno.
TTO con hierro oral: puede dar heces grisácea (color ceniza)
Sobredosificacion sintrom: valorar 1 ampolla vitamina K + octaplex 2000U + 2 concentraciones de hematíes (aunque esto no es la panacea, hay que considerar cada caso individualmente).
Augmentine: no dar si transaminasas altas.









3 comentarios:

  1. Eres una fuente inagotable de conocimiento, querido... jajaja
    Una pregunta... (tengo mi pequeña teoría) pero... ¿por qué se hacen las parecentesis en el lado izquierdo?
    ¿Es porque son muy frecuentes en pacientes cirróticos y para no pinchar hígado o qué? (Que también los cirróticos pueden tener un bazo como un balón de baloncesto... pero es algo menos frecuente) Confírmamelo... que lo haces de una manera más eficiente que google... jaja =)

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  2. Jajajaja, me encantan tus comentairos dra marrow. Yo creo que es por lo de no pinchar el higado como dices tu, tambien puede ser porque el ciego esta en la parte derecha, es mas facil de perforar ya que muchas veces esta lleno de aire mientras que en FII est el sigma, mas cerca de retroperitoneo y no tan grande. Pero todo esto son suposiciones, se lo preguntare a los digestologos!

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    Respuestas
    1. jajaja Confirmado... y tienes razón.
      Ayer pregunté... y es por dos cosas que has supuesto: la primera el hígado... y la segunda, que en la parte derecha es más fácil perforar el tubo digestivo (a mí me comentaron ayer, no sé si como fuente fiable, que es porque está más fijo, mientras que en la parte izquierda puede ser más móvil, pero lo de la superficialidad y la profundidad, me cuadra bastante)

      Un placer debatir con estos temas con usted, Dr Clar... =)

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