domingo, 18 de marzo de 2018

ROTATORIO PEDIATRIA


Aquí os presento el resumen de lo aprendido durante mis dos meses del rotatorio de pediatría. Es largo, lo sé, pero la pediatría puede ser tan extensa y tediosa como los padres ansiosos que traen los pacientes. Aquí abajo hay webs recomendables, calendario vacunal 2018 según AEP, así como un índice de los fármacos mas comúnmente actualizados y patologías mas comúnmente atendidas. Como siempre, espero que os sirva. Y siempre que os tranquilice el buen estaod general que presenta el paciente. Los niños, a diferencia de los adultos, no fingen y, si lo hacen, se les nota!


Algoritmos pediatría: algoritmos aepap, eigipi.es 



ÍNDICE DE FARMACOS MAS USADOS:

Adrenalina IM: 0.01mg/kg en solución 1:1000. Máximo 0.3mg en niños.
Adrenalina menos de 30kg: 0.15. Más de 30kg: 0.30

Apiretal/paracetamol: Si menor de 11kg hay peligro de error de doisis, por lo que se aconseja cuentagotas y explicar la dosis.
Paracetamol menos de 6m poner a 0.10xkg cada 6h (incluso puede ser cada 4h). Mayores de 6m poner a 0.15xkg cada 4 o 6h. Ibuprofeno solo si mayores de 6m
10-15mg/kg/dosis cada 4-6h, máximo 60mg/kg/día. En niños mayores no sobrepasar 4g/día (dosis máxima de adultos).

Ibuprofeno: solución oral 4% (200mg/5ml): dividir peso entre 6, será la dosis a tomar cada 8h. Si fuese la solución a 2% se hara igual pero dividiendo entre 3.
Ventolin: 0.15mg/kg/dosis. A demanda, igual que en adultos.
Flixotide: dosis baja: <100microgr/dia, dosis máxima 2000microgr/día.
Budesonida: dosis baja <200microgr/día, dosis alta >400microgr/día.
Seretide: 2 inhalaciones aerosol o 1 inhalacion accuhaler/12-24h. Dosis baja >100microgr/dia. Dosis alta >250microgr/día
Cámara prochamber: en menores de 5 años. Lavar con agua jabonosa, drenando por gravedad y secado al aire, no frotar)
Cámara volumatic: en mayores de 5 años. Lavar con agua jabonosa, drenando por gravedad y secado al aire, no frotar)
Amoxicilina: en amigdalitis 50mg/kg al dia (luego dividir en 2 o 3 tomas). Otitis o neumonia (áreas donde si se infectan o son mas graves o son de vascularización más precaria) 80mg/kg al dia, durante 7 dias (luego dividir entre 2 o 3 tomas).
Máximo 500mg por dosis.
Augmentine: <2meses: 30mg/kg/dia, repartir cada 8-12h. >2meses: 40mg/kd/día cada 8h. Máximo 3g/día.
Azitromicina: 10mg/kg cada dia, durante 3-5dias. Máximo 500mg/día.
Aciclovir: 25-50mg/kg/día cada 8h (máximo 800mg/dosis)
Estilsona: 1-2mg/kg/día, repartido cada 8-12-24h, 5 a 7 días. Maximo 60mg/día.
Otix: 2-4gotas cada 6-8 horas, 7 días.
Cetraxal: 4 gotas cada 8h durante 7 días.
Tobrex: 2 gotas en cada ojo cada 6-8horas, 7 días
Lexxema: se puede mezclar con crema antibiótica si signos infecciosos. Aplicar cada 12 o 24 horas
Adventan:  se puede mezclar con crema antibiótica si signos infecciosos. Aplicar cada 12 o 24 horas
Bactroban: Cada 12-24 horas, capa fina.
Fucidine: Cada 12-24 horas, capa fina.
Atarax: NO USAR EN MENORES DE 1 AÑO. 1-2mg(kg/dia, repartir cada 6-8horas. Maximo 2mg/kg.
Loratadina: NO USAR EN MENORES DE 2 AÑOS. Menos de 30kg: 5mg/día, toma única. Mas de 30mg: 10mg/dia, toma única.
Desloratadina (Aerius): NO USAR EN MENORES DE 1 AÑO. 1-5 años: 1.25mg (2.5ml suspensión 0.5mg/ml). 6-11 años 2.5mg (5ml suspensión de 0.5mg/ml) cada 24h. >12 años: 5mg (10ml suspensión de 0.5mg/ml o 1 comprimido de 5mg cada 24h.
Cetirizina: <20kg: 2.5mg, una vez al dia. 20-30kg: 5mg al día. >30kg, 10mg al dia. Se recomienda la suspensión de 1mg/ml.
Diazepam: <3años: Microenema 5mg rectal. >3años: Microenema 1mg rectal.
Movicol (polietilenglicol): NO DAR A MENORES DE 6 MESES. >6m: 0.25-0.8g/kg/dia toma única diaria. Desimpactacion: 1-1.5g/kg/dia cada 12h.
Lactulosa (Duphalac): NO DAR A MENORES DE 6 MESES. Mayores de 6 meses: 5ml/día. <5ª: 10ml(dia. 5-10ª: 10-20ml/día. >10ª: 15-30ml/dia. Repartir en 1-3 tomas diarias. Maximo 45ml/dosis y 60ml/día.
Omeprazol: NO RECOMENDABLE EN RECIEN NACIDOS. 0.7-2mg/kg/día. Maximo 80mg/dia en dosis única. Si HPylory + en > 4 años: 1-2mg/kg/dia repartido en dos dosis.
Ondansetron: no permitido dar de forma ambulatoria, solo hospitalaria (por ahora). NO USAR EN MENORES DE 2 AÑOS. Se suele dar en 0.15mg/kg dosis única (máxima dosis 4mg).



CALENDARIO VACUNACIÓN (2018 AEP):





EN GENERAL:

Sistemática en la atención al paciente pediátrico: ver vacunas, mirar umsi checkeos de peso talla y demás esta todo al día, ver patologías previas y evolución de las mismas. Todo antes de empezar con el motivo de consulta.

Cíñete a ibuprofeno 4%. Supone menos cantidad de liquido a administrar a que esta mas concentrado y así no lías a los padres con el 2 o 4%.

Menores de 1 año bien vacunado con infeccion que requiera atb: augmentine. Si alergico azitro. En mayores de 1 año poner amoxicilina (xq ya estaran vacunados de todo)

Consejos para padres: web aeped, ir a apartado "enfamilia"



PATOLOGÍA RESPIRATORIA:
Ventolin es igual que en adulto


Ventolin que se usa mas de 3 veces por semana requerira tto de base (inicialmente budesonida 50mcg, 2 puffs cada 12h durante un mes y revalorar (osea 200mcg/dia). Si mejora, en un mes despues bajar a 100 al dia
BRONQUITIS AGUDA: DAR AZITRO Y AMOXICILINA LOS DOS!!!
Clinica bronquitis: empezar con budesonida de 50 (2 puffs cada 12h, osea 200 en total). Sino es suficiente pasar a budesonida 400 en total y sino pasar a seretide.
Amoxicilina: en amigdalitis 50 x kg al dia. Otitis o neumonia 80 x kg al dia, durante 7 dias.
Complicaciones de la gripe: otitis o neumonia
Bronquitis/asma mal controlada: si ya se controló con seretide 25/50 2 puffs cada 12h 10dias, desescalar a flixotide por la mañana 2 puffs y seretide 2 puffs por la noche 10-15 dias. Si sigue bien, desescalar a flixotide 2 puffs cada 12h otros 10-15 dias. Luego desescalar a 2 puffs flixotide cada dia.
Tos perruna: largingitis. Estilsona gotas cada 12 horas 2 dias
Camaras aerosoles: mayores de 5 años dar volumatic. Menores de 5 años dar camara con mascarilla facial (prochamber)
Menores de 1 año bien vacunado con infeccion que requiera atb: augmentine. Si alergico azitro. En mayores de 1 año poner amoxicilina (xq ya estaran vacunados de todo)
Se puede asociar estilsona oral a budesonida inhalada
Crisis de broncoespasmo: se pone para casa estilsona durante 2-3 d. Luego budesonida 400mg al dia 1 mes, luego 200 un mes. Luego ir bajando si buena evolucion (a no ser que vendan meses muy alergenicos tipo primavera, fallas, epoca gripal... en la que no se recomiendo reducir el tratamiento sino perpetuar a misma dosis y reducir en epocas menos alergenicas)



PATOLOGÍA ORL:
Amoxicilina: en amigdalitis 50 x kg al dia. Otitis o neumonia 80 x kg al dia, durante 7 dias.
Complicaciones de la gripe: otitis o neumonía
Tos perruna: largingitis. Estilsona gotas cada 12 horas 2 dias
Menores de 1 año bien vacunado con infeccion que requiera atb: augmentine. Si alergico azitro. En mayores de 1 año poner amoxicilina (xq ya estaran vacunados de todo)
Mucha mucosidad nasal, dar aerius PERO NO SI ES MENOR DE 1 AÑO. Menores de un año no dar nada, valorar ventolin si mucosidad baja a pecho o atb si no mejoria.
Prevencion tapones cerumen: aceite vitamina e "vea aceite otologico"
Rinitis alergica: nasoaldo 1 vez al dia 1 pulverizacion de 3 a 11a, 2 pulverizaciones 2 veces al dia si tiene mas de 12 años
Escarlatina: eritema maculopapular predominante en tronco. Dar amoxicilina en menoresde 12 años y de 27 kilos, 250mg cada 12h. Mayores de 12 años o de 27kg: 500mg cada 12h.
Amigdalitis: amoxi c12h a 50mg/kg

Faringoamigdalitis resistente a tto con amoxi, poner Azitro 20ml/kg cada 24h durante 3 dias
Muy raro amigdalitis estrepto por debajo de 3 años. Solo hacer estreptotest en menores de 3 años si hermano malo en edad escolar





PATOLOGIA GASTROINTESTINAL:
Diarrea y o gastroenteritis: solo preocupante en menores de una año si se produce perdida de al menos 10% del peso
Diarrea grave: perdida de mas de 10% del peso. Poner sueroral 10ml por kg (poner un sobre en 1L de agua) en cada diarrea o vomito
Dispepsia o sospecha de gastritis: omeprazol 
Para dx de HPylori: es decesario endoscopia

Intolerancia proteinas leche de vaca (no mediado por ige) se debe dar unos meses leche hidrolizada. 
Regurgitacion abundante: puede dar esofagitis, por lo que se debe dar omeprazol
Intolerancia a lactosa en lactante: eritema en culete. Aumento de flatulencia. Que la madre deje de tomar lactosa
Nutramigen no lleva lactosa ni proteínas
Estreñimiento en menores de un año: eupeptina e introducir mas frutas y verduras si tiene mas de 6 meses. Mayores de un año: polietilenglicol


OTRAS:
Corticoides orales: estilsona
AntiH2: zatex
Cytelium para molusco contagioso. Ya no aconsejan curretaje
Conjuntivitis en niño: 2 gotas cada 4h durante 5d de tobrex
Eccema con posible infeccion: mezclar fucidine o bactroban con lexxema
Problemas de sueño: melamil 4gotas 30min antes de dormir
Dermatomycose para otitis micotica
Tics: en mayores de 5 años 4 gotas de haloperidol en desayuno. Si no mejora poner 4 gotas en desayuno y merienda
Acne: tto topico zelideum (acido azelnico) o dapsona gel (clindamicina y peroxido benzolilo), espuma limpiadora neostrata, via oral minicin 100 1c/24h 2 meses
Verrugas: imunocare (1 noche al dia a dias alternos)
Cistitis menores de 1 año augmentine o cefixima, entre un año y 6 años cefixima o amixicilina, entre 6 y 12 años monurol sobre 2g y repetir cada 24h. Mayores de 12años 3g cada 24h
Adrenalina menos de 30kg: 0.15. Mas de 30kg: 0.30
Conjuntivitis viral: tobrex 2gotas cada 8 horas
Pitiriasis versicolor: canesten spray cutaneo 1 aplicacion al dia 21 dias o lamisil spray cutáneo
Acne: roacutan solo dar enpezando en octubre y acabando en febrero. Nunca dar en epocas de sol, sino dar doxicilina 100mg al dia durante durante dos o incluso hasta 6 meses (segun si persiste o no)
Sospecha lombrices: lomper. Si solo es una sospecha no tratar a la familia. Si si que hay pruebas (se encuentran lombrices en la caca que se trate la familia tambien).
Afta oral por herpangina: aloclair 
Colicos lactante: hasta 3 veces al dia, hasta los 3 meses. Se les puede dar reuteri 5 gotas
Molusco: keratix
Dermatitis atopica: nutrasona

Conjuntivitis q enpeora pese a tobrex: poner amoxicilina oral 50mg/kg
Estreñimiento en menores de un año: eupeptina e introducir mas frutas y verduras si tiene mas de 6 meses. Mayores de un año: polietilenglicol
Fungicida: ketoisdin crema
Intolerancia proteinas leche de vaca (no mediado por ige) se debe dar unos meses leche hidrolizada. 

Regurgitacion abundante: puede dar esofagitis, por lo que se debe dar omeprazol
Intolerancia a lactosa en lactante: eritema en culete. Aumento de flatulencia. Que la madre deje de tomar lactosa
Nutramigen no lleva lactosa ni proteinas
Empezar a preocuparse en hipermetropia o miopia si se presenta a partir de los 4 años. Antes de eso es normal que la agudeza visual no ses completa. Antes de 4 años lo que nos preocupa es el ojo vago, que ocurrira si la agudeza visual de un ojo y otro es distinta




CONTROL NIÑO SANO:
Dieta en niño menor a 6 meses: leche tipo 1. 6 a 12meses leche tipo 2. Mayor a 12meses leche entera. Mas de 6 meses: ingesta progresiva de nuevos alimentos.
A partir de 8 años: normal q aparezcan botones mamario. A partir de nueve años: normal menstruacion
Todo menor de un año que tome vitamina D3 6gotas al dia durante el primer año
Vitaminas: hidropolivital 0 a 1 DKPlus, 1 a 3 Baby, 4 a 11 Junior, 11 a 14 multiaction
Complementos nutricionales: pediasure 1 a 4 años 1 sobre o botella al dia. 4 a 10a 2 sobres o botellas al dia.
Temperatura tomarla rectal hasta 2años
Dar teta y biberon intercambiando cada vez de brazo. Acostar con reposo en distintos lados parietales. Todo esto es para fortalecer cuello de forma bilateral e impedir plagiocefalia
Periodo de apego con la madre (lloricas): de 6m a 2a.

Curva de peso plana en lactante: pensar en infeccion orina, otra infeccion (dar omeprazol y posicion antitrendelenburg), iplv (si madre da pecho que deje de comer leche de vaca, valorar leche hidrolizada), reflujo, mala tecnica de mamar (dar biberon a ver). Aunque tranquilidad siempre que haya BEG.



















RCP:
La asistolia es la arritmia más frecuente y de peor pronóstico.








SINCOPES

Radiografía de tórax, Electrocardiograma (EKG) y glucemia obligados en el primer episodio.
Opcionales, en función de la orientación por la historia clínica: hemograma, bioquímica
básica, test de embarazo y tóxicos en sangre y orina (adolescentes).

Sincopes vasovagales: En general no precisan de medicación, y tras tranquilizar a los padres explicando bien el proceso, y advirtiendo que no es raro que se repita, se soluciona el problema. Si en el episodio dominan las manifestaciones convulsivas debe ser valorado por Neurología Infantil.










SHOCK

Monitorización y manejo inicial. Medidas generales
• Una vez identificada la situación de shock, el paciente debe ser trasladado de forma urgente a la sala de reanimación. Estabilización según regla del ABC (A = airway; B = breathing; C= circulation).
• Monitorización no invasiva continua: FC, FR, ECG, pulsioximetría, TA, Tª, nivel de conciencia, diuresis.
• Posición en decúbito supino, valorar piernas elevadas (Trendelenburg).
• Optimización de vía aérea y oxigenación: administración de O2 en mascarilla 50%. Se realizará intubación y ventilación mecánica si existe insuficiencia respiratoria, inestabilidad hemodinámica importante con hipotensión arterial o disminución del nivel de conciencia. Administrar volumen al realizar la intubación pues, al sedar, se frenan los mecanismos compensadores y disminuye el retorno venoso, apareciendo hipotensión arterial.
• Accesos venosos (serán de elección las vías periféricas; si éstas no se consiguen se recurrirá a la vía intraósea).
• Salvo en el shock cardiogénico, se administrará volumen (20 ml/kg rápido en 5-20 min), a pesar de TA normal, valorando respuesta hemodinámica, hasta 60 ml/kg, iniciando después soporte vasoactivo. Vigilar siempre signos de sobrecarga hídrica (crepitantes en auscultación pulmonar, aumento de hepatomegalia). En cuanto al tipo de líquidos a infundir, se pueden administrar cristaloides, que serán de elección en urgencias (SSF, Ringer, bicarbonato 1/6 M si pH < 7,20) o coloides (seroalbúmina 5% u otros almidones).
• Soporte vasoactivo: en el shock hipovolémico y en el séptico, se valorará después de la respuesta al volumen. En el resto debe iniciarse precozmente. Según el tipo de shock y la fase del mismo, se iniciará soporte a dosis inotrópicas o vasoconstrictoras.

Shock anafiláctico
• Adrenalina: 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg de la solución 1/1.000 i.m. o s.c. o bien 0,1 ml/kg de la solución 1/10.000 i.v.). Puede repetirse dosis en 10- 15 min o antes según la situación clínica.
• Si no hay respuesta a adrenalina, expansión con volumen: 20 ml/kg, rápido, repitiendo según evolución, hasta 60 ml/kg.
• Si hipotensión persistente: perfusión iv de adrenalina (0,05-1,5 μg/kg/min) o asociar dopamina (5-20 μg/kg/min) o noradrenalina (0,05- 2 μg/kg/min).
• Valorar tratamiento broncodilatador si hay broncoespasmo (salbutamol: 0,03 ml/kg o adrenalina: 0,5 ml/kg nebulizados).
• Antihistamínicos: difenhidramina: 1,25 mg/kg i.v. y ranitidina: 1,5-2 mg/kg i.v.
• Corticoides: metilprednisolona: 2 mg/kg i.v. o hidrocortisona: 10 mg/ kg i.v.

Shock séptico
• Tras extracción de cultivos, se administrarán antibióticos iv según la edad (en neonatos: ampicilina: 100-150 mg/kg/día, y cefotaxima: 100-200 mg/kg/día, o ampicilina y gentamicina: 5 mg/kg/día y en > 1 mes, se administrará cefotaxima: 200-300 mg/kg/día y si se sospecha etiología neumocócica con meningitis, se asociará vancomicina: 60 mg/kg/día por la posibilidad de resistencia).
• Administración de volumen: 20 ml/kg en 5-10 min, repitiendo según evolución, hasta 60 ml/kg.
• Drogas vasoactivas: dopamina (5-20 μg/kg/min) es la más utilizada de entrada. Si persiste hipotensión y no está monitorizado el gasto cardíaco ni las resistencias vasculares, se administrará dobutamina (5-15 μg/kg/min) ± noradrenalina (0,05-2 μg/kg/min).
• En el shock refractario a líquidos y drogas, se pueden administrar corticoides iv por la existencia de insuficiencia adrenal relativa (hidrocortisona: 50 mg/m2/día en bolo y después cada 6 horas).
• Descartar y corregir alteraciones de la glucemia (hipoglucemia) y electrolíticas (hipocalcemia).









HIPONATREMIA:
Las manifestaciones más frecuentes son: cefalea, irritabilidad, náuseas, vómitos, letargia, incluso convulsiones, coma y parada respiratoria en los casos graves.
La hiperglucemia también da un descenso de 1,6 mEq/l de sodio por cada 100 mg/dl de aumento de glucosa a partir de 100 mg/dl.

HIPERNATREMIA:
Predominan los síntomas neurológicos por disminución del volumen celular: irritabilidad o letargia, reflejos hiperactivos, temblor muscular, convulsiones, coma. Con osmolaridad mayor de 335 mOsm/l, aumenta el riesgo de trombosis venosa y sangrado intraparenquimatoso. No suelen ser muy evidentes los signos de hipovolemia.




HIPOPOTASEMIA;
Debilidad muscular, hiporreflexia, íleo paralítico y arritmias. En el ECG se objetiva depresión del ST, aplanamiento de onda T, onda U, prolongación QT y PR. Hipertensión arterial en casos de enfermedad renovascular, hiperaldosteronismo y síndrome de Cushing.
Es importante la valoración conjunta con el estado ácido-básico. Suele asociarse con alcalosis metabólica hipoclorémica.

HIPERPOTASEMIA:
Astenia, mareos, náuseas, parestesias, hipotonía muscular, parálisis fláccida.
Las alteraciones que se objetivan en el ECG:
• 7,5 mEq/l onda T alta y picuda.
• 8 mEq/l pérdida de la onda P, ensanchamiento QRS.
• 9 mEq/l depresión del ST.
• 10 mEq/l bradicardia, bloqueo AV, arritmias y paro cardiaco

HIPERCALCEMIA:
• Gastrointestinales: anorexia, náuseas, vómitos, estreñimiento, pancreatitis, pirosis.
• Cardiovasculares: HTA, palpitaciones, arritmias, acortamiento del intervalo
QT, ensanchamiento de la onda T, aumento de la sensibilidad a digoxina.
• Renales: diabetes insípida (poliuria, polidipsia), nefrocalcinosis, litiasis, insuficiencia renal.
• Neurológicos: cefalea, letargia, apatía, insomnio, depresión, debilidad, fatiga, trastornos de la marcha.
• Otros: prurito, mialgias, artralgias, fracturas patológicas, osteítis fibrosa.

DESHIDRATACION
El manejo del niño que acude al servicio de urgencias con una deshidratación sería el siguiente tras haber realizado una historia clínica y exploración física adecuadas:
1. Deshidratación leve (< 5% en lactante; < 3% en niño mayor):
– Fase de rehidratación: administrar SRO para reponer el déficit estimado (50 ml/kg) en 4 horas.
– Fase de mantenimiento: tras completar la rehidratación, reiniciar la alimentación normal adecuada para la edad. Suplementar las pérdidas mantenidas con SRO (10 ml/kg por cada deposición y 2 ml/kg por cada vómito).
– El proceso de rehidratación puede completarse en domicilio si en la urgencia se constata una adecuada tolerancia oral siempre que la situación familiar y social lo haga aconsejable.
2. Deshidratación moderada (5-10% en lactante; 3-6% en niño mayor):
– Fase de rehidratación: administrar SRO para reponer el déficit estimado (alrededor de 100 ml/kg) en 4 horas.
– Fase de mantenimiento: misma actitud que en deshidratación leve (reiniciar alimentación normal, suplementando las pérdidas mantenidas con SRO).
– En este caso se aconseja completar la rehidratación en el servicio de urgencias y no en el domicilio.
En ambos tipos de deshidratación, si el paciente presenta vómitos habrá que probar tolerancia antes de iniciar la pauta de rehidratación con pequeñas cantidades de SRO (5 ml cada 5 minutos durante 1 hora). Si, tras varios intentos, persiste la intolerancia, el siguiente paso será la rehidratación con sonda nasogástrica o intravenosa.
En los niños mayores de un año que no tengan ninguna contraindicación, puede valorarse el uso de ondansetrón (0,15 mg/kg/dosis) por vía oral /sublingual en el servicio de urgencias para intentar conseguir tolerancia oral.





 URGENCIAS QUIRURGICAS:








INVAGINACION INTESTINAL
La invaginación intestinal es la causa más frecuente de abdomen agudo en el lactante. Consiste en la introducción de una porción proximal del intestino en otra parte adyacente distal, dando lugar a obstrucción e isquemia por estrangulamiento del meso. La localización más frecuente es la íleocólica (70-80 %). Más del 60 % de los casos aparecen en niños de menos de 1 año, con mayor incidencia entre los 5 y 9 meses. En niños mayores suele existir una patología de base como un divertículo de Meckel o un linfoma intestinal que actúan como cabeza de la invaginación. Es más frecuente en varones (2:1).
La sintomatología puede ser variable. El cuadro más típico es el de un dolor intenso, de aparición brusca, intermitente, que se acompaña de llanto inconsolable y encogimiento de piernas. Entre los episodios de dolor el niño puede estar asintomático. Si la obstrucción intestinal progresa aparecerán vómitos, 1º alimenticios y posteriormente biliosos. También puede llevar asociadas letargia y alteración de la conciencia como síntomas iniciales o cuando la invaginación está evolucionada.
Las deposiciones descritas en la literatura en «jalea de grosella» son tardías (12-24 horas de evolución) y se asocian a sufrimiento intestinal, lo inicial es una obstrucción sin deposición o diarrea (7-40 %).

Tto: monitorizados, dejarse en reposo intestinal (dieta absoluta) y se debe canalizar una vía i.v. para iniciar la reposición de líquidos. Es aconsejable colocarles una sonda nasogástrica.

Se debe colocar, lo antes posible, un enema de suero salino o con aire, según las preferencias del radiólogo, en presencia del cirujano, para intentar resolver la obstrucción y evitar al máximo el sufrimiento de la pared intestinal. El enema está contraindicado cuando exista sospecha de perforación
intestinal, signos clínicos o radiológicos de peritonitis o estado de shock. Si no existe invaginación o si se produce la reducción de la misma, se observará el paso rápido de aire o líquido dentro del intestino delgado. Si la reducción de la invaginación con enema fracasa (lo que ocurre sobre todo en: invaginación íleo-íleo-cólica, cuadros evolucionados, rectorragia, edad mayor de 2 años o menores de 3 meses y si hay signos de obstrucción del intestino delgado), ésta se llevará a cabo quirúrgicamente,

El diagnóstico diferencial se debe realizar con procesos que cursen con obstrucción intestinal, dolor cólico, masa abdominal y sangre en heces como: gastroenteritis, apendicitis, divertículo de Meckel, malrotación con vólvulo del intestino medio y hernia incarcerada.
Tras la reducción de la invaginación con enema, puede iniciarse una alimentación precoz y, tras un período de observación de 6 a 12 horas, controlarlo de forma ambulatoria.

VOLVULO
En el vólvulo, el cuadro clínico es repentino, con crisis de dolor y vómitos sobre todo biliosos, pero pueden no serlo. La isquemia de la pared intestinal puede provocar rectorragia. exploración abdominal puede resultar normal y, en el 30 %, mostrar únicamente una distensión abdominal sin dolor
La prueba de elección es el tránsito digestivo superior
En el tratamiento de los niños con un cuadro obstructivo hay que colocar una SNG para descomprimir, infundir líquidos i.v. y administrar antibióticos i.v. preoperatorios

La reducción de la parafimosis puede ser:
Reducción manual: sujeción del pene con ambas manos comprimiendo el glande con los pulgares de forma constante mientras se tracciona del prepucio por debajo del anillo fimótico hacia arriba con el 2º y 3º dedo de cada mano. Una vez repuesto el prepucio a su posición original debe colocarse el pene en posición dorsal para favorecer el retorno venoso. Posteriormente se debe valorar la cirugía de fimosis
para evitar su recurrencia.
Reducción quirúrgica: si la reducción manual fracasa se debe realizar incisión quirúrgica del anillo fimótico y circuncisión o prepucioplastia posterior.




CONVULSIONES FEBRILES
 


  




La mayoría de los paciente llegan a urgencias cuando ya ha cedido la crisis. Pueden estar en estado poscrítico, irritables, somnolientos u obnubilados. Gradualmente, recuperan su estado normal en 1 hora aproximadamente y la exploración neurológica no presenta déficits.
La guía de AAP 2011 (que se refiere sólo a las CF simples como se ha dicho anteriormente) insiste que no son necesarias las exploraciones complementarias.



Se deben limitar a los siguientes supuestos:
− Punción lumbar (PL). Se debe hacer en los siguientes casos:
● Niños con fiebre y crisis que produzcan signos meníngeos a todo paciente cuya historia y exploración hagan probable la existencia de meningitis o infección del SN central (evidencia B).
● Considerar la PL en niños de 6-12 meses con vacunación incompleta de H.influenzae tipo B y S. neumoniae o no se conozca el estado vacunal (evidencia D).
● Considerar la opción de PL si tratamiento previo con antibióticos (debido a que los síntomas y signos pueden quedar enmascarados) (evidencia D).

Estas conclusiones se basan en trabajos retrospectivos en los que no se encontraron casos de meningitis bacteriana en CF febriles sin otros síntomas de meningitis.
− Analítica (hemograma, iones, calcio, fósforo, magnesio): No está indicada, sólo en casos individualizados.
− Prueba de imagen: No está indicada, salvo que por la historia y la exploración se considere necesario.
− EEG: No está indicada, salvo que por la historia y exploración se considere oportuno.
En resumen, todas las recomendaciones actuales insisten en que no es necesario hacer ninguna exploración de rutina en niños sanos con exploración normal y con una CF simple. Se debe investigar la causa de la fiebre, buscando el foco y teniendo en cuenta que el enfoque debe ser igual al de una fiebre en un niño de la misma edad que no haya presentado una CF simple.







Se debe al menos considerar la PL en CF complejas en:
− Menores de 12 meses (por la dificultad de exploración neurológica y la no existencia de signos meníngeos).
− Evidencia de signos meníngeos.
− No recuperación completa del nivel de conciencia con obnubilación-somnolencia prologada. Esto debe hacer pensar en la posibilidad de meningitis y encefalitis.




Actitud en urgencias ante las CF
Si la crisis es activa:
− ABC vía aérea: apertura de vía aérea y valoración de patrón respiratorio. Colocación de pulsioxímetro. Valoración de perfusión cutánea y monitorización de TA y FC.
− Canalizar una vía iintravenosa. Glucemia capilar.
− Tomar temperatura.
− Hacer una exploración neurológica básica: pupilas, focalidad, buscar cefalohematomas.
Si no se ha conseguido la vía i.v.:
● Midazolam bucal: 0,25-0,5 mg/kg; las dosis son como máximo de 10 mg (Tabla 5).
● Diazepam rectal: 0,7 mg/kg; como máximo 10 mg.
− Si se tiene vía i.v. canalizada: midazolam i.v.: 0,2 mg/kg; como máximo 5 mg.
− Si la crisis no cede, se administra una 2ª dosis de benzodiazepinas (diazepam o midazolam).
− Contabilizar si se le ha administrado alguna dosis extrahospitalaria de benzodiazepinas (sobre todo si ha sido una dosis correcta para su peso).
− Si a pesar de las dosis de benzodiazepinas la crisis no cede, se debe pasar al protocolo de estatus epiléptico.

Las crisis afebriles sintomáticas o secundarias pueden ser debidas a:
− TCE.
− Infecciones del SNC.
− Ictus hemorrágico e isquémico.
− Tumores del SNC.
− Intoxicaciones.

Punción lumbar: No está indicada tras una 1ª crisis si el niño está alerta y la exploración es normal. La PL se debe individualizar y reservar exclusivamente a los pacientes que presenten:
● Alteración prolongada del nivel de conciencia.
● Signos de meningitis / encefalitis.
● Estado poscrítico prolongado.
● Pacientes inmunodeprimidos.
● Sospecha de hemorragia subaracnoidea.

INDICACIONES DE TAC URGENTE EN LA PRIMERA CRISIS AFEBRIL
− Edad: < 6 meses (también considerar < 12 meses por la dificultad de una exploración neurológica concluyente).
− Crisis focal, sobre todo en menores de 33 meses. La AAN no recomendó hacerla en todos los casos de forma urgente. Las publicaciones posteriores sobre este tipo de crisis en lactantes y niños pequeños sugieren que se encuentran con mayor frecuencia alteraciones relevantes.
− Crisis prolongada (más de 10-15 minutos).
− Historia reciente sugerente de HTIC (vómitos, cefalea).
− Posibilidad de maltrato.
− No recuperación del nivel normal de conciencia y reactividad después de permanecer 2 horas en observación.
− Déficit postictal prolongado.
− Factores de riesgo (cualquiera de ellos):
● Alteraciones de la hemostasia (tanto con hipo como hipercoagualción).
● TCE reciente.
● Enfermedad maligna.
● Inmunodeficiencia.9
● Cardiopatía congénita o arritmia.
● Hidrocefalia.
● Portador de válvula ventriculoperitoneal.
● Enfermedad neurocutánea (neurofibromatosis / esclorosis tuberosa).
● Viaje reciente o procedencia de zona endémica de cisticercosis.









MENINGITIS:








Analítica sanguínea. La meningitis bacteriana suele acompañarse de leucocitosis, aumento de la proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT) > 0,5 ng/mL, mientras que las meningitis víricas suelen presentar valores de PCR < 20 mg/L, leucocitos normales o ligeramente elevados y PCT negativa. Debe recogerse un hemocultivo en todos los casos.
La punción lumbar (PL) no se realizará en casos de signos de edema cerebral, alteración neurológica (HTIC), inestabilidad hemodinámica, coagulopatía. En estos casos, se estabilizará al paciente y, una vez que esté estable, si persisten los signos de HTIC se realizará un TAC craneal previo. La PL puede demorarse, no la antibioterapia, que debe ser inmediata ante la sospecha clínica.









Se habla de meningitis bacteriana parcialmente tratada o decapitada cuando ha habido tratamientos con antibióticos orales antes del examen de LCR. Esto se ha asociado a unos niveles más altos de glucosa y más bajos de proteínas en LCR. Sin embargo, no modifica el recuento total de leucocitos ni neutrófilos. La tinción de gram sí pierde sensibilidad y el cultivo que puede verse esterilizado.

Si la PL es traumática, dificulta el recuento de células. Se puede emplear la siguiente fórmula corretora:
Leucocitos verdaderos en LCR = (Leucocitos LCR-leucocitos en sangre) x (hematíes en LCR-hematíes en sangre)
Pruebas de imagen. Se debe realizar un TAC craneal antes de la realización de PL a los pacientes con signos y síntomas de afectación neurológica y/o signos de HTIC.
Meningitis bacterianas. Se debe ingreso siempre al paciente, valorarando la UCIP.
En cuanto al tratamiento antibiótico, si no hay confirmación bacteriológica, la guía será la edad.
− En menores de 3 meses: ampicilina + cefotaxima.
− En mayores de 3 meses: cefotaxima, 300 mg/kg/día en 4 dosis, o ceftriaxona, 100 mg/kg/día en 2 dosis. Si hay un alto riesgo de etiología neumocócica, se debe añadir vancomicina, 60 mg/kg/día en 4 dosis.
− Si se sospecha meningitis neumocócica u ocasionada por Haemophilus influenzae, hay que añadir dexametasona, 0,6 mg/kg/día en 4 dosis durante 2 días, en niños mayores de 3 meses. La 1ª dosis 15 minutos antes de iniciar el tratamiento.
Meningitis tuberculosa. Si se sospecha, se debe ingresar al paciente y ponerle un tratamiento: isoniacida,10-15 mg/kg/día (máximo 300 mg/día) + rifampicina 10-20 mg/kg/día (máximo 600 mg/día) + pirazinamida 20-40 mg/kg/día (máximo 2 g/día). Hay que valorar si se dan corticoides (prednisona 1-2 mg/kg/día en 1-2 dosis).
Meningitis virales. La mayoría evoluciona bien sin dejar secuelas. Pueden ser manejadas de forma ambulatoria si el paciente presenta un buen estado general, presenta un cuadro clínico y pruebas complementarias compatibles, no tiene afectación neurológica, se le observa sin indidencias durante horas en el hospital, tiene una edad > 1 año, hay posibilidad de que su pediatra le haga el seguimiento en las siguientes 24 horas y tiene fácil accesibilidad. La decisión de tratar a estos pacientes mientras se esperan los resultados del cultivo se toma de forma individualizada en base a la epidemiología y los factores clínicos. Se indicará tratamiento sintomático: descanso y analgesia si hay cefalea o fiebre.







Respuestas reflejas en paciente comatoso:
● Reflejo de prensión: El enfermo intenta agarrar la mano del explorador al pasarla suavemente por la palma de la mano. Indica lesión frontal contralateral.
● Rigidez paratónica: El enfermo ofrece una oposición continua al movimiento pasivo rápido de una extremidad, tanto en la flexión como en la extensión. El fenómeno desaparece si se realiza con lentitud. Indicativo de encefalopatías metabólicas y en lesiones hemisféricas contralaterales.
● Triple flexión (triple retirada): Se observa en la extremidad inferior. Consiste en flexión de la cadera, rodilla y dorsiflexión del tobillo. Implica un daño severo de la vía corticoespinal.

TCE: La punción lumbar está contraindicada en estos casos dado el riesgo de herniación.

Intoxicacion por Etanol. Es la causa más frecuente de coma en el paciente adolescente. Los casos
de intoxicación grave (300-400 mg/dL) conducen a depresión del SNC y coma. Éste puede ir asociado de: hipotermia, midriasis bilateral poco reactiva, hipotonía, abolición de los reflejos osteotendinosos, bradicardia e hipotensión.

Hipertensión intracraneal
En el ámbito pediátrico, la causa más frecuente de hipertensión intracraneal (HIC) es el TCE. También puede aparecer en otras situaciones tales como: infección del SNC, lesiones ocupantes de espacio, procesos hipóxico-isquémicos y alteraciones metabólicas. El manejo del HIC incluye una serie de medidas enfocadas a asegurar el flujo y oxigenación cerebral.
-− Asegurar la normoventilación: La PaCO2 debe mantenerse alrededor de los 35- 40 mm Hg. La hiperventilacion moderada transitoria únicamente se empleará en casos refractarios al tratamiento.
− Evitar la hipoxemia: La saturación de oxígeno debe mantenerse por encima del 95 %.
− Estabilización hemodinámica.
− Posición neutra de la cabeza respecto al cuerpo y con una inclinación de 30º sobre el eje horizontal para favorecer el drenaje del LCR.
− Mantener la normotermia: Se debe evitar la hipertermia, dado que produce un aumento de la lesión secundaria, un aumento de las demandas metabólicas, y además favorece la aparición de convulsiones.
− Sedoanalgesia: La agitación y el dolor incrementan 2 o 3 veces el gasto metabólico cerebral, lo que puede aumentar el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Generalmente se realiza con una combinación de midazolan y fentanilo en perfusión continua.
− Manitol al 20 %: Está contraindicado en caso de sospecha de hemorragia cerebral, dado que la disminución que produce del volumen cerebral puede aumentar la hemorragia.
− Dexametasona: Está indicada en los casos de HIC y edema cerebral vasogénico provocado por tumores y abscesos cerebrales.


SINUSITIS AGUDA:
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica:
− Persistencia: Síntomas catarrales leves (rinorrea, tos diurna) que no mejoran tras 10 días de enfermedad. Es la forma más habitual de presentación y no debe confundirse con los catarros encadenados.
− Gravedad: Concurrencia de fiebre elevada (≥ 39 ºC), rinorrea y afectación del estado general durante más de 3 días. La cefalea y el dolor facial están presentes sólo en un tercio de los niños y son poco frecuentes en los más pequeños.
− Empeoramiento: Los síntomas iniciales son los de una infección de vías respiratorias altas sin complicar y cuando el paciente parece estar recuperándose, hacia el 6º o 7º día, sufre un súbito agravamiento de los síntomas: aumento de la rinorrea, tos y aparición o reaparición de la fiebre.
La radiografía de senos paranasales no está indicada de forma rutinaria y no está recomendada en menores de 6 años. Debe reservarse para las siguientes situaciones:
− Fracaso terapéutico.
− Empeoramiento de los síntomas o sospecha de complicaciones intracraneales.

Tratamiento
El objetivo principal es erradicar la infección, la 1ª elección es amoxicilina a dosis de 80-90 mg/kg/día durante 10 días, sin embargo se debe considerar el uso de amoxicilina-calvulánico (80-90 mg/kg/día) en ciertas circunstancias:
− Niños en los que se presuma una infección por gérmenes productores de betalactamasas (H. influenzae y M. catarrhalis): En áreas con altas tasas de vacunación antineumocócica se ha observado una disminución en la colonización nasofaríngea por el neumococo y un aumento de los aislamientos de H. influenzae no tipable y de M. catarrhalis.
− Niños menores de 2 años.
− Sinusitis frontales o esfenoidales. Sinusitis etmoidales complicadas.
− Pacientes con sintomatología muy intensa o prolongada (más de 1 mes).
− Pacientes inmunodeprimidos o con enfermedades crónicas.
− Niños que no responden al tratamiento inicial con amoxicilina.

El tratamiento en caso de alergia a penicilina es:
− Alergias no tipo I: Cefalosporinas orales de 2ª (cefuroxima axetilo) o 3ª generación (cefpodoxima proxetil y ceftibuteno).
− Alergias tipo I (inmediata o acelerada): Macrólidos.
Existen varios tratamientos adyuvantes a los antibióticos (soluciones salinas isotónicas o hipertónicas, corticoides orales o intranasales), sin embargo la falta de estudios rigurosos al respecto hace que no puedan ser recomendados co el suficiente grado de evidencia.



DIABETES MELLITUS








Hiperglucemia

Las modificaciones de glucemias cuando estamos corrigiéndolas hasta niveles normales, en caso de hiperglucemias, no debería disminuir la glucemia mas de 100mg/dL CADA HORA!!!


Hiperglucemia ≥ 250 mg/dL con cetosis (cetonemia ≥ 0,6 mmol/L)
Dosis extra de insulina en forma de bolus correctores repetidos cada 2-4 horas e incremento de la dosis de insulina basal (NPH o AAL) hasta normalizar la glucemia y la cetonemia. El nivel de cuerpos cetónicos indica la dosis de insulina extra a inyectar como bolus corrector y como tasa basal.
− Cetonemia ≥ 0,6 a 1 mmol/L (indicios): Bolus corrector normal, cada 2-4 horas sin necesidad de incrementar la dosis de insulina basal (NPH o AAL).
− Cetonemia ≥ 1 a 3 mmol/L (cetosis establecida): Bolus corrector incrementado en un 10-15 % cada 2-4 horas e incremento de la insulinemia basal en un 10-20 %.
− Cetonemia ≥ 3 mmol/L (cetosis grave, probable cetoacidosis): Bolus corrector incrementado en un 20 % cada 2-4 horas e incremento de la insulinemia basal en un 30-80 %. Control analítico con gasometría, ionograma, bioquímica y hemograma para detectar complicaciones (cetoacidosis, alteraciones iónicas) y
actuar en consecuencia.



Hipoglucemia:
Por debajo de 70-80mg/dL (40-50 en niños sin diabetes).
El tratamiento consiste en la ingesta inmediata de 0,5 a 1,5 raciones de hidratos de carbono (HHCC) de absorción rápida (Tabla 5). La forma que permite un mayor y más rápido ascenso de la glucemia son las pastillas o sobres de azúcar disueltos en agua. Para elevar la glucemia entre 50 y 74 mg/dL los niños de más de 50 kg necesitarán 1,5 raciones, los de unos 30 kg 1 ración y los que pesan entre 10 y 20 kg tendrán suficiente con media ración. Se realizarán controles de glucemia a los 10-15 minutos de cada ingesta hasta comprobar la normoglucemia (idealmente cifras de > 100 mg/dL). En ese caso, se dará 0,5-1 ración de HHCC de absorción lenta para prevenir descensos posteriores, y se repetirá el control de glucemia a los 20-30 minutos para confirmar que el paciente se mantiene euglucémico. Si tras la ingesta
de dos tandas de HHCC de absorción rápida no hay normalización de la glucemia,
el paciente debe acudir a un centro hospitalario para la administración de glucosa intravenosa ± glucagón intravenoso o intramuscular. Durante el traslado puede precisar la administración intramuscular de glucagón que todo paciente diabético debe tener a mano y sus familiares deben saber cómo administrarlo. En caso de no tener glucagón disponible y mantener un buen nivel de conciencia, continuar administrando HHCC de absorción rápida durante el traslado al hospital hasta lograr la normoglucemia.

EQUIVALENCIAS DE 1 RACIÓN (10 G) DE HIDRATOS DE CARBONO DE ABSORCIÓN RÁPIDA
● 100 mL de zumo de cítricos
● 4 pastillas de glucosport®
● 10 g de sacarosa diluida en agua
● 20 mL de glucosmón R50®
EQUIVALENCIAS DE 1 RACIÓN (10 G) DE HIDRATOS DE CARBONO DE ABSORCIÓN LENTA
● 200 mL de leche
● 2 galletas maría
● 20 g de pan
● 10 g de chocolate con leche


PIELONEFRITIS AGUDA:

El ingreso está indicado si:
− Los pacientes son menores de 3 meses
− Hay afectación del estado general/sepsis clínica.
− Hay alteración de la función renal y/o hidroelectrolítica.
− Se debe valorar en lagunas malformaciones renales como RVU dilatado, displasia renal, riñón único o uropatía obstructiva.
− Existe una mala tolerancia oral o sospecha de incumplimiento del tratamientoseguimiento.
− Hay inmunodeficiencia.

El antibiótico elegido debe adecuarse a la sospecha etiológica que se basa en: la edad, la presencia de anomalías urinarias, los antecedentes de tratamiento antibiótico u hospitalización y la recurrencia. No se debe emplear gentamicina si hay insuficiencia renal, puesto que ésta es nefrotóxica (Tablas 2 y 3).
La duración del tratamiento es de 10-14 días.
Salvo en los supuestos que indican el ingreso, la vía de administración que se escoge desde el principio es la oral.






Tratamiento cistitis
Antes de instaurar el tratamiento se puede esperar a conocer el resultado del urocultivo (la elección se basará en la situación clínica del paciente). Éste consiste en antibioterapia oral con amoxicilina-ácido clavulánico, cotrimoxazol, fosfomicina, etc. La duración es menor, basta con ciclos de 3 a 7 días.






En los siguientes casos se aconseja hacer un seguimiento posterior en la consulta de nefrología:
− Formas febriles
− Menores de 2 años o incontinentes
− ITU recurrentes
− Alteraciones en las pruebas de imagen
− Gérmenes atípicos
− Daño renal
− Trastornos miccionales y/o patología dorsolumbar
− Antecedentes familiares de RVU o enfermedad renal crónica

Hematuria glomerular
Para establecer el tratamiento de la hematuria glomerular se lleva a cabo:
− Analítica sangre: hemograma, gasometría, coagulación, bioquímica con función renal, reactantes de fase aguda y estudio inmunológico (anticuerpos antinucleares, anti-ADN, antimembrana basal, ANCA, ASLO, C3, C4, CH50, inmunoglobulinas).
− Serologías para los virus de la hepatitis y el VIH.
− Prueba rápida/cultivo estreptococo faríngeo.
− Proteinuria/calciuria en orina de una micción (indicar recogida de 24 horas en el seguimiento posterior). En urgencias se puede calcular el cociente proteínas/creatinina. Si éste es > 0,2 indica que la proteinuria es leve, si es de entre 1 y 3 la proteinuria es moderada, y si es > 3 corresponde a una proteinuria que se encuentra en rango nefrótico. El cociente calcio/creatinina > 0,21 es indicativo de
hipercalciuria.

Se remitirá al paciente a la consulta de nefrología para completar el estudio.
Conociendo los niveles de complemento se sospecharán diferentes etiologías: si éste está disminuido se pensará en una GN postinfecciosa, una GN membranoproliferativa, una nefropatía lúpica, etc. Si e complemento es normal y hay historia familiar se sospechará síndrome de Alport o hematuria benigna familiar y si no hay antecedentes familiares, se pensará en nefropatía IgA, púrpura de Schönlein-Henoch, etc.




MALTRATO INFANTIL










2 comentarios:

  1. ¿¿¿yyyy??? te gustó, ¿Dr Clar? Miss you!!!

    ResponderEliminar
    Respuestas
    1. jajajaja me gustó! aunque no como para dedicarme a ello siempre, igual que con la hematología XD!!!

      Eliminar

SEPSIS: MANEJO Y TRATAMIENTO

Existe una patología prevalente, de difícil diagnóstico precoz, que ademas tiene lugar en paciente con edad avanzada, pluripatología y to...