jueves, 28 de julio de 2016

ROTATORIO NEUROLOGÍA



Rotatorio neurología



La neurología es increíblemente complicada, esa es la conclusión final que he obtenido de mi rotatorio de neurología, por lo tanto, mayor es la razón por la que debemos simplificarla y saber las cosas justas y necesarias. Es vital hacerse un esquema mental de cada patología sin marearse demasiado en fisiopatología ni mecanismos farmacoterapeuticos, ya que en muchos casos, ni los neurólogos tienen del todo claro cómo y porque funcionan. Aquí teneis otro post donde se exponen cosas que se aprenden de libros, pero especialmente como a mi me gusta reflejar, cosas que se aprenden mas en la práctica y la atención al paciente,que es , afortunadamente, totalmente distinto a hincar los codos en la mesa. Espero que os sirva tanto coo a mi. Por cierto, quiero reafirmar que cada maestrillo tiene su librillo, asi que puede ser que encontréis pautas o elecciones farmacológicas distintas a las que os enseñan, es normal, yo solo reflejo lo que me enseñan mis maestrillos. Os recomiendo que veais el post previo sobre exploraicon neurologica bien completa (la resumida esta en uno de los primeros posts). Siento que sea un post tan largo, pero la neurología es tan extensa...



Síndromes lobares

Lóbulo frontal: motor, mirada conjugada, afasia motora, apraxia de la marcha, incontinencia urinaria y, apatía. Éstos últimos tres se producen también hidrocefalia normotensiva o síndrome de la arteria cerebral anterior.
Síndrome lóbulo parietal: sensitivo, afasia sensitiva, cuadrantanopsia inferiores visuales.
Sindrome lóbulo occipital: afectación de visión.
Síndromes de lóbulo temporal: memoria lenguaje audición cuadrantanopsia es superiores visuales afectados.

Pares craneales excepto el sexto nunca se cruzan, por lo que los hallazgos clínicos ocurren en el mismo lado que los nervios

Horner: ocurre en síndrome de wallenberg, disección carotídea, pancoast, siringomielia

Síndrome de arteria cerebral posterior: síndrome talámico con anestesia y dolor contralateral, Hemianopsia homónima a contralateral.

Arteria basilar: miosis, tetraparesia, Babinski, disminución de consciencia, ojos abajo y hacia dentro.

Afasia:

AFASIA
FLUENCIA
COMPRENSION
NOMINACION
REPETICION
BROCA (MOTOR)
NO
SI
NO
NO
WERNICKE (SENSITIVO)
SI
NO
NO
NO
GLOBAL
NO
NO
NO
NO
CONDUCCION
SI
SI
NO
NO
TRANSCORTICAL MOTOR
NO

NO
SI
TRANSCORTICAL SENSITIVO
SI
NO
NO
SI


VIA MOTORA

VIA MOTORA
TONO
ROT
RCP
MUSCULAR/ATROFIA
1º MOTONEURONA
AUMENTA. PARALISIS ESPASTICA
AUMENTAN. HIPERREFLEXIA
BABINSKY +
ATROFIA POR DESUSO. TARDA MAS TIEMPO.
2º MOTONEURONA
DISMINUYE. PARALISIS FLACIDA
DISMINUYEN.
HIPORREFLEXIA
FLEXORA NORMAL
ATROFIA POR DENERVACION. PRECOZ.


Ataxia:

ATAXIA
SENSITIVA
CEREBELOSA
VESTIBULAR
AFECTACION
MARCHA Y MIEMBROS
HEMISFERIO: MIEMBROS.
VERMIS: MARCHA.
PERIFERICO: NISTAGMO Y ROMBERG AL MISMO LADO.
CENTRAL: NISTAGMO Y ROMBERG A LADOS OPUESTOS.
PERIFERICO Y CENTRAL: MARCHA Y BIPEDESTACION AFECTOS
ROMBERG
POSITIVO (CAE HACIA UN LADO)
NEGATIVO (NO CAE)
POSITIVO (CAE HACIA UN LADO)
SINTOMAS
NO VERTIGO, NO NISTAGMO, NO DISARTRIA, PEOR AL CERRAR OJOS
DISMETRÍA, ADIADOCOCINESIA.
HEMISFERIO: HIPOTONIA, DISARTRIA, NISTAGMO, TEMBLOR.
VERTIGO Y NISTAGMO.


*Si se afectan don puntas del triangulo (ejemplo: cierra ojos y vppb): caera al hacer el roomberg (roomberg positivo).


Parkinson

Parkinson: bradicinesia, rigidez, temblor en reposo, disfunción autonómica, alteración de su para decisión de la mirada.

Sinemet: Levodopa-carbidopa: Inicio de bajas dosis por parkinsonismo. No hace falta que sea enfermedad de Parkinson. 50 mg en desayuno y comida. No en cena para no favorecer desorientación o confusión. Puedes llegar hasta 1 g.
Seguimiento sacádicos con mirada: no sigue de forma continua la mirada si no en ráfagas.
Esto último destaca en Parkinson.

Parkinson: temblor en reposo que suele ser asimetrico, bradicinesia, rigidez, al limitar su progresión de la mirada, inestabilidad postural, disfunción autonómica.
Asimétrico. Diagnóstico: dos o más síntomas, mejora con levodopa, no una forma secundaria.
Parkinsonismo secundario: destacando más rigidez y menos temblor.
Temblor del Parkinson: en reposo, aunque sea en reposo aumenta al caminar. Asimétrico.
Nunca dar Primperan a paciente con Parkinson, sino dar Motilium o domperidona.


 COMO EXPLORAR UN PARKINSON:
  1. Hacerle andar para ver pasos y braceo
  2. Explorar posible rigidez/rueda dentada en MMSS
  3. Buscar temblor. En reposo/accion, simetrico/asimetrico.
  4. Que haga movimientos con las manos (juntar repetidamente yema del pulgar con yema del dedo corazon, juntar y separar repetidamente lo mas rapido que pueda), para buscar bradicinesia.
Si por ejemplo solo tiene temblor leve y el resto es normal, hacer RMN y no tratr aun. Si el temblor es incapacitante y no esta seguro que sea Parkinson se podría tratar con propanolol inicialmente.

Si clínicamente parece que es un Parkinson y no parkinsonismo por fármacos, si es joven tratar como Parkinson y resonancia cerebral. Azilect o Rasagilina y parches de agonista melatoninergico. No tomar Primperan sino Motilium. Destaca temblor en reposo, bradicinesia, y hipomimía, falta de braceo, falta de parpadeo., Se le podría hacer datascan si es joven. Prueba de medicina nuclear, spect cerebral.

Siempre un paciente que viene por dolor en un hombro, hacerle andar y exploración neurológica teniendo en cuenta que un 10% de Parkinson se llegan a remitir como dolor de hombro.

Agonista dopaminérgico en el Parkinson puede dar alucinaciones visuales, conductas adictivas al juego…
Parkinson avanzado: debe ser revisado por neurólogo cada tres a seis meses.
Mirapexin: pramipexol: agonistas dopaminergico, antiparkinsoniano.
Azilect: Rasagilina: IMAO-B antiparkinsoniano. Éstos dos se suelen intentar usar en Parkinson antes que levodopa a no ser que esté muy avanzado o que el paciente sea añoso.

Haloperidol a grandes dosis como por ejemplo de 15 a 20 gotas gotas al día Parkinsoniza aunque a veces ocurre también a dosis bajas. Empezar haloperidol con tres gotas al día. Si Parkinsoniza, sustituir por Distraneurine una cápsula cada 12 horas.

Parkinson con dolores matutinos suele ser por falta de movilidad y bradicinesia durante la noche (incapaz de darse la vuelta por la noche en la cama) por lo que habrá que aumentar el Sinemet por la noche.

Si Sinemet lo toma cada ocho horas y esto es poco y avanzara clínica: pensar en Sinemet cada cinco horas.
No aumentar mucho en la dosis. Por ejemplo: si toma un comprimido a las ocho, luego 3/4, luego 3/4: subir a un comprimido a las ocho, luego 3/4, luego 1. 7 días después pasar a Uno-uno-uno.
Levodopa: se puede tomar hasta 2 g diarios.
Nauseas o vómitos en Parkinson: dar Motilium.

Posible cuadro de enfermedad de Parkinson no claro: se puede pedir un data scan, dejárselo al neurólogo. Si es mayor, iniciar prueba de tratamiento con Sinemet plus a ver si mejora.
Introducción de Sinemet plus. Siempre empezar x sinemet plus, no con sinemet. Siete días: medio-cero-medio . siete días uno-cero-medio . siete días uno-cero-uno. Siete días uno-medio-1.7 días uno-1.000.001. Antes de introducirlo pedir tac y analítica con tiroides.

Si no tolera bien el sinemet (destacan nauseas y vomitos), se puede dar sinemet retard (que evita el pico farmacologico que da los efectos 2os). Para estas nauseas/vomitos: dar motilium (cuidado xq dandose mucho tiempo puede alargar el QT).

Agonistas dopaminérgicos: Mirapexin. Efectos secundarios: hiper sexualidad, ganas de coleccionar cosas, actitud obsesiva, ludopatía. Éstos efectos secundarios son comunes a los agonistas dopaminérgicos.

Agonistas dopaminérgicos (no levodopa) pueden dar edemas en miembros inferiores: disminuir la dosis.
Pies pegados al suelo al andar destacan Parkinson.
Staleno: levodopa y Entacapona. Es un antiparkinsoniano más potente que en que el Sinemet. Se puede dar si no mejora con dosis altas de Sinemet.
Fármacos Parkinsonizantes: haloperidol, sulpiride, Primperan, tetra bien hacinan, Clorpromazina…


Temblores, movimientos, alteraciones de marcha-movilidad (excepto Parkinson)

Temblor: en reposo: Parkinson. Desaparece al hacer una acción.
Temblor: de acción: postural. Aparece el realizar una acción. Temblor esencial. Se deberá tratar con propanolol, si no primidona.

Temblor: oscilaciones rítmicas, tembleque.
Temblor en reposo: Parkinson. Tratamiento: anticolinérgicos.
Temblor en acción: postural: temblor esencial. Tratamiento: betabloqueantes.
Mejora con alcohol. Puede ser asimétrico y puede tener rueda dentada. Fármacos quedan temblor: beta agonistas, anticomiciales…
Temblor en acción: cinético: con movimientos voluntarios.
Siempre en trastornos de movimiento: descartar fármacos o tóxicos.
Distonía: desviación o torsión corporal. Tratamiento leve: bzd. Tratamiento moderado o grave: anticolinérgicos, trihexifenidil, biperideno.
Mioclonías: movimientos involuntarios cortos, súbitos, contracción muscular activa. Tratamiento: valproato o clonazepam.
Tics: se suprimen con voluntariedad. Estereotipados.

Mioclonías: Keppra suele ir bien. Clonias: son espasmos rítmicos. Mioclonías: son espasmos no rítmicos. Para estudio hay que descartar patología causante. Ejemplo: encefalopatía, hipercapnia en epoc. O también descartar una causa farmacológica. Estas dos suelen causar Mioclonías generalizadas.
Si tras estudio de mioclonías no se encuentra causa: tratamiento con Keppra 500 mg una cada 12 horas o clonazepam o valproico.
Temblor en acción: levantando ambos brazos, dar Sumial. Sino asociar diacepán.

Rampas: magnesio y lírica de 25 mg un comprimido cada 12 horas. Primero un comprimido cada 24 horas una semana, luego un comprimido cada 12 horas hasta próxima visita en varios meses.

Síndrome de piernas inquietas descartando organicidad (poligrafía, ferropenia…): Se puede utilizar lírica, neurontin, Mirapexin, neupro, tegretol.

Alteración de la marcha hacia un lado: considerar pedir resonancia cerebral.
Roomberg positivo: ataxia Vestibular o sensitiva.
Ataxia sensitiva: alteración de la sensibilidad posicional O Castro cinética o vibratoria. Esto lo diferencia de 14 vestibular.
Fasciculaciones en miembros: Rivotril o cierto alud. Las fasciculaciones en si son daño axonal.
Hacer analítica con CPK: si ahora está aumentada retirar estatinas y otros fármacos que aumenten la CPK.
Síndrome de piernas inquietas: dar neurontin . Y si no dar Diazepan. Si no quitar Diazepan y Neurontin y poner Rivotril. Antidepresivos empeoran o causan las piernas inquietas.
Antes de iniciar Sumial: ver si es broncopata o alteraciones en el ecg.
Si no puede darse Sumial: dar Topamax o neurontin o zonegran…


Epilepsia

Epilepsia: descartar: origen fiebre, vascular, hipoglucemia, alcoholismo, fármacos, síncope convulsivo.

Epilepsia focal: simple. Conserva consciencia. Frontal, temporal, parietal, occipital y sus síndromes correspondientes.
Epilepsia focal compleja: consciencia alterada, aura epigástricas, automatismos motores, confusión posterior.
Epilepsia generalizada: ausencia, mioclonía juvenil, tonicoclónica generalizada. En estos tres: ácido valproico.

Estatus epiléptico: más de 30 minutos, cesan crisis pero reaparecen sin recuperar consciencia.
Tratamiento: Diacepán intravenoso y después fenitoina intravenosa. Si no fenobarbital. Si no Pentotal sódico.

Crisis convulsiva de inicio reciente sin factor precipitante y sin datos de focalidad neurológica: remitir a  neurólogo para confirmar diagnóstico y en mayores de 18 años solicitar resonancia cerebral cuanto antes, porque si que puede haber una enfermedad vascular o neoplasia.
Primera crisis epilépticas: analítica con o sin tóxicos de orina, electroencefalograma en primeras 48 horas, si es normal no excluye el diagnóstico.
Tac si sospecha de lesión estructural. Punción lumbar se sospecha de origen infeccioso. Radiografía de tórax. Electrocardiograma. Tratamiento: Diazepan de 10 mg intravenoso: si no, tras 10 minutos: fenitoina 15 mg por kilogramo no en suero glucosado porque precipita.

Difícil diferenciación en ocasiones entre origen epiléptico versus vascular de un episodio. El epiléptico suele tener una progresión, duración corta con recuperación completa.

Epilepsia parcial: uno de los tratamientos de indicación: gabapentina 400 mg cada ocho horas.

Sospecha de epilepsia: pedir electroencefalograma. 
Sospecha de túnel del carpo: electromiografía.

Hipotensión mantenida: puede dar crisis convulsivas sin que esto sea epilepsia.

Desviación de la mirada forzada al final de la crisis: lesión ipsilateral. Desviación de la mirada forzada antes de la crisis: lesión contralateral.
Electroencefalograma: normal no descarta epilepsia.

En el transfondo grama de perfil irritativo: apoya a posibles epilepsia aunque no lo confirma. Conclusión: poner antiepilépticos y sospechas epilepsia según clínica indiferente de electroencefalograma.

Antiepiléptico por excelencia: Keppra muy bueno para epilepsia con mioclonías. Defecto en unos días. 
Epilepsia con mioclonías: dar Keppra o Depakine.

Incidir al epiléptico que no hace falta ir a urgencias en cada crisis epiléptica si ya está estudiado, sí que deben acudir ante muchas crisis en poco tiempo o episodios de crisis con nuevas características o de índole distinta a los previos.

Ante primera crisis epilépticas: electroencefalograma y resonancia cerebral. Si es normal puede no ser necesario un tratamiento. Se puede dar antiepilépticos el paciente lo solicita por miedo a que le vuelva ocurrir. Ante primera crisis realizar actitud expectante y electroencefalograma y resonancia cerebral. Ante segunda crisis: iniciar tratamiento antiepileptico.
Debilidad de miembro o miembros tras crisis epiléptica: podrá ser para el hiciste todo. 

Electocefalograma: elementos anómalos: punta, punta-onda, ondas trifásicas, actividad lenta (Z o Delta), focal o generalizada.

Sospecha de crisis comiciales: preguntar por fiebre, privación de sueño, consumo o abstinencia de alcohol u otros tóxicos.

El primer episodio de crisis tonicoclónicas generalizadas no suele ser la primera crisis epiléptica que tiene el paciente, suele precederse de crisis parciales simples o complejas, sin fenómenos motores evidentes.

Adultos con primera crisis epiléptica aparente se debe hacer tac aunque no hayan signos de focalidad una exploración neurológica.

Indicaciones de electroencefalograma urgente: crisis epiléptica en un paciente no diagnosticado, sospecha de crisis versus episodios paroxísticos de pérdida de conocimiento., De teología desconocida. Síndrome confusional etiología no te agrada. Sospecha de estatus no convulsivo. Monitorizar status convulsivo. Cambio de patrón de epilepsia en epiléptico ya conocido.

Tratamiento de crisis epilépticas: focales o generalizadas: Levetiracetam, valproico, Topiramato, lamotrigina. Tratamiento de crisis focales con o sin generalización secundaria: Carbamazepina, gabapentina, Pregabalina. Perdió plata: evitar Carbamazepina. Ya que esto bradicardizante.

Hepatopatas o nefrópata: evitar levetiracetam, lacosamida, gabapentina, topiramato.
Hepatopatías: evitar valproico, Carbamazepina, lamotrigina, fenitoina.
Polimedicados: aconsejable el Levetiracetam, Lacosamida, o gabapentina.
Mujer fértil: evitar valproico.

Status epiléptico: crisis epiléptica mayor o igual a 30 minutos o crisis que se repite sin recuperación de consciencia entre ellas. Poner antiepiléptico intravenoso.

Estatus epileptico inminente: crisis mayor a cinco minutos con intermitentes mayores de 15 minutos sin recuperar consciencia entre ellos.

Tratamiento de estatus epiléptico: fase inicial: crisis tonicoclónicas generalizadas mayor a cinco minutos: oxígeno al 100 × 100, mantener viabilidad, vía periférica, glucemia capilar (si no tenemos: 50 ml de glucosa al 50% y 100 mg de tiamina, ambos en bolo intravenoso).
Diazepan intravenoso (0.015 mg/kg) en bolos de 2 mg por minuto hasta cese, máximo 20 mg. Como alternativa: clonazepam.

Estatus epiléptico establecido: fenitoina. No poner en solucion glucosada porque precipita. No darlo en arritmias o cardiópatas, en este caso mejor dar ácido valproico. Si aún así persiste, más de 30 minutos: asociar Levetiracetam o Diazepan. Si mayor a 60 minutos: estatus epileptico refractario: Uci, intubar, fármacos antiepilépticos ya utilizados intravenosos añadir midazolam o propofol. Electroencefalograma a monitorizar.

Reducción de keppra debe ser poco a poco: por ejemplo: medio-cero-uno un mes. Medio-cero-medio un mes. Luego control en consulta. Si notase cambio en clínica, volver a misma dosis inicial.

Keppra: no interacciona con anticonceptivos. Puede dar ideas de suicidio. Que sea siempre de la misma marca, no cualquier otro Levetiracetam.
Se puede medir sus niveles en sangre para ver si está en rango terapéutico, pero no hace falta pedirlo cada X tiempo como en Carbamazepina o ácido valproico.

Epilepsia contraindica la conducción por ley. No puede conducir por ley hasta pasar más de un año sin crisis.

Buenos antiepilépticos: Depakine, Bing Pat, Topamax, Lamictal. Zebimix: Carbamazepina: un comprimido al día. Tratamiento de epilepsia parcial simple.

Dispensación de antiepilépticos: que siempre sea de la misma marca, ya que aún con misma dosis y mismo principio activo existen variaciones que favorecen la aparición de nuevo de epilepsia.

Inicio de tratamiento con Keppra por epilepsia: cero-cero-medio durante cinco días. Medio-cero-medio durante cinco días. Uno-cero-medio durante cinco días . uno-cero-uno y mantener.

No dar Topiramato si ha tenido cólicos.



Alzehimer y otras demencias

Alzheimer: destaca la amnesia, luego afasia, luego apraxia, luego agnosia. Tratamiento: Donepezilo, Rivastigmina, galantamina.

Su tratamiento x ahora, se resume en parches de prometax (ir subiendolo si buena tolerancia y aun no se encuentra al menos frenar la evolucion) y si no asociar la memantina. Si no mejora o aparecen metastasis hepaticas, hepatopatias graves... se puede valorar retirar el tto para alzehimer y dejar avanzar el curso normal de la enfermedad.
Memantina: 5mg al dia 1 semana, luego 10 otra semana, luego 15, luego 20 (maximo 20 mg y mantener).

Demencia de Lewis: parkinsonismo, alteración cognitiva, alteración visual.
Corea de Huntington: tetrabenazina
Amnesia global transitoria: dura menos de 24 horas, remite de forma rápida, insiste en la misma pregunta.

Demencia vascular: cursa de forma escalonada. Podra ser cortical o subcortical.
Demencia cortical: afectación de funciones cerebrales superiores. Afasia agnosia, apraxia, acalculia. Destaca Alzehimer, Pick, C Jakob, Vascular, hipoxia, neoplasia, politrauma…
Demencia subcortical: alteración porstural, retardo psicomotor, depresión… Destaca Huntington, Parkinson, Wilson, VIH, neoplasia, vascular…

Abuelito que descansa bien por la noche, ingresado, en lugar de benzodiazepinas, dar quetiapina a dosis bajas o Mirtazapina a a a dosis bajas. Y no son antidepresivo con efecto leve sedante.
Alzheimer: destaca el tratamiento con prometax en parche. Rivastigmina. Si el paciente se quita parche de prometax: existe forma de cápsulas o solución oral.
Pseudodemencia depresiva en anciano: valorar posible Alzheimer, hacerle mini-mental test. Si bajo: tomar tratamiento como Alzheimer a ver qué tal le va si no hay contraindicación.

Alzheimer en fases más avanzadas: memantina
Pérdidas de memoria: no se puede empezar por Donepezilo, Rivastigmina, a Lantra mina. Da igual cuál de estos inhibidores de acetilcolinesterasa. Donepezilo: 5 mg al día durante un mes, luego 10 mg crónico. En época puede favorecer broncoespasmo. Época y Alzheimer: empezar con memantina.

Demencia vascular versus demencia Alzheimer. Demencia vascular: patrón más escalonado y menos progresivo el deterioro, suele tener factores de riesgo cardiovascular asociados. Disartria y olvidos pueden ocurrir al mismo tiempo. Demencia Alzheimer: muy buen aspecto general y atentos y obedientes, aunque luego al preguntarles descubres su desorientación. Olvidos suelen ocurrir antes que la afasia.

Estudio de paciente años o con olvidos de probable origen demencia vascular: tac y analítica básica con B12.

Alzheimer que toma benzodiazepinas para dormir y aparte tiene ideas raras, cambiar bzd por quetiapina 25 mg. Ejemplo: piensa que su hija se ha casado con un moro, cuando no es así. Si agitación: viene bien el Distraneurine.
Memantina: no poner en arritmias. Para Alzheimer moderado guión avanzado.

Anciano que se agita: que tía Pina poner 12,5 en desayuno y cena. Si se agita se puede tomar hasta las dos pastillas aparte de 25 mg cada una. Otra opción en agitación: gotas de haloperidol empezar por tres gotas.
Anciano maniático que no para, se ha escapado de casa… Quetíapina 50 mg por la noche puede venir bien.

Aricept pastillas ante clínica o sospecha de Alzheimer para que se centre un poco mas.
Según las guías existe controversia sobre recetar quetiapina ancianos, pero en la práctica se realiza con mucha frecuencia.
Tratamiento inicial de la Corea Huntington: Rivotril o clonazepam
Pérdida de memoria: neuralex  (Aunque a poca gente le hace mucho).
Omeprazol y otros ibps: Al disminuir o interferir en la absorción de ácido fólico y B12, puede producir alteraciones de memoria.
Trastornos neurológicos cognitivos secundarios a ictus o traumatismo craneoencefálico: pautar Somazina (Psicoestimulante, se puede dar para pérdidas de memoria o Alzheimer).
Ante deterioro cognitivo: hacer estudio con analítica con TSH, T4, fólico, B12 y TAC craneal. Además realizar mini-mental test.

Atrofia cerebral leve moderada según resonancia cerebral en persona no tan mayor como por ejemplo 60 años, con problemas de memoria: hacer estudio neurosicológico, éste se realiza por psicólogo. No viene mal el neuralex dos cápsulas al día.
Anciano con Alzheimer con alucinaciones, cierta agitacion, pensamientos errantes descartando origen infeccioso o orgánico: probar con haloperidol de 3 a 5 gotas. Si no quetiapina 25 mg dándose 12,5-cero-25. Puede aumentarse a uno-cero-dos comprimidos. Cuidado en diabéticos porque la quetiapina aumenta la glucemia. No asociar queriapina y haloperidol, uno u otro.
Alzehimer con sincopes o epilepsia no controlados aun , si lleva memantina está solo perjudicará más el cuadro por lo que será mejor retirarla.

Alzheimer: es aconsejable que vaya a un centro de día. Destaca la indiferencia cuando el familiar del paciente lo critica enfrente de él.
Socialmente, a un paciente con alzehimer lo mejor es seguirles la corriente (hasta cierto punto, si son cosas banales).
Si presenta alteración de conducta importante (se escapa, dice que tiene otra casa, que su marido no es su marido...): dar memantina y quetiapina 25mg (0-0-0.5), si se descarta proceso organico.
Alzheimer en fases avanzadas puede parecer Parkinson. Pacientes con Alzheimer se olvidan de cómo moverse o andar pareciendo así la rigidez y bradicinesia parkinsoniana.

Anciano que se empieza a agitar por las noches y por lo tanto duerme por el día: dar Rivotril y retirar benzodiacepinas que tome por la noche. Poner el Rivotril por la mañana y noche.
El prometax también se encuentra en solución líquida, considerar esta opción si no tolera parches ni comprimidos.
Alzheimer que empieza alterarse sin llegar a agitarse: dar Lexatin.
Si hay broncopatía: notar inhibidores de acetilcolinesterasa,  como el prometax, sino darle memantina. Tampoco dar Sumial en caso de temblor esencial O prevención de migrañas.
Alzheimer: aconsejable el centro de día y cuadernos rubio de memoria para gente mayor.

Distraneurine en añosa con Alzheimer y nerviosa: se puede tomar hasta dos-dos-dos. Si además presenta ánimo depresivo: pautar Escitalopram.
Neurontin, Pregabalina: para calambres o espasticidad en miembros. Destaca después de ictus. Muchas veces se produce por exceso de relajantes musculares como Diazepan…
Alzheimer sospecha: pedir tac, analítica con B12, fólico, TSH.
Si por clínica está claro: empezar con prometax o donepezilo. Si no mejora aumentar la dosis de uno de estos (nunca asociar dos antiacetilcolinesterasicos, no cambiar uno por otro porque no sirve para nada).
Si sigue sin mejorar: memantina, asociada o no a prometax o donepezilo.

Gran lumbociatalgia o estenosis de canal lumbar: parches de versatis.
Parches de fentanilo en ancianos: puede desorientarlos y empeorarlos.


Ictus y hemorragias cerebrales.

Síndrome de arteria cerebral posterior: síndrome talámico con anestesia y dolor contralateral, Hemianopsia homónima a contralateral.

Arteria basilar: miosis, tetraparesia, Babinski, disminución de consciencia, ojos abajo y hacia dentro.

Ictus cardioembólico: destaca x fibrilacion auricular, estenosis mitral o aórtica, mixoma auricular, miocardiopatía dilatada con FE menor a 30%.

Fase aguda del ictus: TAS debe ser menor a 185, TAD debe ser menor a 110, ácido acetilsalicílico 300 mg, si plejía pierna: enoxaparina. Trombolisis intravenosa: esperar 24 horas para dar heparinas o aspirinas. NIH menor o igual a 25, haber tenido lugar hace menos de seis horas, tensión menor a 185/110, mayor a 100.000 plaquetas, no clínica de hemorragia subaracnoidea.

Hemorragia subaracnoidea: cefalea explosiva por rotura de aneurisma comunicante anterior. 
Tac sin contraste....si es normal hacer punción lumbar.
Destaca hiponatremia, hidrocefalia. Si el tac es positivo o la punción lumbar es positiva: hacer arteriografía cerebral.
Tratamiento: reposo, suero, analgesia profunda, evitar aumento de tensión usando Nimodipino como tratamiento preventivo del vaso espasmo cerebral. Si esto no es suficiente: aplicar hipervolemia, hemodilución, hipertensión.

Hematomas epidural: golpes de baja energía. Arteria. Intervalo lúcido. Herniacion uncal.
Hematoma subdural: venoso. Golpes de alta energía en agudo. Cefalea y demencia progresiva en forma crónica. En la forma crónica destaca aspecto hipodenso en el tac.
Mayor mortalidad. Forma de semiluna.

Demencia vascular: cursa de forma escalonada. Podra ser cortical o subcortical.
Demencia cortical: afectación de funciones cerebrales superiores. Afasia agnosia, apraxia, acalculia. Destaca Alzehimer, Pick, C Jakob, Vascular, hipoxia, neoplasia, politrauma…
Demencia subcortical: alteración porstural, retardo psicomotor, depresión… Destaca Huntington, Parkinson, Wilson, VIH, neoplasia, vascular…

Estenosis carotídea mayor a 70% sintomática: indicación de angioplastia.
Accidente isquémico transitorio: menor de una hora de duración, recuperación completa.
Antiagregación: por estenosis carotídea importante o por ictus.
Anticoagulación: trombos y vibración auricular, a veces en ictus quitándole aspirina para no tener ambas es decir antiagregantes y anticoagulantes.

Ictus isquémico: ante presencia de gran extensión de ictus y o desviación de línea media y o clínica sobreañadida (aparte de clínica neurológica por ictus, aparece somnolencia, apatía…).
Se considera manitol al 20%, 250 ml a pasar en 30 minutos intravenoso y una ampolla de Seguril. Luego al día siguiente manitol 20% 250 ml cada 12 horas a ritmo de 250 ml por hora. Al día siguiente si mejora pasará a manitol 20% 250 ml cada 24 horas. Manitol: tres días cada ocho horas, luego tres días cada 12 horas, luego tres días cada 24 horas.

Paciente con alteraciones sensitivas motoras focales por ejemplo un brazo y o dolor. Diagnóstico diferencial: ictus leve focal cortical versus neuropatía periferica. Apunta a ictus leve si no hay dolor, es sensitivo y motor, inicio brusco sin relación postural…. Apunta a neuropatía periferica si hay dolor, es focal, es efectivo y o motor, inicial despertarse de forma postural.

Parálisis del tercer par craneal completa: con afectación pupilar. Incompleta: sin afectación pupilar. Esta parálisis es un ejemplo de Mononeuritis. Por lo que el tratamiento: aspirina 100 mg cada 24 horas y omeprazol, enviar a neurología.
Alteración de mirada conjugada: lesión de fascículo longitudinal medial y o lesión mesencefálica o protuberanciomesencefalica. 

Probable ictus en pacientes con fibrilación auricular siendo el tac normal y a la espera de resonancia cerebral, cuidado con anticoagulación ya que puede producirse transformación hemorrágica. Se puede dar sólo Clexane cada 24 horas 26 profilácticas de trombosis venosa profunda, valorándose riesgo-beneficio.

No ponerse suero glucosado en ictus agudo porque la hiperglucemia es citotóxica y porque suero glucosado es hipotónico, por lo que favorece el edema citotóxico . mala circulación y por lo tanto más isquémica.

Extinción neurológica. Ejemplo: reconoce tacto en el brazo al estimularlo pero no lo reconoce cuando le toca a los dos miembros.

AIT especialmente si presenta palpitaciones: Pedir el holter

Probable periodo de amnesia global transitoria y que suele ser un accidente isquémico transitorio en: pedir resonancia cerebral y electroencefalograma hacia asociación que mato logía que podía ser epileptógena, mioclonías ausencias…

Trastornos neurológicos cognitivos secundarios a ictus o traumatismo craneoencefálico: pautar Somazina (Psicoestimulante, se puede dar para pérdidas de memoria o Alzheimer).

Ictus: aspirinas, si es alérgico o tiene ulceras, poner plavix.
Auscultación carotídea en sincopes: si soplos, hacer ecodoppler carotídeo.

Ictus en fase aguda, de 4:00 a 6:00 horas: no aparece en tac.
Ictus isquémico en gente mayor por ejemplo 80 años, asintomáticos, encontrados en tac por accidente (tac pedido por otro motivo por ejemplo traumatismo cráneo encefálico cole): valorar factores de riesgo cardiovascular, eco carotídea, tac de control, asociar ácido acetilsalicílico 100 mg. 
Amaurosis fugax: hacer estudio con eco-Doppler carotídeo resonancia cerebral y Adiro 100 de forma preferente.
Parálisis del sexto par: puede ser por isquemia, tumoral, traumático. Si dura más de una semana la progresión o más de ocho semanas la recuperación: realizar resonancia cerebral.
Parálisis del cuarto par: suele ser por traumatismo. Diplopía binocular vertical u oblicua.
Parálisis del tercer par: defecto pupilar: alteración extrínseca (compresiva) ya que las fibras parasimpáticas están por fuera.
Ictus silentes pese a tratamiento con ácido acetilsalicílico: hacer eco cardio y ecodoppler carotideo y cambiar ácido acético salicílico por Clopidogrel y aumentar su estatina.

Por definicion, en los infartos lacunares
no existe afectacion de las funciones corticales, alteracion del nivel de
conciencia o trastorno visual, y el area afectada debe abarcar al menos
dos territorios corporales (cara, brazo o pierna).



   










Infartos lacunares:
Hemiparesia motora pura (capsula interna, base pontina o corona
radiada): es el mas frecuente, produce paresia o paralisis de un
hemicuerpo, habitualmente proporcionada (faciobraquiocrural), aunque Puede acompanarse de disartria.
Síndrome sensitivo puro (nucleo ventroposterolateral del talamo,
en algunas ocasiones pontina): parestesias o hipoestesia con distribucion
faciobraquiocrural. Menos frecuente, pero mas caracteristica
la afectacion queirooral(afectacion peribucal y de la mano homolateral) o
queirooropodal (afectacion peribucal y de la mano y el pie homolateral).
Síndrome sensitivo-motor (capsula interna y talamo): los infartos
de arterias lenticuloestriadas de mayor calibre pueden producir
una clinica similar.
Hemiparesia-ataxia (afectacion de la via corticopontocerebelosa
en capsula interna o en la base pontina): produce un cuadro piramidal,
generalmente de predominio crural, asociado a un sindrome ataxico
homolateral. La dismetria braquiocrural no se justifica por el grado de
paresia.
 Disartria mano-torpe (base del puente o brazo anterior de la
capsula interna): produce disartria con paresia facial central, lentitud y
torpeza motora en la mano con datos de piramidalismo homolateral.
Síndromes lacunares atípicos: menos frecuentes. Se pueden
presentar con semiologia extrapiramidal (hemicorea-hemibalismo;
hemidistonia), sindromes alternos del tronco cerebral, formas parciales
de sindromes lacunares clasicos (disartria aislada), deterioro de las funciones superiores.

TAC cerebral: tecnica de eleccion en la fase aguda con el fin de
diferenciar las lesiones isquemicas de las hemorragicas (no es posible por la clinica) o de procesos estructurales (abscesos, encefalitis, tumores,
etc.). En los infartos isquemicos, la TAC suele ser normal en las primeras
24 horas, excepto en los de gran extension en los que se puede detectar
perdida de la diferenciacion entre sustancia gris y blanca, o la atenuacion
del nucleo lenticular, como consecuencia del edema inducido por
la isquemia; y borramiento de surcos corticales, con desplazamiento del
ventriculo lateral.

Control de la tensión arterial (TA): la mayoria de los ictus asocian
un aumento reflejo de la TA durante los primeros dias. Se recomienda
tratamiento antihipertensivo urgente con cifras de TA sistolica >220 y/o
TA diastolica >120 mmHg procurando descenso gradual y controlado
(entre un 15-20% en las primeras 24 horas), ya que disminuciones de
TA rapidas pueden disminuir la perfusion sobre la zona de penumbra y
aumentar el area de necrosis. Los pacientes que van a recibir tratamiento
trombolitico deben mantener cifras de tension arterial <185/110 mmHg.
Se recomiendan los siguientes farmacos para el tratamiento parenteral:
• Labetalol IV: 10-20 mg en bolos lentos repetibles cada 10-20 minutos
hasta un maximo de 300 mg o infusion (2-10 mg/min)
(contraindicado en insuficiencia cardiaca, trastornos de la conduccion,
bradicardia y asma).
• Enalapril IV: 1 mg en bolo, seguido de 1-5 mg/6 h segun el valor
de la TA.
• Urapidil IV: dosis inicial 10-50 mg en bolo, seguido de 4-8 mg/h
IV (contraindicado en estenosis aortica).
• Nitroprusiato sodico: si hay emergencia hipertensiva o refractariedad
a los farmacos anteriores. Comenzar con 5-10 ml/h (0,15-0,3 μg/kg/min-10-20 μg/min) en infusion, aumentando 5 ml/h (10
μg/min) cada 5 minutos en funcion del control tensional. Dosis
maxima de 10 μg/kg/min (333 ml/h).
• S e desaconseja el uso de nifedipino o captopril sublingual (riesgo
de inducir hipotension brusca).

TTO MEDICO DEL ICTUS:
AAS 300MG, aunque evitar en fase hiperaguda por si es subsidiario de trombolisis, hasta 24h de inicio de la trombolisis.
Anticoagulación. No hay datos suficientes para recomendar o
no el uso sistematico de anticoagulantes en el tratamiento general del
infarto cerebral agudo en los pacientes no seleccionados. Se acepta de
forma empirica en las siguientes situaciones: a) infarto progresivo; b)
AITs de repeticion; c) ictus cardioembolico (AIT o infarto establecido de
pequeno tamano); d) diseccion carotidea o vertebral; e) estados de hipercoagulabilidad;
f) trombosis venosa cerebral. Se puede comenzar con
heparina no fraccionada (HNF) IV en bomba de infusion continua para
mantener TTPA 1,5-2 veces el control. La anticoagulacion estara contraindicada
si hay HTA no controlada, si hay una importante transformacion
hemorragica, o ante datos de infarto cerebral severo o de gran tamano en
fase aguda. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM (enoxaparina,
nadroparina, etc.) tienen la ventaja de producir menos plaquetopenia y
de no precisar controles hematologicos. En funcion del escenario clinico,
como el tipo de paciente, tipo de ictus, complicaciones sistemicas, la
probabilidad de hemorragia, tolerancia al tratamiento, etc., se escogera
entre la HFN y las HBPM.

Tratamiento de las complicaciones neurológicas
E4.1 Edema cerebral e hipertensión intracraneal (HTIC): se puede
desarrollar a partir de las primeras 24 horas, en infartos isquemicos
extensos. Se debe sospechar ante la disminucion del nivel de conciencia
o datos sugerentes de HTI C (asimetria pupilar, paresia del VI nervio
craneal, papiledema, cefalea, vomitos o posturas de descerebracion).
Se recomiendan:
• Medidas generales (elevar cabecero de la cama a 30°; controlar la
hipoxia, hipertermia e hiperglucemia; mantener la perfusion cerebral
evitando descensos de la TA).
• Restriccion hidrica moderada (balances negativos de 300-500 ml/
dia).
• No estan indicados los esteroides sistematicamente en el edema
cerebral de causa isquemica, pudiendo asociarse a ciertas complicaciones
(metabolicas, digestivas e infecciosas, fundamentalmente).
Manitol al 20% (diuretico osmotico). Bolo inicial de 0,75 g/kg en
20 minutos (250 ml en un paciente de 70 kg), seguido de 125 ml/6
horas. Disminucion gradual de la dosis para evitar el efecto rebote
(125 ml/8 h; 125 ml/12 h…). Se recomienda control hidroelectrico. Es
dudosa la idoneidad de mantener el tratamiento mas de 72 horas.
Inicialmente puede combinarse con furosemida (40 mg en bolo),
pero evitando las hipotensiones bruscas.
Cirugía

Trombosis venosa crebral: cuadro generalmente dubagudo, suele ser de origen infeccioso en niños, mientras que en adultos destaca un origen de hipercoagulabilidad. Sintoma principal: cefalea difusa y progresiva, de gran intensidad, a veces acompañado de síntomas HTIC. Requiere TAC urgente, posteriormente valorar, angio-rnm. LCR suele ser normal. TTO: HBPM (se prefiere a la HNF incluso en formas hemorrágicas).

Hemorragia subaracnoidea.
La practica de la puncion lumbar ha disminuido con el uso generalizado del TAC sin contraste (prueba de elección), además que una PL disminuye la PIC pudiendo favorecer un resangrado, si se realiza con excesivo drenaje de LCR, por lo que se aconseja si se realiza hacerlo con aguja fina (<20Ga) y drenar pequeña cantidad. Aparte, el estudio LCR que la diagnostica es la xantocromía, que no aparece hace 24h tras sangrado. Aun asi, se aconseja PL si TAC es dudoso o negativo, pero sospecha de HSA es clara.

Clinica HSA:
Cefalea. Presente en hasta el 97% de los casos, es el sintoma clave
y centro del cuadro clinico clasico. En general se describe de una gran intensidad,
inhabitual (“la mas intensa de su vida”), con localizacion variable
(holocraneal, retro-ocular, frontal, occipital, hemicraneal…), de instauracion
brusca (en menos de 1 minuto), en ocasiones desencadenada tras un esfuerzo
(inconstante), sin obtener mejoria con ninguna maniobra, asociada
a sono- y fotofobia y, de forma variable, a los sintomas descritos mas adelante.
Esta presentacion es compartida tambien por la “cefalea centinela”,
algunos tipos de migrana y la cefalea post-coital benigna. A pesar de ser
caracteristico, el inicio subito solo lo refieren un 50% de los pacientes con
HSA, pudiendo desarrollarse el dolor tambien en unos pocos minutos.
Náuseas/vómitos. Acompanan a la cefalea en el 70% de los
casos, son muy sugestivos de HSA aunque tambien se presentan en
otros tipos de cefalea.
Sincope. Una perdida transitoria de consciencia ocurre hasta en el
26% de los casos, probablemente en relacion con un aumento transitorio
de la presion intracraneal en el momento del sangrado.
Cervicalgia, lumbalgia. Pueden acompanar a la cefalea, en general
tardan unas horas en desarrollarse. Se deben a la irritacion meníngea. La cervicalgia predomina sobre la cefalea, y suele asociar rigidez nucal en
la exploracion.
Alteración de la consciencia. Hasta la mitad de los pacientes
pueden presentar cierta afectacion del nivel de consciencia durante
mas de una hora (desorientacion, somnolencia, coma…) debido a un
aumento de la presion intracraneal, hidrocefalia, isquemia difusa, bajo
flujo cerebral por bajo gasto cardiaco y/o crisis.
Focalidad neurologica. Un tercio de los pacientes sufre deficits focales,
pudiendo aparecer en el mismo momento del sangrado o poco
despues.

Medidas generales en HSA:
Repso (cabecera de cama a 30º). Cuidados continuos de enfermeria con control y
monitorizacion de:
– Nivel de consciencia (GCS), reactividad pupilar y focalidad neurologica,
al menos cada 2-4 horas.
– Temperatura.
– Tension arterial. Control horario hasta que se ajusta la dosis de
nimodipino, despues cada 4 horas si se mantiene estable.
– Balance hidrico estricto.
– Monitorizacion ECG continua o cada 12 horas si la primera medida
no es posible: la HSA esta asociada a descarga masiva simpatica
con alteraciones del ritmo cardiaco.
– Hemograma, bioquimica, iones y gasometria al ingreso y cada 12
horas. Rx torax y estudio de coagulacion al ingreso.
– Presion intracranial (PIC) y presion de perfusion (PPC) en pacientes
con GCS inferior a 9 mediante un sensor intraparenquimatoso o
asociado a un drenaje ventricular externo.

La HSA es un cuadro complicado, amenazante para la vida del paciente y por lo tanto uciable, por lo que se requiere un trabajo multidisciplinar compueto de un equipo cualificado y bien equipado. Avisa a tu adjunto.

Cefaleas y migrañas

Cefalea: tensional. Migraña: pulsátil. Cluster o Hortons: puñal en ojo
Cefalea con la incorporación o bipedestación que mejora con decúbito supino: valorar fístula de líquido cefalorraquídeo o hipovolemia de liquido cefalorraquideo. A veces puede asociarse paresia del sexto par dado a su largo recorrido. Se confirma por resonancia cerebral medular. La cefalea mejorará pero la paresia tardará más en recuperarse al ponerse el tratamiento. Tratamiento: reposo cama-baño, cafeína, frutos secos con sal. Esto último si no hay hipertensión. Analgesia 

Cefalea irritativa tipo Neuropatica, urente, posible tratamiento: Tryptizol, Topamax, zonegran.
Tryptizol: para quitárselos: tomar dia sí, día no, durante 10 días y luego retirar.
En cefaleas localizadas refractarias al tratamiento, valorar toxina botulínica local.
Migrañas: tratamiento preventivo: Sumial o Topamax.

Cefalea tensional resistente a analgesia y diacepán valorar amitriptilina 5 mg inicialmente, un comprimido cada 24 horas
Cefalea migrañosa con dolor en región temporal: solicitar analítica con creatinina y iones y velocidad de sedimentación globular por si es arteritis de la temporal. Se puede dar inicialmente luna lisina.

Migrañas: tratamiento preventivo a partir de 4 a 5 episodios al mes. Si el paciente lo desea también: betabloqueante, antidepresivos…

Cefalea punzante: puede ser migraña inicial o incipiente. Raramente una migraña da un dolor continuo u opresivo
Migrañas: aines como enantyum. Si no Almogran o Maxalt.
Anticonceptivos: empeoran las migrañas.
Que buscar en un fondo de ojo de pacientes migrañosos unilateral: sobretodo edema de papila.
Prevención de migrañas: se puede usar Topiramato. Si mejora en tres a seis meses retirar tratamiento y actitud expectante.
Retirar poco a poco (un comprimido cada 24 horas 15 días y luego un comprimido cada 48 horas otros 15 días.). Si vuelven migrañas reintroducir el fármaco preventivo que funcionaba antes.
Míorrelajante antiespasmódico: ser talud, Tizanidina, agonista Alfa-2. Para espasmo muscular, contractura…

Cefalea súbita: valorar hemorragia subaracnoidea, hemorragia cerebral, disección arterial, de salida explosiva. Signos de alarma: alteración de conciencia, papiledema, hemorragias retinianas, rigidez de nuca, soplo craneal, focalizacion neurologica, fiebre. Síntomas de alarma: comienzo agudo, empeoramiento progresivo, aparece con ejercicio o Valsalva, despierta del sueño, aparición matutina, localización occipital, nauseas, vómitos, signos focales.

Cefalea secundaria a hipotensión intracraneal: tratamiento: gallinas, hidratación, reposo horizontal, cafeína y sal.
Estas dos migrañoso: mayor a 72 horas.
Infarto migrañoso: más de 60 minutos con aura.
Migraña basilar: disartria, vértigo, tinnitus, hipoacusia, diplopía, síntomas visuales.
Estatus migrañoso: tratamiento: encamamoento, hidratación, Primperan, los Promacen a 25 mg, AINEs, triptanes. Si no mejora tres o cuatro días: aines y corticoides.

Cefalea en racimos: sumatriptán o Zomig.
Neuralgia de trigémino no: Carbamazepina. Controles hematológicos y hepáticos los primeros meses. Si no mato o la moto.
Migraña resistentes a tratamiento preventivo con betabloqueantes y Topiramato. Se puede aumentar dosis de fármaco preventivo ya puesto y asociar Dobupal (venlafaxina 37.5mg cada24h) O fluoxetina. Ambos tardan un mes en hacer efecto.
Cefalea tensional en exploración debe incluirse: exploracion músculos del cuello y pericraneales, articulación Temporo mandibular, arterias temporales.
Cefalea con dudas o resistente a otros tratamientos: tac.
Cefalea tensional o migraña o ciática resistentes a tratamiento realizar tac y dar amitriptilina, Tryptizol 10 mg una semana y luego 20 mg. Se puede tomar 40 mg por noche.


Rivotril: que no sepan: antiepiléptico. Venció de peinado de acción prolongada. Aumenta el efecto Gaba. Retirado poco a poco.

Cuidado con tratamientos de cefalea en pacientes que tienen anomalías o patologías vasculares cerebrales como aneurismas, ya que estos productos tratamientos producen vasoconstricción/vasodilatación. Hacer angioresonancia previamente a tratamiento. Se puede dar tratamiento preventivo de cefalea con Topiramato aún así. El Topiramato puede dar parestesias.

Neuralgia del trigémino: posibilidades de tratamiento: adolonta. Tryptizol, y si no es suficiente se puede asociar lírica. Si no: Carbamazepina.
Cefalea tensional resistente otros tratamientos: Tryptizol (amitriptilina) un comprimido al día. Si no es efectivo pasados 15 días pasar a dos comprimidos al día.
Antes de dar betabloqueantes como tratamiento preventivo de cefaleas cuotas patologías, se debería medir su tensión arterial y además hacer un electrocardiograma ya que los bloqueos auriculoventriculares sin contar los bloqueos de rama derecha y la Bradicardia  menor a 55lpm contraindicarían el tratamiento con betabloqueantes. 
Toxina botulínica para migraña: cada tres meses en caso de: refractario a Topamax y otro tratamiento preventivo mínimo y además más de 15 días al mes en los últimos tres meses.

Tac incluso a cefalea tensional.
Cefalea tensional persistente pese  ibuprofeno y frecuente: enantyun en fase aguda, Tryptizol 25 mg como tratamiento preventivo. Éste es el mejor tratamiento preventivo de la cefalea tensional. Medio comprimido una semana y luego un comprimido.

Antes de iniciar Sumial: ver si es broncopata o alteraciones en el ecg.
Si no puede darse Sumial: dar Topamax o neurontin o zonegran…

Cefalea sexual o cefalea pericoital tipo tensional: realizar resonancia cerebral (buscar malformaciones vasculares), abstinencia hasta hacer resonancia magnética (x si hay un aneurisma), control estricto de tensión arterial, abandonar tabaco, Tryptizol 25 mg cero-cero-uno. Lo mismo se hace en cefalea hospital o cefalea post o peri fuerzo físico o Valsalva.
Cefalea postraumatica: tto preventivo: tryptizol 0-0-0.5, durante 1 semana. Luego 0-0-1.

Cefalea trigeminal: indicada la indometacina.
Cuidado con la asociación de topiramato y Clopidogrel porque baja el efecto antiagregante. Cuidado con la asociación de Topiramato Hidroclorotiazida porque aumenta el efecto tóxico de esta última.

Míorrelajante antiespasmódico: sirdalud, Tizanidina, agonista Alfa-2. Para espasmo muscular, contractura…

Resumen de las cuatro principales cefaleas y su sexo predominante:
1. Cefalea tensional
2. Migraña
3. Cefalea Cluster / Horton / en racimos.
4. Cefalea hemicránea paroxística

Tensional: no empeora con ejercicio. No sono ni fotofobia o solo una de las dos. Naproxeno 500-1500 al dia
En racimos/cluster: punzante orbitario, hasta 8 al dia, de 15 min, durante dos meses, remision seintomas 7-12meses. Lagrimeo, inyeccion conjuntival, rinorrea, horner.Sumatriptan subcutaneo, O2 100% 7l/min 15 min. Profilaxis: 1mg/kg/dia pauta descendente 1 mes
Hemicranea paroxistica: sinos parecidos a racimos. Hasta 30 min. Mas de 8 al dia. Indometacina.
Migraña: 4-72 horas. Nauseas/vomitos/ sono/fotofobia. Pulsatil, unilateral, empeora con ejercicio. Puede haber aura. 



Miorrelajantes no benzodiazepinicos buenos para cefalea tensional (asi como otras mialgias, lumbalgias, cervicalgias...): robaxin o sirdalud.

Tto preventivo resumido de cefalea migrañosa: sumial, topamax, fluoxetina. Cefalea tensional o postraumatica: tryptizol 0.5 pastillas al dia durante 1 semana, luego 1 comprimido al dia durante 6 meses,



Infeccioso

Trastorno de comportamiento y fiebre y convulsión: pensar en encefalitis herpética. Esclerosis múltiple y no va a dar afasia porque suele afectar a nivel subcortical.

Vacunas previas, cefalea y exantema con exploración neurológica con varias alteraciones: cuidado con la encefalomielitis aguda diseminada, esclerosis múltiple, carcinomatosis meníngea entre otros.
Tres hemocultivos en endocarditis dos hemocultivos en el resto.
Ex consumidor de drogas o VIH: con olvidos o problemas neurológicos de novo: realizar resonancia cerebral.


Tipos de meningitis según LCR:





S. pneumoniae Diplococos Gram positivos
N. meningitidis Diplococos Gram negativos
L. monocytogenes Bacilos/cocobacilos Gram positivos
H. influenzae Bacilos Gram negativos



Ante sospecha de meningitis, incluso a nivel extrahospitalario, se aconseja la administración de dexametasona ya que disminuye la mortalidad.

En caso de encefalitis, que destaca la presencia de focalidad neurológica, aunque esta no siempre se encuentra, además de somnolencia-disminucion de consciencia-coma, es vital la realización de TAC y EEG.

Esclerosis Multiple:

Esclerosis múltiple: respeta sistema nervioso periférico. Alteración sensitiva, motora y alteración ocular. Destaca persona joven. Disminución de agudeza visual. Oftalmoplejía internuclear. Bandas oligoclonales y dije que en líquido cefalorraquídeo.
Tratamiento agudo: corticoides. Si no: acetato de glatiramer, interferón beta, Natalizumab, Fingolimod.
Mega dosis de corticoides: 1 g de metilprednisolona a pasar en cuatro a las seis horas al día durante tres A cinco días. Se usa en brotes de esclerosis múltiple, amaurosis fugax, arteritis temporal, ciertas vasculitis…
Oftalmoplejía internuclear: esclerosis múltiple, alteración del tronco del encéfalo y. Supone el daño neurológico del sistema nervioso central. No conjuga mirada al seguir el dedo y hay nistagmo en el ojo que mejor fija.

Ceguera monocular: cuidado con esclerosis múltiple . Realizar resonancia cerebral y analítica. Descartar enfermedad autoinmune. Puede ser papilitis, neuritis óptica…
Potenciales evocados suelen realizarse para estudio de enfermedades desmielinizantes.
Oftalmoplejía interno crear: definir de aducción con nistagmus enojo abduce ente. Lesiones fascículo longitudinal medial. En menos de 50 años pensar en la esclerosis múltiple. En mayores de 50 años pensar en infarto vascular.

Destaca la incontinencia urinaria: tto inicial: Betmiga.
Generalmente, 1 RMN cerebral al año debido a tto Inmunosupresor (cuidado con resfriados, infecciones...).
Fingolimod: cuidado con cifra de linfocitos en sangre al ser un inmunosupresor..
Ejemplo: Mujer joven sin antecedentes que presenta hemiparesia braquicrural con empeoramiento progresivo. 

Brotes: destacan en verano o primavera. TTO: 1g de metilprednisolona al dia durante 3 dias, asociando BOIK y seguril. Si es con escasa clinica se puede dar 500mg/dia durante 3 días.


Brote EM: La pauta de administración mas aceptada es la de un gramo diario de metilprednisolona, disuelto
en 250 ml de suero fisiologico, durante 3-5 dias (dependiendo de la
gravedad del brote), seguido o no, de un curso de prednisona oral,
comenzando con 60 mg diarios y bajando 10 mg cada tres dias. Se
debe anadir al tratamiento un protector gastrico, como puede ser el
omeprazol. Si no responden a corticoterapia y presenta brote grave, considerar plasmaferesis. Ante dolor neuropatico agudo, considerar carbamaepina 600mh diairos.



Hipertension intracraneal

Hipertensión intracraneal: cefalea, vómitos, edema de papila, diplopía, alteración de consciencia.

Hipertensión intracraneal idiopática o pseudo tumor cerebri: clínica de hipertensión intracraneal, no alteración de consciencia

Hipertensión intracraneal maligna: elevar cabecera, sedación, drenaje ventricular externo, manitol al 20%, hiperventilación…

Masa cerebral: dexametasona 4 mg cada seis horas. Levetiracetam 500 mg cada 12 horas, Diazepan. Éstos últimos dos si sospechas de crisis epiléptica. Se reposo en cama: heparina.

Dilatación de ventrículos cerebrales ser un tac: preguntar por problemas en la marcha, incontinencia urinaria, problemas de memoria. Realizar resonancia cerebral.

Síndrome de hipertensión intracraneal: dolor holocraneal, opresivo, inicio subagudo Y progresión lenta, continua y moderada intensa. Matutino, con aumento con valsalva y decúbito. En fases avanzadas: vómitos, náuseas, papiledema, paresia sexto par, alteración de la conciencia.


Patología raquimedular

Hernia discal: empeora con flexión, bipedestación, Valsalva, mejora con decúbito.
L3-L4: L4: rotuliano. L5: marcha equina.
Primer dedo. No marcha talón. Quinto dedo, no marcha de puntillas.
Estenosis de canal lumbar: empeora al caminar, claudica con la marcha. Reacción tronco postural

Cefalea con la incorporación o bipedestación que mejora con decúbito supino: valorar fístula de líquido cefalorraquídeo o hipovolemia de liquido cefalorraquideo. A veces puede asociarse paresia del sexto par dado a su largo recorrido. Se confirma por resonancia cerebral medular. La cefalea mejorará pero la paresia tardará más en recuperarse al ponerse el tratamiento. Tratamiento: reposo cama-baño, cafeína, frutos secos con sal. Esto último si no hay hipertensión. Analgesia 

Paciente con alteraciones sensitivas motoras focales por ejemplo un brazo y o dolor. Diagnóstico diferencial: ictus leve focal cortical versus neuropatía periferica. Apunta a ictus leve si no hay dolor, es sensitivo y motor, inicio brusco sin relación postural…. Apunta a neuropatía periferica si hay dolor, es focal, es efectivo y o motor, inicial despertarse de forma postural.

Rampas: magnesio y lírica de 25 mg un comprimido cada 12 horas. Primero un comprimido cada 24 horas una semana, luego un comprimido cada 12 horas hasta próxima visita en varios meses.

Probable radiculopatía: dolor en relámpago desde nivel cervical, parestesias en mano… Realizar resonancia cervical y electromiograma.

Debilidad: uno de los signos fundamentales de afectación del sistema nervioso periférico. Debilidad proximal asimétrica en un miembro: sugestivo de poliomelitis.
Debilidad distal asimétrica: alteración del nervio periferico. Debilidad distal en cuatro miembros: polineuropatía. Debilidad distal en cuatro miembros muy asimétrica: mononeuritis múltiple.

Mi astenia: fatiga y debilidad.
Miopatías metabólicas: intolerancia al ejercicio.
Mialgia: destacan estatinas.
Miotonia: dificultad de relajación del músculo. Por ejemplo: distrofia de este injerto. Empeora con el frío.
Radiculopatía: empeora con Valsalva. Debilidad hipo o arreflexia. Dolor y parestesias suelen asociarse.
Polineuropatía: síntomas distales, simétricos, hipo o arreflexia. Destaca en guante o calcetín. Alteraciones tóxicos metabólicas
C5: bicipital con o sin estiloradial. C6: estiloradial con o sin bicipital. C7: tricipital y dedo corazón. C8 tricipital y dedo meñique.
Mononeuropatía: un tronco nervioso. Mononeuritis múltiple: troncos nerviosos no contiguos. Polineuropatías: múltiples troncos nerviosos de distal aproximal, contiguos.


Punción lumbar y LCR

No hacer punción lumbar si: signos de hipertensión intracraneal secundarios a patología neurológica focal. Patología neurológica focal expansiva ya conocida hubo festival en pruebas de neuro imagen. Infecciones dentro dentro de punción.
Transtornos de hemostasia.

Complicaciones de punción lumbar: cefalea postpunción (por hipotensión licuoral, por fistulas del líquido cefalorraquídeo. Cefalea frontorbitara. Hematoma epidural o subdural.    Infección, herniación, lumbalgia, paresia de par craneal sobre todo sexto par.

Líquido cefalorraquídeo normal: células: de 0 a 6. Glucosa: mayor a 45 (50% de glucosa en sangre). Proteínas: 15 a 20. Tabla punción lumbar.
No hacer punción lumbar si plaquetas menores a 20.000.



Coma

COMA
RESPIRATORIO
REFLEJOS OCULOMOTORES
MIRADA
PUPILAS
HEMISFERIOS CEREBRALES
CHEYNE STOKES
NORMAL
HACIA LADO CEREBRAL AFECTO
MIOTICAS ARREACTIVAS
MESENCEFALO
HIPERVENTILACION
KUSSMAUL
ANORMAL
HACIA LADO PROTUBERENCIAL AFECTO
MIDRIATICAS ARREACTIVAS
PROTUBERANCIA
APNEUSICA
ANORMAL.
CORNEAL AUSENTE
HACIA LADO PROTUBERENCIAL SANO
BOBBING OCULAR
MIOTICAS PUNTIFORMES REACTIVAS
BULBO
CLUSTER
ATAXIA DE BIOT
NAUSEOSO AUSENTE




Patología neurooftálmica

Cover test: tapas un ojo y ves como corrige la fijación o no el ojo descubierto y como se modifica cuando destapase el ojo . 

Oblicuo superior: cuarto par
Oblicuo inferior: tercer par

Papiledema: suele ser bilateral. Edema de papila secundario al aumento de presión intracraneal. Suele aparecer tras uno a cinco días, excepto en hemorragia intracraneal que aparece de 2 a 8 horas. Cefalea que empeora por la mañana, al estar acostado por la noche, con el decúbito y con Valsalva. Náuseas, vómitos, visión binocular por afectación del sexto par. Agudeza visual se conserva inicialmente, esto lo diferencia de la papilitis.

Neuritis óptica: etiología: idiopática, desmielinizante, viral, inflamatorio, de vecindad, intraocular.
Inflamación del nervio óptico, disminución de agudeza visual. Suele ser unilateral. Dolor con movilidad ocular. Disminución de visión de colores. Defecto pupilar aferente aferente relativo (afectación de vía óptica prequiasmática. Iluminas ojo sano y el reflejo directo y consensuado se conservan. Iluminas al ojo enfermo y hay ligera dilatación del enfermo ya que al disminuir la luz del ojo sano esto es más fuerte y de mayor peso que el aumento de luz del enfermo). Escotoma centrocecal. 

Disminución de agudeza visual: presente: neuritis óptica. Disminución de agudeza visual ausente: papilitis o neuritis óptica anterior o papiledema.

Neuritis óptica isquémica anterior: edema de papila secundario a infarto de nervio optico, da pérdida gradual de visión. Dos tipos: IDIOPATICO: mínima pérdida visual, hipertensión o diabetes, velocidad de sedimentación globular menor a 40, tratamiento con aspirina. Siguiente tipo: ARTERITICO: severa pérdida visual, amaurosis fugax monocular que alternar los dos ojos.
Cefalea, polimialgia es, pérdida de peso. Velocidad de sedimentación globular entre 50 y 120. Tratamiento: esteroides.

Pupila de Adie: denervación parasimpática posganglionar. Pupila dilatada y, reacción lenta la luz. Destacan jóvenes y sanos. No tratamiento.

Pupila de Argyll Robertson: pupilas mióticas e irregulares, reflejo pupilar a la luz abolido, convergencia y acomodación conservados.
Destacan neurosifilis, diabetes, alcoholismo, esclerosis múltiple.

Diplopía: horizontal: un objeto a lado del otro.
Vertical: un objeto encima del otro. La diplopía vertical se afecta el recto inferior O el oblicuo superior, recto superior o el oblicuo inferior.



Otras

Lo que se me suele olvidar al hacer unas relación neurológica:
1.       Nombre todos los animales que pueda en un minuto,
2.       Situación política en la que nos encontramos,
3.       Repita esta frase: el perro de San Roque no tiene el rabo,
4.       Nariz-oreja, nariz pecho suelo,
5.       Brazos extendidos,
6.       Auscultación carótida,
7.       Explorar sensibilidad epicrítica y protopática con el paciente sin que vea dónde estás estimulando.

Demencia vascular: cursa de forma escalonada. Podra ser cortical o subcortical.
Demencia cortical: afectación de funciones cerebrales superiores. Afasia agnosia, apraxia, acalculia. Destaca Alzehimer, Pick, C Jakob, Vascular, hipoxia, neoplasia, politrauma…
Demencia subcortical: alteración porstural, retardo psicomotor, depresión… Destaca Huntington, Parkinson, Wilson, VIH, neoplasia, vascular…

A la hora de realizar la anamnesis recordar incluir: Situación basal: social (es decir vives solo o donde vives), físico (es decir camina…), cognitivo (es decir demencia, Alzheimer…). 

Instauración de síntomas neurológicos: Brusco: isquémico o epiléptico. En varios días hasta máxima expresión: brote de esclerosis múltiple. Más larvado en meses: neuro degenerativo, enfermedad de motoneurona.

Pares craneales excepto el sexto nunca se cruzan, por lo que los hallazgos clínicos ocurren en el mismo lado que los nervios
Horner: ocurre en síndrome de wallenberg, disección carotídea, pancoast, siringomielia
Síndrome de arteria cerebral posterior: síndrome talámico con anestesia y dolor contralateral, Hemianopsia homónima a contralateral.
Transtornos del sueño: SOnambulismo: Polisomnografía. Valorar RMN cerebral para visualiar glandula pituitaria. Tto (asi como para muchos transtornos del sueño: rivotril 2mg (clonazepan) 0-0-0.5, pudiendose subir a 0-0-1.
Arteria basilar: miosis, tetraparesia, Babinski, disminución de consciencia, ojos abajo y hacia dentro.
Esclerosis lateral Amiotrófica: torpeza motora, disartria, disfagia, Alegría o tristeza, aumento de reflejos osteotendinosos, espasticidad, rigidez, Babinski.
Espesante: no trabajan. Un bote de 250 mg suele dar para una semana.
Masa cerebral: dexametasona 4 mg cada seis horas. Levetiracetam 500 mg cada 12 horas,
Diazepan. Éstos últimos dos si sospechas de crisis epiléptica. Se reposo en cama: heparina.
Amlodipino: dar 5 mg: si canción arterial sí que le va a dar se puede dar otros 5 mg
Neurolépticos: quetiapina, tíaprizal.
Latido cardíaco que coincide con pulso radial corresponde a sístole. Si el soplo se ausculta a la vez que se nota el pulso radial será sistolico.
El otro latido, lub o dub, será la diástole. Hacer radiografía de tórax siempre post sonda nasogástrica para ver si está bien puesto.
Sonda nasogástrica: inicialmente normo calórica y norma proteica. Si no contraindicación o sospecha de necesidad de otra no traiciona enteral de inicio.
Isource estándar 500 ml a pasar en 24 horas.
Cuidado con IECAS en monorrenos.
Masa extra cerebral: produce en tac ángulo obtuso. Por ejemplo: Meningioma. Masa intracerebral: ángulo agudo.
Vacunas previas, cefalea y exantema con exploración neurológica con varias alteraciones: cuidado con la encefalomielitis aguda diseminada, esclerosis múltiple, carcinomatosis meníngea entre otros.
Mega dosis de corticoides: 1 g de metilprednisolona a pasar en cuatro a las seis horas al día durante tres A cinco días. Se usa en brotes de esclerosis múltiple, amaurosis fugax, arteritis temporal, ciertas vasculitis…
Disminución de ácido fólico: pedir homocisteína.
Abuelito que descansa bien por la noche, ingresado, en lugar de benzodiazepinas, dar quetiapina a dosis bajas o Mirtazapina a a a dosis bajas. Y no son antidepresivo con efecto leve sedante.
Resonancia cerebral en T2: líquido cefalorraquídeo blanco. Desmielinización se verá hiperintensa
Manitol: tres días cada ocho horas, luego tres días cada 12 horas, luego tres días cada 24 horas.
Negligencia: si no notas que le tocan alguna parte, incluso si al provocar dolor hace gesto de dolor aunque lo dice que le duele o no reconoce el dolor.
Parálisis del tercer par craneal completa: con afectación pupilar. Incompleta: sin afectación pupilar. Esta parálisis es un ejemplo de Mononeuritis. Por lo que el tratamiento: aspirina 100 mg cada 24 horas y omeprazol, enviar a neurología.
Alteración de mirada conjugada: lesión de fascículo longitudinal medial y o lesión mesencefálica o protuberanciomesencefalica.
Tres hemocultivos en endocarditis dos hemocultivos en el resto.
Extinción neurológica. Ejemplo: reconoce tacto en el brazo al estimularlo pero no lo reconoce cuando le toca a los dos miembros.
Gen nox3: predispone a migrañas, herencia con penetrancia importante, 50% de descendientes pueden tenerlo. Para futura descendencia del paciente: estudio de espermatozoides no portadores del gen. Para paciente: realizar resonancia cerebral. Hacer Consejo genético. Sospechar en jóvenes con migraña  o jovenes que hayan tenido ictus. Se encuentra en el cromosoma 19. Arteriopatía cerebral que predispone a migrañas, asientos isquémicos transitorios. Cadasil. Probables crisis epilépticas al despertar con el con electroencefalograma normal, realizar polisomnografía. Electroencefalograma cuando le dan las crisis.
Tryptizol, amitriptilina: para dolor neuropático y yo depresión. Puede favorecer fallos de la memoria. Contraindicado en glaucoma de ángulo cerrado.
Acúfenos: no hay tratamiento. Hacer resonancia magnética . cliente jauría con Duloxetina, lírica… Si es muy molesto. Si leve: audio bit. Complejos con melatonina.
Vértigo + hipoacusia de larga evolución, años: resonancia para ver ángulo pontocerebeloso.
Vértigo: provocación para ver si es periferico. Sentar al paciente en la camilla, luego bruscamente inclinarlo hacia un extremo de la camilla lateralmente, después otra vez sentado, después otra vez hacia el lado contrario lateralmente de la camilla.
Roncadores: muchas veces se asocia atrofia córtico subcortical en resonancia cerebral. Hacer estudio de sueño, analítica con función tiroidea, transaminasas, velocidad de sedimentación globular, bilirrubina, creatinina, colesterol, tres referidos…, Eco-Doppler carotídeo si es que hace falta completar el estudio vascular.
Ex consumidor de drogas o VIH: con olvidos o problemas neurológicos de novo: realizar resonancia cerebral.
Quiste subaracnoideo en resonancia: benigno.
Meningioma en tac, asintomático: remitir a neurocirujano
Trastornos neurológicos cognitivos secundarios a ictus o traumatismo craneoencefálico: pautar Somazina (Psicoestimulante, se puede dar para pérdidas de memoria o Alzheimer).
Ante deterioro cognitivo: hacer estudio con analítica con TSH, T4, fólico, B12 y TAC craneal. Además realizar mini-mental test.
Alteración de la marcha hacia un lado: considerar pedir resonancia cerebral.
Antes de dar betabloqueantes como tratamiento preventivo de cefaleas cuotas patologías, se debería medir su tensión arterial y además hacer un electrocardiograma ya que los bloqueos auriculoventriculares sin contar los bloqueos de rama derecha y la Bradicardia  menor a 55lpm contraindicarían el tratamiento con betabloqueantes. 
Míorrelajante antiespasmódico: sirdalud, Tizanidina, agonista Alfa-2. Para espasmo muscular, contractura…
Gran lumbociatalgia o estenosis de canal lumbar: parches de versatis.
Parches de fentanilo en ancianos: puede desorientarlos y empeorarlos.
Alteración de musculatura extraocular: miastenia, botulismo, síndrome de Guillén barre, miopatía.
Dudas de sincope cardiogenico o neurigenico: pedir electroencefalograma y con o sin holter. 
Neurólogos piden tac para todo aunque la clínica esté clara. Ejemplo: mujer de 60 años con temblor esencial simétrico: Sumial: cero-cero-medio una semana y luego medio-cero-medio.
Sospecha de distrofia muscular por ejemplo en caso de familiar enfermo: importantes pronación muscular, tono, relajación muscular, marcha… Si es asintomático y tiene problemas psiquiátricos mejor que el psiquiatra valore si existe riesgo de suicidio antes de realizar el Consejo genético.
Antes de iniciar Sumial: ver si es broncopata o alteraciones en el ecg.
Si no puede darse Sumial: dar Topamax o neurontin o zonegran…
Fármacos Parkinsonizantes: haloperidol, sulpiride, Primperan, tetra bien hacinan, Clorpromazina…

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