ROTATORIO CUIDADOS INTENSIVOS

Este post va destinado a una serie de cosas que fui aprendiendo durante dos rotatorios: UCI y SAMUR (unidad de emergencias extrahospitalarias), por lo que va orientaod sobretodo a pacientes críticos. La atención a dichos pacientes es tan compleja y delicada como el suceso por el que están pasando, por lo que cuesta de resumir en un post, aunque intento centrarme en los aspectos mas practicos, haciendo especial incapie a el manejo de la ventilación y via aérea, entre otras cosas. Espero que os sirva tanto como a mi.

SECUENCIA INTUBACION RAPIDA

*Intubacion por Glasgow bajo: usar en ventilador modo “Asistencia Controlada” (AC).

*P MAXIMA VENTILATORIA: 30cmH20

INTUBACIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA (SIR):

SIR es útil en multitud de situaciones que requieren IOT inmediata (pacientes con riesgo de aspiración (traumatismo, comida reciente, reflujo gastroesofagico grave)): reduce la resistencia a la laringoscopia, la respuesta presora de las catecolaminas y la presion intracraneal durante la intubación. Consigue IOT con mayor rapidez y seguridad que sin utilizar relajantes. La SIR debe ser completada en un tiempo de 5 minutos.

Comprobar que todo el material está preparado:

- Laringoscopio con palas de varios tamanos, debe comprobarse su luminosidad y

funcionamiento correctos.

- Tubos endotraqueales, con un numero inmediatamente superior e inferior al tubo

inicialmente seleccionado.

- Fiadores.

- Oxigeno.

- Aspirador.

- Sondas de aspiracion (Yankauer).

- Canula orofaringea.

- Balon autohinchable.

- Mascarillas faciales de varios tamanos.

- Jeringa para inflado del balon del TET.

- Fijacion para TET.

A TENER EN CUENTA:

No es lo mismo intubar en un quirófano, con la preanestesia realizada y un paciente en ayunas de 6 horas. En situaciones de intubación de urgencia, que suele tener lugar de forma prehsopitalaria, unidad de urgencias o UCI, la cosa se pone bastante más fea. No conoces previamente el Mallampati o Cormack, casi siempre hay material en el estómago que va a dificultarte la visualización, pueden haber mocos espesos o incluso objetos extraños: Moraleja: ten cerca unas Pinzas de Maguil y el aspirador, asi como alguien que te esté haciendo constantemente la maniobra de presión cricoidea, una vez inicies la inducción hasta el final de la intubación e hinchado del neumo.

Cuanto mas obeso es un paciente mas pesara su papada, por lo que su decúbito supoino producirá por fuerza de gravedad mas dificultad de visualizar bien la glotis.

En general, no es tan importante la hiperextensión en la intubación como en la ventilación con ambu. Si hiperextiendes demasiado al intubar también puede hacerse mas difícil ver bien las cuerdas, lo importante es alinear bien el CAE (conducto auditivo externo) con el HS (hueco supraesternal). Al intubar a un obeso, el mango del laringo DEBE entorpecerte (al dar con su pecho) para meter la pala (eso significara que el eje y extensión de la cabeza será el correcto), aunque esto hara la intubicon mas complicada e incomoda.

Si en la ventilación con ambu no se puede hiperextender (o incluso pudiendo) (por ejemplo por sospecha de trauma cervical), viene bien la tracción mandibular hacia delante (incluso si hace falta en paciente de difícilmente ventilable (mayor, obeso, edentulismo, barba…), que uno apreté con ambas manos el ambu y traccionando la mandibula y el otro accione la bolsa del ambu).

No nos debe asustar la persona difícilmente intubable, pero si la persona difícilmente intubabel Y ventilable. Una persona a la que le haces una secuencia rápida de intubación incluyendo relajante (succi o rocuronio por ejemplo) pero no consigue intubar, siempre puedes optar por ventilar de forma manual con ambu o aplicar una mascarilla laríngea hasta llegada al hospital o hasta la llegada de otro especialista con mas experiencia. Ventilando puedes llegar hasta el fin del mundo. Pero si alguien a que no puedes intubar, tiene una anatomía compleja para permitir una correcta ventilación (cuello corto, obesidad, barba, micrognatia, retrognatia…) ahí estamos vendidos… Con esto lo que quiero decir es que, aunque la intubacion sea el gold standard de aislamiento de via aérea, a veces los profesionales nos podemos obcecar con intubar cuando con ventilar puede ya ser suficiente y con esto ahorrarnos mas tiempo de anoxia al paciente.

PREOXIGENACIÓN:

Entre 3- 5 minutos, segun peso del paciente, con bolsa reservorio (FiO2: 100%) y elevacion de la cabeza del paciente (25 grados), y presion sobre el cricoides (maniobra de Sellick).

PROCEDIMIENTO:

Induccion rapida seguida de relajante muscular de accion corta (generalmente succinilcolina),

evitando la ventilacion manual una vez el paciente esta dormido.

PREMEDICACIÓN:

3 minutos. Reduce los efectos adversos de la intubacion endotraqueal (IET). Considere

indicacion/riesgo. Prepare equipo. Monitorice. Preoxigene. Via iv.

LIDOCAINA 1% AMP 10 ML 100 MG: bueno para broncoespasmos y crisis asmáticas, asi como para HTIC. Contraindicado en BAV MObitz II o III grado sin marcapasos funcionante. Cuidado con IC, IH, IRenal, bradi sinusal, epilepsia, arritmias.

FENTANESTR AMP 3 ML 150 MCG: uno de los mas utilizados. Genial para el dolor (es 100 veces mas potente que la morfina). Como no libera histamina (a diferencia de la morfina), no produce efecto hipotensivo, con lo que se puede usar en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Se debe usar ante la necesidad de intubar en un paciente con una importante respuesta simpática (aumento del PIC, diseccion aortica, aneurisma roto, cardiopatía isquémica…). Cuidado con la depresión torácica y con la rigidez torácica que puede producir (esta ultima se evita con succinilcolina iv). Tambien útil en ventilación mecánica (adaptación) y en el broncoespasmo. Produce espasmo de esfínter de oddi (lo contrario a dolantina). Es recomendable diluirlo un poco para reducir el efecto de rigidez torácica. La dosis de ataque es de 1-2mcgr/kg IV. La administraremos en bolos de 50mcgr/1ml cada 3 min hasta controlar los síntomas o alcanzar la dosis máxima. También se puede administrar en perfusión a razón de 1-4 mcgr/kg/h (2 ampollas de 150mcg en 100ml de SF a 23ml/h). Las ampollas suelen ser de 150mcg (ó 0.15mg), por lo que para un paciente de 70kg se usara media ampolla, aunque casi es mejor, debido al desconocimiento de la idiosincrasia y muchas veces de antecedentes del paciente, empezar con un tercio de la ampolla o lo que es lo mismo, 1ml de esa ampolla).

ATROPINA AMP 1 ML 1 MG: muy indicada en niños y bradicardia. Contraindicado en glaucoma. Se usa en niños menores de 1 año, menores de 5ª relajados con succinilcolina y en mayores de 5ª que necesitan 2ª dosis de succinilcolina. En niños: 0.02mg/kg, máximo 0.5mg en el niño. En adultos: media ampolla.

Midazolam: DORMICUMR 3 ML 15 MG. En un adulto stardard (70kg) se puede iniciar con 5mg bolo iv, o incluso empezar por 3mg si solo quieres una leve sedación. Se puede llegar máximo a 30mg. Cuidado con IRenal, IHepatica, hipoTA y ancianos. SIEMPRE ADMINISTRAR ANTES DEL ETOMIDATO, PORQUE ESTE ULTIMO PRODUCE FASCICULACIONES/TRISMUS.

INDUCCIÓN:

2 minutos. Ventile con mascarilla-balon y maniobra de Sellick si es necesario (SATO2 menor de 90%). Seleccione uno:

Etomidato: HYPNOMIDATER AMP 10 ML 20 MG. Solo iv, no poner de forma intramuscular! Bueno para HTIC, también se puede usar en hipoTA. Reduce PIO y PIC. Especialmente indicado en TCE inestable. Contraindicado su uso en sepsis y menores de 10ª. Premedicar con midazolam para evitar trismus. Muy bueno para CVE. Cuidado porque es proepileptogeno. Como inductor se usa a dosis inicial de 0’3 mg/kg IV lenta. Para mantenimiento se pueden usar bolos de 0’1-0’2 mg/kg o una perfusión de 10-40 mcgr/kg/min. Cuando lo usemos como sedante lo haremos en dosis de 0’06 mg/kg IV como dosis de carga, utilizando para mantenimiento una perfusión de 5-7 mcgr/kg/min. Paciente de 70kg: usar 20mg (osea, una ampolla).

Ketamina: KETOLARR AMP 10 ML 500 MG. Puede usarse intramuscular (lo que lo hace muy bueno para situaciones con imposibilidad de conseguir acceso iv (ejemplo: atrapados). Produce catalepsia, amnesia y fuerte analgesia. No produce relajación muscular. Reflejos faringolaringeos presentes. Se debe administrar de forma lenta en 1 min (mas rápido produce depresión respiratoria o apnea). Tambien se puede usar en hipoTA, es mas, incluso viene bien porque aumenta la TA. Es bueno para la sedación/analgesia si no se puede usar BZD u opioides por la inestabilidad hemodinamica. Indicado en el shock (excepto en el CARDIOGENICO). Bueno para broncoespasmo grave y grandes quemados. Contraindicado en shock cardiogenico, HTIC, HTA, cardiopatía isquémica, pacientes psiquiátricos, IC, glaucoma. La dosis de inicio como hipnótico es de 1-2 mg/kg IV o 5 mg/kg IM. Mantenimiento con una perfusión a 1’5-4’5 mg/kg/h. En el caso de que lo usemos como sedante/analgésico comenzaremos a 0’5-1 mg/kg IV o 2’5-5 mg/kg IM, seguido de una perfusión a 0’3-1’2 mg/kg/h. Paciente 70kg: 70-100mg iv, im: 350-500mg, teniendo en cuenta que las ampollas son de 500mg

Midazolam: DORMICUMR 3 ML 15 MG. Sedante, anticonvulsivante, miorrelajante. Bueno para estatus epiléptico y estatus asmático, asi como agitado. Cuidado que produce hipoTA. Precaucion en ancianos, IRenal e IHepatica. En función del efecto que deseemos, la dosis inicial variará. Para sedación será de 0’05-0’1 mg/kg IV, para IOT (inducción) será de 0’1-0’4 mg/kg IV; y en convulsiones de 0’1-0’2 mg/kg IV. Dosis de mantenimiento con perfusión entre 0’05-0’4 mg/kg/h. Si usamos la via IN las dosis serán de 0’4mg/kg para sedación y de 0’2 mg/kg en convulsiones. DORMICUMR 3 ML 15 MG. En un adulto stardard (70kg) se puede iniciar con 5mg bolo iv, o incluso empezar por 3mg si solo quieres una leve sedación. Se puede llegar máximo a 30mg. Cuidado con IRenal, IHepatica, hipoTA y ancianos. SIEMPRE ADMINISTRAR ANTES DEL ETOMIDATO, PORQUE ESTE ULTIMO PRODUCE FASCICULACIONES/TRISMUS.

Propofol 1 %: DIPRIVANR AMP 20 ML 200 MG. Disminuye PIC. Tiene un efecto y vida media corto, por lo que es bueno si hace falta evaluación neurológica frecuente. Evitar si hipoTA, shock y menores de 3 años. Es proconvulsivo. Disminuye PIO. Bueno para asmáticos y epilepsias refractarias. La dosis inicial es muy variable, en función de las características del paciente y del grado de sedación que deseemos. En hipnosis será de 2-2’5mg/kg IV (<55a) o de 1-1’5mg/kg IV (>55a), administrada lentamente (al menos 30 seg). También se puede usar en bolos de 40 mg cada 10 seg hasta que consigamos la inducción o lleguemos a la dosis máxima. El mantenimiento se puede realizar en forma de bolos de 25-50 mg cada 5-10 min o en forma de perfusión a 6-12mg/kg/h (<55a), o bien a 4-6mg/kg/h (>55a). En el caso de que solo queramos sedar al paciente iniciaremos con 0’5-1mg/kg IV seguido de una perfusión de 1-4 mg/kg/h. Existe literatura que dice en menores de 55 años usar 2mg/kg de peso, y en mayores de 55 años usar 1mg/kg de peso, pero para la INDUCCION. Si solo quieres una sedación superficial (osea dejarlo agusto dormido, con unas gafas nasales a 3L pero con respiración espontanea y que se despertaría con estimulo vigoroso) entonces admnistrar 0.5mg/kg de peso.

ESTA CONTRAINDICADO SI ES ALERGICO AL HUEVO O A LA SOJA

Relajante muscular, intubar, verificar correcta colocación y mantener sedación y parálisis.

Succinilcolina: MIOFLEXR AMP 2ML 100 MG. Cuidado que aumenta la PIC. Efectos 2os: Aumenta PIC, hiperK, fasciculaciones, bradi o taquicardia, hipertermia maligna, aumento de PIO. Produce hipoTA. Muchas anafilaxias. Contraindicado en hiperK, grandes quemados, TCE, lesiones penetrantes de globo ocular, glaucoma, déficit colinestareasa. Dosis inicial de 1-1’5 mg/kg en bolo IV, repetible cada 5-10 min al 50-100% de la dosis de inicio según precise hasta un máximo de 150 mg. Paciente de 70kg: 70mg iv en bolo lento. ESPECIALMENTE BUENO EN EL LARINGOESPASMO. Menos estable que el rocuronio o vecuronio, aunque no requiere antídoto por su vida media corta. Cuenta también con que produce fasciculaciones importantes, en las que tampoco hay que hacer nada, solo dejar que pasen. Tendras que usar este fármaco si es una intubación en un paciente al que se le puso previamente sugamadex, ya que si es asi no puedes volver a utilizar el rocuronio o vecuronio hasta pasadas varias horas.

Rocuronio: mas estable hemodinamicamente que succinilcolina y tiene menos contraindicaciones, pero su tiempo de acción es mas largo. Se usa en pediatría y en pacientes con contraindicaicon de uso de succinilcolina. Aparte, tiene antídoto: suggamadex. Cuidado con hipoTA, bradicardia, arritmias y depresión repsiratoria. La dosis inicial es de 0’6-1’2 mg/kg IV. Dosis de mantenimiento en bolos de 0’1-0’2 mg/kg IV cada 15-20 min o en perfusión de 9-12 mcgr/kg/min. Paciente de 70kg: 0.6 x 70 = 42mg (siendo la ampolla de 50mg y empezando por lo bajo, osea que en un paciente típico e incluso yo diría que en los mas grandes igual, probar con una ampolla entera).

OTROS FARMACOS:

Tramadol: al igual que otros opioides produce hipoTA (menos que otros opoides). Diluir la ampolla en 100 cc de SF y administrarse en 15/20 min.

Cl Morfico: hipoTA (ya que libera histamina, por lo que se puede valorar poner un antihsitaminico para contrarrestar (polaramine)). Indicado para odlor severo, dolor por IAM, IC-EAP. Espasmo en Oddi. CI: cuidado en abdomen agudo no diagnosticado, colico biliar, IAM inferoposterior, asma, epoc, htic. Utilizaremos una dosis de inicio de 0’05-0’2 mg/kg. Para ello, diluiremos una ampolla en 9 cc de SF, administrando bolos de 3-5 cc de la dilución (3-5 mg) cada 5-10 min hasta conseguir aliviar los síntomas o alcanzar la dosis máxima.

Dolantina: 10 vences menos potente que la morfina. Dolor moderado/severo. De elección en hipoTA, bradicardia e infarto inferior, colico biliar y pancreatitis (YA QUE RELAJA EL ESFINTER DE ODDI). Interaccion con IMAO. La dosis de inicio es de 0’5-2mg/kg. Para facilitar su administración se diluye una ampolla en 8 cc de SF, obteniendo así 10mg/ml. Habitualmente comenzamos con 25-30 mg IV lento (2’5-3cc de la dilución), que se repiten cada 5-10 min hasta conseguir el efecto deseado o alcanzar la dosis máxima. Esta dosis se puede repetir cada 3-4h.

Haloperidol: para agitaicon, delirium, alucinaciones, emesis central. Cuiddo con abjo gasto, hipoTA, parkinson.

Clorpromacina: neuroléptico preferible de forma intramuscular. Mas sedante, menos incisivo y menos extapiramidal que el haloperidol. Para agistaicon, psicosis aguda, crisis maniaca, sndr confusional agudo.

RESUMEN FARMACOLOGIA INTUBACION:

HTIC: lidocaína,fentanilo, etomidato, propofol.

HipoTA se podrá poner:Fentanilo, etolmidato, ketamina, rocuronoio, vecuronio.

Estabilidad hemodinámica, utilizar: propofol, midazolam, succinilcolina, tramadol, morfina.

Evitar en HTIC/TCE: ketamina y succinilcolina

Broncoespasmo/asma, usar: lidocaína, ketamina, midazolam, fentanilo, propofol.

Quemados: usar ketamina, evitar succinilcolina.

Niños: evitar propofol para menores de 3 a. Evitar etomidato para menores de 10 a. EN general, usar, atropina yvecuronio.

Introduccion intramuscular: ketamina, clorpromacina.

CVE: fentanilo + etomidato.

Sepsis: no usar etomidato.

Shock caridogenico: no usar ketamina.

HiperK: no usar succinilcolina,

Esfinter Oddi: se contrae con morfina y traadol. Se relaja con dolantina.

Glaucoma: CI la atropina y succinilcolina.

Proepileptgeno: propofol y atomidato.

Antiepileptogeno: midazolam y propofol.

Cardiopatia isquémica: usar fentanilo. NO usar ketamina.

Cuidado cin IRenal/hepática: lidocaína y midazolam.

INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (IOT)

(Sz: varon- 8 mm. Mujer- 7,5 mm. Nino- Edad/2+12= Tamano (cm)):

1. Posicion de "olfateo": para conseguir una visualizacion directa de la laringe es necesario alinear tres ejes: el de la boca, el de la laringe y el de la traquea. Para ello se extiende la cabeza y se flexiona ligeramente el cuello. Ante un posible traumatismo cervical se retira el collarin cervical y se procede a una traccion bimanual del cuello.

2.- Suspender la ventilacion para iniciar la intubacion, que debera realizarse de la manera mas breve, y en caso de demorarse, suspender la maniobra para ventilar de nuevo.

3.- Tras la extraccion de protesis dentales o cuerpos extranos introduciremos el laringoscopio (sujeto con la mano izquierda) por el lado derecho de la boca, desplazando la lengua hacia la izquierda. Si utilizamos la pala curva, colocaremos el extremo distal de la pala en la vallecula (entre la base de la lengua y la epiglotis), mientras que si es una pala recta habra que colocar la pala sobre la epiglotis. En ambos casos, una vez colocada la pala en la posicion adecuada, se desplazara hacia delante arriba (siguiendo el eje del mango del laringoscopio, o sea, a 45o con el plano horizontal), hasta la visualizacion de la glotis, cuerdas vocales y/o cartilagos aritenoides. No debe utilizarse el mango a modo de palanca, ni los dientes superiores como punto de apoyo.

 4.- Posteriormente con la mano derecha, se cogera el tubo orotraqueal, previamente lubrificado en u extremo, y se introducira entre ambas cuerdas vocales (maniobra de Sellick y/o BURP (siglas en ingles: Back, Up, Right, Pressure; puede facilitar la operacion), visualizando durante todo el procedimiento la glotis. Si por las caracteristicas de la glotis (intubacion dificil), no puede dirigirse la punta del tubo hacia la misma, se puede utilizar el fiador colocandolo en el interior del tubo de forma que no sobresalga por su extremo distal y dando forma al tubo orotraqueal (generalmente en forma de “L) para poder abocarlo a la glotis.

5.- Despues del inflado del balon de neumotaponamiento se procede a la ventilacion y oxigenación del paciente. Durante la ventilacion se ausculta el torax en la linea medioaxilar para comprobar los sonidos en ambos lados, que han de ser simetricos. Tambien se ausculta el area epigastrica por si hubiera sonidos de borboteo, lo que indicaria intubacion esofagica.

6.- Colocar canula orofaringea, fijar y conectar a ventilacion mecanica._

7.- Parametros iniciales de ventilacion mecanica:

Volumen corriente: 7-10 ml/kg (ventilacion por volumen). 20-25 (ventilacion por presion).

Frecuencia respiratoria (segun la edad):_1-6 meses: 30-40 respiraciones por minuto (rpm)._6 meses-2 anos: 25-30 rpm._2-5 anos: 20-25 rpm._5-10 anos: 15-20 rpm_+ 10 anos: 15 rpm_Adulto: 12-15 rpm.

I/E: 1/2 (en modalidad de volumen: 25% de tiempo inspiratorio y 10% de tiempo de pausa).

PEEP: 2-4._7.5. Alarma de presion: 35-40 mm Hg, salvo en patologia pulmonar severa.

FiO2: Inicialmente 1.

Caracteristicas Anatomicas De La Via Aerea Pediatrica

Neonato/Lactante:

La lengua es relativamente mas grande ocupando casi toda la cavidad oral.

Respiran por la nariz, puesto que la epiglotis esta en una situacion muy alta, cerca del paladar

blando, lo que dificulta la respiracion oral (esta condicion dura hasta los 2-6 meses de edad);

esto les permite respirar y deglutir al mismo tiempo.

La epiglotis tiene forma de U y sobresale de la laringe en un angulo de 45 °.

La glotis del lactante presenta una inclinacion, de tal forma que, la comisura anterior desciende hacia caudal respecto la comisura posterior.

La distancia entre glotis y carina esta entre los 4-5cm, por lo que hay que ser cuidadoso en la

movilizacion de la cabeza puesto que se puede realizar una intubacion selectiva no deseada.

Infante:

A partir del segundo ano de vida pueden presentar hipertrofia del tejido linfoide por lo que las amigdalas y adenoides pueden dificultar la ventilacion.

En menores de 8-10 anos la laringe tiene forma de cono truncado cuya base esta constituido por el cartilago cricoides; hasta hace no mucho tiempo se pensaba que esta parte, y no la glotis, era la zona mas estrecha de la laringe en este rango de edad, hecho que se ha demostrado erróneo recientemente, habiendose demostrado que tambien en esta poblacion, la parte mas estrecha es la laringe, lo que hace que actualmente se recomiende el uso de rutina de tubos endotraqueales con balon.

GRADOS DE LARINGOSCOPIA SEGÚN CORMACK Y LEHANE:

Grado I: visualizacion completa de la glotis.

Grado II: visualizacion de la comisura posterior de la glotis.

Grado III: visualizacion solo de la epiglotis.

Grado IV: no se visualiza epiglotis.

Los grados III y IV se consideran laringoscopia dificil, que a menudo requiere la colocacion del tubo endotraqueal (TET) a ciegas.

*Se puede intentar meter la mascarilla laríngea ya inflada para evitar que se doble cuando se inserte.

VENTILACIÓN

Valoracion de la oxigenacion: mediante saturación de O2

Valoracion de ventilación: CO2 (ya sea por capnografia o por PaCO2 en gasometría (venosa es suficiente, no hace falta que ea arterial)

SI HIPECAPNIA: AUMENTAR EL VOLUMEN TOTAL Y DISMINUIR EL TIEMPO INSPIRATORIO Y AUMENTAR LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.

Intentar mantener 02 <0.6 de fio2. Si es >0.6 y mas de 48h es toxico. SI es >0.7 puede provocar atelectasias. FiO2 100% esta indicada al inicio de ventilación mecánica, durante el transporte, aspiración secreciones, dudas en oxigenación, periodos de inestabilidad.

Si PaO2 baja pese a FiO2 alta: Aumentar la P media alveolar. Y como se hace esto? Se puede prolongar el tiempo inspiratorio, aumentar la PEEP o aumentar el flujo inspiratorio (V)

Acidosis o alcalosis respiratoria pueden regularse con ventilador mdificando la frecuencia resoiratoria y/o volumen circulante

Sistemas de alto flujo O2: permite de 24 a 50% O2. FIO2 independiente de patrón ventilatorio del paciente. Empezar con 10-20L/min e ir subiendo. Cuando requiera <50%, baja flujo a 5-10L/min hasta nivel de inicio.

Sistema de bajo flujo O2: Gas del equipo y atmosfera. Menor FiO2 cuando respira tranquilo que en hiperventilación (GN, mascarilla, reservorio).

IRA hipercapnica: es frecuente el aumento de PaCO2 de 5-10mmHg para luego estabilizarse

El O2 produce toxicidad cuando es mayo al 60% (FiO2 >0.6).

PaO2>60 = sat >90%.

Curva Hb y saturaciuon a la izquierda: baja la afinidad por O2.

PH venoso es algo mas bajo que el arterial.

Si aumenta la P pico pero la P meseta se quda igual (segun grafico del vetilador) será por un aumento de resistencias (cuya causa más frecuente es la presencia de secreciones, broncoespasmo, acodamiento de TET. Si aumenta la P pico y la P meseta es debido a reducción de volumen pulmonar o disminución toracopulmonar (por ejemplo por neumotórax, atelectasias, edema pulmonar, neumonía, SDRA).

Ventilacion controlada (CMV) = Ventilacion en el intubado (secuencia de intubación rápida) = Ventilacion asistida-controlada (AC). Esta ventilación supone una sustitución total de la ventilación donde todas las ventilaciones son de tipo mecanico. Puede aplicarse con control de volumen (por lo que habrá que programar el volumen ciruclante, flujo inspiratorio, patrón de flujo, frecuencia respiratoria, sensibilidad) o con control por presión (menos frecuente). El paciente podrá variar la frecuencia respiratoria pero no el tipo de ventilación.

Ventilacion mandatoria intermitente sincronizada = combina ventilcion asistida-controlada con ventilación espontanea.

Ventilacion con Psoporte: cada esfuerzo inspiratorio del paciente es ayudado por el ventilador que insuflara con un limite de Presion prefijado. Ciclado a fase espiratoria se hace cuando el flujo inspiratorio decrece a un valor concreto. Debes prefijar la Pinspiratoria, umbral de sensibilidad y valorar la PEEP.

Diferencias entre Ventilacion controlada por Presion y Ventilacion con P soporte:

            Ventilacion controlada por Presion: ciclado espiratorio es por tiempo (ya que el tiempo inspiratorio esta prefijado). La P inspiratoria puede ser sobre 0 atmosferico o sobre PEEP.

            Ventilacion controlada con P soporte: ciclado espiratorio se produce por descenso del flujo inspiratorio. P inspiratoria se establece sobre PEEP.

P MAXIMA VENTILATORIA: 30CMH20

PARAMETROS

Trigger por presión: 0.5-2cmH20

Trigger por flujo: 1-3L/min.

P inspirtoria: 10-15 (<30cmH20)

Flujo respiratorio (su símbolo en una V con un punto encima): 40-80L/min

I:E  de 1:2

Tiempo inspiratorio: 0.8-1 (mejor empezar con 0.5-0.6)

Pausa inspiratoria: 0.5-2.

PEEP: 5-8

Volumen minuto (7-10L/min)= volumen tidal x frecuencia respiratoria

El volumen tidal o volumen circulante debe ser de 4-10ml/kg. En EPOC se debe usar 6-8ml/kg. SDRA 4-8ml<7kg. Siempre que en meseta sea menor a 30cmH20!!!

En hipoxemicos, la PEEP suele no ser necesario >15-20cmH20

Al insuflar durante la ventilación debe ser la P<20mmHg para evitar abrir el esfínter esofágico.

Si se usa suggamadex para revertir el rocuronio no podrá usarse de nuevo rocuronio hasta horas después.

Presion en TET debe ser <30cmH20.

Se recomienda gasometría arterial 15min tras iniciar ventilaicon mecánica.

Al aumentar el volumen total (tidal), requiere prolongar el tiempo inspiratorio (ya que se insuflara mas aire, necesitara mas tiempo). Por lo que si queremos mantener la relacion I:E, habrá que reducir la frecuencia respiratoria o aumentar el flujo inspiratorio. Si estas ultimas dos no se modifican, la I se hara mas larga, decrecieno asi la E (en cuanto a la relación I:E, quedando asi esta relación modificada).

Aumentar la frecuencia respiratoria (sin disminuir el ciclo total): acortara el tiempo espiratorio, dando asi riesgo de atrapamiento aéreo y desarrollo de autoPEEP, por lo que habrá que disminuir el tiempo inspiratorio o aumentar el flujo para mantener la I:E constante.

Flujo muy rapidos: ventilador no podrá insuflar tan rápido, provocando asi hipoventilacion. Flujos muy lentos: alargamiento excesivo del tiempo inspiratorio. Por lo que se busca disminuir la frecuencia respiratoria para evitar atrapamiento aéreo.

Una I:E de 1:1 puede inducir autoPEEP si no se modifica la frecuencia respiratoria.

Manifestaciones de lucha contra ventilador : taquipnea, taquicardia, hipoTA, HTA, arritmias, cianosis, sudoración, aleteo nasal, uso de musculatura accesoria, respiración asincrónica, desaturación, aumento o disminución de CO2, aumento de P máxima, disminución de volumen exhalado.

La distensibilidad se mide como:

V total corregido / (Pplat-PEEP) = Valor normal 70-100ml/cmH20

Causas de disminución de distensibilidad: neumotórax, derrame pelural, atelectasias, neumonía, distres respiratorio, edema pulmonar, neumonectomia, distención abdominal.

Estado asmático: P meseta debe ser <30. Hipercapnia permisiva

Para disminuir el autoPEEP: disminuir frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio (alargando asi el tiempo espiratorio) y aplicaicon de flujo constante.

Sospecha de neumonía asociada al ventilador si:

            Fiebre >38ºC

            Leucocitos >10000

            Secreciones traqueales purulentas

            Hipoxemia

            Infiltrado nuevo y persistente (>72h) en Rx torax.

VMNI

Valoracion de la oxigenacion: mediante saturación de O2

Valoracion de ventilación: CO2 (ya sea por capnografia o por PaCO2 en gasometría (venosa es suficiente, no hace falta que ea arterial)

MODALIDAD RECOMENDABLE PARA VMNI: PSV (presión soporte ventilatorio) = PEEP + PSV (ó IPAP + EPAP).

Intentar mantener 02 <0.6 de fio2

Si PaO2 baja pese a FiO2 alta: Aumentar la P media alveolar. Y como se hace esto? Se puede prolongar el tiempo inspiratorio, aumentar la PEEP o aumentar el flujo inspiratorio (V)

Si la inspiración la activa la maquina: trigger es el tiempo. Si la activa el paciente el trigger es la presión/volumen/flujo (ya que la inspiración la estará produciendo el paciente)

Una vez fijada la interfaz, debe caber un dedo entre el arnés y la cara del paciente.

Variable “limite”: presión/vol/flujo que se llega máximo en inspiración, antes de que esta termine.

Variable “ciclado”: presión/volumen/flujo que al alcanzar cierto valor finaliza la inspiración.

Para saber si el ciclado lo hace la maquina o el paciente: si el paciente es capaz de cambiar el tiempo inspiratorio, entonces la respiración esta ciclada por el paciente. Sino será por la máquina.

Variable referencia (basal): variable controlada durante la espiración. Es la PEEP (presión positiva al final de la espiración). Un aumento de PEEP supone un aumento de CRF (capacidad residual funcional), mejorando asi la oxigenación y previene el colapso alveolar.

Modos de ventilación:

Patrón respiratorio: CMV (ventilación mandatoria continua), CSV (ventilación espontanea continua), IMV (respiración mandatoria/espontanea)

Tipo de control: abierto/cerrado: Presión, volumen y flujo pueden medirse y usarse.

            Estrategia de control.

Efectos adversos VMNI: hipoTA, disminución de retorno venoso, disminución de gasto cardiaco, disminución de excreción de H2O y Na+ por orina (ya que al disminuir la perfusión renal, se activa el sistema de renina-angiotensina-aldosterona, auemnta aldosterona y angiotensina y aumenta la reabsorción de Na y H2O). Tambien disminuye el flujo hepático y cerebral.

La VMNI es mejor en la IRA de moderada gravedad (pH 7.35-7.25, PaO2/FiO2 250-200). No es tan bueno en situs de pH normal o PaO2/FiO2 <200.

P MAXIMA VENTILATORIA: 30CMH20

BiPAP inicial:

IPAP 6-8 (aumentando 2-4cmH2O cada vez),

EPAP 3-5,

Rampa 50%,

Trigger 3l/s, (si es por presion: 0.5-2cmH20)

Sensibilidad espiración 25% del flujo inspiratorio máximo.

4-8 resp/min de seguridad.

<30 o 40L de fuga

Ajustes posteriores:

Aumentar ipap 2-4cm hasta conseguir un volumen tidal (Vt) de 6-10ml/kg y frecuencia respiratoria <25rpm

EPAP 5-10, para saturación >90% con la menor FiO2 valuando autoPEEP

Ajustar FiO2

Ajustar trigger inspiratorio y rampa

Ajustar sensibilidad espiratoria.

Control de evolución de la VMNI:

            PEEP inicial: 5, luego tras 15 min si bien tolerada, subir 3-5cmH20 mas hasta obtener el grado de oxigenación optimo (= el que permita disminuir FiO2 <0.5 sin afectación hemodinamica (PaO2/FiO2 = ó >300). Aparte, no retirar PEEP bruscamente, sino reducir 2-5cmH20 cada 2-4h mientras FiO2<0.5 y SAT no baja más del 20% (el descenso súbito de PEEP provoca colapso alveolar o incluso edema pulmonar).

            Se puede valorar la progresión de la ventilaicon de varias formas: preguntar al paciente si se encuentra mejor o ve alguna mejoría, evaluar periódicamente que hay menos de 30-40L de fuga, realizar gasometrías periódicas (por ejemplo, después de una hora de vmni). En cuanto al tema de las gaosmetrias, lo mejor seria una gaosmetria arterial cada hora y ver la evolución, pero esto es una carnicería para el paciente. Se puede valorar en lugar de esto una gaometria venosa horaria (valorando asi el pH y el PaCO2, y asi valorando la ventilación) y la saturaicon de oxigeno (valorando asi la oxigenación).

Evaluar antes de 1h de inicio de VMNI:

            Evaluacion clinica

            Identificar fugas

            Sincronia paquete/ventilador

            Complicaciones especificas VMNI

Indicaciones VMNI:

            Exacerbacion EPOC o EAP de intensidad moderada:

                        Disnea moderada/grave

                        Taquipnea (25-30rpm)

                        Uso de musuclatura accesoria

                        PaO2/FiO2 250-200

                        pH <7.35-7.25

            Estabilidad hemodinamica

            Buen nivel cognitivo

            Tos ineficaz sin muchas secreciones bronquiales

            Necesidad no prolongada de soporte ventilatorio

            Criterios clínicos y gasometricos sin mejoría en 1-2h

Contraindicaciones VMNI: PCR, inestab hemodinamica, iam grave, arritmia grave, apnea/ depresión respiratoria, obstrucción via aérea, broncorrea excesiva, riesgo broncoaspiraicon, HDA, encefalopatía, qx digestiva reciente, neumotórax no drenado…

Candidato no idóneo: PaO2/FiO2 <200, pH <7.25, no mejoría gasométrica en 1h.

AutoPEEP: atrapamiento aéreo producido por el propio paciente debido a taquipbea, por lo que ocurrirá un acortamiento de tiempo espiratorio aumentando asi la carga respiratoria, que a su vez produce un aumento de fuerza necesaria del diafragma y consecuentemente, aumentara la fatiga. Este fonomeno produce tabien un aumento de presión intratoracica, dando lugar a una disminución de retorno venoso.

Al aumentar la frecuencia respiratoria, baja el tiempo espiratorio, aumenta el atrapamiento aéreo y provoca asi un aumento de autoPEEP.

Aumentar la frecuencia respiratoria (sin disminuir el ciclo total): acortara el tiempo espiratorio, dando asi riesgo de atrapamiento aéreo y desarrollo de autoPEEP, por lo que habrá que disminuir el tiempo inspiratorio o aumentar el flujo para mantener la I:E constante.

Riesgo de autoPEEP si: EPOC, vol min elevado (aumentada frecuencia respiratoria y volumen circulante), tiempo inspiratorio corto, flujo inspiratorio lento, mayor de 60años, broncoespasmo.

Para disminuir el autoPEEP (estad asmático): disminuir frecuencia respiratoria, el tiempo inspiratorio (alargando asi el tiempo espiratorio) y aplicaicon de flujo constante.

Desadaptacion al ventilador: Puede ser por:

            Fallo de trigger (por baja sensibilidad del trigger (por lo que se debe aumentar la presión soporte o el volumen tidal o cambiar el trigger) o por excesiva sensibilidad).

            Flujo insuficiente (dando taquipnea, paradoja abdominal o disnea facial. Por lo que se debe aumentar la presión soporte o el volumen minuto)

            Flujo excesivo (presentando asi frecuenca respiratoria baja, volumen tidal excesivo. Por lo que se debe bajar la Presion soporte o el volumen tidal).

            Defecto del ciclado

Ciclado precoz (inspiración mas duradera que la insuflación) (por lo que habrá que subir la Presion soporte o el tiempo inspiratorio)

Ciclado tardío (espiración activa, prensa abdominal) (por lo que se deberá variar el umbral del ciclado).

pH <7.25: VMI/VMNI en UCI.

pH 7.25-7.35 y >1 organo afecto: VMNI en UCI.

PaO2/FiO2 <200: UCI

FiO2 0.3 --- se deberá usar una PEEP de 5

FiO2 0.4 --- se deberá usar una PEEP de 5-8

FiO2 0.5 --- se deberá usar una PEEP de 8-10

FiO2 0.6 --- se deberá usar una PEEP de 10

FiO2 0.7 --- se deberá usar una PEEP de 10-14

FiO2 0.8 --- se deberá usar una PEEP de 14

FiO2 0.9 --- se deberá usar una PEEP de 14-18

FiO2 1 --- se deberá usar una PEEP de 18-24

CPAP: inicialmente 4, subir de 2 en 2. Sin llegar a mas de 10-12cmH20. Buscar frecuencia respiratoria <25.

BiPAP:

            IPAP inicial: 8-10 (no superar los 20)

            EPAP inicial: 4-5 (no superar los 8)

Frecuencia respiratoria inicial: algo menor a la del paciente, no intentar luchar con él o intentar vencerla (generalmente 4-8 mandatorias)

            Trigger 2-3

            I/E: restrictivo usar 1:1// Normal 1:2//Obstructivo 1:2 o 1:3

            Volumen corriente 7ml/kg

            Pplat <30cmH20

            Ciclado: cuando pasa de inspiración a espiración

P soporte: diferencia entre IPAP y EPAP

PEEP es equivalente a EPAP

SI congestion de vías aéreas: aumentar EPAP de 2 en 2 hasta 8. SI mejora, bajar la FiO2 e ir adaptando a frecuencia respiratoria.

Si hipoxemia aumentar la EPAP de 2 en 2 hasta 12, hasta satracion >90% y sin aumentar FiO2 preferiblemente.

Si hipercapnia: aumentar IPAP hasta normalizar pH (máximo 25cmH20)

Si contrae abdomen: bajar IPAP (ya que esto significa que esta habiendo una espiraicon activa)

            Si contrae el esternocleidomastoideo: aumentar la IPAP (ya que aquí esta habiendo una inpiraicon cactiva, osea que te esta diciendo que necesita mas flujo de aire inspiratorio)

            Inspiraciones fallidas: subir EPAP

            Si en 2-4h no hay respuesta positiva clinica o gasométrica, considerar VMI

Alarmas inicialmente del ventilador:

            Vol min minimo 5L/min

            Vol min máximo 15L/min

            Frec resp máxima 35rpm

            Alarma de ventilación de apnea: < o igual a 15seg

Generalmente se busca subir la IPAP para conseguir un volumen total alrededor de 500ml (7-10ml/kg), auqnue en un paciente EPOC evolucionado, con buena saturación y sin grandes requerimientos de FiO2 puede ser suficiente conseguir unos volúmenes mas bajos (por ejemplo 300) y no obcecarse con llegar a esos volúmenes objetivo, ya que lo que mandara es la clinica y mejoría del estaod del paciente y no estas cifras.

Al aumentar el PEEP, conviene disminuir un poco el volumen minuto para evitar la sobredistension pulmonar. Al aumentar el PEEP puedes jugando bajando la FiO2.

Ventilacion en BiPAP: usar modo S/T

EAP que no mejora con CPAP, puedes probar a BiPAP aunque no este reteniendo carbonico.

EAP que no mejora con CPAP, puedes probar con BIPAP aunque no este reteniendo carbonico.

Fugas VMNI deberían ser <30L

Inicialmente conviene usar el trigger mas sensible, evitando el autociclado

PaO2/FiO2 persistentemente bajo pese a ttos: valorar poner en decúbito prono.

EPOC: hipercapnia crónica. Por lo que intentar conseguir en ellos una PaCO2 normal producirá alcalosis metabólica.

Cuando retirar VMNI?:

            Resolución o mejoría de causa de I Respiratoria Aguda

            Criterios funcionales (PaO2>60, FiO2 <0.4 y PEEP 5)

            Estabilidad clínica (cardiovascular estable y afebril)

GCS >13. Neurológicamente estable.

Complicaciones de ventilación:

            Barotrauma, dara enfisema instersticial y este dara neumomediastino. A su vez se romperá la pleura mediastinica y podrá dar neumotórax.

            Para evitar barotrauma, se debe bajar la ventilación minuto, usar volúmenes circulantes bajos, limitar P máxima, normalizar la distensibilidad pulmonar, usar soporte ventilatorio parcial..

Manejo incorrecto de ventilador: volutrauma, barotruama y atelectetrauma: pueden provocar un SDRA.

Para evitar

Volutrauma: 6ml/kg de volumen circulante.

Atelectetrauma: usar niveles adecuados de PEEP

Barotrauma: usar niveles adecuados de PEEP

VA = VM - EM

Por tanto, para mejorar la ventilación alveolar, se debe aumentar el volumen minuto y disminuir el espacio muerto. El volumen minuto se define como el volumen tidal o corriente (Vt), es decir, el volumen movilizado en cada respiración, multiplicado por la frecuencia respiratoria (FR):

VM = Vt * FR

Así, el aumento de la frecuencia respiratoria es eficaz para disminuir la PCO2 al aumentar el volumen minuto. Sin embargo, al aumentar la frecuencia respiratoria también se aumenta el volumen correspondiente al espacio muerto, de modo que su efecto disminuye. En consecuencia, el volumen corriente es la forma más eficaz de aumentar el volumen minuto y, como resultado, la ventilación alveolar.

El volumen del espacio muerto es aproximadamente un tercio de todo el volumen

ventilado, por tanto, unos 100 cc en este caso. Pero para calcular el espacio muerto,

éste debe multiplicarse por la frecuencia respiratoria:

Al aumentar el Vt se ha obtenido un aumento de la ventilación alveolar Con mecánica ventilatoria simple se ha demostrado que el Vt es mucho más eficaz que la frecuencia

respiratoria a la hora de mejorar la ventilación alveolar. Además, el aumento de la frecuencia respiratoria provoca una disminución del tiempo espiratorio, por lo que frecuencias respiratorias altas pueden provocar un aumento del atrapamiento aéreo con las consecuencias que conlleva.

Predictores de éxito y fracaso:

− Éxito:

● Acidosis respiratoria con pH entre 7,20-7,35.

● Mejoría gasométrica tras una hora después de iniciar la VMNI.

● Mejoría de la frecuencia respiratoria y la cardíaca tras dos horas del inicio dela VMNI.

● Mejoría progresiva del nivel de conciencia.

● Rapidez en su aplicación.

● Pacientes jóvenes.

− Fracaso:

● APACHE II elevado (>14).

● Neumonía asociada.

● Secreciones respiratorias excesivas.

● Pacientes sin dientes.

● Estado nutricional deficiente.

● Bajo nivel de conciencia.

● PO2/FiO2 ≤ 150.

El uso de la CPAP no produce per se una mejoría de la ventilación. Sin embargo,

al contrarrestar la PEEP intrínseca disminuye la obstrucción dinámica que se

produce en el EPOC y, por tanto, mejora el atrapamiento aéreo. Su uso está

indicado en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica y en el edema agudo

de pulmón.

MODOS:

− PSV: en este modo ventilatorio se programa una presión de soporte por encima de

la presión atmosférica, pero únicamente en la inspiración. Así, la presión llegará

a 0 en la espiración. Conceptualmente mejoraría la ventilación del paciente. Sin

embargo, en los pacientes EPOC no se suele utilizar porque al no mantener

una presión basal en espiración no contrarresta eficazmente la PEEP intrínseca,

presenta un menor efecto en la oxigenación y, en los ventiladores que utilizan

monotubuladura, puede acarrear reinhalación de CO2.

− BiPAP: este modo ventilatorio es una combinación de los anteriores.

Rampa: se define como el tiempo que se emplea para alcanzar la IPAP. Cuanto más rápida sea, más flujo se obtendrá y, por tanto, mayor volumen corriente.

Sin embargo, cuanto más rápida sea, peor la tolerará el paciente.

Iniciando vmni:

Se deben seguir los siguientes pasos idealmente:

− Comunicar al resto del equipo la indicación y el inicio de la técnica.

− Explicar la técnica al paciente.

− Colocar al paciente a 90°.

− Monitorizar al paciente: pulsioximetría, monitorización electrocardiográfica, TA no invasiva, frecuencia respiratoria y trabajo respiratorio (es imprescindible conocer los parámetros gasométricos).

− Elegir el tipo y el tamaño de la interfase.

− Verificar las tubuladuras y los filtros.

− Encender el respirador y elegir el modo ventilatorio.

− Programar los parámetros. En este caso se puede optar por dos opciones dependiendo de la gravedad del proceso. Un inicio rápido o paulatino. Idealmente se debe realizar el paulatino para una mayor comodidad del paciente.

● Rápido:

CPAP: programar un CPAP entre 6 y 8 cm de H20.

BiPAP: programar una IPAP de entre 12 y 15 cm de H2O y una EPAP entre 4

y 5 cm de H2O.

● Progresivo:

CPAP: iniciar con 4 cm de H2O y aumentar de 2 en 2 cm de H2O cada 5-10min

BiPAP: iniciar con 8 cm de H2O de IPAP y aumentar de 2 en 2 cm de H2O; EPAP con 4 cm de H2O y aumentar de 1 en 1 cm de H2O cada 5-10 minutos.

− Valorar la necesidad de colocar una sonda nasogástrica:

● Necesidad de nutrición con previsión de VMNI mayor de 48 horas.

● Minimizar la posibilidad de broncoaspiración.

− Colocar la mascarilla sin arneses en la cara del paciente.

− Tras la adaptación inicial del paciente ajustar la mascarilla con el arnés, comenzando siempre por la fijación caudal y permitiendo que pasen uno o dos dedos entre la cara y las cintas del arnés.

−− Observar la sincronización del paciente y controlar fugas para pequeños ajustes de la mascarilla.

−− Valorar sedación ligera (midazolam 0,05 mg/kg iv); es frecuente la mejoría sólo con el uso de morfina.

SEGUIMIENTO DE LA VMNI

Una vez iniciada la técnica, el objetivo principal en la primera media hora a una hora es la adaptación del paciente a la interfase y el respirador, por lo que no se debe esperar una mejoría marcada ventilatoria. Sin embargo, sí se debe observar una mejoría de la oxigenación, del trabajo respiratorio y de los parámetros hemodinámicos. Por lo comentado, el objetivo mínimo de PaO2 debe ser de 60 mm de Hg para evitar la hipoxia tisular o, lo que es lo mismo,

una Sat.O2 del 90%. Por el contrario, PaO2 superiores a la normal (en general una PaO2 de 80 mm Hg o una Sat.O2 del 95%) no aportan ningún beneficio al paciente y puede conllevar una depresión respiratoria.

Valorar asincronía. La mala adaptación y la mala sincronización del paciente conllevan una mala mecánica ventilatoria. Si dicha asincronía se debe principalmente a la agitación del paciente, se le debe sedar suavemente. En otras ocasiones se puede observar una espiración activa por parte del paciente (se observa contracción de la musculatura abdominal). Ésta se produce, principalmente, por dos razones: por una falta de compensación de la PEEP intrínseca o por atrapamiento aéreo. Es importante distinguir entre un problema u otro porque en el primero la solución es aumentar la EPAP y en el segundo es disminuir la EPAP y la IPAP para mejorar la compliance.

Conseguir una relación inspiración-espiración de 1:3. Con el fin de mejorar el tiempo espiratorio y aumentar el volumen corriente espiratorio. Para mejorar esta relación se deben ajustar el trigger inspiratorio y el espiratorio, así como la rampa.

En general, si no fracasa la VMNI, se debería mantener durante un periodo mínimo de 24 horas para la insuficiencia respiratoria hipoxémica y de 48 horas para la hipercápnica.

Los criterios de fracaso de la VMNI serían los siguientes:

− No hay mejoría clínica (frecuencia respiratoria, tiraje intercostal, disnea, nivel de conciencia y acidosis respiratoria) tras 90 minutos desde el inicio de la técnica.

− Intolerancia a la técnica por parte del paciente (principalmente por dolor provocado por la mascarilla o ansiedad).

− Inestabilidad hemodinámica, isquemia miocárdica grave o arritmias ventriculares potencialmente letales.

− Necesidad de intubación endotraqueal y ventilación mecánica convencional.

Si tras el tiempo marcado anteriormente el paciente presenta una frecuencia respiratoria normal, estabilidad hemodinámica, nivel de conciencia adecuado a su situación basal, corrección de la acidosis respiratoria y una adecuada oxigenación (en general una PO2/FiO2 ≥ 200) se puede intentar el destete de la VMNI.

Metodo destete:

Rápido: se inicia una disminución de 2 en 2 cm de H20 tanto de la IPAP como

de la EPAP hasta obtener una IPAP y una EPAP de 4 cm de H20, momento en

que se cambia a oxigenoterapia convencional y se procede de forma similar a lo

comentado en el punto anterior. En general, se precisan entre seis y ocho horas

para completar el destete completo (incluido los controles posteriores).

SDRA

Puede requerir PEEP (o EPAP) elevadas (abres los alveolos encharcados y mejoras la oxigenación). Incluso puedes probar a subir PEEP y bajar FiO2. Se puede probar si mejora con decúbito prono.

Decubito prono: redistribución gravitatoria de la sangre, mejorando asi V/Q y oxigenación.

PaO2/FiO2: <300: leison pulmonar aguda. <200: SDRA.

FARMACOLOGIA EN CUIDADOS CRITICOS

Ringer lactato: usar en reanimación o acidosis hipercloremica. NO USAR EN TCE O HTIC!!!

Cada 3 dosis de cristaloides, se puede dar una dosis de coloide (sin superar >20ml/kg). Pero no usar coloides en insuficiencia renal (excpeto la prerrenal) ni en coagulopatias.

Si ante una sospecha de hipovolemia, levantas las piernas unos minutos y sube la TA >10%, requerirá mas fluidos.

No poner IECAS ni ARAII si hay fallo renal, poner Ca Antagonistas

No dar propofol a alérgicos al huevo o soja

INOTROPICOS:

ALFA 1: VSOCNSTRICCION ARTERIAL (FENILEFRINA, NORADRENALINA)

ALFA 2: VASODILATACION VARTERIAL Y VENOSA (CLONIDINA)

BETA 1: ACTUA EN MIOCARDIO. INOTROPO + Y CRONOTROPO + (DOMUTAMINA (que aumenta la contractilidad cardiaca) / NORADRENALINA /EFEDRINA / ALEUDRINA)

BETA 2: ACTUA EN MUSCULO LISO BRONQUIAL Y VASCULAR. BRONCODILATA Y VASODILATA (EFECDRINA Y ALEUDRINA)

LA ADRENALINA TIENE UN EFECTO ALFA 1 Y 2 Y TAMBIEN BETA 1 Y 2.

Dopamina:

1.      Efecto dompaminergico (vasodilatación renal y mesentérica)

2.      Efecto beta 1 y 2: inotropo +

3.      Efecto alfa: vasopresor

Clonidina: simpaticolítico. Agonista alfa de acción central (agonista alfa 2)

Bbloq beta 1 selectivo: esmolol

Bbloq no selectivo: propanolol y labetalol.

Mucho cuidado con la efedrina, o incluso evitarla si se encuentra en una FA rápida!!!

Vancomicina puede dar plaquetopenia

Corticoides se deben usar en shock séptico, sobretodo si requiere drogas vasoactivas y fluidoterapia elevada.

Tener en cuenta que para que las drogas vasoactivas funcionen en el organismo, deben estar en un torrente sanguíneo con un pH estabilizado, sino pierden efectividad.

Morficos pueden ralentizar el ritmo cardiaco (si sedado y FA bloqueada, reducir dosis de sedación).

Potasion oral normalmente se da 1c cada 24h (individualizar)

Succinilcolina no se pone en infusión continua, solo en bolos para la intubación. El vecuronio o rocuronio sí.

Midazolam disminuye los reflejos laríngeos.

Ketamina aumenta la TA.

SEDACIÓN

Para la sedación generalmente como primera elección salvo contraindicación se usa el Midazolam (0.03mg/kg/h) o Propofol (0.5mg/kg/h). Estos fármacos en pacientes estables hemodinamicamente se pueden usar, aunque en inestables mejor usar fentanilo y etomidato (ya que no afectan a la TA).

BZD: son sedantes, no hipnóticos.

ESCALA RASS:

CARDIOVASCULAR

EAP Killip III que va bien, para disminuir el sobreesfuerzo cardiaco, conviene bajar los fluidos (bajando si la precarga) y admnistrar IECAS (bajando asi la poscarga), mejorando en conjunto asi el esfuerzo caridaco.

No poner IECAS ni ARAII si hay fallo renal, poner Ca Antagonistas

Morficos pueden ralentizar el ritmo cardiaco (si sedado y FA bloqueada, reducir dosis de sedación).

Insuficiencia aortica e hipertensión arterial: importantes acompañantes de diseccion aortica.

>50% de los pacientes presentan una elevación de ST e inversión de T, pero estos cambios desaparecen solos tras 5-10min, sin ser SCA.

CODIGO INFARTO:

Indicaciones preintervencionismo:

SCASEST: Dolor compatible con angina y

            Aumetno de troponinas >3veces o cambios en ECG: Ticagrelor

            SCASEST recurrente con CLopi + AAS: Ticagrelor

            Alergia a Clopidogrel: Ticagrelor

SCASEST sin alteraciones en ECG ni aumento de troponina o si hay contraindicación a Ticagrelor: Clopidogrel.

SCACEST

            Antes de ACTP 1º (<75 años, no ACV previo): Prasugrel

            Antes de ACTP 1º (>75 años o ACV previo): Ticaggrelor

            Pacientes no remitidos a ACTP primaria (trombolisis): Clopidogrel

Pacientes no incluidos en los anteriores (remitidos a hemodinamica con presunción de posible ACTP): Clopidogrel

Contraindicaciones Ticagrelot y Prasugrel:

Riesgo hemorrágico aumentado (Hb<10, antecedentes hemorrágicos o lesiones predisponentes, cirrosis, enolismo severo, qx mayor en 30 dias previos… (ambos están contraindicados)

            Ictus hemorrágico previo (ambos contraindicados)

            Indicacion de anticoagulación oral crónica (ambos contraindicados)

            EPCO severo (ticagrelor esta contraindicado)

            Bradicardia/alteraciones conducción (ticagrelor contraindicado)

Enf renal crónica (pacientes en diálisis o creatinina >3mg7dL) (ticagrelor contraindicado)

            1as 24h tras fibrinólisis (ambos contraindicados)

            Sospecha de incumplimiento terapéutico (ambos contraindicados)

 

DISECCIÓN AÓRTICA

ARRITMIAS

(dosis de Julios según aparatos bifásicos)

Cardioversion:

ACFA o Flutter: premedicar con amiodarona. Contraindicada cardioversión si existe intoxicación digitalica. Precisa anticoagulación correcta 3-4 semanas. Usar 100-200J.

Taquicardia supraventricular: Raro. Suele mejorar con maniobras vagales (MSC, valsalva), adnosina, verapamilo o diltiazem

Taquicardia venticular: si estable hemodinamicamente se pede probar con procainamida /amiodarona. SI inestable o hipoTA o ensanchamiento QRS: hacer CV sincronizada. TV Monomorfa: 100-150J. TV Polimorfa: 200-360J.

Desfibribrilacion: desfibrilar a 200-360J (fibrilación ventricular).

En embarazadas los J no cambian ni se deben modificar.

Niños: Cardioversion: 2-4J/kg.

Bradicardia: atropina 0.5mg (que equivale a media ampolla). Si no mejora, administrar efedrina 10mg (=1ml de ampolla de 10mg/ml)

Mucho cuidado con la efedrina, o incluso evitarla si se encuentra en una FA rápida!!!

ALTERACIONES ACIDOBASE

Exceso de Bases (EB): exceso o déficit de base representa la cantidad de acido o base (según si es positivo o negtivo) que habría que administrar para corregir una desviación de pH. Si aumenta: será debido a una acidosis respiratoria (a que el aumento de HCO3 esta compensando) o sera debido a una alcalosis metabolica (ya que el aumento de HCO3 sera la alteración primeria). Si disminuye será por una acidosis metabolica o alcalosis respiratoria.

BUN: Nitrogen Urea Blood: cantidad de nitrógeno circulando en la sangre en forma de urea. Aumentara en el fallo renal (prerrenal incluido). Niveles normales: 6-20.

Calcio: Valores normales: 8.5-10.2mg/dL. Tambien 2.2 -2.6mmol/L.

Compensacion de alcalosis metabolica:

            Expected PaCO2 = (1.5 x HCO3) + (8 +/- 2) = y +/- 2

            Por lo tanto: y +/- 2 equivale al PaCo2 obtenido: acidosis metabolica compens.

                        y +/- 2 < al PaCo2 obtenido: acidosis metabolica + acidosis respiratoria

                        y +/- 2 > al PaCo2 obtenido: acidosis metabolica + alcalosis respiratoria

Compensacion de acidosis metabolica:

            Expected PaCO2 = (0.7 x HCO3) + (21 +/- 2) = y +/- 2

            Por lo tanto: y +/- 2 equivale al PaCo2 obtenido: alcalosis metabolica compens.

                        y +/- 2 < al PaCo2 obtenido: alcalosis metabolica + acidosis respiratoria

                        y +/- 2 > al PaCo2 obtenido: alcalosis metabolica + alcalosis respiratoria

Acidosis respiratoria aguda/crónica?

            Si es aguda el HCO3 aumenta 1 mEq por cada aumento de 10mmHg de PaCO2

            Si es crónica el HCO3 aumenta 3.5mEq por cada aumento de 10mmHg de PaCO2

Alcalosis respiratoria aguda: pH expected = 7.4 + (0.008 x (40 + PaCO2)

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

HNF será preferible en pacientes de:

            Alto riesgo hemorrágico (al poder revertirse la HNF rápidamente)

            Obesos (puede ser difícil precisar dosis adecuadas)

            Insuficiencia Renal grave (FG<30)

TEP con inestabilidad hemodinamica o TEP masivo: usar HNF, no HBPM.

TEP normal: hibor 115U/kg/24h o Clexane 1mg/kg/12h o 1.5mg/kg/24h.

Trombolisis en REP si:

            TEP masivo con compromiso cardiorrespiratorio (Insuficiencia respiratoria grave, hipoTA y shock)

            Trombos móviles en cavidades derechas (ecocardio o arteriografía)

            Trombolisis iliofemoral masiva con o sin TEP

Si containdicada la anticoagulación: valorar filtro cava.

OTROS

Situacion catastrofica: paciente atrapado al que no se le puede poner via: poner de forma intramuscular ketamina (produce hipnosis, por lo que habrá que ventilar si se produce apnea) y midazolam (que evitara las alucinaciones por ketamina) y atropina (que evitara la sialorrea por la ketamina)

SIRS:

            Temperatura >38 o <36

            Frecuencia cardiaca >90lpm

            Frecuencia respiratoria >20rpm ó PaCo2 <32

            Leucocitos >12000 o <4000 o >10% inmaduros

Una progresión de SIRS conllevara a un SDMO

Paciente crítico crónico (visto sobretodo intrauci):

            >10d en UCI

            PCR >150

            Linfos  <0.8x10^9

            Pierde peso (>10% o IMC <18 o índice de creatinina-altura <80% o albumina <3 o prealbumina <10mg/dl o retinol ligado a proteínas <10mcg/dl)

SOFA

            >3: disfunción de 1 organo/sistema

            >o=3: fallo de 1 organo o sistema

            >15: mortalidad 90%

Fallo hepático y renal suelen aparecer tardíos e indicar situación preterminal.

HbCO debe ser <20% (preferiblemente <10%)

PVC: onda C equivale a la onda R del ECG. Valor normal: 2-6mmHg: Presion auricula derecha.

Hipomagnesemia: administrar 500ml SF y sulfato Mg (1 ampolla) en 24h. Asi debería subir un poco (ejemplo: de 1.7 a 2)

HIpermagnesemia: Ca intravenoso (antagoniza Mg). Si grave hipermagnesemia o enfermedad renal: hemodiálisis.

Calcio: Valores normales: 8.5-10.2mg/dL. Tambien 2.2 -2.6mmol/L.

TAPSE: si es menor a 16 supone una disfunción de ventrículo derecho. En adulto sano debería ser >24.

Nutricion enteral por SNG (un ejempo practico): novasource a 42ml/h. Comprobar residuo cada 6h. Si residuo superior a 200ml descender a 21ml/h. Asociar agu 100ml por SNG cada 6h.

Mareos y nauseas en paciente con sospecha de hemorragia interna o hipovolemia: es debido a una hipotensión.

Taquipneico con IRespiratoria que persiste pese VMK con %O2 elevados: frecuencia respiratoria baja (5 por ejemplo) y tiempo inspiratorio bajo (0.5).