lunes, 18 de julio de 2016

EXPLORACION NEUROLOGICA COMPLETISIMA



UNA BUENA Y COMPLETA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:


Con las prisas de urgencias y consultas en AP en muchas ocasiones apenas tenemos tiempo de hacer exploraciones neurológicas como es debido, mucho menos de hacer una tan detallada como las de los neurólogos. Pero en mi opinión, en ocasiones viene bien tener ubicada un esquema de una buena y completa exploración neurológica, no os diré para hacerla entera a todo paciente neurológico porque muchas veces esto es complicado y poco realista, pero sí para cuando sabes “por dónde van los tiros” o más bien, que clase de deficiencia neurológica puede padecer. Así cuanto más explores su deficiencia, más pistas encuentras sobre la misma. Por ejemplo, a mí me gusta acudir a este esquema que os dejo a continuación cuando veo una posible ataxia, acudo al apartado de ataxias, me informo mejor de las exploraciones que se pueden hacer y los distintos tipos de ataxias y pongo en práctica mi juicio clínico y las maniobras de exploración. Es como hacer una “exploración orientada” cuando ya has hecho una exploraicon básica preliminar, de la misma manera que cuando hacemos nuestras anamnesis orientadas, y si tienes tiempo de hacer una exploración neurológica completa y perfecta, mejor.

Yo personalmente lo que hago y lo aconsejo sobre todo para aquellos que hacen guardias de urgencias, es hacer una exploración neurológica breve aunque suficiente para discernir si hay algo neurológico o no, y cuando encuentras algo acudir a un esquema más completo de una exploración neurológica (tipo el que dejo aquí abajo) e indagar e insistir en las cosas que te parecen raras en la exploración preliminar.
A1. Dentro de lo que es una exploración neurológica preliminar no puede faltar el estudio de:
1.      Conciencia, orientación, colaboración, investigando sus funciones corticales
2.      Pares craneales
3.      Sensibilidad y motricidad
4.      Fuerza y reflejos osteotendinosos
5.      Estudio de dismetría (dedo neriz) y adiadococinesia (untar mantequila)
6.      Equilibrio y marcha (Roomberg…)
7.      Kernig y Brudzinsky
Cuando ya quieres indagar más o simplemente tienes tiempo de hacer una exploración neurológica más extensa, aquí hay más detalles de cada cosa que puedes examinar, y viene bien darle un vistazo porque la neurología es extensa, complicada y es fácil de olvidarte detalles:
B1. Exploración de las funciones corticales
B1.1. Nivel de conciencia
B1.1.1. Estimulos para su evaluacion: a) verbales (diferentes grados deintensidad); b) tactiles (tocar ligeramente el brazo, sacudir vigorosamentel hombro); c) dolorosos: (presion en el angulo posterior de la mandibula o sobre el borde ungueal); d) visuales (luz intensa).
B1.1.2. Respuesta del paciente: a)apertura de ojos (con mirada mantenida,
abre los ojos pero no mantiene la mirada, intenta abrirlos, no hay respuesta); b) lenguaje: (habla, habla de forma incoherente, grunidos, no respuesta); c) movimientos (espontaneos, inicia movimientos de las cuatro extremidades, inicia movimientos pero se objetiva paresia, respuestas de descerebracion, no respuestas... etc.).
B1.1.3. Conclusion sobre la situacion del paciente: la conclusion sobre
el nivel de conciencia del paciente se puede emitir de forma cuantitativa
(la escala de coma de Glasgow). No obstante, en la patologia neurológica no traumatica, es preferible que la conclusion sobre el estado de conciencia no se reduzca tan solo a un numero y que realicemos una descripcion algo mas matizada sobre la reactividad del paciente a nuestros estimulos.

B1.2. Atención y orientación
B1.2.1. Repeticion de digitos: ej.: 2-9-6-8-3. Decir un digito por segundo. El paciente de inteligencia normal puede repetir siete digitos, cinco en orden inverso.
B1.2.2. Vigilancia (concentracion o atencion sostenida): leer una serie de letras, a una por segundo: L, Y, P, E, A, etc. El paciente debe dar un golpe en la mesa cuando oiga la letra “A”.
B1.2.3. Orientacion: en espacio, tiempo y persona.

B1.3. Comportamiento
B1.3.1. Motor: hiperquinetico, hipoquinetico, tenso, relajado, normal.
B1.3.2. Emocional: hostil, deprimido, euforico, negativista, variable,
irritable…

B1.4. Lenguaje (las alteraciones en la función superior del lenguaje
se denominan afasias)
B1.4.1. Mano que utiliza: diestro, zurdo, ambidiestro.
B1.4.2. Expresion oral
a) Palabra espontanea. Pedimos al paciente que nos hable de su lugar de origen o bien que nos describa lo que podemos encontrar, por ejemplo, en un bosque: los animales, la vegetacion, actividades que el hombre puede realizar y como puede el hombre explotar un bosque en su beneficio. Comprobaremos:
- Ejecucion motora: respiracion, fonacion, resonancia, articulación y prosodia. La alteracion en la articulacion del lenguaje se denomina disartria. Dicha alteracion puede originar varios tipos de disartria, por ejemplo, la disartria espastica del estado pseudobulbar; la disartria con rinolalia abierta, de la miastenia gravis; la disartria de las paresias faciales, con dificultad para pronunciar consonantes bilabiales; o la disartria cerebelosa, con afectacion global en la coordinacion de los movimientos
orolinguales.
- Fluencia:cantidad y variedad del lenguaje hablado.
- Exactitud: se prestara atencion a los errores gramaticales y a la sustitucion de palabras o parafasias, como las parafasias semánticas en las que se sustituye una palabra por otra estructuralmente distinta con otro significado (ej.: “mano” por “vaso”) o las parafasias fonemicas, en las que la sustitucion de un fonema por otro puede dar lugar a una palabra con significado o sin el (ej.: “mano” por “tano”).
b) Denominacion. Por entrada visual: se presentan colores, partes del  cuerpo, objetos… etc. Por entrada semantica: se trata de completar denominando, por ejemplo, “las vacas dan…..”; “para protegernos de la lluvia utilizamos un….”
c) Descripcion de imagenes. Se presenta una lamina con una escena en la que varios personajes realizan diferentes actos transitivos (gato tirando un jarron) o intransitivos (nina riendose), y donde pueden suceder acciones impersonales (llueve).
d) Pruebas de lenguaje elaborado. Definicion de palabras, adjetivos, verbos. Construccion de frases dando dos o tres palabras.
B1.4.3. Repeticiones: en orden creciente de complejidad (silabas, palabras y frases). Ejemplo: “carretera”, “levante la tapa del motor”, “ayer dijeron en la radio que manana puede que llueva”.
B1.4.4. Comprension oral
a) Ordenes sencillas: “abra la boca”, “saque la lengua”, “quitese las gafas”, “cierre este libro”. Habra que tener cuidado con el resultado si el enfermo tiene trastornos motores de las extremidades.
b) Senalar objetos: se debe indicar al paciente que senale primero un objeto. Despues se va aumentando el numero de objetos. Un sujeto normal es capaz de senalar cuatro objetos. Este test explora la comprension verbal, retencion auditiva y memoria secuencial.
c) Afirmar o negar una cuestion planteada por el examinador: estar seguro de si el enfermo comprende el significado de “si” y “no”. En caso de tener dificultad en la expresion oral, ponerse de acuerdo en la respuesta. Se le hacen preguntas cada vez mas complejas: “.llueve hoy?”, “.desayuna antes de cenar?”, “Si Pedro ha matado
a Juan, .Pedro esta muerto?”.
d) Ordenes complejas: ordenes distintas a realizar alternativamente y con creciente dificultad, anadiendo ordenes referidas a izquierdaderecha y a los diferentes dedos.
e) Interpretacion de un texto oido y critica de historias absurdas. (ej.: han encontrado a un joven atado de pies y manos. Se piensa que se ha atado el mismo, etc.).
B1.4.4. Lectura
a) Verbalizacion de letras, silabas, palabras, texto; b) comprensión escrita: valoramos la correspondencia entre palabras escritas y objetos (escribir “puerta” y pedirle que la localice en el cuarto) o la correspondencia entre texto y accion (escribir: “cierre los ojos”).
B1.4.5. Escritura: expresion escrita, copiar una frase o escribirla al dictado.
B1.4.6. Calculo: realizacion de restas o sumas.

B1.5. Memoria
B1.5.1. Memoria remota
a) Informacion personal: nombre, edad, fecha de nacimiento, donde
ha trabajado, que tipo de trabajo, cuando ha cambiado de profesion,
nombre de los hijos, edades… etc.
b) Hechos historicos: guerras, reyes, acontecimientos.
c) Orientacion: tiempo, fecha, hora, estacion, duracion, lugar.
B1.5.2. Memoria reciente. Hechos personales de los ultimos dos dias.
B1.5.3. Capacidad de aprendizaje. Memory Impairment Screen.
Se exponen tres metodos utiles a pie de cama.
a) Repeticion de palabras: se le dan tres palabras al principio de la
exploracion (p. ej.: peseta, caballo y manzana) y se le informa de
que se le van a preguntar despues. Es importante asegurarse de
que el paciente ha prestado la debida atencion para memorizar
las palabras. En el tiempo transcurrido hasta que se le solicita al
paciente nos diga las palabras memorizadas (5 o 10 minutos) es
importante no explorar otras funciones cognitivas que requieran
del lenguaje, por lo que se puede realizar mientras tanto la valoracion
del calculo.
b) Memoria visual: objetos ocultos. Se esconden cuatro objetos en
distintos puntos del cuarto. Un sujeto normal los vuelve a encontrar
despues de 10 minutos. Tambien se puede pedir al paciente
que realice el diseno (cubo, cubo y circulo, diagonales, trapecio,
etc.) que previamente fue presentado por el explorador durante
5 segundos.
c) MIS. Memory Impairment Screen. Un test a pie de cama muy util,
pues refuerza la fijacion con pistas categoriales, y ayuda a diferenciar
el olvido verdadero del retraso en la evocacion. Se le
presenta al paciente una cartulina con 4 palabras (ej.: taburete,
platano, tren, natacion), se le pide que no las lea en voz alta. Con
la cartulina a la vista, se le exponen las diferentes categorias y se
le pide que diga la palabra correspondiente (“digame cual es una
fruta”; “cual es un deporte”, etc.), luego se oculta la cartulina, se
hace una maniobra distractora y se le pide que recuerde las cuatro
palabras escritas. A cada recuerdo espontaneo se le otorgan 2
puntos. Si no recuerda espontaneamente se le ofrece una pista
categorial (ej.: .cual era el medio de transporte?) y si acierta se le
adjudica un punto. La maxima puntuacion es 8 y la minima 0.

B1.6. Capacidad constructiva y perceptiva
B1.6.1. Praxias: su defecto se llama apraxia, que es la incapacidad
para realizar un acto motor intencionado y aprendido en un paciente
con integridad de los sistemas sensoriales y motores. De forma clasica
se han considerado:

a) Apraxia ideomotora: es la incapacidad de hacer gestos simples,
con o sin objeto real, por un fallo en la ejecucion temporal o espacial.
Se le pide al paciente que realice el saludo militar, haga
el signo de la victoria con los dedos (gestos intransitivos) o que
haga como si estuviese utilizando un martillo, un peine (gestos
transitivos)… etc. Este tipo de apraxia mejora con la imitacion y
el uso de objetos reales.

b) Apraxia bucolinguofacial: se solicita al paciente que saque la lengua;
abra la boca; cierre los ojos; chasque la lengua… etc.

c) Apraxia ideatoria: trastorno de la programacion motora compleja.
Existe un fallo en la capacidad de hacer una secuencia ordenada
de gestos destinados a un fin. No mejora con la imitacion o el uso
real de objetos. Se le pide al paciente que doble una carta, la meta
en un sobre y le ponga un sello; o que saque una cerilla, encienda
un pitillo, lo fume y apague la cerilla.

d) Apraxia constructiva: trastorno de la integracion visual y motora.
Se solicita al paciente que dibuje o copie figuras con perspectiva
(casa, cubo, y si no puede, figuras en un solo plano.
e) Apraxia del vestido: quitarse la camisa, etc.

B1.6. 2. Gnosias. Se trata de la facultad de reconocer:
a) Agnosia visual. No reconoce el objeto al mirarlo pero si cuando
lo toca, lo huele o se hace ruido con el. Podremos distinguir entre
las agnosias aperceptivas, asociativas (conserva la capacidad de
dibujar lo que esta viendo o de emparejarlo con un modelo) y la
prosopagnosia (forma de agnosia especifica para los rostros).
b) Agnosia tactil: a) astereognosia no reconoce la forma, ni peso,
ni estructura de un objeto con los ojos cerrados (aperceptiva);
b) agnosia tactil pura: reconoce las cualidades separadas pero
no es capaz de integrar la informacion y denominar el objeto
(asociativa).
c) Agnosia auditiva: el paciente no puede reconocer los objetos por
el sonido (ej.: llaves).

B1.7. Pruebas para el examen del lóbulo frontal, a pie de cama.
B1.7.1. Ejecucion motora. Los pacientes con alteraciones frontales
tienen dificultades para seguir, recordar o aprender una secuencia, ya
sea motora, de palabras, etc.

a) Prueba de secuencias alternantes. Sobre un papel debe dibujar
una secuencia grafica ensenada previamente: (+0+00+000 … etc.),
o bien le pedimos que copie un dibujo que contiene elementos
que alternan puntas con cuadros (podremos, ademas, valorar si
el paciente persevera realizando varias puntas o varios cuadros
seguidos).

b) Prueba de patrones motores alternantes: b1) unilaterales, como
la triple maniobra de Luria, que consiste en golpear la mesa con
determinadas partes de la mano segun la secuencia: palmaborde
de la mano-puno; o la maniobra de puno-circulo, en la
que se alternan dos posiciones, flexion del codo con la mano
flexionada en un puno, y extension del codo con el indice y el
pulgar formando un circulo; b2) bilaterales. Con los brazos hacia
adelante, una mano cerrada forma un puno, mientras la otra
esta abierta y extendida. Se van alternando secuencialmente
las posturas.

B1.7.2. Capacidad de abstraccion. Pedir al paciente que senale las
caracteristicas comunes de dos simbolos (.que tienen en comun el rojo
y el verde? .una silla y una mesa? .un enano y un nino?). La capacidad
de razonamiento abstracto se puede valorar tambien mediante la interpretacion
de refranes.

B1.7.3. Capacidad de juicio: “.Que haria usted si encontrara una carta
en el suelo cerrada y con el sello puesto?... etc.

B1.7.4. Capacidad para inhibir comportamientos inapropiados. Se
solicita al paciente que repita frases absurdas dichas por el explorador,
conteniendo errores semanticos, indicandole que no debe hacer ningun
comentario (“la leche es de color negro”), la capacidad para realizarlo se
denomina inhibicion del error semantico.
B1.7.5. Produccion verbal. Los pacientes con alteraciones frontales
pueden tener escasa fluidez verbal. Valoramos la capacidad para decir en
1 minuto palabras que empiezan con una determinada letra o palabras
de una categoria (comidas, animales… etc.).

B1.7.6. Exploracion de los reflejos liberados por la hipofrontalidad
a) Grasping: al acariciar la palma de la mano del paciente, se produce
la flexion del pulgar e incluso del resto de los dedos; b) palmomentoniano:
consiste en la contraccion ipsilateral del musculo borla del
menton al estimular con un objeto romo la eminencia tenar; c) hociqueo:
se contrae el orbicular de los labios al golpear la piel perioral; d)
glabelar inagotable: al golpear la glabela repetidas veces se produce
el cierre simetrico de los parpados sin que esta respuesta se agote
tras sucesivos estimulos, como ocurre en los sujetos normales.

B2. Exploración de los pares craneales

B2.1. Olfatorio (I nervio craneal). Generalmente no se explora a no
ser que se sospeche una posible implicacion en el cuadro del paciente.
Se debe dar a oler varios perfumes: tabaco, cafe, etc. Es util el empleo
de amoniaco como control de pacientes funcionales, puesto que este es
percibido por personas anosmicas debido a que es un agente irritante.

B2.2.Óptico (II nervio craneal)
B2.2.1. Fondo de ojo: a) papila. Es la que mas informacion nos va a
aportar. Aparte de comprobar si existe algun grado de edema de papila,
podemos observar si existen datos de neuropatia optica isquemica,
algun grado de atrofia sectorial o general de la porcion visible
del nervio optico; b) retina. Con la oftalmoscopia directa sin dilatar,
podemos observar el pulso venoso, los vasos y los cruces arteriovenosos,
la existencia o no de hemorragias peripapilares, de exudados, e incluso
observar la macula.
B2.2.2. Campimetria. Se explora generalmente por confrontacion,
pidiendo al paciente que senale cual de nuestras manos se mueve en la
periferia de su campo visual. Se realiza con vision monocular y binocular.
B2.2.3. Agudeza visual. Utilizando una tarjeta de Rosenbaum, o bien
haciendonos una idea aproximada pidiendo al paciente que cuente dedos,
etc.

B2.3. Motor ocular común, patético y abducens (III, IV y VI nervio
craneal)
B2.3.1. Motilidad ocular intrinseca: se debe observar si existe isocoria
o anisocoria, y averiguar si esta ultima esta dentro de una anisocoria
esencial o se trata de una condicion patologica (Horner, Paresia del III n.c.,
Argill-Robertson, etc.). Se debe analizar la respuesta fotomotora, consensuada
y de convergencia, y averiguar si existe defecto aferente o eferente.
B2.3.2. Motilidad ocular extrinseca: se observan los movimientos oculares
de cada ojo por separado (ducciones), de forma conjunta (versiones)
y la convergencia ocular. Valoramos la presencia de movimientos oculares
involuntarios (nistagmo, opsoclonus, flutter ocular… etc.).

B2.4. Trigémino (V nervio craneal)
B2.4.1. Rama sensitiva. Valoramos la sensibilidad en ambos lados de
la cara teniendo en cuenta los limites de cada rama (oftalmica, maxilar
y mandibular), recordando que el limite superior de la rama oftalmica
llega hasta el vertex, y que el angulo de la mandibula y lobulo de la
oreja corresponden a un territorio radicular C2. Reflejo corneal: se debe
estimular la cornea en su porcion periferica con una torunda de algodon,
sin que esta invada el campo visual, para no producir un estimulo de
amenaza. La rama aferente del reflejo es el V n.c. La respuesta normal
es bilateral y simetrica y esta vehiculada por el facial (cierre energico de
los parpados) y el III n.c. (supraversion de la mirada).

B2.4.2. Rama motora. Se debe explorar la apertura de la boca (musculos
pterigoideos) ya que son musculos menos potentes que los que producen
el cierre (musculo masetero). La afectacion del nervio masticatorio
produce una desviacion de la mandibula hacia el lado contralateral cuando
solicitamos al paciente que abra la boca. El reflejo mentoniano es un reflejo
de estiramiento muscular del tronco. Con la boca entreabierta se golpea el
menton hacia abajo. Lo normal es minima o nula contraccion refleja. Una
contraccion clara o una respuesta clonoide indican hiperreflexia.

B2.5. Nervio facial (VII nervio craneal)
La expresion mimica de la cara depende del nervio facial.

B2.5.1. La exploracion motora del nervio facial debe realizarse abarcando
las ramas principales distales del facial. De una forma practica:
a) la division superior se explora pidiendo al paciente que levante las
cejas (musculo frontal) o cierre los ojos (musculo orbicular de los ojos);
b) las divisiones inferiores pidiendo al paciente que sonria (musculo zigomatico);
que sople (musculo buccinador); que cierre la boca apretando
los labios (musculo orbicular de la boca); o que deprima las comisuras
bucales (musculo platisma).

B2.6. Nervio estatoacústico (VIII nervio craneal)
B2.6.1. Porcion coclear. Se pueden abordar las hipoacusias de un modo
sencillo con las pruebas de Rinne y Weber para dilucidar si se trata de
una hipoacusia de transmision o neurosensorial.
B2.6.2. Porcion vestibular

B2.7. Nervios glosofaríngeo y vago (IX y X nervio craneal)
B2.7.1. Deglucion. A cargo de los dos nervios. Conviene observar la
funcion velopalatina al pronunciar la vocal “a” y la indemnidad del reflejo
nauseoso.
B2.7.2. Fonacion. A cargo del vago. Ante una disfonia neurologica interesara
saber si es por paresia de las cuerdas en abduccion o en aduccion,
o por un trastorno supranuclear, como la distonia laringea o el estado
pseudobulbar.

B2.8. Nervio espinal (XI nervio craneal)
Se explora la fuerza del trapecio y del esternocleidomastoideo,
teniendo en cuenta que la paresia del ultimo produce debilidad en la
rotacion de la cabeza hacia el lado contralateral.

B2.9. Nervio hipogloso (XII nervio craneal)
Se explora, fundamentalmente, la protrusion lingual teniendo en
cuenta que la punta se desvia hacia el lado de la lesion.


B3. Sistema motor
B3.1. Trofismo muscular: palpando, midiendo diametros, comparando
con el contralateral.
B3.2. Tono muscular: se valora la resistencia pasiva de los miembros
con el movimiento realizado por el examinador (ej.: flexoextension de
la muneca o de la rodilla… etc.), es util tambien observar la accion de
la gravedad, por ejemplo, zarandeando los miembros. El tono muscular
puede estar:
– Normal.
– Aumentado (hipertonia): la espasticidad es un aumento del tono
dependiente de la velocidad; la rigidez es un aumento del tono
muscular que aparece en todo el rango de movilidad de un miembro.
Cuando se libera el miembro rigido, no vuelve a su posicion
original. Las formas de rigidez son las siguientes: a) rigidez en tubo
de plomo, o resistencia continuada al movimiento de un miembro
que puede mantener su posicion al final del desplazamiento; b)
rigidez en rueda dentada, es la resistencia al estiramiento que se
encuentra interrumpida por disminuciones ritmicas (suele ser
debido a la interferencia del temblor sobre la rigidez); c) gegenhalten
o paratonia es el aumento del tono como respuesta al
esfuerzo para mover pasivamente un miembro, dependiente de
la velocidad y de la fuerza (e observa en trastornos bilaterales del
lobulo frontal, encefalopatias o demencias).
– Disminuido (hipotonia).

B3.3. Hiperactividad muscular espontánea. Las fasciculaciones consisten
en la contraccion aleatoria e impredecible de fasciculos musculares a traves
de la superficie. Cuando se asocia a lesiones de segunda motoneurona
suele acompanarse en algun momento de atrofia y debilidad. Cuando son
benignas nunca hay atrofia ni debilidad. Otras formas clinicas de hiperactividad
muscular espontanea son la miotonia, la mioquimia clinica, o los
calambres y las contracturas (dificiles de distinguir sin electromiografia).

B3.4. Fuerza muscular
B3.4.1. Utilizando las maniobras antigravitatorias se puede ver la
forma en que claudican las extremidades. Al mantener los brazos extendidos
con las palmas hacia arriba puede observarse la claudicacion
inicial de los musculos distales extensores y supinadores, en el caso de
la debilidad de origen piramidal. De igual forma se pueden valorar los
miembros inferiores.
B3.4.2. Balance muscular.Se deben explorar las acciones
musculares por grupos

B3.5. Reflejos de estiramiento muscular. Se trata de un reflejo monosinaptico
segmentario medular. En la practica clinica se pueden explorar
los niveles C5, C6, C7, L4 y S1

B3.6. Reflejos superficiales. Los estudiamos en conjunto debido a las
implicaciones que suponen su alteracion en la localizacion de lesiones
que causan paresia.
B3.6.1. Reflejo cutaneo plantar. La respuesta normal es la flexion de los
dedos. Las lesiones piramidales pueden abolir este reflejo, liberandose una
respuesta en extension del primer dedo denominada signo de Babinski.
B3.6.2. Reflejos cutaneos abdominales. Contraccion ipsilateral de
los musculos de la pared abdominal al aplicar un estimulo con punta
roma. Pueden estar ausentes en abdomenes con cicatrices, o de personas
obesas y ancianas. Su ausencia patologica ayuda a localizar lesiones de
la via piramidal. Los arcos reflejos corresponden a T7 a T9 en el reflejo
abdominal superior y T11 a S1 en el reflejo abdominal inferior.
B3.6.3. Reflejo cremasterico. Contraccion del cremaster ante el estimulo
cutaneo en cara interna del muslo ipsilateral. Su arco reflejo corresponde
a L1 y L2, y tiene el mismo significado que los reflejos cutaneos
abdominales, solo que es un reflejo mucho mas constante y sujeto a
mucha menos variabilidad en condiciones normales.
B3.6.4. Reflejo bulbocavernoso. Contraccion del esfinter anal tras la
estimulacion sensitiva (p. ej.: con una aguja roma) del glande o el clitoris.
El arco reflejo corresponde a raices sacras bajas.

B4. Sistema sensitivo
La exploracion de este sistema es compleja por su subjetividad.

B4.1. Sensibilidad exteroceptiva
B4.1.1. Tactoalgesia. Con una aguja no punzante. Se pide al paciente
que identifique el estimulo doloroso y, si existe diferencia, sobre
todo cualitativa, con las areas presuntamente afectadas. La diferencia
cuantitativa tiene menos valor por depender mucho de la intensidad
del estimulo. La diferencia cualitativa se refiere a la percepcion del
estimulo tactil agudo como romo (imposibilidad de distinguir entre
pinchar y tocar), la percepcion de un halo parestesico o la percepcion
hiperalgesica.
B4.1.2. Sensibilidad termica. Con tubos de agua caliente o fria, con
barras metalicas calientes y frias (p. ej.: el propio diapason). Metodologicamente
es complicada de explorar.
B4.1.3. Sensibilidad tactil fina. Intenta detectar los umbrales de percepcion.
Se efectua con una torunda de algodon.

Gradacion de la fuerza
0 Ausencia de contracción alguna
1 Existe contracción, pero no se consigue movimiento articular
2 Se consigue mover la articulación contra resistencias menores que la
gravedad
3 Se consigue mover una articulación contra la gravedad pero no contra
resistencia activa del explorador
4 Se consigue vencer la resistencia activa del explorador (se utiliza 4-, 4 y 4+
para medir dicha resistencia)
5 Fuerza normal
Tabla II. Balance muscular
Reflejos de estiramiento muscular:
0 = Ausencia
+ = Hiporreflexia
++ = Normal
+++ = Hiperreflexia, a veces aumento del área de provocación
++++ = Clonus
Tabla III. Gradacion de los reflejos miotendinosos
B4.2. Sensibilidad proprioceptiva
B4.2.1. Artrocinetica. Se aisla una articulacion pequena, como la
interfalangica distal del cuarto dedo en las manos, o la metatarsofalangica
en los pies, y se realizan movimientos de flexoextension muy
finos. Se le pide al paciente que indique hacia donde se le esta moviendo
pasivamente la articulacion. Aparte de la correcta mielinizacion de
los nervios perifericos y de la indemnidad de los cordones posteriores,
lemnisco medial y talamo, requiere la integridad de los sistemas sensitivos
corticales.
B4.2.2. Palestesia. Se explora con un diapason de 128 hertzios. A diferencia
de la anterior modalidad, no requiere la integridad de los sistemas
corticales de reconocimiento.

B4.3. Sensibilidad “combinada” o “cortical”. Por un lado, si comprobamos
afectacion en las modalidades de sensibilidad “combinada” o
“cortical” estando relativamente indemnes las anteriores modalidades
(excepto la artrocinetica), tiene bastante valor localizador supratalamico.
Por otro lado, hay que tener en cuenta que una lesion supratalamica
puede afectar a las modalidades sensoriales exteroceptiva y
proprioceptiva.
B4.3.1. Estereognosia. Se basa en el reconocimiento de objetos situados
en cada mano del paciente y el material de que estan hechos.
B4.3.2. Grafoestesia. Se escriben con una punta roma figuras en la piel
y se pide al paciente que las identifique. Lo mas practico es discriminar
una cruz de un circulo, dibujado este en dos trazos.
B4.3.3. Doble estimulacion simultanea. Para valorar si existe extincion
de la percepcion de uno de los dos estimulos (cada uno aplicado en uno
de los hemicuerpos).
B4.3.4. Discriminacion entre dos puntos.


B5. Cerebelo
Exploramos la funcion cerebelosa teniendo en cuenta el estado del
nivel de conciencia del paciente y la integridad de los sistemas sensoriomotores
arriba senalados, asi como la funcion vestibular.

B5.1. Dismetría. Es la trayectoria anomala de un movimiento. Son de
especial utilidad las maniobras de dedo-nariz (con los brazos extendidos
en cruz, se realiza la flexion del codo con el indice extendido y la intencion
de tocar la punta de la nariz, alternando ambos miembros superiores)
y nariz-dedo-nariz (se instruye al paciente a llevar su dedo indice desde
su nariz al dedo del explorador, que ira moviendose aleatoriamente, y
de nuevo a su nariz). En miembros inferiores se puede realizar la maniobra
de talón-rodilla (levantando la pierna se lleva el talon a la rodilla
contralateral y se desliza por el borde de la tibia hasta el dedo gordo)
y dedo gordo-dedo índice del examinador. Como previamente se han
explorado la fuerza, la funcion vestibular y la propriocepcion, se podra
atribuir una posible alteracion en las pruebas dedo-nariz o talon-rodilla a
un trastorno de dichas funciones o, en el caso de que estuvieran integras,
a un problema cerebeloso.

B5.2. Disdiadococinesia. Alteracion en la coordinacion de los movimientos
alternantes rapidos. Se explora mediante maniobras del tipo
dorso-palma (golpear el muslo con la palma y con el dorso de la mano
ipsilateral de forma ritmica y rapida).

B6. Estática y marcha

B6.1. La estática comprende la exploracion de la estabilidad postural
en sedestacion y bipedestacion. En bipedestacion conviene:
B6.1.1. Observar la postura, la posicion articular de rodillas, caderas,
tronco, brazos y la posicion de la cabeza.
B6.1.2. Test de Romberg. En bipedestacion, con los pies juntos, se le pide
al paciente que cierre los ojos. El test es positivo cuando, al cerrar los ojos
y solo entonces, existe una imposibilidad para mantener la bipedestacion.
Su positividad puede orientar a un trastorno de la propriocepcion si el
paciente cae hacia atras. Tambien tiene valor en el caso de asimetria aguda
de la funcion vestibular, en que se produce la caida hacia el lado hipoactivo.
B6.1.3. Reflejos posturales

B6.2. La marcha
B6.2.1. La exploracion de la marcha debe hacerse al menos observando
los siguientes hechos: la capacidad para levantarse de una silla y echar
a andar, la amplitud y regularidad de los pasos, la amplitud de la base
de sustentacion, la amplitud del braceo, la tendencia a la festinacion,
las posiciones anomalas en miembros inferiores y superiores, los giros,
la marcha hacia atras y el tandem.
B6.2.2. A pesar de la ingente cantidad de trastornos de la marcha
descritos, se pueden clasificar de la siguiente forma: marcha normal,
marcha atáxica (comprendiendo ataxia sensitiva y cerebelosa), marcha
parkinsoniana, trastorno de la marcha del nivel superior (incluyendo
marchas descritas antano como apraxia de la marcha, marcha imantada,
trastorno del inicio de la marcha, marcha cautelosa... etc.) (vease tabla
IV) y marchas específicas, como:
Espástica, uni o bilateral, en la que los miembros inferiores presentan
una postura rigida con escasa flexion de la cadera, rodilla
y tendencia a mantener el pie en flexion plantar, de modo que se
produce un apoyo inicial del pie sobre la punta en lugar de sobre
el talon. En grados mas severos se produce la marcha del segador
cuando es unilateral o la marcha en tijera cuando es bilateral.
Steppage, uni o bilateral, propia de las patologias neuromusculares
que producen debilidad en la flexion dorsal del pie. El paciente
aumenta la flexion de la cadera de forma compensadora para no
arrastrar el pie.
Trendelenburg, uni o bilateral (marcha anadeante, waddling
gait), producida por la debilidad en los musculos abductores de
la cadera que ocurre en multiples miopatias y neuropatias o en
la displasia congenita de la cadera. El paciente compensa esta
debilidad inclinando el tronco de modo que el centro de gravedad
se desvia alternativamente a los lados.

B7. Movimientos anormales
B7.1. La rigidez ya pudo haber sido explorada en apartados anteriores. La
maniobra de Froment explora la rigidez pasiva de la articulacion de la muneca
mientras se pide al paciente que abra y cierre la mano contalateral. En
los parkinsonismos se podra apreciar el incremento de la rigidez en la mano
explorada. El zarandeo de los hombros es util para comprobar la rigidez axial.
B7.2. Valorar la presencia de la bradicinesia, hipocinesia y acinesia, pidiendo
al paciente que una y separe los pulgares de los indices dibujando
un movimiento amplio, a la maxima velocidad posible. En el parkinsoniano
se podra comprobar la lentitud (bradicinesia), perdida progresiva de amplitud
(hipocinesia), hasta la congelacion del movimiento (acinesia). En el
caso de la debilidad por lesion de la via piramidal se observa una lentitud
de los movimientos repetitivos (bradicinesia), sin hipocinesia ni acinesia.
B7.3. Valorar la presencia de temblor en reposo, al mantener una postura
(tres posiciones) o al realizar una accion. Anotar su intensidad y frecuencia.
B7.4. Existencia o no de otros movimientos anormales. Anotar su
distribucion.
B7.4.1. Mioclonias: contracciones breves irregulares, arritmicas e involuntarias
de un grupo muscular que produce un movimiento. Es preciso
observar si son en reposo o al mantener una actitud, si se desencadenan
con la accion o si son reflejas a estimulos tactiles o auditivos.
B7.4.2. Distonias: contraccion sostenida, involuntaria, de un grupo de
musculos, a veces dolorosa. Anotar la distribucion, si se desencadenan o
empeoran con el movimiento voluntario y si existen “trucos” sensitivos
que las aborten.
B7.4.3. Corea: movimientos involuntarios continuos sin intencion, no
estereotipados, de cualquier parte del cuerpo (cara, cuello, hombros, extremidades…).
Son muy variables fenomenologicamente, desde el balismo,
que supone movimientos proximales amplios y bruscos, como de “lanzamiento”
a la atetosis, con movimientos lentos “reptantes” de los dedos.



Miniexamen cognoscitivo de Lobo
(Valoración Mental Área Cognoscitiva)
Respuesta correcta
ORIENTACIÓN
1. Dígame el día......fecha......mes......estación......año...... 5
2. Dígame el Hospital......planta......ciudad...... provincia...... nación...... 5
MEMORIA DE FIJACIÓN
3. Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana 3
(repetir hasta que las aprenda)
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
4. Si tiene 30 pesetas y me las va dando de 3 en 3, ¿cuántas le van
quedando? 5
(anote 1 punto cada vez que la diferencia de 3 sea correcta,
hasta un máximo de 5 puntos)
5. Repita estas tres cifras: “5-9-2”
Ahora repítalas hacia atrás (anotar 1 punto por cada cifra en
orden correcto) 3
MEMORIA (REPETICIÓN)
6. ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes? 3
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
7. Mostrar un bolígrafo: “¿Qué es esto?”. Repetir con un reloj. 2
8. Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros” 1
9. Una manzana y una pera son frutas, “¿verdad?”.
“¿Qué son el rojo y el verde? y ¿un perro y un gato?” 2
10. “Coja un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y
póngalo en el suelo” (anote un punto por movimiento correcto) 3
11. Lea esto y haga lo que dice: “CIERRE LOS OJOS” 1
12. Escriba una frase completa cualquiera
(la frase debe tener sujeto, real o implícito, y verbo) 1
13. “Copie este dibujo”
(cada pentágono debe tener cinco lados y cinco vértices,
y la intersección formar un diamante) 1
PUNTUACIÓN TOTAL 35
Punto de corte 23-24Tabla V. Mini mental State Examination*

 


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