ROTATORIO DIGESTIVO
*Generalmente
todo dolor abdominal >6h debe
considerarse quirúrgico hasta que se demuestre lo contrario.
*Dolor
brusco a punta de dedo: pensar en isquemia intestinal aguda o irritación
peritoneal.
*Dolor
abdomen agudo: si requiere ATB se aconseja:
Metronidazol + aminoglucosido
(tobramicina) + amplicilina
Clindamicina + aminoglucosido
(tobramicina) + amplicilina
Cefepima
Carbapenem
HDA
SNG y lavado
no se debería realizar. Solo se debe realizar SNG y lavado cuando no esté claro
que haya existido un sangrado. Tener en cuenta de que un aspirado nasogástrico
normal no descarta HDA.
Se debe
hacer TACTO RECTAL a toda sospecha de HDA, incluso si refiere heces normales.
Tto en
Urgencias: Omeprazol 80mg en 100ml de SF ó SG 5% a pasar en 5-15min iv. Después
de que pase, pautar 8mg/h omeprazol perfusión en 5h si hay inestabilidad
hemodinámica.
TAS debe ser
>90mmHg, diuresis >30-50ml/h. De lo contrario se considera inestabilidad
hemodinámica, puede requerir 500ml de SF (fluidoterapia intensiva) cada
20-30min (aunque esto ya es mas de UCI), incluso requiriendo vía central para
monitorizar presiones y reconocer con prontitud el riesgo de sobrecarga
hídrica.
Recuerda
preparar pruebas cruadas si la cuantía de la HDA es considerable, especialmente
si hay inestabilidad hemodinámica.
Transfusión
sangre:
Hasta que Hb sea de 10 si es de alto riesgo
Hasta que Hb sea de 7 si es de bajo riesgo
Si sangrado activo e hipovolemia: reinstaurar Hb normal
Si
INR>1.5 o se requiere inhibir la anticoagulación urgente: poner vit K y
plasma fresco.
Si
<50000plaquetas: transfusión de pool de plaquetas
Farmacoterapia:
Somatostatina (ya que baja el
flujo portal, incluso antes de endoscopia).
Omeprazol (80mg en 100ml SF, luego
perfusión 8mg por hora en 72h siguientes. Cuando mejora habitualemente se
instaura omeprazol 40mg iv cada 12h).
Ciprofloxacino 400mg iv o
Ceftriaxona 1g iv
Lactulosa
(disminuye encefalopatía hepática)
Procineticos
(eritro o primperan, preferible este ultimo): facilitan endoscopia
Tto no
farmacológico:
Endoscopia:
CUANDO ESTE HEMODINAMICAMENTE ESTABLE (al contrario de lo que se piensa).
Balón
Sengstaken: si no se consigue controlar hemorragia o ésta recidiva con shock
hipovolémico. Luego poner TIPS o tto endoscópico.
Cirugía.
Enema de
agua jabonosa para examinar contenido de ultimas porciones de tracto intestinal
si en el tacto rectal no se encuentran heces y se sospecha HDA.
El aumento
de urea sin aumento de creatinina (cociente urea/creatinina >100) es un
punto a favor hacia este dx. Cuanta mas alta es la urea, mas probable es que se
trate de HDA.
Anemia suele
ser normo-normo
Puede
aumentar transaminasas
Valorar
también coagulopatía que puede haber agravado/facilitado el cuadro.
DDIF:
epistaxis/hemoptisis/pseudohematemesis/pseudomelenas (x ingeta de medicamentos
que confunden)/HDB.
A diferencia
de hematoquecia, la urea es normal y los sonidos intestinales normales.
HDA por
varices esofágicas: considerar terlipresina (vasoconstrictor) (contraindicado
en enf renal crónica/asma/I Respiratoria). Si no: dar somatostatina
(previamente dando primperan).
Forrest I y
II A: ingreso
Forrest IIB:
esclerosis y no suele requerir ingreso
Inestabilidad
hemodinámica: estabilizar antes de endoscopia si sospechas HDA
Ulcera
maligna descubierta tras endoscopia: hacer TAC toraco-abdomina-pelvico de
extensión en busca de neoplasia extendida.
AINES:
diclofenaco, ketoptofeno, naproxeno e indometacina son mas gastrlesivos que el
ibuprofeno.
El manejo
inicial del paciente con HDA no debe demorar la endoscopia (no pner SNG si esto
va a demorar al endoscopia).
Perforación
esofágica:
Proximal: suele ser traumatica o
instrumental
Distal: snd Boerhave
ATB: metronidazol + cipro +
aminoglucosido.
HDA por
varices: tratar con somatostatina y endoscopia. Si existen varices sin Valsalva:
dar BBloqueantes (propanolol o nadolol).
Tanto HDA
como HDB, si esta estable y hace 24h desde ultimo sangrado, se podrá levantar.
Una causa
poco conocida de HDA: “Lesion de Dieulafoy” (arteria de calibre persistente al
descubierto de pared de tracto digestivo (suele estar en estómago) que puede
erosionarse y dar una HDA no varicosa).
Si pacientes
deben continuar con AAS o AINES o Clopidogrel: deberán ser evaluados
periódicamente
Estatinas:
son gastrolesivas.
Anemia
ferropenica con gastro y colono normal: pedir antitransglutaminasa y
antiendomisio
HDB
IMPORTANTE:
Rectorragia: sangre rojo brillante//hematoquecia: rojo vinoso a veces con
restos de sangre.
HDB grave:
colonoscopia/arteriografía -> luego hablar con cirujanos.
HDB en EII:
Destaca mucosidad acompañante de heces sanguinolentas.
HDB en
colitis isquémica: dolor cólico + cambio consistencia heces + edad avanada +
enfermedad arterioesclerótica.
Se aconseja
SG 5% 1500ml diarios generalmente.
Preparacion
colonoscopia: Citrafleet dia anterior ( no dar citrafleet si hay insuficiencia
renal)
Tanto HDA
como HDB, si esta estable y hace 24h desde ultimo sangrado, se podrá levantar
Diverticulitis
no suele sangrar
Diverticulosis
/ colitis isquémica: sangra
Si pacientes
deben continuar con AAS o AINES o Clopidogrel: deberán ser evaluados periódicamente.
Hemorragia
de origen incierto con gastro y colono normal, pensar en intestino delgado como
origen de hemorragia.
HDB grave en
jóvenes: pensar en EII o colitis infecciosa
Hemorragia
digestiva sin dolor, pensar en angiodisplasia y diverticulosis colonica.
Colitis isquémica:
diarrea con sangre, dolor abdominal y urgencia defecatoria
Sangre
oscura mezclada con heces: no suele ser hemorroidal, mientras que sangre al
limpiarse después de defecar si que orienta a hemorroides.
DISFAGIA
Disfagia orofaringea:
Anciano:
pensar en ictus/parkinson/demencia
Joven:
enfermedad degenerativa 1º motoneurona.
Disfagia esofágica:
A
solidos: causa obstructiva
A
liquidos y solidos que empeora con alimentos fríos indica causa neuromuscular.
Disfagia por fármacos; AINES,
corticoides, ATB, nitratos, Ca Antagonista…
Disfagia: derivación a urgencias:
ante disfagia aguda / disfagia total / odinofagia intensa
Tto disfagia en AP hasta
especialista: liquidos pesados / dietas modificadas / suplementos nutricionales
/técnicas posturales.
ERGE Y HELICOBACTER PYLORI
H Pylori:
No tratar en ERGE
Dx: test del aliento (+ sensible que el de ag fecales) //test ureasa
(mas sensible y especifico que los métodos no invasivos expuestos previamente,
pero supone un método invasivo).
Tto en :
Ulcera
Gastritis B
(antral) sintomática o con metaplasia
intestinal
Linfoma MALT
Cáncer gástrico o
en familiares de 1er grado
Indicaciones relativas: dispepsia
refractaria, PTI, tto AINES prolongadom anemia ferropénica o de B12 sin causa.
TTO: OCAM//OBTM//OLA
Tras tto,
volver a hacer la misma prueba dx para verificar efectividad de tto (4 smeanas
tras acabar tto ATB y antisecretor. Si es negativo y no toma AINES/AAS no se
recomienda seguir con tto antisecretor.
No tomar IBP
1 mes antes de gastroscopia para evitar falsos negativos.
Si tras dos
intentos fallidos de erradicación de HPylori (el 1º con calitro, el 2º con
levo): hacer gastroscopia.
Mal aliento
o amargos de boca: no tiene nada que ver con HPylori.
Dispepsia:
En si la dispepsia en el conjunto de sintomas
y signos atribuibles a tracto GI superior, englobando dolor, malestar, quemazón
epigástrica, plenitud posprandial, saciedad precoz entre otros.
IBP (omeprazol 20mg): si no:
omeprazol 40mg: si no: test aliento (es mas recomendable)/Ag fecales.
Si el test da negativo: hacer
gastroscopia
Si
el test da positivo: tto erradicador HPylori (OCAM). Luego dejar IBP 1 mes tras
tto erradicador y repetir prueba.
Si al repetir la prueba sale
negativo y no hay signos de alarma: estará curado y solo requerirá IBP
ocasional.
Si al repetir la prueba sale
negativo y hay signos de alarma o persisten sintomas: hacer gastroscopia.
Si al repetir la prueba sale de
nuevo positivo, hacer otro tto erradicador (OLA). Y si tras este sigue
positivo, hacer gastroscopia.
Si al repetir la prueba sale de nuevo positivo y al hacer otro tto
erradicador (OLA) sale después negativo, hacer gastroscopia si hay signos de
alarma o sintomas persisten, o considerarlo curado si desaparecen sintoas o
signos de alarma.
El dx de
dispepsia funcional se consigue cuando se descartan causas organicas,
infeccionasas (HPylori), sistémicas o metabolicas. Se requieren al menos 6meses
de síntomas antes de considerar este dx. Requiere endoscopia normal, test
HPylori normal y sin causa evidenciable que explique los síntomas.
La etiología
mas frecuente de la dispepsia suele ser ulcera/erge/medicamentos (AINES, Fe,
digoxina, teofilina, eritromicina, potasio…)
>55 años
con dispepsia de novo: hacer endoscopia digestiva alta
<55 años
o sin signos de alarma; hacer test HPylori (preferible el test del aliento).
IBP: máxima
dosis oral: 40mg/12h (eg: en gastritis crónica atrófica antral en actividad con
HPylori. En este caso, si es muy sintomático puede no tolerar el tto
erradicador (al ser una bomba para el estomago), por lo que conviene esperar a mejoría
de síntomas antes de iniciar tto erradicador).
Si no se
puede hacer test del aliento, hacer test ag fecal.
No usar ATB
ni IBP 1 mes antes de la prueba y comprobar curación tras tto.
Alergico a
penicilinas: IBP + claritro + metronidazol. Si no: IBP + levo + claritro 10
dias.
Gastritis:
A: autoinmune, suele ser en fundus. Ac antiparietales y antiFI
B: destaca H Pyori como causante.
Ulcera:
Gastrica: gastroscopia + biopsia
+ test ureasa
Duodeno: endoscopia o transito
baritado
Ulcera
gástrica: tras acabar tto erradicador HP, hacer gastroscopia tras finalizar
4semanas tto ATB y antisecretor para descartar neoplasia y confirmar
erradicación de H Pylori. Si úlcera >1cm: IBP 4-8semanas tras acabar con tto
ATB antiHPylori.
ERGE:
pirosis + signos de alarma (anemia, disfagia, perdida de peso): hacer
gastroscopia. SI esta es negativa, hacer pHmetría.
El anillo de
Shatzki puede producirse por ERGE. Requeirá gastroscopia con dilatación balón.
PANCREATITIS
Causa mas
frecuente: litiasis/alcoholismo
Mejora dolor
al inclinarse hacia delante, posición fetal y al sentarse. Dolor constante y
penetrante. Nauseas y vomitos no alivian el dolor. Suele haber fiebre.
Amilasa:
alcanza punto máximo a las 12-72h
Lipasa:
alcanza punto máximo a las 24h
Destaca
leucocitosis, hiperglucemia, hipocalcemia y hemoconcentración.
PCR >100:
Pancreatitis aguda GRAVE.
Dx de
pancreatitis (con dos de estos tres es suficiente):
Amilasa o lipasa x3 veces por
encima del limite alto de normalidad
TAC/RMN con hallazgos
Clinica sugerente (epigastralgia
con irradiación en cinturón hacia atrás)
Amilasa no
se correlaciona con gravedad del cuadro
TAC
abdominal: sirve para averiguar si hay una forma necrotizante.
ECO
abdominal es totalmente necesaria,principalmente para ver si hay litiasis.
Criterios
RANSON (>= 3 significa pancreatitis grave)
PAAF:
realizar si aumento persistente de PCR // >50% necrosis // >3-5 dias de
SRIS
Generalemente,
en sala, un ingreso de pancreatitis suele basarse en los siguientes 3 pilares:
analgesia (desde paracetamol hasta opiáceos, según cantidad subjetiva del
dolor), fluidoterapia y reposo. Una vez mejora y puede tolerar via oral dieta
liquida, se van disminuyendo los goteros de fluidoterapia, ajustando analgesia
iv a la necesidad del paciente y realizando analíticas periódicas para valorar
descenso de PCR y otros reactantes de fase aguda, asi como estabilidad en iones
y creatinina. Aunque una pancreatitis mas grave supone un tratamiento mas
optimizado, mayor control y mas días de ingreso.
Hay que tner
en cuenta que la amilasa solo nos importa de forma cualitativa, no
cuantitativa, nos da igual una amilasa de 1000 que una de 5000, ya que no es
como la PCR por ejemplo, que cuanto mas alta es, peor es para el paciente. Tampoco nos sirve para el estudio de la
evolución del paciente. Considerala un parámetro que ayuda a calificar el
cuadro de pancreatitis.
El TAC puede
ser normal si se pide demasiado pronto. Requiere TAC CON CONTRASTE para que se
vea bien el páncreas. Veremos inflamación, edema, necrosis y complicaciones.
Hacer TAC cuando el dolor es intenso.
Se indica
CPRE cuando sospechas causa biliar obstructiva.
DDIF:
viscera perforada/ colecistitis aguda/ colico biliar/ obstrucción intestinal/
oclusión mesentérica/ colico renal/ IAM/ aneurisma disecante/ neumonía/ CAD.
Complicaciones:
infección tejido, pseudoquistes, ascitis, fistulas, trombosis vena esplénica,
derrame pleural, diabetes.
TTO:
Fluidos: alternar ringer lactato
(si hay hiperCA mejor poner SF) + SG 5%. En total 3500-4000ml/24h y suplementos
ClK.
Dieta absoluta (si se prevee
dieta absoluta >7d: poner nutrición enteral nasoyeyunal).
Analgesia (nolotil 2g en SF
100ml cada 4-6h. Si no: tramadol (ya que a diferencia de otros opiáceos tiene
escaso efecto sobre esfínter de Oddi. Si dolor muy intenso: morfina en
perfusión baja. Dolor refractario: fentanilo (poniendo atropina previamente
para prevenir bradicardia).
ATB: SOLO SI NECROSIS
PANCREATICA EXTENSA (>30%) O FUENTE EXTRAPANCREATICA DE INFECCION
(colangitis, bacteriemia…): en cuyo caso seria recomendable imipenem/meropenem/
o la combinación de cipro + metronidazol.
Omeprazol/pantoprazol
Prestar atención a posible
tromboembolismo e hipocalcemia
Pancreatitis
crónica: pautar enzimas pancreáticas (kreon)
CIRROSIS-ENCEFALOPATIA
PBE
Sintomas: fiebre, dolor abdominal,
irritación peritoneal, empeoramiento de función hepática, insuficiencia renal…
Profilaxis: quinolona
Tipos (según lo que se encuentre
en liquido ascítico):
1ª: PMN >250,
Leucos >500, Glucosa >50, Proteinas totales <2.5.
Dar
ceftriaxona /quinolona/aminoglucosido
2ª: Leucos
>20000, glucosa <50, Proteinas totales >2.5.
ENCEFALOPATIA
HEPATICA:
Factores
precipitantes: Insuficiencia renal, estreñimiento, hemorragia digestiva
Grado 1: bradipsiquico.
Grado 2:
somnolencia, cambio de conducta/conducta inapropiada, asterixis, ataxia
Grado 3:
confusión, desorientación, hiporreflecia, nistagmo
Grado 4:
estupor y coma. Descerebración,
Tto:
Dieta NORMOproteica: 35-40kcal/kg/día
Lactuosa/lactitiol (ya que
disminuye el pH intestinal)
ATB: rifaximina
Child-Pugh!
HTPortal:
gradiente de presión >5-6mmHg.
Virus:
producirá lesión periportal
Toxicos:
producirán lesión centrolobulillar.
Ascitis
refractaria a furosemida 160mg y espironolactona 400mg: requerirá paracentesis
evacuadora y albumina. Otra opción es valorar la TIPS (contraindicada si Child
>12 o si hay encefalopatía hepática previa).
Si tenemos SNd Hepatorrenal Tipo I: aumento de
creatinina bruco, mostrando además EFNa <1%, Na orina <20, como en una
insuficiencia renal prerrenal.
Colestiramina:
indicado en hipercolesterolemia, cirrosis, prurito, obstrucción biliar… Forma
complejos insolubles con acidos biliares (resina de intercambio anionico) y asi
se eliminan por heces. Disminuye colesterol pero puede aumentar triglicéridos.
Hipertransaminasemia:
aumento de GPT es mas especifico que GOT. Realmente tienen trascendencia
clinica cuando son el doble del valor normal. GOT>GPT: considerar matastasis
hepáticas, hepatocarcinoma o alcoholismo.
Albumina y
TProtrombina: indicadores de síntesis y función hepática.
Verde
indocianina: estudio indirecto de función hepática al ser una sustancia que se
metaboliza 100% en hígado. Se inyecta y se mide sus niveles en sangre con una
especie de pulsioximetro.
Fibroscan:
estudio de arquitectura hepática, reflejando el grado de cirrosis. Resultados
no fiables si existe congestion hepática (hígado de estasis…).
Por lo tanto
si unimos estas dos pruebas nos dara un estudio certero funcional y estructural
del hígado sin necesidad de biopsia.
Fibrosis se
considera con fibroscan > o = 7.
Hepatitis
Autoinmune: si asintomática y transaminsas normales: no hace falta tto alguno.
VHC: destaca
ADVP, transfusiones, postqx, homosexuales (sexo de riesgo), aunque también
puede aparecer en heterosexuales (existen casos de transmisión sexual hetero y
homosexual siendo la segunda mas predominante al ser mas traumatica).
Pinceladas
sobre tto VHC: sofosbuvir + daclatasvir…: tras tto: hacer analítica para ver si
carga viral es nula. Si es asi luego realizar nueva analítica tras 12 semanas
sin tratamiento para valorar la respuesta viral sostenida.
Ciertos
antivirales no se pueden dar si exite Insuficiencia Renal Cronica.
Interferon
(tto antiguo de VHC): no se puede dar si hay sospecha de Hepatitis Autoinmune,
ya que puede provocar un brote de la HAI).
Trangorex:
incompatible con antivirales como sofosbuvir.
PARACENTESIS EVACUADORA-TECNICA:
Paracentesis evacuadora:
Punto de puncion: en lugar
equidistante entre ombligo y espina iliaca anterisuperior izquierda. Poner
betadine de forma excentrica.
Anestesiar localmente con
mepivacaina, intenta no hacer la puncion donde se encuentre una colateral
visible, primero pinchas e introduces aspirando para ver no coges ningun vaso.
Luego cuando al aspirar encuentras que la jeringa se empieza a llenar de
liquido ascitico, entonces empiezas a retirar la aguja poco a poco inyectando
al mismo tiempo el anestesico (con 5ml en total es suficiente). Luego tras
retirar la aguja introduces el trocar en la misma direccion que en la aguja
intramuscular previa. En general, al coger las agujas y trocares e
introducirlas, recuerda coger con tu mano dominante la jeringa y con la otra la
aguja para orientar y dirigir mejor la aguja.
Luego, al introducir el trocar poco
a poco en la misma direccion (hacia arriba en direccion cefalica), con el bisel
hacia arriba, notaras dos clicks (uno significa q atraviesas pared y el segundo
que atraviesas peritoneo).
Luego, sujetar el trocar intoducido
con esparadrapo y gasas, perimiendo que siga drenando. En el tipico paciente
ascitico cirrotico conviene drenar todo lo posible que haya de ascitis.
Es importante incorporar el
tratamiento albumina (se debe introducir a medida que va drenando la
paracentesis, 8g de albumina por cada litro drenado, teniendo en cuenta que la
algumina va en bolsas de 100ml con 20g en cada bolsa (osea concentracion al
20%). Por lo tanto, si drena 8L, con 300ml (3 bolsas) de albumina sera
suficiente.
No evacuar todo si tiene IRenal,
hipoTA, paciente delicado…
PATOLOGÍA HEPATO-BILIAR
Signo de
Coursovier-Terrier: se palpa vesicula en hipocondrio derecho (pensar en
neoplasia biliar o pancreática)
Gilbert: Br Indirecta <5//
Criggler Naggar I: >20// Criggler Naggar II: 5-20.
Patron
colestasico: aumento de Fosfatasa Alcalina y GGT (debido a dificultad de
excreción biliar).
Albumina y
TProtrombina: indicadores de síntesis y función hepática.
Hemocromatosis:
ferritina >200-250, IST >50%.
CBP: aumento
de Fosfatasa Alcalina mayor de 6 meses.
Colecistitis:
Aumento de Br directa, Fosfatasa alcalina y GGT. Ante estos resultados se debe
pedir ECO, que diferenciara una via biliar dilatada (que requerirá CPRE
(si la dilatación es extrahepatica) o CPTH (si la dilatación es solo
intrahepatica, que es poco frecuente)) o no dilatada (que requerirá
colangioRMN o eEcoendoscopia, que si son negativas habra que plantearse
biopsia, y si son positivas requerirá CPRE (si la dilatación es extrahepatica)
o CPTH (si la dilatación es solo intrahepatica, que es poco frecuente)). ATB:
PIP-TAZO 4G!
Colecistitis
aguda:
Pared vesicula >3mm según eco
biliar
Barro biliar
Colecciones liquidas
pericolecisticas
Murphy ecográfico +
Coledocolitiasis:
a diferencia de cólico biliar, se prolonga mas en el tiempo y no cede con
analgesia habitual. Ictericia obstructiva asociada.
Colangitis
aguda:
Triada Charcot: Dolor HD,
fiebre-leucocitosis, ictericia
Pentada de Reynolds: Dolor HD,
fiebre-leucocitosis, ictericia, estupor y coma
CEG (aumenta
PANCA) o CBP (aumenta AMA): dar URSO
Dolor HD + :
Fiebre + Leucos: Colecistitis
(calculo en conducto cístico)
Fiebre + Leucos + aumenta Br, FA
y GGT: Colangitis (calculo en colédoco)
Afebril + no leucocitosis + sí
aumento de Br, GGT y FA: cólico por coledocolitiasis.
Hemocromatosis:
ferritina >500 + IST > 45%.
CPRE: se
seda al paciente. Tras dicha exploración se debe aplicar el protocolo post CPRE
(dieta absoluta hasta 4-6h después, luego dieta liquida hasta día siguiente).
Es normal padecer molestias o distensión abdominal tras CPRE.
Se realiza
endoscopia previa a CPRE si:
El paciente es joven y no se realizo una esfinterotomia previa.
Si aparece colelitiasis sin coledocolitiasis previa.
HIPERTRANSAMINASEMIA
Hipertransaminasemia:
aumento de GPT es mas especifico que GOT. Realmente tienen trascendencia
clinica cuando son el doble del valor normal. GOT>GPT: considerar matastasis
hepáticas, hepatocarcinoma o alcoholismo.
Ante aumento
de transaminasas: pedir ferritina, IST, autoac (antitransglutaminasa,
antiendomisio, Igs) y eco abdomen. Si descubres cifras aumentadas de ferritina
e IST conviene pedir genotipo de hemocromatosis.
DDIF ante
hipertransaminasemia: alcohol / fármacos / esteatosis no alcohólica / Wilson
(transtorno neurológico comúnmente asociado si esta avanzado) / hemocromatosis
/ hepatitis vírica / hepatitis autoinmune / CBP.
Hipertransaminasemia
se debe confirmar con segunda analítica tras 1 mes.
Si existen
factores de riesgo de hepatitis, hacer serología al repetir la analítica y
cesar consumo de alcohol o fármacos hepatolesivos.
Algoritmo
recomendable ante hipertransaminasemia en Atencion Primaria:
Hipertransaminasemia
asintomática sin patrón colestasico:
Repetir analítica en 1 mes :
Persiste
hipertransaminasemia -> Toma alcohol/fármacos?:
Si la respuesta es SI:
Retirar toxico y
repetir analítica en 4-8 semanas
Si persiste la
hipertransaminasemia, realizar serología hepatica
Si la respuesta es NO:
Realizar
serología hepática
Si
es POSITIVA: Heatitis vírica
Si es NEGATIVA: Realizar eco
hepática, ferritina, IST, TSH, antiendomisio, antitransglutaminasa
Si con esto no hay dx, considerar
derivación a Digestivo para estudio de ceruloplasmina, AMA, antiLKM, AML,
alfa-1-antitripsina.
Hipertransaminasemia
con patrón colestasico (FA y GGT elevados):
Toma alcohol/fármacos?:
Si la respuesta es SI:
Retirar toxico y
repetir analítica en 4-8 semanas
Si la respuesta es NO:
Realizar eco
abdominal -> Podremos encontrar:
1.
Dilatación biliar
2.
Tumor
3.
No diagnostico:
Solicitar AMA, CPRE, colangioRM, biopsia hepática para asi diagnosticar
CBP, CEP…
Indicaciones
de derivación a Digestivo por hipertransaminasemia:
1.
Derivacion a Urgencias: si existe deterioro de
conciencia (encefalopatía) / alteración Tiempo Protrombina (que indica fallo
hepático grave y de instauración aguda (puede ser por déficit vit K o por daño
hepatocelular avanzado (que sera refractario a
vitamina K iv)).
2.
Derivacion preferente a Medicina Digestiva:
sospecha de Hepatocarcinoma / colestasis disociada mantenida.
3.
Derivacion ordinaria a Medicina Digestiva:
Hepatitis virales crónicas, enfremedad metabolica, enfremedad autominmune,
sospecha de cirrosis, necesidad de TAC, CPRE, fibroscan…
ENFERMEDAD INTESTINAL INFLAMATORIA
CROHN:
Escala CDAI para valoracion de
grado de actividad:
Destaca: dolor abdominal, vomitos,
perdida ponderal, diarrea, grietas anales, abscesos, fistulas, masa abdominal,
estenosis intestinal.
ASCAS
Destaca sobretodo diarrea sin
sangre, fistulas y abscesos
Esencial hacer rx baritada y
estudio de transito intestinal
Complicaciones: estenosis,
obstruccion, enfermedad perianal.
No debe fumar ni tomar
anticonceptivos orales
Colitis
Ulcerosa:
Truelove y Wits para valoración de grado de actividad.
Destaca: diarrea sanguinolenta,
mucosidad, pus, dolor colico, tenesmo rectal, signos de rectorragia, fiebre…
Urgencia
y tenesmo rectal.
P-ANCA
Complicaciones: megacolon, hemorragia, perforación…
Derivar
EII a especialista ante:
Situacion clínica grave
Mala respuesta a tto de brotes
leves/moderados
Ante signos o síntomas
extraintestinales
Primera evaluación.
Tto:
mesalazina/5-ASA (primera opción de tto)->
corticoides -> Inmunosupresores (azatioprina/ 6Mercaptopurina/ ciclosporina/
metrotrexato) -> tto biológicos (infliximab / adalimumab) -> qx
(conservador en el caso del Crohn (“crohnservador”).
Aparte
conviene seguir una dieta sin lacteos, crohn no debe fumar ni tomar
anticonceptivos orales, NUNCA AINES.
Tto brote EII:
Leve:
5 ASA (2-4g/dia)
Moderado:
(5 ASA + corticoides) ó (5ASA + IS)
Grave (es decir con disminución de Hb
y K y aumento de VSG): 5 ASA + corticoides a dosis plenas (1mg/kg), si no: tto
biológico o ciclosporina, si no: tto qx.
*Los corticoides
pueden ser de 1’5-3g/dia si no toleran mesalazina o 5-ASA.
*Corticoides:
metilprednisolona/prednisona/budesonida
*IS:
azatioprina ó 6MP (tardas 3-6m en actuar). Indicado en enfermedad
refractaria/perianal/crohn fistulizante/corticodependecia/corticorresistencia/mantenimiento
de remisión.
*Desde AP:
Brote grave.
Derivar a urgencias.
Brote
leve-mod: dieta absoluta + 5ASA 4g/dia + enema de metilprednisolona o
budesomida.
Megacolon
(destaca en CU):
>6cm diámetro.
TTO: corticoides iv + dieta absoluta
+ ATB iv -> si no mejora en 1-2dias -> Infliximab -> si no:
colectomia.
Imurel
(azatioprina): se debe controlar con analítica cada 6 meses.
Si hay
neoplasia aparte de EII, no dar inmunosupresosres ni corticoides, pero se
podría dar metotrexato.
Fistulas: cipro
+ metronidazol.
Calprotectina:
marcador liberado por leucocitos, utilizado para control de EII. Aunque aumenta
con cualquier inflamación, por lo que solo sirve para control de EII si no hay
inflamación ni infección concomitante. Es una proteína procedente de los
leucocitos (glóbulos blancos) que aparece en la mucosa intestinal cuando existe
inflamación y que puede ser detectada en las heces.
El fortasec
no esta folrmalemente contraindicado en tto de EII (según ficha técnica de la
loperamida), aunque obviamente no se debería establecer en brote de la
patología. Puede ayudar a controlar el numero de diarreas sin productos
patológicos que padezca el paciente. Usar con cabeza!
AntiTNF: se
debe dar en EII con > o = de 2 complicaciones (por ejemplo: fistulas). Si ha
padecido una única complicación se instaurara o no según el paciente en
cuestión (de forma individualizada).
Diarrea de
volumen escaso suele ser de origen colonico.
Para dx de
EII se requieren 2 criterios mínimo: clínico/rx/endocopico/anatomía patológica
(AP).
Enema opaco:
para estudio de estenosis colonica, pero no hacerlo si hay brote de EII.
INDICACIONES ECOENDOSCPIA:
Tumores perianales
Patología pancreática no
esclarecida o dudosa
Litiasis
Tumores esófago
DIARREA
Diarrea
crónica (>3semanas) (aunque este esquema no concierne mucho a AP ni a
urgencias):
La teoría recomienda hacer el
test Van der Kamer.
Si es +: hacer
test de d-xilosa:
Si
es normal: dx de maldigestion (insuficiencia pancreática)
Si es +: será
sobrecrecimiento bacteriano (tener en cuenta que en ancianos, ascitis o IRenal
produce falsos positivos)
Si es
sobrecrecimento bacteriano: habría que hacer xilosa o lactulosa marcados.
Si es +: hacer aspirado yeyunal para
confirmar sobrecrecimento y asi luego tratar con rifaximina
Si es -: será malabsorción ->
Biopsiar
Diarrea
aguda: <2semanas
Diarrea no inflamatoria: tto sintomático y esperar a coprocultivo
Diarrea inflamatoria: cipro 500mg cada 12h (en niños: azitro)
Si existe fiebre >38ºC /
sangre en heces / >70 años con MEG / >6 deposiciones por dia : instaurar
ATB empírico (cipro 500mg cada 12h 3 dias si moderada, 5 dias si grave).
FECALOMA
Fecaloma: puede dar síntomas
urinarios, deshidratación, snd confusional agudo… Presentará distensión
abdominal, tipanismo, ruidos metálicos o de lucha, dolor abdominal…
Si en el tacto rectal la ampolla
rectal esta vacia se debe valorar si está dilatada ya que esto significa que
hay ina impactacion a nivel mas alto.
Causas metabólicas de
fecaloma/estreñimiento: hipoK, hipoCa, uremia.
Desimpactación: en el caso de
impactacion fecal alta, tacto rectal sin heces y ampolla dilatada, se debería
descartar obstrucción intestinal por bridas/vólvulos/tumores. Una vez
descartado considerar enema en colon a repetir cada 12-24h.
Colostomizados: se puede hacer tacto
rectal a través de colostomía, con abundante lubricante.
Fecaloma muy duro: se reblandece con
enema/H2O2.
Extraccion fecaloma: no viene mal
pautar analgesia/relajación 30min previos (MIdazolam 2.5-5mg subcutáneos o
alprazolam 0.25-0.5mg sublingual. Extraer en decúbito lateral derecho.
Contraindicaicones de
desimpactacion: patología anorrectal / EII / obstrucción alta o por ptras
causas.Suspender desimpactacion si existe rectorragia o cuadro vagal (mareo,
sudorcion, palidez, nauseas…).
Cuadros pseudoclusivos/oclusivos: no
hacer endoscopias o colonoscopias hasta resolución y estabilidad del cuadro (ya
que sino podrá perforarse).
SINDROME INTESTINO IRRITABLE:
Criterios Roma III:
Mejora
tras defecar
Cambio
de frecuencia de deposiciones
Cambio
de apariencia de deposiciones
6
meses de síntomas antes de dx
Exploracion abdominal normal
Dolor hemiabdomen inferior, alivio
de dolor al defecar, distensión abdominal, heces blandas tras el dolor.
Si hay signos de alarma: pedir
hemograma, VSG, PCR, ac antitransglutaminasa, colonoscopia, coprocultivo y
tirotropina. Al pedir esto estudiamos EII, celiaquía, Ca colorrectal, infección
GI, enfermedad diverticular colon, hipertiroidismo.
Tto:
Dieta
equilibrada y ejercicio físico regular, con cantidad de fibra adecuada.
Hioscina
si hay dolor
Fibras
solubles (plantago) si hay estreñimiento
No recomendar fibra insoluble (fibra maíz, salvado de
trigo…) para tto snd colon irritable, ya que puede empeorar síntomas.
No usar procineticos ni loperamida ni acupuntura (no
esta demostrado que tenga eficacia).
Hemorroides:
Dar suplementos de fibra, ingesta de liquidos
moderada, H2O templada en baños de asiento.
Ante
episodio agudo: corticoides/anestésico tópico
Grado
I-III: poner bandas
Grado
IV: hemorroidectomia
*Fisura anal: mismo tto que
hemorroides, añadiendo en fisuras crónicas nitratos tópicos o toxina botulínica.
Unidad de Motilidad digestiva:
ERGE refractaria a IBP y
gastroscopia normal: pedir pHmetria (en la que se lleva 24h una pequeña y fina
SNG).
Motilidad digestiva:
Ante
disfagia o sospecha de alteración motora esofágica: pedir manometría
Ante
ERGE resistente a tto y con gastro y test HPylori normal: pedir pHmetria
Ante
incontinencia fecal (destaca en mujeres con antecedentes de partos
instrumentales con fórceps), solicitar eco endoanal y posteriormente manometría anorrectal.
Acalasia: IRP>15
Hipopresion EEI: <10mmHg de presión
en reposo.
ATENCION PRIMARIA
Dolor
abdominal de años de evolución con diarrea sin productos patológicos,
resistente a tto, persona joven: pedir analítica con antitransglutaminasa,
antiendomisio, TSH, calprotectina fecal y colonoscopia. Puede tomar algún
fortasec para mejorar calidad de vida.
Paciente
añosa con episodios de estreñimiento y dolor leve en FII autolimitados: pensar
en enfermedad diverticular, Si SOH positivo: hacer colonoscopia.
Si sospechas
celiaquía o pides antitransglutaminasa pide también las IgA, IgG e IgM.
Cidine: para
transtorno motor funcional.
Ranitidina
efervescente (alquen 1-2 al dia): tiene efecto ,as rápido que la ranitidina
normal. Es muy bueno para la sensación de pesadez.
Eldicet: antiespasmódico.
Se usa para incontinencia fecal junto con aerored o flatoril, también para snd
colon irritable o colitis. Se debe tomar a temporadas cuando haya molestias.
Inotlerancia
alientaria a varios alimentos: Pedir:
Test intolerancia fructosa y
lactosa
Calprotectina
Celiaquia
Ig (A, G, M)
*Si todo
esto diese negativo y hay dispepsia, solicitar test HPylori.
Hemorroides:
en Enfermedad e Crohn no suelen ser realmente hemorroides.
Paciente
añoso con distensión abdominal, encopresis (escape de heces) de liquido y/o
solido: hacer tacto rectal + test tolerancia fructosa y lactosa + colonoscopia
+ no tomar zumo ni cola ni fibra. SI todo es normal, considerar analítica con
antitransglutaminasa y antiendomisio para descartar celiaquía.
Ante dolor
abdominal en AP: pedir ferritina, hierro e IST.
Sospecha de
alteración de esfínter anal (disminución del tono esfinteriano por ejemplo):
hacer tacto rectal y mandar a Unidad de Motilidad Digestiva.
Cuidado con
las dietas con excesiva fibra. Actualmente existe la tendencia de saturar la
dieta con fibra porque es “bueno”. Como todo en esta vida, es bueno si se toma
con moderación, pero la fibra al producir un aumento de consistencia fecal, si
se ingiere demasiada, se dificulta el transito intestinal, empeorando aun mas a
los mayores consumidores de fibra: los estreñidos. Ademas, si te pasas de fibra
puede producirse diarrea. Éstos deberían tomar menos fibra y mas leche de
avena.
Lechuga /col
/ lentejas: producen mucho gas.
El Carbonato
de Mg aumenta el agua en la luz del colon, esto ayuda a formar mas masa fecal.
Se aconseja comprar en herboristería (será el único producto de herboristería
que me veais recomendar…). Una contraindicación: Insuficiencia Renal Crónica.
Es mejor que el Plantago que produce bolas fecales, sobretodos si ya toma
antidepresivos (estos enlentecen el peristaltismo).
Targin y
Sertralina: estriñen!
Morficos
(eg: parches transtec, zaldiar…) + fibra: estriñen! Fecaloma asegurado!
Estreñimiento:
pautar carbonato de Mg (2 cucharadas con agua en la cena) -> si no: añadir 2
pastillas de fave de fuca en cena.
Tratamiento
que recomiendo para estreñimiento: Face de Fuca (2-0-2) y si no es suficiente:
asociar Movicol (6 sobres en 1.5L H2O a beber en 1 día).
Derivar EII
a especialista ante:
Situacion clínica grave
Mala respuesta a tto de brotes
leves/moderados
Ante signos o síntomas
extraintestinales
Primera evaluación.
EII desde
AP:
Brote grave.
Derivar a urgencias.
Brote
leve-mod: dieta absoluta + 5ASA 4g/dia + enema de metilprednisolona o
budesomida.
ERGE:
Adalat:
relaja esófago (cuidado con ERGE o hernias de hiato).
Hernia de
hiato sintomática: hacer un transito gastroduodenal y pautar IBP (40mg de
omeprazol cada 24h).
Dispepsia:
pedir Ag fecales (test H Pylori) y analítica con hierro y ferritina. Aunque
esta mas recomendado el test del aliento.
ERGE:
omeprazol 20mg -> si no: omepraol 40mg + almax si molestias.
Cidine: tto
que también ayuda en tto sintomático de dispepsia/ERGE.
En general,
ante molestias gastrointestinales inespecíficas, pensar en:
Intolerancia a lactosa (destaca
dolor abdominal y diarrea).
Intolerancia a fructosa (destaca
dolor abdominal y diarrea).
H Pylori (Ag fecal,
restringiendo 1 mes el omeprazol)
Celiaquia (el paciente suele
estar DELGADO).
Sindrome de
Colon Irritable: Constella (1 pastilla 30 min antes de desayuno, teniendo en
cuenta que puede dar algo de diarrea) (60 Euros, bajo inspección). Aunque antes
de llegar a este tratamiento o diagnostico, se debe descartar organicidad.
Aumento de
CEA y/o alfa FP: repetir analítica, eco y pedir serología hepatitis.
Polipos:
tardan 10-12 años en crecer y regenerar, esa es la razón de espaciar
colonoscopias si no hay antecedentes de interés y la colonoscopia previa es
normal.
Esteatosis:
vigilar transaminsas -> si es normal, solo hacer ejercicio y dieta.
FLATORIL:
genial para distensión gástrica.
Spiraxin;
tto para sobrecrecimento basteriano y/o enfermedad diverticular sintomática. Se
debe pautar 1 semana al mes (durante 6 meses) y luego descansar 3 meses.
GEA: muchas
veces aparece posteriormente persistencia de diarrea tras semanas. Esto suele
ser un Snd de Colon Irritable.
Distension
absdominal y gases; pedir intolerancia a fructosa y lactosa.
Distension
abdominal dura: puede ser debido a sobrecrecimeinto bacteriano > dar cipro
500mg y spiraxin.
OTRAS
Anemia
ferropenica con gastro y colono normal: pedir antitransglutaminasa y
antiendomisio
Esofago
torácico: se encuentra detrás de pleura derecha.
Meteorismo:
aumento de gas intestinal. Si aparentemente banal: dar flatoril.
Ruidos
hidroaereos metálicos: obstrucción mecánica
Aneurisma
disecante de aorta: dolor brusco, irradiado a espalda y hemiabdomen inferior,
disminución de pulsos femorales, dolor lumbar y/o epigastrio.
Botulismo:
síntomas digestivos y neurológicos, suele ser sin fiebre.
Diverticulitis:
dolor colico que EMPEORA CON DEFECACION
Isquemia
mesentérica: edad avanzada, arritmias, digitalicos, diuréticos, antiagregantes,
dolor inicio colico, luego dolor continuo, dolor difuso y mal localizado,
nauseas + vomitos + melenas o hematoquecia. Puede ser dolor moderado de 2-3dias
de evolución antes de mostrar peritonismo.
Perforacion
de viscera hueca: dolor de tipo apuñalada. Mal estado general, escasos vómitos.
Esofagitis
caustica: NUNCA HACER SNG
Snd
Zollinger-Ellinson: ulceras recurrentes, localizadcion atípica de lesiones
según gastroscopia, diarrea, resistente a tto, auemnto de gastrina basal y tras
inyección de secretina.
Pranstorno
esofágico motor: hacer manometría.
Radioterapia
por Ca Colon: estenosis intestino grueso -> realizar dilatación cada 2-3
semanas hasta alcanzar posible tto definitivo.
IQuick
alterado: hepatopatía.
Fiebre
postquirúrgica:
Dia
0-------------------------------------> Dia
3--------------------------------> Dia 7-----------------------> …
(posible neumonía, x intubacion) (infección herida qx) (infección intrabdominal)
Enfermedades
vasculares intestinales (AngioTAC):
Dolor brusco desproporcionado + añoso + FA: embolia arteria mesentérica
superior
Dolor abd + distensión abd + fiebre + leucocitosis +/- shock hipoolemico: isquemia mesentérica no
oclusiva
Dolor intenso + miedo a comer + descenso de peso + deshidratación +
diarrea sanguinolenta + antecedentes isquemia mesentérica crónica + arterioesclerosis:
trombosis arteria mesentérica superior
Dolor brusco desproporcionado + distensión abdominal +
hipercoagulabilidad: trombosis vena mesentérica superior.
COLITIS
ISQUEMICA: anciano + clinica de bajo gasto + rectorragia + huella dactilar en
colonoscopia + antecedentes qx de aneurisma abdominal. Suele ser un dolor
cólico que pasa a constante y dolor abdominal agudo.
Oligoartritis:
poner ACTH iv
Anciano
agitado sin antecedentes: poner media ampolla de olanzapina, si no cede repetir
tras 30 min. Si no cede, poner olanzapina pautado (en lugar de sólo si precisa)
y reforzar con haloperidol.
Ataque de
gota en ingresado: nuvachten 1 dossi 1 día, luego colchicina 1 mg al dia al dia
siguiente.
Coxibs:
menor riesgo gastrointestinal aunque sigue requiriendo IBP.
FA: clexane
1mg/kg de peso
AINES:
diclofenaco, ketoptofeno, naproxeno e indometacina son mas gastrlesivos que el
ibuprofeno.
TTO con
hierro oral: puede dar heces grisácea (color ceniza)
Sobredosificacion
sintrom: valorar 1 ampolla vitamina K + octaplex 2000U + 2 concentraciones de
hematíes (aunque esto no es la panacea, hay que considerar cada caso
individualmente).
Augmentine: no dar si transaminasas
altas.
Eres una fuente inagotable de conocimiento, querido... jajaja
ResponderEliminarUna pregunta... (tengo mi pequeña teoría) pero... ¿por qué se hacen las parecentesis en el lado izquierdo?
¿Es porque son muy frecuentes en pacientes cirróticos y para no pinchar hígado o qué? (Que también los cirróticos pueden tener un bazo como un balón de baloncesto... pero es algo menos frecuente) Confírmamelo... que lo haces de una manera más eficiente que google... jaja =)
Jajajaja, me encantan tus comentairos dra marrow. Yo creo que es por lo de no pinchar el higado como dices tu, tambien puede ser porque el ciego esta en la parte derecha, es mas facil de perforar ya que muchas veces esta lleno de aire mientras que en FII est el sigma, mas cerca de retroperitoneo y no tan grande. Pero todo esto son suposiciones, se lo preguntare a los digestologos!
ResponderEliminarjajaja Confirmado... y tienes razón.
EliminarAyer pregunté... y es por dos cosas que has supuesto: la primera el hígado... y la segunda, que en la parte derecha es más fácil perforar el tubo digestivo (a mí me comentaron ayer, no sé si como fuente fiable, que es porque está más fijo, mientras que en la parte izquierda puede ser más móvil, pero lo de la superficialidad y la profundidad, me cuadra bastante)
Un placer debatir con estos temas con usted, Dr Clar... =)