Aquí os presento el resumen de lo
aprendido durante mis dos meses del rotatorio de pediatría. Es largo, lo sé,
pero la pediatría puede ser tan extensa y tediosa como los padres ansiosos que
traen los pacientes. Aquí abajo hay webs recomendables, calendario vacunal 2018
según AEP, así como un índice de los fármacos mas comúnmente actualizados y
patologías mas comúnmente atendidas. Como siempre, espero que os sirva. Y
siempre que os tranquilice el buen estaod general que presenta el paciente. Los
niños, a diferencia de los adultos, no fingen y, si lo hacen, se les nota!
PDFs de manuales: https://www.gmc-formacion.com/en-blanco
Algoritmos pediatría: algoritmos
aepap, eigipi.es
ÍNDICE DE
FARMACOS MAS USADOS:
Adrenalina IM: 0.01mg/kg en solución 1:1000. Máximo
0.3mg en niños.
Adrenalina menos de 30kg: 0.15. Más de 30kg: 0.30
Apiretal/paracetamol: Si menor de 11kg hay peligro
de error de doisis, por lo que se aconseja cuentagotas y explicar la dosis.
Paracetamol menos de 6m poner a 0.10xkg cada 6h (incluso
puede ser cada 4h). Mayores de 6m poner a 0.15xkg cada 4 o 6h. Ibuprofeno
solo si mayores de 6m
10-15mg/kg/dosis cada 4-6h, máximo 60mg/kg/día. En
niños mayores no sobrepasar 4g/día (dosis máxima de adultos).
Ibuprofeno: solución oral 4% (200mg/5ml): dividir
peso entre 6, será la dosis a tomar cada 8h. Si fuese la solución a 2% se
hara igual pero dividiendo entre 3.
Ventolin: 0.15mg/kg/dosis. A demanda, igual que en
adultos.
Flixotide: dosis baja: <100microgr/dia, dosis
máxima 2000microgr/día.
Budesonida: dosis baja <200microgr/día, dosis
alta >400microgr/día.
Seretide: 2 inhalaciones aerosol o 1 inhalacion
accuhaler/12-24h. Dosis baja >100microgr/dia. Dosis alta
>250microgr/día
Cámara prochamber: en menores de 5 años. Lavar con
agua jabonosa, drenando por gravedad y secado al aire, no frotar)
Cámara
volumatic: en mayores de 5 años. Lavar con agua jabonosa, drenando por
gravedad y secado al aire, no frotar)
Amoxicilina:
en amigdalitis 50mg/kg al dia (luego dividir en 2 o 3 tomas). Otitis o
neumonia (áreas donde si se infectan o son mas graves o son de
vascularización más precaria) 80mg/kg al dia, durante 7 dias (luego dividir
entre 2 o 3 tomas).
Máximo 500mg
por dosis.
Augmentine: <2meses: 30mg/kg/dia, repartir cada
8-12h. >2meses: 40mg/kd/día cada 8h. Máximo 3g/día.
Azitromicina: 10mg/kg cada dia, durante 3-5dias.
Máximo 500mg/día.
Aciclovir: 25-50mg/kg/día cada 8h (máximo
800mg/dosis)
Estilsona: 1-2mg/kg/día, repartido cada 8-12-24h, 5
a 7 días. Maximo 60mg/día.
Otix: 2-4gotas cada 6-8 horas, 7 días.
Cetraxal: 4 gotas cada 8h durante 7 días.
Tobrex: 2 gotas en cada ojo cada 6-8horas, 7 días
Lexxema: se puede mezclar con crema antibiótica si
signos infecciosos. Aplicar cada 12 o 24 horas
Adventan: se
puede mezclar con crema antibiótica si signos infecciosos. Aplicar cada 12 o
24 horas
Bactroban: Cada 12-24 horas, capa fina.
Fucidine: Cada 12-24 horas, capa fina.
Atarax: NO USAR EN MENORES DE 1 AÑO. 1-2mg(kg/dia,
repartir cada 6-8horas. Maximo 2mg/kg.
Loratadina: NO USAR EN MENORES DE 2 AÑOS. Menos de
30kg: 5mg/día, toma única. Mas de 30mg: 10mg/dia, toma única.
Desloratadina (Aerius): NO USAR EN MENORES DE 1 AÑO.
1-5 años: 1.25mg (2.5ml suspensión 0.5mg/ml). 6-11 años 2.5mg (5ml suspensión
de 0.5mg/ml) cada 24h. >12 años: 5mg (10ml suspensión de 0.5mg/ml o 1
comprimido de 5mg cada 24h.
Cetirizina: <20kg: 2.5mg, una vez al dia. 20-30kg:
5mg al día. >30kg, 10mg al dia. Se recomienda la suspensión de 1mg/ml.
Diazepam: <3años: Microenema 5mg rectal.
>3años: Microenema 1mg rectal.
Movicol (polietilenglicol): NO DAR A MENORES DE 6
MESES. >6m: 0.25-0.8g/kg/dia toma única diaria. Desimpactacion:
1-1.5g/kg/dia cada 12h.
Lactulosa (Duphalac): NO DAR A MENORES DE 6 MESES.
Mayores de 6 meses: 5ml/día. <5ª: 10ml(dia. 5-10ª: 10-20ml/día. >10ª:
15-30ml/dia. Repartir en 1-3 tomas diarias. Maximo 45ml/dosis y 60ml/día.
Omeprazol: NO RECOMENDABLE EN RECIEN NACIDOS. 0.7-2mg/kg/día.
Maximo 80mg/dia en dosis única. Si HPylory + en > 4 años: 1-2mg/kg/dia repartido
en dos dosis.
Ondansetron: no permitido dar de forma ambulatoria,
solo hospitalaria (por ahora). NO USAR EN MENORES DE 2 AÑOS. Se suele dar en
0.15mg/kg dosis única (máxima dosis 4mg).
CALENDARIO
VACUNACIÓN (2018 AEP):
EN GENERAL:
Sistemática en la atención al paciente pediátrico:
ver vacunas, mirar umsi checkeos de peso talla y demás esta todo al día, ver
patologías previas y evolución de las mismas. Todo antes de empezar con el
motivo de consulta.
Cíñete a ibuprofeno 4%. Supone menos cantidad de
liquido a administrar a que esta mas concentrado y así no lías a los padres
con el 2 o 4%.
Menores de 1 año bien vacunado con infeccion que
requiera atb: augmentine. Si alergico azitro. En mayores de 1 año poner
amoxicilina (xq ya estaran vacunados de todo)
Consejos para padres: web aeped, ir a apartado
"enfamilia"
PATOLOGÍA
RESPIRATORIA:
Ventolin es igual que en adulto
BRONQUITIS AGUDA: DAR AZITRO Y AMOXICILINA LOS
DOS!!!
Clinica bronquitis: empezar con budesonida de 50 (2
puffs cada 12h, osea 200 en total). Sino es suficiente pasar a budesonida 400
en total y sino pasar a seretide.
Amoxicilina: en amigdalitis 50 x kg al dia. Otitis o
neumonia 80 x kg al dia, durante 7 dias.
Complicaciones de la gripe: otitis o neumonia
Bronquitis/asma mal controlada: si ya se controló
con seretide 25/50 2 puffs cada 12h 10dias, desescalar a flixotide por la
mañana 2 puffs y seretide 2 puffs por la noche 10-15 dias. Si sigue bien,
desescalar a flixotide 2 puffs cada 12h otros 10-15 dias. Luego desescalar a
2 puffs flixotide cada dia.
Tos perruna: largingitis. Estilsona gotas cada 12 horas
2 dias
Camaras aerosoles: mayores de 5 años dar volumatic.
Menores de 5 años dar camara con mascarilla facial (prochamber)
Menores de 1 año bien vacunado con infeccion que
requiera atb: augmentine. Si alergico azitro. En mayores de 1 año poner
amoxicilina (xq ya estaran vacunados de todo)
Se puede asociar estilsona oral a budesonida
inhalada
Crisis de broncoespasmo: se pone para casa estilsona
durante 2-3 d. Luego budesonida 400mg al dia 1 mes, luego 200 un mes. Luego
ir bajando si buena evolucion (a no ser que vendan meses muy alergenicos tipo
primavera, fallas, epoca gripal... en la que no se recomiendo reducir el
tratamiento sino perpetuar a misma dosis y reducir en epocas menos
alergenicas)
PATOLOGÍA
ORL:
Amoxicilina: en amigdalitis 50 x kg al dia. Otitis o
neumonia 80 x kg al dia, durante 7 dias.
Complicaciones de la gripe: otitis o neumonía
Tos perruna: largingitis. Estilsona gotas cada 12
horas 2 dias
Menores de 1 año bien vacunado con infeccion que
requiera atb: augmentine. Si alergico azitro. En mayores de 1 año poner
amoxicilina (xq ya estaran vacunados de todo)
Mucha mucosidad nasal, dar aerius PERO NO SI ES
MENOR DE 1 AÑO. Menores de un año no dar nada, valorar ventolin si mucosidad
baja a pecho o atb si no mejoria.
Prevencion tapones cerumen: aceite vitamina e
"vea aceite otologico"
Rinitis alergica: nasoaldo 1 vez al dia 1
pulverizacion de 3 a 11a, 2 pulverizaciones 2 veces al dia si tiene mas de 12
años
Escarlatina: eritema maculopapular predominante en
tronco. Dar amoxicilina en menoresde 12 años y de 27 kilos, 250mg cada 12h.
Mayores de 12 años o de 27kg: 500mg cada 12h.
Amigdalitis: amoxi c12h a 50mg/kg
PATOLOGIA
GASTROINTESTINAL:
Diarrea y o gastroenteritis: solo preocupante en
menores de una año si se produce perdida de al menos 10% del peso
Diarrea grave: perdida de mas de 10% del peso. Poner
sueroral 10ml por kg (poner un sobre en 1L de agua) en cada diarrea o vomito
Dispepsia o sospecha de gastritis: omeprazol
Para dx de HPylori: es decesario endoscopia
Intolerancia
proteinas leche de vaca (no mediado por ige) se debe dar unos meses leche
hidrolizada.
Regurgitacion
abundante: puede dar esofagitis, por lo que se debe dar omeprazol
Intolerancia
a lactosa en lactante: eritema en culete. Aumento de flatulencia. Que la madre
deje de tomar lactosa
Nutramigen
no lleva lactosa ni proteínas
Estreñimiento en menores de un año:
eupeptina e introducir mas frutas y verduras si tiene mas de 6 meses. Mayores
de un año: polietilenglicol
OTRAS:
Corticoides orales: estilsona
AntiH2: zatex
Cytelium para molusco contagioso. Ya no aconsejan
curretaje
Conjuntivitis en niño: 2 gotas cada 4h durante 5d de
tobrex
Eccema con posible infeccion: mezclar fucidine o
bactroban con lexxema
Problemas de sueño: melamil 4gotas 30min antes de
dormir
Dermatomycose para otitis micotica
Tics: en mayores de 5 años 4 gotas de haloperidol en
desayuno. Si no mejora poner 4 gotas en desayuno y merienda
Acne: tto topico zelideum (acido azelnico) o dapsona
gel (clindamicina y peroxido benzolilo), espuma limpiadora neostrata, via
oral minicin 100 1c/24h 2 meses
Verrugas: imunocare (1 noche al dia a dias alternos)
Cistitis menores de 1 año augmentine o cefixima,
entre un año y 6 años cefixima o amixicilina, entre 6 y 12 años monurol sobre
2g y repetir cada 24h. Mayores de 12años 3g cada 24h
Adrenalina menos de 30kg: 0.15. Mas de 30kg: 0.30
Conjuntivitis viral: tobrex 2gotas cada 8 horas
Pitiriasis versicolor: canesten spray cutaneo 1
aplicacion al dia 21 dias o lamisil spray cutáneo
Acne: roacutan solo dar enpezando en octubre y
acabando en febrero. Nunca dar en epocas de sol, sino dar doxicilina 100mg al
dia durante durante dos o incluso hasta 6 meses (segun si persiste o no)
Sospecha lombrices: lomper. Si solo es una sospecha
no tratar a la familia. Si si que hay pruebas (se encuentran lombrices en la
caca que se trate la familia tambien).
Afta oral por herpangina: aloclair
Colicos lactante: hasta 3 veces al dia, hasta los 3
meses. Se les puede dar reuteri 5 gotas
Molusco: keratix
Dermatitis atopica: nutrasona
Fungicida:
ketoisdin crema
Intolerancia
proteinas leche de vaca (no mediado por ige) se debe dar unos meses leche
hidrolizada.
Regurgitacion
abundante: puede dar esofagitis, por lo que se debe dar omeprazol
Intolerancia
a lactosa en lactante: eritema en culete. Aumento de flatulencia. Que la madre
deje de tomar lactosa
Nutramigen
no lleva lactosa ni proteinas
Empezar
a preocuparse en hipermetropia o miopia si se presenta a partir de los 4 años.
Antes de eso es normal que la agudeza visual no ses completa. Antes de 4 años lo
que nos preocupa es el ojo vago, que ocurrira si la agudeza visual de un ojo y
otro es distinta
CONTROL NIÑO
SANO:
Dieta en niño menor a 6 meses: leche tipo 1. 6 a
12meses leche tipo 2. Mayor a 12meses leche entera. Mas de 6 meses: ingesta
progresiva de nuevos alimentos.
A partir de 8 años: normal q aparezcan botones
mamario. A partir de nueve años: normal menstruacion
Todo menor de un año que tome vitamina D3 6gotas al
dia durante el primer año
Vitaminas: hidropolivital 0 a 1 DKPlus, 1 a 3 Baby,
4 a 11 Junior, 11 a 14 multiaction
Complementos nutricionales: pediasure 1 a 4 años 1
sobre o botella al dia. 4 a 10a 2 sobres o botellas al dia.
Temperatura tomarla rectal hasta 2años
Dar teta y biberon intercambiando cada vez de brazo.
Acostar con reposo en distintos lados parietales. Todo esto es para
fortalecer cuello de forma bilateral e impedir plagiocefalia
Periodo de apego con la madre (lloricas): de 6m a
2a.
RCP:
La asistolia es la arritmia más frecuente y de peor
pronóstico.
  
SINCOPES
Radiografía de tórax, Electrocardiograma (EKG) y glucemia obligados en
el primer episodio.
Opcionales, en función de
la orientación por la historia clínica: hemograma, bioquímica
básica, test de embarazo y
tóxicos en sangre y orina (adolescentes).
Sincopes vasovagales: En general no precisan de medicación, y tras
tranquilizar a los padres explicando bien el proceso, y advirtiendo que no es
raro que se repita, se soluciona el problema. Si en el episodio dominan las
manifestaciones convulsivas debe ser valorado por Neurología Infantil.
SHOCK
Monitorización y
manejo inicial. Medidas generales
• Una vez identificada la situación
de shock, el paciente debe ser trasladado de forma
urgente a la sala de reanimación. Estabilización según regla del ABC (A = airway;
B = breathing; C= circulation).
• Monitorización no invasiva
continua: FC, FR, ECG, pulsioximetría, TA, Tª, nivel de conciencia, diuresis.
• Posición en decúbito supino,
valorar piernas elevadas (Trendelenburg).
• Optimización de vía aérea y
oxigenación: administración de O2 en mascarilla 50%. Se realizará intubación y
ventilación mecánica si existe insuficiencia respiratoria, inestabilidad
hemodinámica importante con hipotensión arterial o disminución del nivel de conciencia.
Administrar volumen al realizar la intubación pues, al sedar, se frenan los
mecanismos compensadores y disminuye el retorno venoso, apareciendo hipotensión
arterial.
• Accesos venosos (serán de
elección las vías periféricas; si éstas no se consiguen se recurrirá a la vía
intraósea).
• Salvo en el shock cardiogénico,
se administrará volumen (20 ml/kg rápido en 5-20 min), a pesar de TA normal, valorando
respuesta hemodinámica, hasta 60 ml/kg, iniciando después soporte vasoactivo.
Vigilar siempre signos de sobrecarga hídrica (crepitantes en auscultación
pulmonar, aumento de hepatomegalia). En cuanto al tipo de líquidos a infundir,
se pueden administrar cristaloides, que serán de elección en urgencias (SSF,
Ringer, bicarbonato 1/6 M si pH < 7,20) o coloides (seroalbúmina 5% u otros
almidones).
• Soporte vasoactivo: en el shock hipovolémico
y en el séptico, se valorará después de la respuesta al volumen. En el resto
debe iniciarse precozmente. Según el tipo de shock
y la
fase del mismo, se iniciará soporte a dosis inotrópicas o vasoconstrictoras.
Shock
anafiláctico
• Adrenalina: 0,01 mg/kg (0,01
ml/kg de la solución 1/1.000 i.m. o s.c. o bien 0,1 ml/kg de la solución
1/10.000 i.v.). Puede repetirse dosis en 10- 15 min o antes según la situación
clínica.
• Si no hay respuesta a adrenalina,
expansión con volumen: 20 ml/kg, rápido, repitiendo según evolución, hasta 60
ml/kg.
• Si hipotensión persistente:
perfusión iv de adrenalina (0,05-1,5 μg/kg/min) o asociar dopamina (5-20
μg/kg/min) o noradrenalina (0,05- 2 μg/kg/min).
• Valorar tratamiento
broncodilatador si hay broncoespasmo (salbutamol: 0,03 ml/kg o adrenalina: 0,5
ml/kg nebulizados).
• Antihistamínicos: difenhidramina:
1,25 mg/kg i.v. y ranitidina: 1,5-2 mg/kg i.v.
• Corticoides: metilprednisolona: 2
mg/kg i.v. o hidrocortisona: 10 mg/ kg i.v.
Shock
séptico
• Tras extracción de cultivos, se
administrarán antibióticos iv según la edad (en neonatos: ampicilina: 100-150 mg/kg/día,
y cefotaxima: 100-200 mg/kg/día, o ampicilina y gentamicina: 5 mg/kg/día y en
> 1 mes, se administrará cefotaxima: 200-300 mg/kg/día y si se sospecha
etiología neumocócica con meningitis, se asociará vancomicina: 60 mg/kg/día por
la posibilidad de resistencia).
• Administración de volumen: 20
ml/kg en 5-10 min, repitiendo según evolución, hasta 60 ml/kg.
• Drogas vasoactivas: dopamina
(5-20 μg/kg/min) es la más utilizada de entrada. Si persiste hipotensión y no
está monitorizado el gasto cardíaco ni las resistencias vasculares, se
administrará dobutamina (5-15 μg/kg/min) ± noradrenalina (0,05-2 μg/kg/min).
• En el shock refractario
a líquidos y drogas, se pueden administrar corticoides iv por la existencia de
insuficiencia adrenal relativa (hidrocortisona: 50 mg/m2/día en bolo y después
cada 6 horas).
• Descartar y corregir alteraciones
de la glucemia (hipoglucemia) y electrolíticas (hipocalcemia).
HIPONATREMIA:
Las manifestaciones más frecuentes
son: cefalea, irritabilidad, náuseas, vómitos, letargia, incluso convulsiones,
coma y parada respiratoria en los casos graves.
La hiperglucemia también da un descenso
de 1,6 mEq/l de sodio por cada 100 mg/dl de aumento de glucosa a partir de 100
mg/dl.
HIPERNATREMIA:
Predominan los síntomas neurológicos
por disminución del volumen celular: irritabilidad o letargia, reflejos
hiperactivos, temblor muscular, convulsiones, coma. Con osmolaridad mayor de
335 mOsm/l, aumenta el riesgo de trombosis venosa y sangrado intraparenquimatoso.
No suelen ser muy evidentes los signos de hipovolemia.
HIPOPOTASEMIA;
Debilidad muscular, hiporreflexia,
íleo paralítico y arritmias. En el ECG se objetiva depresión del ST,
aplanamiento de onda T, onda U, prolongación QT y PR. Hipertensión arterial en
casos de enfermedad renovascular, hiperaldosteronismo y síndrome de Cushing.
Es importante la valoración
conjunta con el estado ácido-básico. Suele asociarse con alcalosis metabólica
hipoclorémica.
HIPERPOTASEMIA:
Astenia, mareos, náuseas,
parestesias, hipotonía muscular, parálisis fláccida.
Las alteraciones que se objetivan
en el ECG:
• 7,5 mEq/l onda T alta y picuda.
• 8 mEq/l pérdida de la onda P,
ensanchamiento QRS.
• 9 mEq/l depresión del ST.
•
10 mEq/l bradicardia, bloqueo AV, arritmias y paro cardiaco
HIPERCALCEMIA:
• Gastrointestinales: anorexia,
náuseas, vómitos, estreñimiento, pancreatitis, pirosis.
• Cardiovasculares: HTA,
palpitaciones, arritmias, acortamiento del intervalo
QT, ensanchamiento de la onda T,
aumento de la sensibilidad a digoxina.
• Renales: diabetes insípida
(poliuria, polidipsia), nefrocalcinosis, litiasis, insuficiencia renal.
• Neurológicos: cefalea, letargia,
apatía, insomnio, depresión, debilidad, fatiga, trastornos de la marcha.
•
Otros: prurito, mialgias, artralgias, fracturas patológicas, osteítis fibrosa.
DESHIDRATACION
El manejo del niño que acude al
servicio de urgencias con una deshidratación sería el siguiente tras haber
realizado una historia clínica y exploración física adecuadas:
1. Deshidratación leve
(<
5% en lactante; < 3% en niño mayor):
– Fase de rehidratación:
administrar SRO para reponer el déficit estimado (50 ml/kg) en 4 horas.
– Fase de mantenimiento: tras
completar la rehidratación, reiniciar la alimentación normal adecuada para la
edad. Suplementar las pérdidas mantenidas con SRO (10 ml/kg por cada deposición
y 2 ml/kg por cada vómito).
– El proceso de rehidratación puede
completarse en domicilio si en la urgencia se constata una adecuada tolerancia
oral siempre que la situación familiar y social lo haga aconsejable.
2. Deshidratación
moderada (5-10%
en lactante; 3-6% en niño mayor):
– Fase de rehidratación:
administrar SRO para reponer el déficit estimado (alrededor de 100 ml/kg) en 4
horas.
– Fase de mantenimiento: misma
actitud que en deshidratación leve (reiniciar alimentación normal, suplementando
las pérdidas mantenidas con SRO).
– En este caso se aconseja
completar la rehidratación en el servicio de urgencias y no en el domicilio.
En ambos tipos de deshidratación,
si el paciente presenta vómitos habrá que probar tolerancia antes de iniciar la
pauta de rehidratación con pequeñas cantidades de SRO (5 ml cada 5 minutos durante
1 hora). Si, tras varios intentos, persiste la intolerancia, el siguiente paso
será la rehidratación con sonda nasogástrica o intravenosa.
En los niños mayores de un año que
no tengan ninguna contraindicación, puede valorarse el uso de ondansetrón (0,15
mg/kg/dosis) por vía oral /sublingual en el servicio de urgencias para intentar
conseguir tolerancia oral.
URGENCIAS QUIRURGICAS:
INVAGINACION
INTESTINAL
La invaginación intestinal es la causa más frecuente
de abdomen agudo en el lactante. Consiste en la introducción de una porción
proximal del intestino en otra parte adyacente distal, dando lugar a obstrucción
e isquemia por estrangulamiento del meso. La localización más frecuente es la
íleocólica (70-80 %). Más del 60 % de los casos aparecen en niños de menos de 1 año,
con mayor incidencia entre los 5 y 9 meses. En niños mayores suele existir una
patología de base como un divertículo de Meckel o un linfoma intestinal que actúan como
cabeza de la invaginación. Es más frecuente en varones (2:1).
La sintomatología puede ser variable. El
cuadro más típico es el de un dolor intenso, de aparición brusca, intermitente,
que se acompaña de llanto inconsolable y encogimiento de piernas. Entre los
episodios de dolor el niño puede estar asintomático. Si la obstrucción
intestinal progresa aparecerán vómitos, 1º alimenticios y posteriormente
biliosos. También puede llevar asociadas letargia y alteración de la conciencia
como síntomas iniciales o cuando la invaginación está evolucionada.
Las deposiciones descritas en la
literatura en «jalea de grosella» son tardías (12-24 horas de evolución) y se
asocian a sufrimiento intestinal, lo inicial es una obstrucción sin deposición
o diarrea (7-40 %).
Tto: monitorizados, dejarse en reposo
intestinal (dieta absoluta) y se debe canalizar una vía i.v. para iniciar la
reposición de líquidos. Es aconsejable colocarles una sonda nasogástrica.
Se debe colocar, lo antes posible, un enema
de suero salino o con aire, según las preferencias del radiólogo, en presencia
del cirujano, para intentar resolver la obstrucción y evitar al máximo el
sufrimiento de la pared intestinal. El enema está contraindicado cuando exista
sospecha de perforación
intestinal, signos clínicos o radiológicos
de peritonitis o estado de shock. Si no existe invaginación o si se produce la
reducción de la misma, se observará el paso rápido de aire o líquido dentro del
intestino delgado. Si la reducción de la invaginación con enema fracasa (lo que
ocurre sobre todo en: invaginación íleo-íleo-cólica, cuadros evolucionados,
rectorragia, edad mayor de 2 años o menores de 3 meses y si hay signos de
obstrucción del intestino delgado), ésta se llevará a cabo quirúrgicamente,
El diagnóstico diferencial se debe realizar con procesos
que cursen con obstrucción intestinal, dolor cólico, masa abdominal y sangre en
heces como: gastroenteritis, apendicitis, divertículo de Meckel, malrotación con
vólvulo del intestino medio y hernia incarcerada.
Tras la reducción de la invaginación con
enema, puede iniciarse una alimentación precoz y, tras un período de
observación de 6 a 12 horas, controlarlo de forma ambulatoria.
VOLVULO
En el vólvulo, el cuadro clínico es
repentino, con crisis de dolor y vómitos sobre todo biliosos, pero pueden no
serlo. La isquemia de la pared intestinal puede provocar rectorragia. exploración
abdominal puede
resultar normal y, en el 30 %, mostrar únicamente una distensión abdominal sin
dolor
La prueba de elección es el tránsito digestivo
superior
En el tratamiento de los niños con un
cuadro obstructivo hay que colocar una SNG para descomprimir, infundir líquidos
i.v. y administrar antibióticos i.v. preoperatorios
La reducción de la parafimosis puede ser:
− Reducción manual:
sujeción del pene con ambas manos comprimiendo el glande con los pulgares de
forma constante mientras se tracciona del prepucio por debajo del anillo
fimótico hacia arriba con el 2º y 3º dedo de cada mano. Una vez repuesto el
prepucio a su posición original debe colocarse el pene en posición dorsal para favorecer
el retorno venoso. Posteriormente se debe valorar la cirugía de fimosis
para evitar su recurrencia.
− Reducción quirúrgica: si
la reducción manual fracasa se debe realizar incisión quirúrgica del anillo
fimótico y circuncisión o prepucioplastia posterior.
CONVULSIONES FEBRILES
|
La mayoría de los paciente llegan a
urgencias cuando ya ha cedido la crisis. Pueden estar en estado poscrítico,
irritables, somnolientos u obnubilados. Gradualmente, recuperan su estado
normal en 1 hora aproximadamente y la exploración neurológica no presenta
déficits.
La guía de AAP 2011 (que se refiere sólo a
las CF simples como se ha dicho anteriormente) insiste que no son necesarias
las exploraciones complementarias.
Se deben limitar a los siguientes
supuestos:
− Punción lumbar (PL). Se debe hacer en
los siguientes casos:
● Niños con fiebre y crisis que produzcan signos meníngeos a todo
paciente cuya historia y exploración hagan probable la existencia de meningitis
o infección del SN central (evidencia B).
● Considerar la PL en niños de 6-12 meses con vacunación incompleta de
H.influenzae
tipo B y
S.
neumoniae o
no se conozca el estado vacunal (evidencia D).
● Considerar la opción de PL si tratamiento previo con antibióticos
(debido a que los síntomas y signos pueden quedar enmascarados) (evidencia D).
Estas conclusiones se basan en trabajos
retrospectivos en los que no se encontraron casos de meningitis bacteriana en
CF febriles sin otros síntomas de meningitis.
− Analítica (hemograma, iones, calcio, fósforo, magnesio): No está
indicada, sólo en casos individualizados.
− Prueba de imagen: No está indicada, salvo que por la historia y la
exploración se considere necesario.
− EEG: No está indicada,
salvo que por la historia y exploración se considere oportuno.
En resumen, todas las recomendaciones
actuales insisten en que no es necesario hacer ninguna exploración de rutina en
niños sanos con exploración normal y con una CF simple. Se debe investigar la
causa de la fiebre, buscando el foco y teniendo en cuenta que el enfoque debe
ser igual al de una fiebre en un niño de la misma edad que no haya presentado
una CF simple.
Se debe al menos considerar la PL en CF
complejas en:
− Menores de 12 meses (por la dificultad
de exploración neurológica y la no existencia de signos meníngeos).
− Evidencia de signos meníngeos.
− No recuperación completa del nivel de
conciencia con obnubilación-somnolencia prologada. Esto debe hacer pensar en la
posibilidad de meningitis y encefalitis.
Actitud en urgencias
ante las CF
Si la crisis es activa:
− ABC vía aérea: apertura de vía aérea y
valoración de patrón respiratorio. Colocación de pulsioxímetro. Valoración de
perfusión cutánea y monitorización de TA y FC.
− Canalizar una vía iintravenosa. Glucemia
capilar.
− Tomar temperatura.
− Hacer una exploración neurológica
básica: pupilas, focalidad, buscar cefalohematomas.
− Si no se ha conseguido
la vía i.v.:
● Midazolam bucal:
0,25-0,5 mg/kg; las dosis son como máximo de 10 mg (Tabla 5).
● Diazepam rectal: 0,7
mg/kg; como máximo 10 mg.
− Si se tiene vía i.v. canalizada:
midazolam i.v.: 0,2 mg/kg; como máximo 5 mg.
− Si la crisis no cede, se administra una
2ª dosis de benzodiazepinas (diazepam o midazolam).
−− Contabilizar si se le
ha administrado alguna dosis extrahospitalaria de benzodiazepinas (sobre todo
si ha sido una dosis correcta para su peso).
− Si a pesar de las dosis de
benzodiazepinas la crisis no cede, se debe pasar al protocolo de estatus epiléptico.
Las crisis afebriles sintomáticas o secundarias
pueden ser debidas a:
−− TCE.
−− Infecciones del SNC.
−− Ictus hemorrágico e
isquémico.
−− Tumores del SNC.
−−
Intoxicaciones.
Punción lumbar: No está indicada tras una
1ª crisis si el niño está alerta y la exploración es normal. La PL se debe
individualizar y reservar exclusivamente a los pacientes que presenten:
● Alteración prolongada del nivel de
conciencia.
● Signos de meningitis / encefalitis.
● Estado poscrítico prolongado.
● Pacientes inmunodeprimidos.
●
Sospecha de hemorragia subaracnoidea.
INDICACIONES DE TAC
URGENTE EN LA PRIMERA CRISIS AFEBRIL
− Edad: < 6 meses (también considerar
< 12 meses por la dificultad de una exploración neurológica concluyente).
− Crisis focal, sobre todo en menores de
33 meses. La AAN no recomendó hacerla en todos los casos de forma urgente. Las
publicaciones posteriores sobre este tipo de crisis en lactantes y niños
pequeños sugieren que se encuentran con mayor frecuencia alteraciones
relevantes.
− Crisis prolongada (más de 10-15
minutos).
− Historia reciente sugerente de HTIC
(vómitos, cefalea).
− Posibilidad de maltrato.
− No recuperación del nivel normal de conciencia
y reactividad después de permanecer 2 horas en observación.
− Déficit postictal prolongado.
− Factores de riesgo (cualquiera de
ellos):
● Alteraciones de la
hemostasia (tanto con hipo como hipercoagualción).
● TCE reciente.
● Enfermedad maligna.
● Inmunodeficiencia.9
● Cardiopatía congénita o
arritmia.
● Hidrocefalia.
● Portador de válvula
ventriculoperitoneal.
● Enfermedad neurocutánea
(neurofibromatosis / esclorosis tuberosa).
● Viaje reciente o procedencia de zona endémica de cisticercosis.
MENINGITIS:
Analítica sanguínea.
La
meningitis bacteriana suele acompañarse de leucocitosis, aumento de la proteína
C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT) > 0,5 ng/mL, mientras que las
meningitis víricas suelen presentar valores de PCR < 20 mg/L, leucocitos normales
o ligeramente elevados y PCT negativa. Debe recogerse un hemocultivo en todos
los casos.
La punción lumbar (PL) no se realizará en
casos de signos de edema cerebral, alteración neurológica (HTIC), inestabilidad
hemodinámica, coagulopatía. En estos casos, se estabilizará al paciente y, una
vez que esté estable, si persisten los signos de HTIC se realizará un TAC
craneal previo. La PL puede demorarse, no la antibioterapia, que debe ser
inmediata ante la sospecha clínica.
Se habla de meningitis bacteriana parcialmente
tratada o decapitada cuando ha habido tratamientos con antibióticos orales antes
del examen de LCR. Esto se ha asociado a unos niveles más altos de glucosa y
más bajos de proteínas en LCR. Sin embargo, no modifica el recuento total de
leucocitos ni neutrófilos. La tinción de gram sí pierde sensibilidad y el
cultivo que puede verse esterilizado.
Si la PL es traumática, dificulta el
recuento de células. Se puede emplear la siguiente fórmula corretora:
Leucocitos verdaderos en LCR = (Leucocitos
LCR-leucocitos en sangre) x (hematíes en LCR-hematíes en sangre)
Pruebas de imagen. Se debe realizar un TAC
craneal antes de la realización de PL a los pacientes con signos y síntomas de
afectación neurológica y/o signos de HTIC.
Meningitis
bacterianas. Se debe ingreso siempre al paciente, valorarando
la UCIP.
En
cuanto al tratamiento antibiótico, si no hay confirmación bacteriológica, la
guía será la edad.
−− En menores de 3 meses:
ampicilina + cefotaxima.
−− En mayores de 3 meses:
cefotaxima, 300 mg/kg/día en 4 dosis, o ceftriaxona, 100 mg/kg/día en 2 dosis.
Si hay un alto riesgo de etiología neumocócica, se debe añadir vancomicina, 60
mg/kg/día en 4 dosis.
−− Si se sospecha
meningitis neumocócica u ocasionada por Haemophilus influenzae, hay que añadir dexametasona,
0,6 mg/kg/día en 4 dosis durante 2 días, en niños mayores de 3 meses. La 1ª
dosis 15 minutos antes de iniciar el tratamiento.
Meningitis
tuberculosa. Si se sospecha, se debe ingresar al paciente y ponerle un tratamiento:
isoniacida,10-15 mg/kg/día (máximo 300 mg/día) + rifampicina 10-20 mg/kg/día
(máximo 600 mg/día) + pirazinamida 20-40 mg/kg/día (máximo 2 g/día). Hay que
valorar si se dan corticoides (prednisona 1-2 mg/kg/día en 1-2 dosis).
Meningitis virales. La mayoría evoluciona
bien sin dejar secuelas. Pueden ser manejadas de forma ambulatoria si el
paciente presenta un buen estado general, presenta un cuadro clínico y pruebas
complementarias compatibles, no tiene afectación neurológica, se le observa sin
indidencias durante horas en el hospital, tiene una edad > 1 año, hay
posibilidad de que su pediatra le haga el seguimiento en las siguientes 24 horas
y tiene fácil accesibilidad. La decisión de tratar a estos pacientes mientras
se esperan los resultados del cultivo se toma de forma individualizada en base
a la epidemiología y los factores clínicos. Se indicará tratamiento
sintomático: descanso y analgesia si hay cefalea o fiebre.
Respuestas reflejas en paciente comatoso:
● Reflejo de prensión: El enfermo intenta
agarrar la mano del explorador al pasarla suavemente por la palma de la mano.
Indica lesión frontal contralateral.
● Rigidez paratónica: El enfermo ofrece
una oposición continua al movimiento pasivo rápido de una extremidad, tanto en
la flexión como en la extensión. El fenómeno desaparece si se realiza con
lentitud. Indicativo de encefalopatías metabólicas y en lesiones hemisféricas
contralaterales.
● Triple flexión (triple retirada): Se
observa en la extremidad inferior. Consiste en flexión de la cadera, rodilla y dorsiflexión
del tobillo. Implica un daño severo de la vía corticoespinal.
TCE: La punción lumbar está contraindicada
en estos casos dado el riesgo de herniación.
Intoxicacion por Etanol.
Es la
causa más frecuente de coma en el paciente adolescente. Los casos
de intoxicación grave (300-400 mg/dL)
conducen a depresión del SNC y coma. Éste puede ir asociado de: hipotermia,
midriasis bilateral poco reactiva, hipotonía, abolición de los reflejos
osteotendinosos, bradicardia e hipotensión.
Hipertensión intracraneal
En el ámbito pediátrico, la causa más
frecuente de hipertensión intracraneal (HIC) es el TCE. También puede aparecer
en otras situaciones tales como: infección del SNC, lesiones ocupantes de
espacio, procesos hipóxico-isquémicos y alteraciones metabólicas. El manejo del
HIC incluye una serie de medidas enfocadas a asegurar el flujo y oxigenación
cerebral.
-− Asegurar la normoventilación: La PaCO2
debe mantenerse alrededor de los 35- 40 mm Hg. La hiperventilacion moderada
transitoria únicamente se empleará en casos refractarios al tratamiento.
−− Evitar la hipoxemia: La
saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 95 %.
−− Estabilización
hemodinámica.
−− Posición neutra de la
cabeza respecto al cuerpo y con una inclinación de 30º sobre el eje horizontal para
favorecer el drenaje del LCR.
−− Mantener la
normotermia: Se debe evitar la hipertermia, dado que produce un aumento de la
lesión secundaria, un aumento de las demandas metabólicas, y además favorece la
aparición de convulsiones.
−− Sedoanalgesia: La
agitación y el dolor incrementan 2 o 3 veces el gasto metabólico cerebral, lo
que puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal.
Generalmente se realiza con una combinación de midazolan y fentanilo en
perfusión continua.
−− Manitol al 20 %: Está
contraindicado en caso de sospecha de hemorragia cerebral, dado que la
disminución que produce del volumen cerebral puede aumentar la hemorragia.
−− Dexametasona: Está
indicada en los casos de HIC y edema cerebral vasogénico provocado por tumores
y abscesos cerebrales.
SINUSITIS AGUDA:
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica:
−− Persistencia: Síntomas
catarrales leves (rinorrea, tos diurna) que no mejoran tras 10 días de
enfermedad. Es la forma más habitual de presentación y no debe confundirse con
los catarros encadenados.
−− Gravedad: Concurrencia
de fiebre elevada (≥ 39 ºC), rinorrea y afectación del estado general durante
más de 3 días. La cefalea y el dolor facial están presentes sólo en un tercio
de los niños y son poco frecuentes en los más pequeños.
−− Empeoramiento: Los
síntomas iniciales son los de una infección de vías respiratorias altas sin
complicar y cuando el paciente parece estar recuperándose, hacia el 6º o 7º
día, sufre un súbito agravamiento de los síntomas: aumento de la rinorrea, tos
y aparición o reaparición de la fiebre.
La radiografía de senos paranasales no
está indicada de forma rutinaria y no está recomendada en menores de 6 años.
Debe reservarse para las siguientes situaciones:
−− Fracaso terapéutico.
−−
Empeoramiento de los síntomas o sospecha de complicaciones intracraneales.
Tratamiento
El objetivo principal es erradicar la
infección, la 1ª elección es amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg/día durante 10
días, sin embargo se debe considerar el uso de amoxicilina-calvulánico (80-90
mg/kg/día) en ciertas circunstancias:
−− Niños en los que se
presuma una infección por gérmenes productores de betalactamasas (H. influenzae y M.
catarrhalis):
En áreas con altas tasas de vacunación antineumocócica se ha observado una
disminución en la colonización nasofaríngea por el neumococo y un aumento de
los aislamientos de H. influenzae no tipable y de M. catarrhalis.
−− Niños menores de 2
años.
−− Sinusitis frontales o
esfenoidales. Sinusitis etmoidales complicadas.
−− Pacientes con
sintomatología muy intensa o prolongada (más de 1 mes).
−− Pacientes
inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas.
−− Niños que no responden
al tratamiento inicial con amoxicilina.
El tratamiento en caso de alergia a
penicilina es:
−− Alergias no tipo I:
Cefalosporinas orales de 2ª (cefuroxima axetilo) o 3ª generación (cefpodoxima
proxetil y ceftibuteno).
−− Alergias tipo I
(inmediata o acelerada): Macrólidos.
Existen varios tratamientos adyuvantes a
los antibióticos (soluciones salinas isotónicas o hipertónicas, corticoides
orales o intranasales), sin embargo la falta de estudios rigurosos al respecto
hace que no puedan ser recomendados co el suficiente grado de evidencia.
DIABETES MELLITUS
Hiperglucemia
Las modificaciones de glucemias
cuando estamos corrigiéndolas hasta niveles normales, en caso de
hiperglucemias, no debería disminuir la glucemia mas de 100mg/dL CADA HORA!!!
Hiperglucemia
≥ 250 mg/dL con cetosis (cetonemia ≥ 0,6 mmol/L)
Dosis
extra de insulina en forma de bolus correctores repetidos cada 2-4 horas e
incremento de la dosis de insulina basal (NPH o AAL) hasta normalizar la
glucemia y la cetonemia. El nivel de cuerpos cetónicos indica la dosis de
insulina extra a inyectar como bolus corrector y como tasa basal.
−− Cetonemia ≥ 0,6 a 1 mmol/L
(indicios): Bolus corrector normal, cada 2-4 horas sin necesidad de incrementar
la dosis de insulina basal (NPH o AAL).
−− Cetonemia ≥ 1 a 3 mmol/L (cetosis
establecida): Bolus corrector incrementado en un 10-15 % cada 2-4 horas e
incremento de la insulinemia basal en un 10-20 %.
−− Cetonemia ≥ 3 mmol/L (cetosis
grave, probable cetoacidosis): Bolus corrector incrementado en un 20 % cada 2-4
horas e incremento de la insulinemia basal en un 30-80 %. Control analítico con
gasometría, ionograma, bioquímica y hemograma para detectar complicaciones
(cetoacidosis, alteraciones iónicas) y
actuar en consecuencia.
Hipoglucemia:
Por debajo de 70-80mg/dL (40-50 en niños
sin diabetes).
El tratamiento consiste en la ingesta
inmediata de 0,5 a 1,5 raciones de hidratos de carbono (HHCC) de absorción
rápida (Tabla 5). La forma que permite un mayor y más rápido ascenso de la
glucemia son las pastillas o sobres de azúcar disueltos en agua. Para elevar la
glucemia entre 50 y 74 mg/dL los niños de más de 50 kg necesitarán 1,5
raciones, los de unos 30 kg 1 ración y los que pesan entre 10 y 20 kg tendrán
suficiente con media ración. Se realizarán controles de glucemia a los 10-15
minutos de cada ingesta hasta comprobar la normoglucemia (idealmente cifras de
> 100 mg/dL). En ese caso, se dará 0,5-1 ración de HHCC de absorción lenta
para prevenir descensos posteriores, y se repetirá el control de glucemia a los
20-30 minutos para confirmar que el paciente se mantiene euglucémico. Si tras
la ingesta
de dos tandas de HHCC de absorción rápida
no hay normalización de la glucemia,
el paciente debe acudir a un centro
hospitalario para la administración de glucosa intravenosa ± glucagón
intravenoso o intramuscular. Durante el traslado puede precisar la
administración intramuscular de glucagón que todo paciente diabético debe tener
a mano y sus familiares deben saber cómo administrarlo. En caso de no tener
glucagón disponible y mantener un buen nivel de conciencia, continuar
administrando HHCC de absorción rápida durante el traslado al hospital hasta
lograr la normoglucemia.
EQUIVALENCIAS DE 1
RACIÓN (10 G) DE HIDRATOS DE CARBONO DE ABSORCIÓN RÁPIDA
● 100 mL de zumo de cítricos
● 4 pastillas de glucosport®
● 10 g de sacarosa diluida en agua
● 20 mL de glucosmón R50®
EQUIVALENCIAS DE 1
RACIÓN (10 G) DE HIDRATOS DE CARBONO DE ABSORCIÓN LENTA
● 200 mL de leche
● 2 galletas maría
● 20 g de pan
● 10 g
de chocolate con leche
PIELONEFRITIS AGUDA:
El ingreso está indicado si:
−− Los pacientes son
menores de 3 meses
−− Hay afectación del
estado general/sepsis clínica.
−− Hay alteración de la
función renal y/o hidroelectrolítica.
−− Se debe valorar en
lagunas malformaciones renales como RVU dilatado, displasia renal, riñón único
o uropatía obstructiva.
−− Existe una mala
tolerancia oral o sospecha de incumplimiento del tratamientoseguimiento.
−− Hay inmunodeficiencia.
El antibiótico
elegido debe
adecuarse a la sospecha etiológica que se basa en: la edad, la presencia de
anomalías urinarias, los antecedentes de tratamiento antibiótico u
hospitalización y la recurrencia. No se debe emplear gentamicina si hay
insuficiencia renal, puesto que ésta es nefrotóxica (Tablas 2 y 3).
La duración del
tratamiento es
de 10-14 días.
Salvo en los supuestos que indican el
ingreso, la
vía de administración que se escoge desde el principio es la oral.
Tratamiento cistitis
Antes
de instaurar el tratamiento se puede esperar a conocer el resultado del
urocultivo (la elección se basará en la situación clínica del paciente). Éste
consiste en antibioterapia oral con amoxicilina-ácido clavulánico,
cotrimoxazol, fosfomicina, etc. La duración es menor, basta con ciclos de 3 a 7
días.
En los siguientes casos se aconseja hacer
un seguimiento posterior en la consulta de nefrología:
−− Formas febriles
−− Menores de 2 años o
incontinentes
−− ITU recurrentes
−− Alteraciones en las
pruebas de imagen
−− Gérmenes atípicos
−− Daño renal
−− Trastornos miccionales
y/o patología dorsolumbar
−− Antecedentes familiares
de RVU o enfermedad renal crónica
Hematuria glomerular
Para
establecer el tratamiento de la hematuria glomerular se lleva a cabo:
−− Analítica sangre: hemograma,
gasometría, coagulación, bioquímica con función renal, reactantes de fase aguda
y estudio inmunológico (anticuerpos antinucleares, anti-ADN, antimembrana
basal, ANCA, ASLO, C3, C4, CH50, inmunoglobulinas).
−− Serologías para los virus de la
hepatitis y el VIH.
−− Prueba rápida/cultivo estreptococo
faríngeo.
−− Proteinuria/calciuria en orina de
una micción (indicar recogida de 24 horas en el seguimiento posterior). En
urgencias se puede calcular el cociente proteínas/creatinina. Si éste es >
0,2 indica que la proteinuria es leve, si es de entre 1 y 3 la proteinuria es
moderada, y si es > 3 corresponde a una proteinuria que se encuentra en
rango nefrótico. El cociente calcio/creatinina > 0,21 es indicativo de
hipercalciuria.
Se
remitirá al paciente a la consulta de nefrología para completar el estudio.
Conociendo
los niveles de complemento se sospecharán diferentes etiologías: si éste está
disminuido se pensará en una GN postinfecciosa, una GN membranoproliferativa,
una nefropatía lúpica, etc. Si e complemento es normal y hay historia familiar
se sospechará síndrome de Alport o hematuria benigna familiar y si no hay
antecedentes familiares, se pensará en nefropatía IgA, púrpura de
Schönlein-Henoch, etc.
MALTRATO INFANTIL
¿¿¿yyyy??? te gustó, ¿Dr Clar? Miss you!!!
ResponderEliminarjajajaja me gustó! aunque no como para dedicarme a ello siempre, igual que con la hematología XD!!!
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