ROTATORIO GINECOLOGÍA OBTETRICIA

ROTATORIO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Aquí dejo lo aprendido en mi siguiente rotatorio, teniendo en cuenta que no es una rama de la medicina que me apasione, pero bueno, se hace lo que se puede. Aparte hay que saber bien como Médico de Familia o de Urgencias hasta cuando entra estas ramas médicas en tu competencia, por lo que es importante tener ciertas cosas claras y no rayarse con muchas otras ya que el saber ocupa lugar, digan lo que digan:

*Ante dudas: visitar las siguientes páginas:

Saludmujerclinico.es

Protocolos Clinic Barcelona (medicinafetalbarcelona.org)

Lactancia.org

GINECOLOGÍA

Anamnesis ginecologica: fur, metodo anticonceptivo si usa, GestacionesPartosAbortos, formula menstrual (cuantos dias dura la regla y cada cuanto tiene la regla (28 o 30 dias) y ultima revision ginecologica.

Anticonceptivo hormonal oral combinado se puede dar en mayores de 35 años si no fuma.

Sangrado menstrual abundante: amchafibrin 2c cada 6h maximo 5d

Fibroadenoma mamario: contraindicacion relativa de anticoncepcion hormonal

Dolores hipogastrio +/- sangrado vaginal: tig, multistix, palpacion abdominal, puñopercusion, tacto vaginal, especulo y eco transvaginal.

Dispaurenia: citologia, cultivo orina y flujo orina. Probioticos vaginales, autoestimulacion sexual sin penetracion (si eso va bien, rara vez es algo organico).

Mujer menopausica con pequeñas perdidas de sangre vaginal al limpiarse, la mayoria de las veces es algo benigno, pero x si acaso se debe hacer biopsia endometrial y eco transvaginal. Esto es lo que se debe decir a la mujer que viene con esta semiologia, sin señalar en un principio que pueda ser neo endometrial.

Sintomas moderados o graves secundarios a miomas: esmya 5mg 1c al dia

Candidiasis resistente a ginecanesden: canadiol 2c al dia durante 3 dias para ella y la pareja. Ademas hacer cultivo vaginal

Endometriosis: plantearse diu

Pastillas anticonceptivas: no tomar mas de 5 años. Luego mejor cambiar de metodo: diu...

Esmya: se da 3 meses, se descansa 2

Perimenopausia: analitica hormonal: fsh y lh elevados, estradiol bajo

Sofocos menopausicos: terapia hormonal sustitutiva. No dar estrogenos si mayor a 60 años. 

Flujo olor fuerte pero no gardnerella y no flujo tipo gardnerella ni candidiasis: blastoestimulina 1 ovulo x la noche despues de ducharse 10 d y Zelesse 1 aplicacion cada 12h hasta finalizar sintomas.

Hidratante vaginal: ainara

Terapia hormonal sustitutiva (angeliq) para menopausia con mucha clinica refractaria a otros ttos, o en caso de osteoporosis

Osteoporosis: hidroferol 1c cada 15 dias

Picores vaginales: laurimic vaginal oculo y crema y asociar fluconazol una dosis si candidiasis recidivante. Si pese a estoi tampoco mejora: fluomizin

Cerclaje cervix: cuando hay dos o mas abortos de 2o o 3er trimestre

Progeffib ovulo: cuando antecedentes de abortos precoces o tardios (aunq no esta demostrado). Es progesterona local.

Metrorragia dosfuncional en perimenopausica: progeffib 200 1c x la noche 10d

Herpes genital con mucha sintomatologia darle tb aciclovir topico aparte del oral

Mal olor vaginal sin q sea gardnerella: rosalgyn lavados 2-3 veces al dia (lo que parece una perita)

MIOMAS

Clínica causada por miomas: hemorragias (meno o metrorragias), dolor, dispaurenia, compresión órganos vecinos, aumento de volumen uterino, esterilidad… Diagnostico se realiza por examen manual (tacto vaginal bimanual) y posteriormente se confimra mediante ecografía.

En una paciente con útero miomatoso la conducta terapeutica dependerá de la sintomatología existente, el deseo de descendencia, el tamaño global del útero, la edad de la paciente.

CRITERIOS DE DERIVACION POR MIOMA: derivación

• Pacientes con dudas diagnósticas por dificultad para exploración u obesidad que dificulte la ecografía

• Paciente que se encuentre embarazada o desee quedarse embarazada

• Hemorragia incoercible y no controlada médicamente

• Síntomas de compresión de órganos vecinos: retención urinaria, hidronefrosis, etc.

• Esterilidad secundaria, dispareunia

• Ecografía con sospecha de masas ováricas

• Pacientes posmenopáusicas con miomas de reciente diagnóstico y crecimiento rápido

• Pacientes que no se encuentren bien controladas con tratamiento médico y soliciten cirugía

El tratamiento de los miomas ha sido hasta el momento fundamentalmente expectante por tratarse de un proceso, en la mayoría de los casos, asintomático o con síntomas leves. El tratamiento en los casos sintomáticos graves es fundamentalmente quirúrgico. Sin embargo, la agresividad de la cirugía unida a la morbilidad y las complicaciones que presenta, plantean la necesidad de tratamientos médicos que, en muchos casos, eviten la cirugía o bien tratamientos prequirúrgicos que reduzcan los riesgos potenciales de aquélla.

En una paciente con útero miomatoso la conducta dependerá de:

• La sintomatología existente.

• El deseo de descendencia.

• El tamaño global del útero.

• La edad de la paciente.

Tratamiento médico sintomático en Atención Primaria

(AP):

– Simple observación: revisiones periódicas ecográficas en el 60% de las pacientes.

– Antiinflamatorios no esteroideos, como el ibuprofeno o el naproxeno, para tratamiento sintomático de cólicos o dolor.

– Antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico y el etamsilato en caso de menorragias.

– En todos los casos, suplementos de hierro, para prevenir la anemia cuando los sangrados sean abundantes.

• Tratamiento en segundo nivel sintomático o previo a la cirugía:

– Anovulatorios orales combinados. Los miomas suelen incluirse entre las contraindicaciones relativas de estos últimos preparados, pero no hay evidencia de que las bajas dosis de estrógenos que contienen puedan acelerar el crecimiento de los miomas. Grado de recomendación C.

– Dispositivos intrauterinos que liberen progestágenos para ayudar a reducir el sangrado abundante y el dolor. Está descrita la utilización de progesterona en mujeres con mioma y alto riesgo quirúrgico. La utilidad de este fármaco radica en que puede reducir la sintomatología (menor hemorragia, recuperación de la anemia) aunque no reduce el tamaño de los miomas8.

– Se puede emplear la hormonoterapia: agonistas de hormona liberadora de gonadotropinas (Gn-RH, por sus siglas en inglés) o inyecciones de Depot Leuprolide,

para ayudar a reducir el tamaño de los miomas.

Existen pruebas claras en los ensayos aleatorios de que el uso de análogos de la Gn-RH está asociado con una reducción significativa del volumen uterino y del tamaño

del fibroma. Los índices hematológicos mejoran levemente y puede haber alguna reducción de la pérdida sanguínea intraoperatoria y del tiempo de operación.

Sin embargo, no existen pruebas suficientes para apoyar el uso de agonistas de la Gn-RH para todas las mujeres con fibromas que se someten a histerectomía o a miomectomía. Grado de recomendación B.

MENOPAUSIA

Los geles, cremas hidratantes y lubricantes hidrosolubles son una opción para las mujeres que no quieren o no pueden utilizar estrógenos6-8. En estos casos hay que evitar los productos que contienen ginseng debido a que pueden tener propiedades estrogénicas. Pueden utilizarse tantas veces como sea necesario para mejorar la sensación de sequedad vaginal. No se dispone de ensayos clínicos aleatorizados y controlados con placebo que los evalúen. En algún estudio se han comparado cremas hidratantes no hormonales con cremas de estrógenos o anillo vaginal liberador de estrógenos, todos ellos con resultados similares (grado de recomendación B).

SANGRADOS VAGINALES

• Hipomenorrea: sangrado de duración normal, pero cantidad reducida.

• Hipermenorrea o menorragia: sangrado de duración normal, pero en cantidad excesiva (pérdidas > a 80 ml por ciclo).

• Oligomenorrea: sangrado periódico, regular, pero con frecuencia (intervalo entre menstruaciones) superior a 35 días.

• Polimenorrea, en la situación contraria: intervalo entre menstruaciones inferior a 21 días.

Metrorragia es cualquier sangrado vaginal independiente de la menstruación y procedente del útero.  En toda metrorragia o hemorragia uterina anormal debe

descartarse, en primer lugar, el embarazo.

Un estudio básico de metrorragia en atención primaria debe incluir, al menos, hemograma completo (y estudio de hemostasia en las adolescentes), prueba de embarazo y citología cervicovaginal.

El tratamiento hormonal debe controlar el sangrado en la hemorragia uterina disfuncional; de lo contrario, cabe pensar que no es disfuncional y habrá que descartar patología orgánica.

Toda paciente mayor de 40 años con metrorragias recurrentes con o sin factores de riesgo de cáncer de endometrio debe ser objeto de estudio endometrial en el nivel

especializado siempre que no se haya llegado a un diagnóstico de otra causa que las motive.

Hemorragias en la mujer que está tomando anticonceptivos hormonales (ACH) (bien por vía oral, transcutánea o vaginal), especialmente la hemorragia intermenstrual o spotting, que puede corregirse recomendando un ACO de dosis supe-rior. No obstante, lo normal es que este spotting acabe por

ceder tras dos o tres ciclos de ACO, sin necesidad de cambiar éste a uno de mayor dosis.

• Menorragias y sangrado agudo: puede tratarse igual que en el caso señalado para las adolescentes.

• Metrorragias en las portadoras de DIU: suelen mejorar con el uso de antifibrinolíticos, como el ácido tranexámico (Amchafibrin®), que se emplea a dosis de 500-1.000 mg cada

6-8 h durante los días del sangrado (grado de recomendación A)8. Si no ceden, aconsejar la retirada del DIU, siempre que produzcan anemia y valorando en cada caso la conveniencia de esta retirada.

• En las mujeres de esta edad (20-40 años, aproximadamente) es conveniente evaluar si el sangrado se ajusta o no a un patrón cíclico, ya que en los casos de metrorragias no muy abundantes con ciclos conservados —polimenorreas, hipermenorreas y sangrados intermenstruales—, puede realizarse un ensayo terapéutico asumiendo, si no hay datos en contra en la anamnesis (factores de riesgo de cáncer de endometrio) y exploración, que se trata de una hemorragia uterina disfuncional.

Pruebas a pedir ante metrorragias:

Como estudio básico: prueba de embarazo; hemograma completo,

con hierro y ferritina, si es posible, y citología cervicovaginal (cuando no esté sangrando la paciente), que proporcionará una valoración del índice de maduración celular, como reflejo de la actividad estrógeno-progestágeno4. Si se sospecha alteración de la coagulación: tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina. Y pruebas renales y/o hepáticas si se sospecha patología en estos órganos.

• La ecografía, abdominal o preferentemente transvaginal, cada vez más disponible en atención primaria, estará indicada para estudiar el endometrio y descartar patologías orgánicas uteroováricas. En caso de metrorragia gravídica permitirá ver la vitalidad embrionaria o si existen zonas de desprendimiento placentario1.

• Solicitar pruebas hormonales ante la sospecha de alguna endocrinopatía (hormona estimulante de la tiroides [TSH], cortisol, prolactina, etc.) o de alteración del eje hipotálamohipófisis-ovario (solicitar pruebas de hormona foliculoestimulante [FSH], hormona luteinizante [LH] y estradiol, así como niveles de progesterona en la segunda mitad del ciclo para valorar la existencia de ovulación o no ovulación). Lo más habitual es solicitar un análisis hormonal completo en la segunda mitad del ciclo cuando los hallazgos de la anamnesis y el examen físico así lo aconsejen y ante la sospecha de tratarse de una HUD. En las situaciones que cursan con HUD anovulatoria (síndrome de ovarios poliquísticos, pubertad con inmadurez del eje hipotálamo-hipófisis-ovario y climaterio) habrá alteraciones de las concentraciones de FSH y LH. En la HUD ovulatoria debida a insuficiencia del cuerpo lúteo, las alteraciones serán de estrógenos y progesterona. Si los valores de FSH, LH, estradiol y progesterona son normales, prácticamente se descarta una HUD y hay que insistir en buscar una causa orgánica, dentro del útero2.

• Otras pruebas complementarias se realizan en el nivel especializado, como son la colposcopia, histeroscopia, citología endometrial y la biopsia de cérvix o de endometrio

Criterios de derivacion ante metrorragias:

Ante hemorragias o metrorragias intensas (cualquiera quesea su posible causa) y con signos de afectación hemodinámica (hipotensión, taquicardia, hematócrito bajo) se derivará a la paciente con carácter urgente al hospital y preferentemente con una vía venosa.

• Metrorragias relacionadas con la gestación y aquellas en las que se sospeche o se detecte una causa orgánica conocida.

• Metrorragias que han sido consideradas como HUD y que, tras instaurar tratamiento durante 2-3 meses, éste no ha sido eficaz.

• Metrorragias que aparezcan en la mujer posmenopáusica y en la perimenopáusica, cuando en ésta se asocien factores de riesgo para cáncer de endometrio.

• Ante la existencia de limitaciones en la capacidad diagnóstica o capacidad terapéutica se derivará igualmente al ginecólogo, así como en todos los casos en que persista el problema a pesar del tratamiento.

• Considerar igualmente los deseos de la paciente a la hora de decidir una derivación, una vez que ésta haya sido informada de las posibilidades de ser tratada en atención primaria.

SINDROME OVARIO POLIQUISTICO

Ante gran aumento de GnRH, aumenta LH (por lo que aumenta la testosterona, dando acné, hirsutismo y aumento de conversión de testosterona a estrona en tejido adiposo) y baja la FSH (por lo que disminuye el estradiol, dando lugar a atresia folicular y alteraciones menstruales.

Clínica: trastornos menstruales (oligo o amenorrea), esterilidad, hirsutsmo, obesidad, resistencia insulinica…

Laboratorio: LH/FSH >2.5, aumenta T libre, androstenodiona, estrona h DHA, disminuyen estradiol y SHBG.

Criterios Dx Rotterdam: oligomenorrea o anovulación, hiperandrogenismo y ovarios poliquisticos por eco.

Tto: pérdida de peso. Gestante: Clomifeno, sino gonadotropinas, sino drilling ovárico. No gestante: Anticonceptivos orales combinados.

EPI

Una mujer con EIP puede no tener síntomas o sufrir algunos poco específicos, como los siguientes:

• Dolor en la parte baja del abdomen o en la espalda.

• Manchado menstrual irregular.

• Alteraciones menstruales.

• Secreciones vaginales anormales.

• Astenia.

• Fiebre.

• Náuseas y vómitos.

• Coitalgia o sangrado después de la relación sexual.

• Disuria.

En relación con la exploración que los médicos de familia pueden realizar para ayudar a definir el diagnóstico, al ex­plorar la pelvis es posible encontrar:

• Un cuello uterino que sangra fácilmente.

• Dolor con el movimiento del cuello uterino.

• Sensibilidad uterina y ovárica.

• Existencia de secreción cervical.

No existe ninguna prueba no invasiva con una sensibilidad y especificidad adecuadas para diagnosticar una EIP de forma sencilla y rápida6,7. Aunque se puede encontrar sig­nos de infección inespecíficos en la analítica (leucocitosis, elevación de la proteína C reactiva [PCR] y de la velocidad de sedimentación globular [VSG]).

Se debe realizar, además, un cultivo de secreciones de va­gina o cuello uterino buscando el agente causante.

Se consideran criterios clínicos para el diagnóstico la pre­sencia de dolor abdominal, sensibilidad a la movilización del cuello del útero y sensibilidad anexial con uno o más de los siguientes signos4, que se recogen en la tabla 3:

• Fiebre superior a 38 OC.

• Presencia de leucorrea purulenta o fétida.

• Leucocitosis mayor de 10.000/ml.

• Tinción de Gram del frotis de endocérvix positiva.

• Existencia de material purulento en la cavidad abdomi­nal obtenido por laparoscopia o culdocentesis.

TTO EPI:

• Ceftriaxona, 250 mg im, en dosis única, y seguir con doxiciclina, 

100 mg vo, cada 12 horas y metronidazol, 500 mg vo, cada 12 

horas, durante 14 días.

• Cefotaxima, 500 mg im, en dosis única, y seguir con doxiciclina, 

100 mg vo, cada 12 horas y metronidazol, 500 mg vo, cada 12 

horas, durante 14 días.

• Moxifloxacino, 400 mg vo, una vez al día durante 14 días.

• Si el riesgo de infección por gonococo no es alto, se puede dar: 

levofloxacino, 500 mg vo, o bien ofloxacino, 400 mg vo, una vez 

al día, más metronidazol, 500 mg vo, dos veces al día durante 14 

días.

Se debe revaluar a la paciente a las 72 horas para con-firmar el 

diagnóstico y la efectividad del tratamiento ele­gido.

El contacto sexual (hombre) debe ser tratado con 2 g de azitromicina vo en dosis única o en caso de alergia, con cefixima, 400 mg vo, o ceftriaxona, 250 mg im, en dosis única más doxiciclina, 100 mg vo, cada 12 horas durante una semana. Recomendar evitar el coito sin protección hasta que la paciente y sus contactos finalicen el trata­miento.

ENDOMETRIOSIS

El embarazo influye favorablemente.

Lugar de afectación: ovario (quiste de chocolate).

Clínica: dolor importante (pélvico crónico, dismenorrea, dispaurenia, disquecia…), esterilidad, alteraciones menstruales (ciclos cortos y abundantes).

Dx: eco, Ca125. Dx certeza: laporoscopia.

Tto: qx (quistectomia laparoscópica). Medico: análogo GNRH, ACHO, DIU levonorgestrel postqx.

ONCOLOGIA GINECOLÓGICA

Los tumores ginecológicos y de mama suponen la principal causa de muerte por cáncer. El que tiene mayor incidencia y causa más mortalidad es el cáncer de mama y los tumores deútero y ovario suponen, respectivamente, la séptima y la octava causa de fallecimientos por cáncer enmujeres. Para el cáncer de cérvix y el de mama se han desarrollado programas de diagnóstico precoz mejorando la supervivencia, a pesar de la controversia sobre los riesgos del cribado en los tumores de mama. Se debe sospechar clínicamente el cáncer de ovario (dolor abdominal), de vulva (prurito crónico) y de endometrio (sangrado posmenopáusico).

El consejo para perder peso y mantener una actividad física es básico para disminuir la incidencia de los tumores ginecológicos. Finalmente, lasmujeres de familias con cáncer de mama y ovario hereditario se benefician de cribados específicos.

Cancer ovario: El diagnóstico es difícil por la poca especificidad de los síntomas.

En niñas y adolescentes, el síntoma más común es el dolor abdominal. Puede aparecer hirsutismo, pubertad precoz y reglas irregulares. En mujeres mayores, los síntomas pueden ser ginecológicos (dolor pélvico, sangrados anormales), pero también el dolor abdominal es el síntoma más común junto con otros síntomas gastrointestinales (náuseas, diarrea. Saciedad precoz) y, en general, indican estadios más graves. Las pruebas de laboratorio consisten en hemograma completo y determinación del nivel de CA-125, poco específico, con una sensibilidad del 50%en estadio I. En masas anexiales en adolescentes es necesario realizar un análisis hormonal. Las exploraciones complementarias incluyen la ecografía transvaginal y la resonancia magnética. No se aconseja el cribado en población general. Ni el análisis del CA-125 ni las ecografías sistemáticas reducen la mortalidad por CO. Es importante un correcto interrogatorio sobre antecedentes familiares para identificar poblaciones de riesgo alto. El factor de riesgo más importante para el cáncer de ovario (CO) es la presencia de antecedentes familiares y de síndromes genéticos asociados. Los canceres de ovario pueden ser de tres tipos, según el tejido del que provienen. En la mayoría de los casos (85-95%) vienen de células epiteliales y son más frecuentes en mujeres mayores, en el 5-8% de los casos proceden de células del estroma, en algunos casos productoras de hormonas, y el 3-5% provienen de células germinales, más frecuentes en niñas y adolescentes, con

alto potencial maligno.

Cancer vulvar: No se aconseja ningún cribado poblacional aparte de la exploración

vulvar en el momento de la citología. Clínicamente, se suele presentar con prurito de larga evolución y, en estadios posteriores, con dolor, sangrado y úlcera.

Cancer endometrio: Linea endometrial por eco transvaginal menor a 4mm no requiere biopsia posterior. La hiperplasia endometrial sin atipia se trata con progesterona. Si hay atipias se considera precancerosa, por lo que se aconseja histerectomía.

Cancer cérvix: destaca sangrado vaginal anormal, sobretodo postcoital. El PAPPS10 aconseja realizar citologías en mujeres entre 25 y 65 años, las dos primeras con periodicidad anual y posteriormente cada 3-5 años. En mujeres mayores de 65 años sin citología en los últimos 5 años, se

propondrán dos citologías anuales y cesar la intervención si son normales. No se propone el cribado en mujeres histerectomizadas y en las que no mantengan relaciones coitales.

Cancer mama: no está claro si el cribado tiene más beneficios que riesgos

OTROS

VPH: Las infecciones por el virus del papiloma humano (VPH) representan una de las infecciones de transmisión sexual más comunes. La familia del VPH cuenta con más de 100 tipos virales clasificados en tipos de alto y bajo riesgo. El paradigma de los primeros lo constituyen los tipos del VPH-16 y 18, y el de los segundos los tipos del VPH-6 y 11. Los tipos de alto riesgo siguen predominantemente un curso silente y una fracción considerable de las infecciones es autolimitada. Tanto mujeres como varones pueden ser portadores asintomáticos y vehículos de la infección por el VPH. La diseminación se produce, principalmente, por contactos sexuales. En las edades con mayor actividad sexual, la prevalencia de infecciones subclínicas por el VPH (presencia de ADN viral con morfología normal o de cambios mínimos) puede ser de hasta un 40% de la población femenina, con tasas de infección de un 10-15% anual. En los grupos de edad de más de 30 años, la prevalencia se reduce a un 5-10%.

En la mayoría (> 90%) de las lesiones neoplásicas y lesiones de alto grado se detectan VPH de alto riesgo y, en menor proporción (< 80%), en las lesiones de bajo grado. Los estudios de casos y controles de carcinoma invasivo indican estimaciones del riesgo relativo de entre 50 y 100 para la detección de ADN de VPH y riesgos (OR) de entre 100 y 500 para los VPH 16 y 18 y una fracción de cánceres de cuello uterino atribuibles al VPH del 95-99%. La infección por el VPH se considera la causa necesaria para el desarrollo del cáncer cervical. La introducción de la tecnología asociada al VPH en estrategias de prevención permite augurar una vía de avance en la reducción de la mortalidad por cáncer de cuello uterino. A medio plazo, la vacunación profiláctica de las adolescentes debería reducir considerablemente el esfuerzo de cribado en edades adultas.

OBSTERTRICIA

Nauseas en la embarazada: Ranitidina, primperan (no mas de 3 dias) si no es suficiente con cariban para tto antihemetico

Dolor hipogastrico gestacional: multistix para descartar infeccion. Candidiasis puede dar dolor, tb se puede dar ginecanesden o laurimic.

Prolapso vesical con hematuria: colpotrofin (si es mayor y no quieres dar agonistas estrogeno dar blissel) (una vez al dia durante una semana, luego 2-3 veces x semana)

Primiparas con dolor contracciones cada 10 min sin romper aguas, acudir al hospital cuando las contracciones sean cada 4min o si rompe aguas

Embarazada puede tomar zinnat

Podalico prematuro es indicacion de cesarea. Brida amniotica es indicacion de cesarea.

RPM suele ser x causa infecciosa: bioquimica con pcr, hemograma, gentamicina 80mg c8h, ampicilina 2g c6h, y azitromicina, corticoides, sulfato Mg (neuroprotector fetal) y atosiban (este ultimo no siempre, pero ayuda a ganar tiempo para q haga efecto los corticoides y sulfato Mg).

Embarazada de 1er trimestre con spotting sin dolor: rara vez es aborto, ya que suele cursar con dolor y sangrado tipo regla. El spotting puede ser por vaginitis, itu, pequeño sangrado cervix secundario a embarazo sin significado patologico, muchas veces secundario a coito. Realizar especuloscopia de cervic, multistix y eco.

Embarazada puede tomar nolotil.

Maduracion pulmonar (menores de 34 semanas): se puede administrar celestone cronodosis

Bhcg se multiplica x2 cada 48h, si sube algo mas pensar en ectopico, si sube mucjo mas pensar en enfermedad trofoblastica. Hacer controles de bhcg cada 2 dias y siempre a la misma hora

Enantyum puede tomar una embarazada

Linea endometrial en eco menor de 15mm espesor tras pauta de misofar se considera aborto completo. Si no sera aborto incompleto y valorar otra pauta de misofar o legrado

Registro cardiotocografico: reflejar linea base (suele estar en tirno a 140lpm) que tenga variabilidad suficiente (entre 5-25lpm). Cuantas contracciones tiene cada 10min.

Emabarazadas pueden tomar adalat (nifedipino) (nunca siblingual), se utiliza para disminuir las contracciones en parto prematuro, junto con celestone

Misofar puede dar fiebre leve y diarrea. Tarda 1-2 dias en hacer efecto.

Mastitis puerperio: cloxa 500mg c6h 5d e ibuprofeno.

Vacuna gripe (si estacion con gripe) y tosferina es muy recomendable para enbarazadas

Yodocefol debe ser de mayor dosis si antecedentes de epilepsia, alteraciones neuralgicas en gestaciones previas, espina bifida en gestaciones previas.

Dar hierro a embarazada con hemoglobina menor a 11

Antirh ponerlo a las 28 semanas y tras el parto

Feto de 5kg o mas: cesarea

Feto de 4,5kg o mas y diabetes: cesarea

Parto: cuello borrado y dilatado 3 o mas centimetros. Registro cardiotocografico: 3 o mas contracciones cada 10min.

A incluir en anamnesis gestacional de urgencias: antecedentes medicoquir, fur, gpa, edad gesta, grupo sang y rh. Si urgencia ginecologica: preguntar x metodo anticonceptivo

Tras poner misofar, no debe ponerse tampones ni baños ni spa ni relaciones. Revisar en 1 semana

Gestante q no siente el feto: preguntar x dolor, sangrado, rotura de aguas, realizar eco para ver frecuencia cardiaca presente

Dispepsia en embarazada: se puede dar ranitidina cada 12h

HEMORRAGIAS DE LOS TRIMESTRES GESTANTES

REGISTRO CARDIOTOCOGRAFICO PARA DUMMIES

Para describir un registro cardiotocográfico hay que tener en cuenta ciertas nociones, aunque van a ser pocos los que vayamos a ver durante nuestro ejercicio de la medicina como médicos de primaria o de urgencias. Pero es una prueba incruenta que da mucha información en las gestantes y se debe aplicar en toda gestante con dolor abdominal, para averiguar si son verdaderas contracciones, Braxton-Higgs, signos de sufrimiento fetal así como averiguar la frecuencia de las contracciones cada 10 min.

Lo que básicamente hay que interpretar en esta prueba es:

·         Frecuencia y calidad de contracciones (curva elevada, simétrica, pequeñas oscilaciones ascendentes que llegan solo a la mitad o un tercio de la altura del registo no se consideran verdaderas contracciones)

·         Frecuencia cardiaca fetal (que tenga oscilaciones entre 5 y 25lpm, no un registro lineal sin oscilación, siendo este signo de sufrimiento fetal).

·         Búsqueda de deceleraciones tardías de la frecuencia cardiaca poco después de las contracciones.

PRE Y ECLAMPSIA

El objetivo del tratamiento es mantener unas cifras de PA de 130/80 mmHg y por debajo de 150/100 mmHg. Un tratamiento excesivo en la HTA leve moderada, reduciendo en exceso las cifras de PA podría aumentar el riesgo de CIR.

Los fármacos hipotensores más seguros en la gestación son alfametildopa, labetalol y nifedipino. La alfametildopa (de 250 a 1.500 mg al día, vía oral en dos tomas) es el más utilizado y del que se dispone de más información sobre su seguridad. Con frecuencia causa somnolencia. El labetalol (de 100 a 1.200 mg al día, vía oral, en dos tomas) podría utilizarse también como primera o segunda línea. Puede exacerbar el asma. El nifedipino (de 30-120 mg en comprimidos de liberación sostenida una vez al día), también parece seguro, aunque la experiencia es más limitada que con los anteriores.

Debe derivarse a urgencias si se sospecha preeclampsia/eclampsia. ¿Cómo distinguir la preeclampsia superpuesta? Debe plantearse ante cifras más elevadas de PA, proteinuria nueva (cociente albúmina/creatinina > 30 mg/mmol, o proteinuria > 300 mg en orina de 24 horas), o más elevada que los valores basales, elevación del ácido úrico, trombocitopenia y elevación de las enzimas hepáticas. Una historia de más de 5 años de HTA supone mayor riesgo de preeclampsia. No debería adelantarse el parto antes de la semana 37 si las cifras de PA son inferiores a 160/110 mmHg y no hay complicaciones, según algunas guías¹⁴. El tratamiento definitivo de la preeclampsia / eclampsia es el parto.

FARMACOLOGÍA EN EMBARAZADA

OTROS

Medidas higiénico-dietéticas para la prevención primaria de la toxoplasmosis

• Lavar cuidadosamente las verduras, hortalizas y frutas • Pelar adecuadamente las frutas • Tras haber manipulado carne cruda, aves, mariscos, frutas o verduras sin lavar, lavar abundantemente con agua y jabón las manos y los utensilios de cocina • Congelar la carne durante unos días y cocinarla bien para reducir en gran medida el riesgo de infección • Evitar el contacto directo de las manos con excremento de gatos o suciedad del suelo • Usar guantes y lavarse las manos adecuadamente después de realizar tareas de jardinería o trabajar con tierra

Recomendaciones a embarazadas:

Acido fólico: iniciar si no lo habían hecho en la etapa preconcepcional, hasta la semana 12 de embarazo.

Yoduro potásico (criterios anteriormente explicados).

Vacuna antigripal inactivada durante la temporada gripal (grado de recomendación A).

Problemas puerperales:

Grietas en el pezón: mantener los pezones limpios y secos previene la aparición de grietas. Una vez instauradas las grietas, pueden ser de ayuda las compresas de agua tibia y los masajes con leche materna después de la lactancia, aunque la tendencia es a no aplicar nada.

Dolor perineal: paracetamol 500- 1.000 mg cada 8-12 horas (grado de recomendación B). La aplicación de frío local puede aliviar los síntomas (gra­do de recomendación B). No están indicados los anes­tésicos tópicos (grado de recomendación B).

Astenia: descartar la anemia, la depresión posparto y los problemas tiroideos (prevalencia del 4-7% en los 12 meses tras el parto). Aconsejar la ingesta adecuada de líquidos, dieta equilibrada, reposo, apoyo familiar y resolución de dudas y temores.

Depresión posparto (20-80% de las madres4): a los 2-4 días tras el parto, aparece ansiedad, insomnio, irri­tabilidad, cefalea, cambios en el apetito, etc. La depre­sión mayor posparto afecta al 5-22% de las parturien­tas al cabo de 2-3 semanas y se puede manifestar con síntomas maniacos o depresivos. Se sugiere la integra­ción en grupos posparto en AP, que ofrezcan apoyo psicológico durante el puerperio y refuercen la adquisi­ción de conocimientos y habilidades que se han traba­jado en los grupos de preparación al nacimiento (grado de recomendación C). La elección del antidepresivo debe ser individualizada. Los inhibidores se­lectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son de primera elección en el embarazo, aunque se recomien­da reducir la dosis en las semanas previas al parto para evitar el síndrome de abstinencia fetal y reinstaurarlo posteriormente si hay riesgo de recaídas. En el puerpe­rio se desaconsejan, si hay lactancia materna. En muje­res depresivas en tratamiento que se quedan embara­zadas no debe suspenderse el tratamiento para evitar recaídas e ideación autolítica.

Psicosis posparto (incidencia de 1-2 casos/1.000 na­cimientos): se trata de un cuadro que requiere identifi­cación y tratamiento urgentes, debido al riesgo mater­no y fetal que conlleva. Se caracteriza por fluctuaciones del estado de ánimo, confusión, alucinaciones y com­portamiento extraño. Entre las opciones de tratamien­to (que debe ser hospitalario) se incluyen benzodiace­pinas, antipsicóticos y litio, con buena respuesta de los síntomas y disminución del riesgo de recurrencias.

Fiebre puerperal: temperatura de más de 38 a partir de las 24 horas tras el parto y que dura más de 48 ho­ras. Requiere valoración urgente. La mayoría de las causas son de origen genital. Entre los diagnósticos diferenciales se encuentran: endometritis, infecciones de la herida abdominal, mastitis, infecciones del tracto urinario y tromboflebitis séptica.

Mastitis: se caracteriza por dolor, calor, enrojecimiento mamario y fiebre. Más frecuente en primíparas y en las primeras semanas posparto. La causa más frecuente es la infec­ciosa, por Staphylococcus aureus. No es necesario el cultivo de la leche materna para iniciar un tratamiento, salvo que no haya respuesta, sea recurrente, se trate de una mastitis adquirida en el ámbito hospitalario, la pa­ciente sea alérgica a los antibióticos habituales o se trate de un caso grave.

– Entre las medidas no farmacológicas se encuentran las siguientes:

Buen aporte de líquidos.

Inicio precoz de la lactancia materna (grado de re­comendación B), tomas frecuentes y continuadas (grado de recomendación B).

Compresas tibias en la mama.

Correcta evacuación de la leche (grado de reco­mendación B): iniciar la toma en la mama afectada, orientando la extracción láctea hacia el cuadrante afectado (la barbilla del recién nacido debe apuntar hacia este) y masajeando la zona mientras come, desde la parte tumefacta hacia el pezón. Las muje­res que no estén lactando deben extraer la leche manualmente o con sacaleches.

– Tratamiento farmacológico:

Tratamiento del dolor: antinflamatorios.

Antibiótico: actualmente sigue sin conocerse el im­pacto exacto de usar antibióticos en el tratamiento de las mastitis. Se recomienda tratar si se dispone de un cultivo positivo, los síntomas son graves desde el inicio, hay grietas en el pezón o los sínto­mas no mejoran al cabo de 12-24 horas tras el vaciado de la mama29. Como tratamiento empírico se reco­mienda eritromicina 250-500 mg/6 horas, amoxi­cilina 250-500 mg/8 horas, dicloxacilina 125-500 mg/6 horas, flucoxacilina 250 mg/6 horas o cefale­xina 250-500 mg/6 horas durante 10-14 días.

Interrupción de la lactancia: el cese de la succión de­tiene la producción láctea. Entre las opciones no far­macológicas se habla de la compresión de las mamas, bolsas de hielo, aplicar flor de jazmín, etc., pero ningu­na ha demostrado ser más eficaz que no tratar. Entre los fármacos utilizados están los estrógenos y la bro­mocriptina, desaconsejados por el incremento del ries­go de eventos tromboembólicos. Numerosos estudios afirman que la cabergolina es un fármaco seguro y efectivo, en dosis única de 1 mg en el posparto inme­diato o 0,25 mg/12 horas durante 2 días si la lactancia materna ya está instaurada.

INDICAICONES DE CESAREA:

1. INDICACIONES DE CESÁREA ELECTIVA:

De acuerdo con la evidencia médica disponible son i ndicaciones de cesárea electiva:

- Presentación de nalgas, transversa u oblicua: se ofrecerá siempre una versión cefálica externa a las 36 semanas.

- Macrosomía fetal: Se considerará la necesidad de practicar una cesár ea electiva cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 5000g. En pacientes diabéticas tipo I cuando el peso fetal estimado sea igual o superior a 4500 g.

- Placenta previa

- Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas acuminados que afecten extensivamente el canal blando. Pacientes VIH+, afectas de herpes  genital (ver protocolo específico).

- Cesárea iterativa:  ≥ 2 cesáreas anteriores (riesgo de ruptura uterina del 1,4%).

- Gestantes sometidas a cirugía uterina previa con  apertura de cavidad endometrial  (miomectomia)

- Cesárea previa con incisión uterina corporal vertical o clásica o histerotomía transversa ampliada en “T”: (riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6% respectivamente).

- Compromiso fetal que contraindique la inducción-monitorización de la FCF del parto:

(malformaciones fetales, alteraciones Doppler, alteraciones del RCTG arritmias fetales...)

- Patología médica materna que desaconseje parto vaginal (cardiopatía, riesgo AVC...)

- En algunos casos de prematuridad, CIR y gestaciones múltiples: dependerá de las circunstancias individuales de cada caso, y se actuará según los protocolos específicos.

Si la paciente solicita un parto vaginal en alguna  de estas situaciones (nalgas, macrosoma, cesárea iterativa), a pesar de entender la recomendación de cesárea electiva y los posibles riesgos, deberá quedar registrado en la historia clínica la solicitud de intento de trabajo de parto, y firmarse el consentimiento informado (denegación de cesárea). Se presentará el caso en Sesión Prospectiva.

Cesárea a demanda: se deberá informar de los riesgos (endometritis, infecciones del tracto urinario e infección de la herida quirúrgica, hasta en el 8% de los casos) y quedar registrado en la historia clínica. La paciente debe firmar el CI de cesárea.

Las cesáreas electivas deberán programarse a partir de la semana 39 de gestación para disminuir el  riesgo de morbilidad fetal.

2. INDICACIONES DE CESÁREA EN CURSO DE PARTO o de RECURSO:

La indicación debe constar claramente en la HC, se debe informar a la paciente y firmar el CI.

En el momento en el que se realice la indicación de cesárea, se informará al anestesiólogo.

El motivo para indicar una cesárea de recurso suele ser la distocia:

- Fracaso de inducción: se considerará fracasada una inducción cuando, tras 12 horas de oxitocina ev, no se hayan alcanzado condiciones establecidas de parto (cérvix borrado un 50%,

dilatado 2-3 cm, con dinámica uterina activa).

- Parto estacionado: se considerará que el parto está estacionado cuando, habiéndose establecido condiciones de trabajo activo de parto, hayan transcurrido más de 3 horas sin progresión de las condiciones obstétricas (dilatación o borramiento).

- Desproporción pelvifetal: se diagnosticará cuando, en situación de dilatación completa, dinámica activa y pujos activos, el punto guía de la presentación no llegue al tercer plano tras un periodo de tiempo que dependerá de la paridad y la analgesia:

- Sin analgesia epidural: 1 hora en multíparas y 2 horas en primíparas

- Con analgesia epidural: 2 horas en multíparas y 3 horas en primíparas

- Cesáreas electivas que inician trabajo de parto espontáneo: por ejemplo, presentación podálica o cesárea iterativa.

- Igualmente, también son cesáreas de recurso las malposiciones detectadas durante el trabajo de parto: frente/bregma...

3. INDICACIONES DE CESÁREA URGENTE/EMERGENTE:

Las indicaciones más frecuentes son:

- Sospecha/pérdida de bienestar fetal

- DPPNI

- Prolapso de cordón

- Ruptura uterina

- Embolia Líquido amniótico.