jueves, 30 de marzo de 2017

ROTATORIO SALUD MENTAL



Aquí tenéis cosas que he recopilado y aprendido durante mi rotatorio en consultas de Salud Mental, donde, junto con un psiquiatra, se atendía apacientes con enfermedades psiquiátricas. Personalmente la psiquiatría es una ciencia que me cuesta y considero muy subjetiva, con muchas discrepancias interpsiquiatras y de la que se sabe poco orgánicamente de lo que está pasando en esa cabeza. Pero aun así, aunque no te guste, es una especialidad de la que hay que tener importantes y sólidas nociones como especialista ya que hay barbaridad de pacientes acuden a su Médico de Familia especialmente por trastornos de ánimo y ansiedad, síndromes adaptativos a los cuales no saben cómo enfrentarse y acuden buscando ayuda, la cual por cierto no solo reside en la farmacoterapia. También debemos mostrar accesibilidad, comprensión y la empatía justa y necesaria. En fin, aquí teneis otro post con lo aprendido. Que os sea leve y pese a q es mucho texto, no os volváis locos.
Anamnesis psiquiatrica: preguntar por: fiebre, comienzo agudo, patologia psiq previa, enf medica interrecurrente, abuso sustancias, alucinaciones no auditivas, sintomas neuro.
Evaluacion estado mental: descripcion de apariencia y actitud, sueño y apetito, humor y afecto, lenguaje, pensamiento, alucinaciones.

Abuelito pluripatologico con snd confusional descartando cuadro organico: poner haloperidol (minimo 10 gotas) si no crees q lo vaya a llevar mucho tiempo. Si crees q lo llevara meses, mejor empezar con quetiapina xq da menos extrapiramidalismos a largo plazo.


TRASTORNOS DEL ANIMO Y ANSIEDAD (un poco de todo)

Depresión mayor: para su diagnostico se requieren 2 semanas con ese estado y un síntoma fundamental (trsiteza, anhedonia, irritabilidad, anestesia afectiva) aparte de otros síntomas de tipo conductuales, de pensamiento…
Depresión atípica o esquizofreniforme: quetiapina 100mg 0-0-1 + xeristar 30mg 1-0-0 2d, luego 1-1-0.
Depresión posparto: derivar a psiquia preferente. Si no síntomas psicóticos: tto ISRS.
Transtornos personalidad: tto: psicoterapia.
Ancianos: Antidepresivo de elccion: citalopram. BZD de elección: alprazolam.
Mujer lactante: antidepresivo de elección: sertralina. Contraindicados BZD.
Transtorno de ansiedad generalizada (es decir, ansiedad continua, no episódica). Dar pregabalina o gbapentina (aparte de actuar para el dolor, también actua como ansiolítico al actuar sobre canales de Cl de receptores GABAergicos)
Ansiedad episódica es el transtorno de angusta o pánico (ataque de pánico). La crisis de ansiedad puede ser espontanea (siendo asi un transtorno de angustia o pánico) o situacional (considerándose asi una fobia, ya que dependerá de un entorno o factor externo estresante).
Angustia o pánico: destaca la ansiedad anticipatoria, preocupaciones hipocondriacas y conductas agorafóbicas (cambios de comportamiento por miedo a las crisis).
Tto transtornos del pánico: inicialmente asociar BZD e ISRS ya que los ISRS tardan 1 mes en hacer efecto, luego retirada progresiva de BZD.
ISRS: cuidado con la disminución de libido (especialmente con la paroxetina). Generlamente se pueden usar para depresión, ansiedad, dolor (sobretodo tricíclicos y duloxetina), insomnio…
ISRS CON EFECTO SEDANTE: fluvoxamina 50-100mg. Paroxetina 20mg (contraindicado si toma tamoxifeno) (puede dar galactorrea), indicado para transtorno de ansiedad, además tiene un efecto rápido.
ISRS CON EFECTO NEUTRO: Citalopram 20mg (indicado sobretodo si cardiopatía o hepatopatía).
ISRS CON EFECTO ACTIVADOR: Escitalopram 20mg (CONTRAINDICADO EN CARDIOPATIA ya que alarga QT). Fluoxetina 40 mg indicado en embarazo, aunque evitar en 1er trimestre). Sertralina (indicado si insuficiencia renal).
Isrs q produce apatia o disfuncion sexual: cambiar el isrs por brintellix
Joven ansioso depresivo: brintellix (no da efectos secundarios casi ni disfuncion sexual), zitorsal (es flojito aunq se debe dar cada 8h, cada 12 cuando va mejorando, no puede tomar alcohol ni gota, tiene via media corta) vienen bien. Otro q tb va bien: agomelatina (se debe pedir analitica con transaminasas a los 0-1-3-6 meses tras inicio de tto, siempre tomar x la noche, no puede tomar alcohol).
Abuelito pluripatologico q requiere isrs: escitalopram o deprax (ayuda a dormir).

Inhibidores de recptación DUALES: venlafaxina (empezando por 37.5mg) y duloxetina (este ultimo es el de 1ª opción de los duales, destaca para tto del dolor, CI en hta o cardiopatía. Posología: 1c de 30mg cada 24h 4d, luego 1c cada 8h 4 d, luego 2-1-0  4 dias mas.). Otros duales: atomoxetina (para TDAH).
Vortioxetina (brintellix), zinosat (destaca para tto trastornos de personalidad (1-0-1 en ancianos, 1-1-1 en jóvenes).
La depresión mayor empeora con antidepresvos duales, no con ISRS.
ISRS sin efecto serotoninergico (sin disfunción sexual ni alteración del sueño): mirtazapina (aunque sí tendrá efecto antihistamínico sedante y de aumento de apetito) y duloxetina.
IMAO: para depresiones mayores que no mejoran con nada mas. Efectos adversos: HTA y deterioro cognitivo. Evitar elementos ricos en tiamina (quesos…). Riesgo de crisis adrenérgicas (HTA, fiebre, temblor, sudoración…).
Triciclicos: cada vez se usan menos, aunque sigue destacando la amitriptilina. CI en cardiópatas, suicidas, glaucoma angulo cerrado, HBP y embarazo 1er T. Efectos adversos: aumento de peso, somnolencia, efectos anticolinérgicos, alarga QT, nauseas y vómitos. Clomipramina (anafranil), amitriptilina, imipramina y nortriptilina destaca para dolores crónicos.
Efectos adversos ISRS: efectos digestivos (nauseas, vomitos y diarrea), vasomotores (sudoración, sofocos, taquicardia) y psiquiátricos (insomnio, ansiedad, temblor…) y disfunción sexual.
Efectos adversos Antidepresivos tricíclicos: producen efecto ISRS (dara nauseas, vomitos, diarrea, temblor, sudoración, sofocos, insomnio, es decir efecto serotoninergico), noradrenerigco (dara hta, retención orina, estreñimiento…), anticolinérgico (sequedad de boca, estreñimieknto, alteraciones acomodación…), antihistaminico (sedación, aumento de apetito), alfa adrenérgico (hipoTA ortostatica).
Dapoxetina: para eyaculación precoz.
Paroxetina: disminucion libido
Neurontin y lyrica: para dolor y ansiolítico
Deprax (trazodona): antidepresivo con perfil sedativo

Paroxetina y sertralina: isrs muy potentes y x lo tanto con mas efectos secundarios.
Fluoxetina: isrs muy bueno para trastornos ansiosodepresivos con importante componente de pensamientos obsesivos, rumiacion mental, pensamientos recurrentes negativos...
Intentar evitar dar benzodiacepinas a abuelos, mejor haloperidol o quetiapina
Huberplex da sueño
Brintellix los primeros dias puede dar nauseas. Se puede interrumpir vruscamente sin desescalada

Fluoxetina: para ansiedad con atracones de comida. Empezando dosis bajas (un cuarto de pastilla un mes, luego la mitad otro mes y luego revalorar)
Como diferenciar una depresion grave con sintomas psicoticos de una esquizofrenia con predominio de sintomas negativos? Viendo el curso de la enfermedad y los antecedentes. La depresion cursara en una persona previamente normal y funcionante que en un momento dado, secundario a alguna situacion o acontecimiento empieza a tener sintomas depresivos graves, acabando dando clinica psicotica. Mientras que una esquizofrenia suele ser en un varon de 20 años que previamente ya tenia una personalidad peculiar, tirando a rarito, y suele empezar directamente con sintomas psicoticos. Estos dos diagnosticos son mas respondedores a tratamiento que los trastornos paranoides (cuanto mayor es el tejemaneje de su paranoia y mas elaborado esté, mas dificil mejorara con tto).
Desvenlafaxina es mas activador que la venlafaxina (es mas dual).
Fobia social: poner paroxetina o sertralina


Quetiapina (seroquel/rocoz): antipsicótico que ayuda a dormir. Destaca en ancianos que se agitan pese a haloperidol. Posología destacada: 50mg-50mg-50mg.
Mirtazapina: antidepresivo q ayuda en el insomnio. Tomar x la noche. El efecto hipnotico es inmediato, pero el efecto antidepresivo tarda 15 dias-1 mes en aparecer, como pasa en los antidepresivos
Fluoxetina da mas insomnio q sertralina o escitalopram. No da mas ideas suicidas q otros isrs precisamente.
Indignacion, rabia, impotencia ante x ejemplo situacion laboral o ciertos transtornos adaptativos: valorar abilify y sedotime

Trazodona (deprax): antidepresivo que también da sueño.
INTOXICACION POR ISRS: SND SEROTONINERGICO: HIPERREFLEXIA Y ACTIVACION SIMPATICA
INTOXICACION POR TRICICLICOS: ANTIPARASIMPATICO (sequedad de boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria…) E HIPOTA
INTOXICACION POR IMAO: CRISIS HIPERTENSIVAS
TAG/TOC: fluoxetina a dosis altas (20-40-60-80-100)
IRenal: dar sertralina
IHepatica: dar citalopram
Sindrome de discontinuidad: lo da la paroxetina y antidepresivos duales como la venlafaxina.
En el caso de antidepresivos de semivida más corta y que provocan mayor síndrome de abstinencia (paroxetina, venlafaxina, duloxetina, etc.) considerar la posibilidad de reducirlos a través de su presentación en solución si la tienen (o cambiarlos a la solución de fluoxetina) y disminuir lentamente en gotas
Agomelatina: cuidado con transaminasas ya q se metaboliza a nivel hepático
Ansiedad pese a bzd: incluir lyrica 25mg 1 semana 1c al dia 7 dias, luego 1c cada 12h 7d, luego 1c cada 8h crónico.
Impulsividad o irritabilidad: dar carbamazepina
Antidepresivo por andiedad: ISRS  mantener 6 meses y luego retirar.

Neurontin tiene 8h de vida media, x lo q actua toda la noche. El lormetazepan actua solo en las primeras 3h del sueño
Para retirar trankimazin, sustituir por neurontin!
Deprax y mirtazapina son coadyuvantes de ttos antidepresivos. El deprax ademas ayuda a dormir
Fluvoxamina (durmirox): ISRS que se toma por la noche xq ayuda a regular el sueño


TOC: obsesión es el elemento involuntario, reconocido como absurdo, el cual mejora con ISRS. Compulsión es el elemento voluntario que mejora con psicoterapia (terapia cognitivo-conductual).
TEPT: embotamiento emocional, estado de hiperalerta, conducta evitativa y reexperimentacion de hechos, por lo que el tto se basa en una combinación de ISRS, BZD y terapia cognitivo-conductual.
BZD: CONTRAINDICADOS si toma otros depresores de SNC, miastenia gravis, glaucoma angulo cerrado, embarazo (CI relativa), alcoholismo crónico e IRespiratoria.
BZD semivida muy corta (<4h): midazolam y trazolam
BZD semivida corta (6h): alprazolam
BZD semivida moderada (8h): lorazepam (destaca para tto insomnio)
BZD semivida larga (12-24h): diazpean
BZD de alta potencia: alprazolam, clonaepam y lorazepam
Hepatopatas: usar lorazepam



>20H DURACION
6-20H
<6H
ANSIOLITICOS
DIAZEPAM
CLORAZEPAM o tranxilium
CLONAZEPAM o rivotril
KETAZOLAM o sedotime

*Clobazam (noiafren) es el mas antiepiléptico y de vida media muy larga
LORAZEPAM u orfidal
ALPRAZOLAM o tranquimazin
BROMETAZEPAM o lexatin

HIPNOTICOS

Lormetazepam (noctamid)
Flurazepam (dormodor)
Zolpidem
Midazolam
 











DEPRESIÓN:

Depresion breve: menor a 2 semanas. Episodio depresivo: de 2 semanas a 2 años. Depresion crónica: mas de 2 años.
Consideradas depresiones mayores si es depresión psicótica o delirante. Puede asociarse bipolaridad o episodios de mania o hipomanía.
Distimia: (a diferencia de una depresión mayor) no tendrá síntomas melancólicos o endógenos, se escudan en su enfermedad.
Bipolaridad: no tratar con antidepresivos.
Depresión atípica: síntomas físicos invertifos (aumetno de apetito y de peso, somnolencia excesiva, asociando intensa astenia e hipersensibilidad al rechazo. Tto: IMAO
Signos melancólicos o endógenos de la depresión: anorexia con perdida de peso, insomnio con despertar precoz y mejoría vespertina del estado de animo. Suelen estar peor por las mañanas, mejor al terminar el dia.
Si en 6 semanas no hay respuesta al tto implica que no funciona (manteniendo 6meses la misma dosis del antidepresivo).
Un buen coadyuvante farmacológico para el tto de transtorno de ansiedad generalizado, aparte de ansiolíticos BZD e ISRS es el uso de la pregabalina o de la gabapentina (esta última generalmente suele estar mejor tolerada), cuidado con el aumento de peso y mareos que pudiesen producir.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD:

Trastorno de pánico: cursa con crisis recurrentes no limi­tadas a circunstancias concretas. Durante el ataque de pánico puede aparecer cualquiera de los síntomas de an­siedad. Además, es frecuente la ansiedad anticipatoria (miedo persistente a tener otro ataque de pánico).
Los antidepresi­vos son el tratamiento de elección, especialmente los ISRS (citalopram, escitalopram, paroxetina y sertralina), ISRSN (venlafaxina retard) y ADT (clorimipramina, imiprami­na)

Agorafobia: incluye el miedo a los espacios abiertos, a las multitudes, dificultades para salir del domicilio, etc. La ansiedad surge al encontrarse en lugares de donde es di­fícil escapar u obtener ayuda si aparece un ataque de pá­nico, y produce con frecuencia comportamientos evitati­vos.

Fobia social: la sintomatología ansiosa surge ante la ex­posición a situaciones sociales, desde hablar en público hasta cualquier situación fuera del entorno familiar. La paroxetina y el escitalopram son los ISRS con indicación autorizada

Fobia simple o específica: la sintomatología surge ante un estímulo concreto (p. ej., la fobia a los animales, a las alturas, etc.). Las técnicas cognitivas y con­ductistas son las más empleadas en el tratamiento de las fobias específicas. Las más habituales son la desensibilización sistemática y la expo­sición in vivo. En principio y salvo comorbilidad, no están indicados los antidepresivos. El uso de ansiolíticos es igualmente aceptable cuando las fobias solo supongan un conflicto para el individuo en contadas ocasiones (grado de recomendación C). Se pueden tomar betabloqueado­res, por ejemplo propranolol en dosis de 10-40 mg toma­do 45-60 minutos antes de la situación estresante.

Trastorno de ansiedad generalizada: se caracteriza por la presencia de ansiedad excesiva y persistente, no asociada a ninguna circunstancia específica y con síntomas muy variables. Su curso es crónico y fluctuante, con períodos de empeoramiento clínico en relación con épocas de ma­yor estrés. Han demostrado efectividad los ISRS (paroxetina, sertralina y escitalopram), ISRSN (venlafaxi­na, duloxetina) y los ADT (imipramina) (grado de reco­mendación A). La guía NICE hace hincapié sobre los efec­tos cardiotóxicos e hipertensivos de la venlafaxina, especialmente asociados con dosis superiores a las tera­péuticas (se recomienda no superar la dosis de 75 mg/día). No prescribir en pacientes con alto riesgo de arrit­mias cardíacas o con infarto de miocardio reciente.

CRITERIOS DE DERIVACION DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
TEPT se debería derivar siempre. El resto de los trastornos de ansiedad inicialmen­te son asumibles en AP, salvo que exista comorbilidad psiquiátrica importante, en cuyo caso habrá que derivar al paciente cuando no exista respuesta al tratamiento ini­cial, demanda del paciente de tratamientos psicotera­péuticos que no puedan ser asumidos en AP, sintomato­logía muy intensa e incapacitante y, desde un punto de vista ético, siempre que un profesional no se sienta sufi­cientemente capacitado para asumir dicha patología


Si los síntomas están en remisión, el trata­miento de mantenimiento de ISRS o ISRSN es de 6-9 me­ses, con retirada paulatina del antidepresivo. Ante una respuesta negativa, cambiar de antidepresivo, y si el pa­ciente no responde, derivar a salud mental








La terapia cognitivo-conductual (TCC) y las psicotera­pias psicodinámicas son herramientas para el manejo de los trastornos de ansiedad. La TCC (relajación muscular, entrenamiento respiratorio, exposición en vivo y diferida) ha demostrado eficacia en el tratamiento3,5 (grado de re­comendación A). Las psicoterapias psicodinámicas (psi­coterapia breve y en grupo) en sus últimos desarrollos han incluido aspectos de las teorías cognitivas y conduc­tuales

Antidepresivos: las diferentes guías clínicas consideran su utilización como tratamiento de elección para los dife­rentes trastornos de ansiedad. Los inhibidores selecti­vos de la recaptación de serotonina (ISRS) son eficaces en todo el espectro de los trastornos de ansiedad y se consideran el tratamiento farmacológico de primera elección (grado de recomendación A).
Se debe comenzar con dosis menores y realizar una escalada lenta. Las dosis y períodos de tiempo de utilización de estos fármacos son iguales que en los trastornos de depresión, tanto en fase aguda como en fase de continuación y en la de manteni­miento. En algunos casos puede ser necesaria la utiliza­ción de dosis mayores y durante períodos de tiempo más prolongados

Benzodiacepinas: se utilizan en el manejo de la ansiedad y como terapia coadyuvante con los ISRS e ISRSN. Pro­ducen un alivio rápido inicial de los síntomas de ansiedad. Su uso no debe prolongarse más de 4-6 semanas debido a sus problemas de dependencia. Evitar su uso en pacien­tes con problemas de abuso de sustancias, alcoholismo y trastornos de personalidad. En caso de indicarlas, se re­comienda comenzar con las dosis más pequeñas posible y aumentarla paulatinamente. Se recomienda utilizar las de semivida larga o intermedia por su menor capacidad adictiva (diazepam, clorazepato, ketazolam, etc.).
En poblaciones espe­ciales (bajo metabolismo hepático) como en ancianos, nefrópatas y hepatopatías, se prefieren las de semivida corta, como lorazepam, oxazepam y temazepam


BIPOLARIDAD
Se sospecha ante antecedentes familiares, respuestas auforicas, debut de enfermedad depresiva previamente ha sido a edad precoz (menor de 20 años) o ha sido a nivel puerperal. PARA SER OFICIALMENTE BIPOLAR DEBEN PRODUCIRSE EPISODIOS MANIACOS O HIPOMANIACOS SIN RELACION A ANTIDEPRESIVOS (episodios momentáneos).
Bipolar  tipo I: maniacodepresivos/maniacos puros. Tipo II: hipomanías (es decir, 4 días o mas con 5 o mas síntomas maniacos).
Tto destaca con antipsicóticos atípicos (quetiapina, risperidona olanzapina…), litio (de 1ª elección) y anticonvulsivantes (como el valproico o la carbamacepina si no mejora con el litio).
Cuidado con el Litio en cuanto a: prueba de embarazo, ecg, niveles plasmáticos de litio, función renal, función tiroidea, iones y glucemia). Neumo y hepatopatías no modifican litemia.
Estabilizadores del humor: LITIO: se elimina por la orina, compitiendo con el Na, por lo que en hiponatremias se aumenta la absorción de litio pudiendo dar lugar a una intoxicaicon. NO prescribir si el paciente sospechas que pudiese hacer una ingesta medicamentosa. Se puede combinar con todo tipo de fármacos psiquiátricos. Tarda en eliminarse 24h. Se buscan valores entre 0.6 y 1.2.Si alcanza rango de 6: diálisis en UCI! EN seguimiento del litio: mirar tiroides, función sexual, test embarazo, ecg, eeg (puede producir epilepsia).
Sobredosis por litio: temblor, nauseas, vomitos, ataxia, fasciculaciones, convulsiones, letargo, incontinencia urinaria…
Litio: debe estar entre 0.6 y 1.2
Interaccion con litio (ente otros): ibuprofeno. CI: embarazo.
Primer episodio maniaco: se diferencia de hipertimia xq en la hipertimia no hay ruptura con la realidad (no pensara q es superman y puede parar un tren con la mano). En el episodio maniaco es importante diferenciar si supone un ingreso (si puede provocar daño a si mismo u otros o al patrimonio familiar) o si se puede tratar de forma ambulatoria (no parece q vaya a provocar daño alguno aunque se le debe ofrecer la posibilidad de acudir sin cita ya que pueden aparecer nuevos sintomas). Si se puede tratar de forma ambulatoria, hay que poner una antipsicotico como la olanzapina y un estabilizador del humor (litio, aunque si consume toxicos como cannabis o alcohol entre otros, poner acido valproico en lugar de litio)


SUICIDIO:
Mayor es el riesgo cuanto mayor es el número de intentos. Mayor es el riesgo también si hay antecedentes familiares o habla sobre el suicidio.
Parasuicidio equivale a llamadas de atencion



PSICOSIS/ESQUIZOFRENIA:

El diagnóstico de esquizofrenia debe hacerse por exclu­sión, ya que las consecuencias pueden ser graves para el individuo y se realiza basándose en criterios exclusiva­mente clínicos. Los síntomas nucleares son los siguientes:
• Alteraciones en el contenido del pensamiento: ideas delirantes aisladas, o bien organizadas de forma siste­matizada.
• Alteraciones en el curso del pensamiento: asociaciones laxas de este, junto con una pobreza en el contenido que derivarían en la alogia con pensamiento incomprensible, por la pérdida de conexión lógica de las palabras.
• Alteraciones en la percepción: las alucinaciones auditi­vas en forma de voces que dialogan entre sí, o ruidos que se escuchan en el espacio externo.

Criterios diagnósticos para la esquizofrenia (DSM-IV-R)
A. Síntomas característicos: dos o más de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte signifi­cativa de un período de un mes (o menos si ha sido tratado con éxito):
– Ideas delirantes.
– Alucinaciones.
– Lenguaje desorganizado.
– Comportamiento catatónico o gravemente desor­ganizado.
– Síntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
B. Disfunción socio/laboral: durante una parte significa­tiva del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el tra­bajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel pre­vio al inicio del trastorno.
C. Duración: persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes con síntomas del criterio A.
D. Exclusión de trastorno esquizoafectivo y del estado de ánimo. El trastorno esquizoafectivo y del estado de ánimo se han descartado debido a que no ha habido ningún episodio depresivo mayor maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa o si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con los períodos de la fase acti­va y residual.
E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o trastorno gene­ralizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de es­quizofrenia solo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante 1 mes.

Criterios diagnósticos para el trastorno psicótico breve
A. Presencia de uno o más de los siguientes: ideas deli­rantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, com­portamiento catatónico o gravemente desorganizado.
B. La duración del episodio es de al menos 1 día, pero in­ferior a 1 mes, con retorno completo del nivel premór­bido de actividad.
C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno es­quizoafectivo o a esquizofrenia, y no es debido a los efectos directos de una enfermedad médica o de una sustancia.


Habitualmente, cuando un individuo está desorientado temporoespacial­mente, suele tratarse de un trastorno psicótico de origen orgánico.
Alucinaciones auditivas sin organicidad: valorar olanzapina (luego si se soluciona se debe retirar de forma progresiva, mitad de dosis durante 2 semanas y retirar).
Esquizofrenia: inyectable mensual xeplion (paliperidona, q tiene menos efecto de aumento de prolactina o parkinsonismo que la risperidona). Si se estabiliza con esto en un año o si los dias antes del proximo pinchazo nota bajon: pasar a trevicta trimestral

Durante la anamnesis, se debe preguntar siempre por las alteracio­nes sensoperceptivas, si el individuo oye voces, cómo son, si las escucha en el espacio exterior o en el interior de su mente, si puede identificar lo que dicen y si puede recono­cer a alguna persona familiar que le habla. También es muy importante explorar y preguntar por el contenido del deli­rio, si es persecutorio (el individuo tiene miedo de que lo persigan o lo envenenen), si es autorreferencial (piensa que todo el mundo habla de él o lo mira por la calle), de filiación (piensa que su familia no es su familia), etc.

Para primeros episodios psicoticos en paciente sin antecedentes psiquiatricos, descartandose organicidad, se puede iniciar tto antipsicotico antes de q lo bea el psiquiatra (ya q puede tardar un tiempo hasta que lo vea): si lo ves predominantemente paranoide (paranoico): invega (es muy incisivo y poco sedante) 6mg: 1-0-0. Si lo ves con predominancia de angustia por dichos sintomas y/o con insomnio: olanzapina (poco incisivo y mas sedante) 2.5-2.5-5. Otro farmaco que sirva para todo especialmente di quieres q el paciente no se entere de q tiene esa enfermedad y esos sintomas: abilify (muy incisivo, poco sedante) 10mg noche y asociar aparte tto para dormir.
Sinogan se suele dar a pacientes ya psiquiatricos y acostumbrados a tto antipsicotico

El único neuroléptico con nivel A de evidencia es la cloza­pina. Sin embargo, su uso queda restringido a esquizofre­nias resistentes y al especialista en psiquiatría por el ries­go de agranulocitosis y la necesidad de realizar analíticas mensuales.

Los efectos secundarios del tratamiento con neurolépti­cos son los síntomas extrapiramidales y los cambios me­tabólicos (aumetno de peso, DM2, dilsipemia…). Acatisia, irritabilidad, ansiedad, bradicinesia… Estos se tratan bajando dosis de antipsicóticos y/o añadiendo fármacos anticolinérgicos como biperideno.

Los criterios de derivación al especialista son: primer epi­sodio de psicosis, descompensación aguda, y falta de cumplimiento del tratamiento prescrito con escasa adherencia.







La parafrenia se caracteriza por un delirio crónico de con­tenido imaginativo o fantástico y la superposición de la realidad fantástica a la realidad objetiva. La personalidad del individuo está conservada, por lo que puede tener un funcionamiento normal.
Los trastornos delirantes crónicos (paranoia) se caracte­rizan por una serie de delirios crónicos, de carácter endó­geno, con una evolución continua de un sistema delirante duradero e inamovible, conservando completamente la claridad del pensamiento, la voluntad y la acción.
Menor de 1 mes: psicosis breve. 1 mes a 6 meses: esquizofreniforme. Mas de 6 meses: esquizofrenia.
Sintomas positivos: alucinaciones, delirios, catatonia, de mejor respuesta a tto que los negativos (aplanameinto afectivo, anhedonia, abulia…)
Esuizofrenia: tipos: paranoide (alucinaciones, delirios, persecución…), catatonia (síntomas motores (inhibición, agitación, ecolalia…), heberfrenica (inchoerente, comportamiento infantil, desorganización actividad mental…), indiferenciada, residual (solo síntomas negativos al desaparecer previamente los positivos previos) y simple (solo síntomas negativos.
Aripiprazol: antipsicotico atipico para esquizofrenia, agonista parcial d2 y seritonina, q tiene cierto efecto antidepresivo sobreañadido. Posible efecto secundario: acatisia e intentos de suicidio
Risperdal: antipsicotico que mejora sintomas positivos de la esquizofrenia.
Quetiapina, clozapina y risperdal puede dar neutropenia
Leponex: para esquizofrenias complicadas de manejar. Farmaco tambien de dificil manejo.

Akineton: anticolinergico q se usa exclusivamente para contrarrestar efecto parkinsoniano de los antipsicoticos

Largactyl es neuroleptico oral, desplazado ultimamente por el zyprexa im. Es menos sedativo que el sinogan
Esquizofrenicos que aparte estan con tratamiento con metadona: cuando se le reduce o se le quita la metadona puede tener una recaida desde el punto de vista esquizofrenico

Las recaidas dependen de la falta de toma de medicación, no del subtipo de esquizofrenia.

TRANSTORNO DELIRANTE O PARANOIA
ESQUIZOFRENIA
Prevalencia
raro
Frecuente
Personalidad previa
paranoide
Normal/esquizoide
Inicio
Insidioso (años)
Agudo (meses)
Forma de evolución
desarrollo
Proceso
Delirio
Sistematizado, persecución
No sistematizado. De control, influencia
Alucinaciones
raras
Frecuentes
Respuesta a tto
escasa
Algo mejor

Antipsicóticos clásicos sedantes: clorpromacina (para cuando está muy exaltado). Efectos adversos: hipoTA, sedación, auemnto de peso, pero menos efectos extrapiramidales.
Antipsicóticos clásicos incisivos: haloperidol (para cuando “le va la cabeza muy deprisa”. Efectos extrapiramidales y aumento de prolactina.
Clozapina: agranulocitosis y aumento de peso.
Risperidona: hiperprl
Olanzapina: aumento de peso.
Neuroleptico tipico bueno psra esquizofrenicos q buscas mas efecto sedsnte poner clozapina y hacer controles con hemograma debido a peligro de agranulocitosis (inicialmente hemogramas semanales, luego mensuales)
Risperidona y aripiprazol: cuidado con hiperprl y prolactinoma
Distonias secundario a antipsicoticos: dar anticolinergico como trihexifendilo

CRISIS PSICOSIS que presupones que necesita fármacos para estabilizar: 1 ampolla haloperidol im (media si el paciente es anciano, pluripatológico y/o bajo peso) + 1 ampolla (o media) de sinogan (im o 100mg vo). Si además se asocia ansiedad, valorar Largactil (cuidado con hipotensión).
HALOPERIDOL: antipsicótico 1ª generación para síndrome confusional, no administrar iv ya que puede provocar arritmia. Cuidado con efectos extrapiramidales (administrar akineton si ocurriese).
Tanto los antipsicóticos de 1ª generación (como haloperido o largactil, como los de segunda generación (como clozapina, risperidona, olanzapina, aripiprazol, paliperidona) dan síndrome metabólico (dislipemia y aumento de glucemia).
Parkinsonismos:
                Distonia (espasmos cara y cuello) (Tto: anticolinérgicos como akineton)
                Parkinson (temblor y bradipsiquia-bradicinesia) (Tto: anticolinérgicos como akineton)
                Acatisia (necesidad constante de moverse) (Ttp: lorazepam y propanolol)
                Discinesia tardia (movimientos anómalos) (Tto: clozapina o BZD).
Akineton: cuidado con hilio paralitico.











TTO: La elección del antipsicótico depende, en gran medida, del perfil sintomático del paciente. Las guías de práctica clí­nica recomiendan iniciar el tratamiento con un antipsicó­tico de segunda generación en dosis bajas y siempre con derivación preferente a su USM de referencia8 (grado de recomendación A). Los atípicos o de segunda generación (olanzapina, quetiapina, risperidona, clozapina, etc.) se asocian a un mayor riesgo de complicaciones metabóli­cas, por lo que se recomiendan controles clínicos y analí­ticos periódicos por múltiples efectos adversos, entre los que destacan la hiperprolactinemia y la prolongación del segmento QT, entre otros.

Aunque el tratamiento definitivo suele estar indicado por las USM en algunas situaciones es aconsejable que el médico de AP inicie el tratamiento (deterioro rápido,
agresión u hostilidad en aumento, zonas aisladas, impo­sibilidad de derivación).








AGITACIÓN ORGANCIA

Mientras se resuelve la causa de la agitación, se puede recurrir a la sedación farmacológica comenzando por dosis bajas de neurolépticos, preferentemente por vo o intramuscular (im). De primera elección es el haloperidol, por su alta potencia (grado de recomendación A), seguridad y eficacia. Entre sus inconvenientes está la posibilidad de que aparezcan síntomas extrapiramidales o crisis comiciales al disminuir el umbral convulsivo (por ello, se deben evitar en delírium trémens, abstinencia a benzodiacepinas y agitaciones de origen comicial) (grado de recomendación A).
La dosis debe ajustarse según cada caso, en general en agitaciones moderadas que no aceptan medicación oral, debe administrarse 1 ampolla im (5 mg de haloperidol), repitiendo cada 30-40 minutos hasta que se consiga la contención (dosis máxima diaria 100 mg) o 30 gotas de haloperidol por vo, repitiendo cada 30 minutos hasta 100-120 gotas si acepta la vo. En ancianos, reducir la dosis a la mitad o a un tercio. Se trata de un neuroléptico poco sedante, por lo que puede ser más lento que si se usan benzodiacepinas o neurolépticos sedantes.

Las benzodiacepinas deben evitarse en la mayoría de las agitaciones orgánicas (grado de recomendación A). Únicamente son de elección en el delírium trémens, en el síndrome de abstinencia de benzodiacepinas u opiáceos, en los cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por estimulantes (cocaína, anfetaminas, etc.) (grado de recomendación A).

Otra opción que he visto utilizar personalmente, es la administración de midazolam im si no hay contraindicación, tras realizar contención mecánica, y tras la misma administrar un bomba de lenta infusión de haloperidol iv. De esta manera, se consigue una sedación brusca inicial con el midazolam, mientras que posteriormente se perpetuará gracias a la ifusion de haloperidol. De lo contrario, aparecería una agitación rebote si solo se adminkstrase midazolam.

Abuelito pluripatologico con snd confusional descartando cuadro organico: poner haloperidol (minimo 10 gotas) si no crees q lo vaya a llevar mucho tiempo. Si crees q lo llevara meses, mejor empezar con quetiapina xq da menos extrapiramidalismos a largo plazo.






TRASTORNOS DE PERSONALIDAD









Trastorno límite: topamax ayuda a frenar la impulsividad


TRASTORNOS DEL SUEÑO:










TRASTORNOS ALIMENTARIOS

  Criterios para el diagnóstico de la anorexia
• Pérdida significativa de peso (IMC , 17,5). Enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento
• La pérdida está autoinducida mediante:
– Restricción de alimentos
– Vómitos autoprovocados, utilización de laxantes, fármacos, o ejercicio excesivo, o todos ellos
• Distorsión de la imagen corporal (psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal)
• Alteraciones endocrinológicas secundarias (amenorrea o pérdida de interés por el sexo) o alteraciones en el metabolismo de la hormona tiroidea o en la insulina
• Retraso o detención de la pubertad


Objetivos de la intervención en la terapia cognitiva conductual (TCC):
• Motivar para el cambio y conseguir un aumento de peso.
• Regular la conducta de las comidas.
• Alcanzar un peso saludable.
• Informar sobre las consecuencias de la dieta estricta y otros comportamientos anómalos que se tengan sobre la comida.
• Reestructurar cognitivamente en comida, peso y silueta.
• Modificar la idea que tiene el paciente de la imagen cor­poral, así como del perfeccionismo.
• Intervenir sobre la baja autoestima y dar herramientas útiles para obtener mayores habilidades sociales.

Se describen elementos que conforman el proceso de la TCC, y que se sugiere se incorporen en diferentes etapas:

• Etapa primera:
– Registro de la ingesta en el momento en el que se produzca, escribiendo el pensamiento y la emoción relacionados con esta.
– Iniciar un patrón de alimentos regular.
– Desarrollar actividades alternativas que traten de resistir el impulso a la ingesta compulsiva.
– Educar sobre comida saludable, figura y peso.
• Etapa segunda:
– Introducir en la dieta alimentos «prohibidos» por el paciente.
– Desarrollar habilidades para evitar la ingesta com­pulsiva.
– Identificar y modificar pensamientos negativos.
– Papel de los factores familiares y sociales.
• Etapa tercera:
– Planificar el futuro. Incluir expectativas realistas y estrategias para evitar recaídas.


  Criterios para diagnóstico de la bulimia nerviosa
• Preocupación constante por la comida, deseos irresistibles de comer, con episodios de polifagia
• Utilización de diferentes técnicas compensatorias frente al aumento de peso: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intermitentes de ayuno, fármacos, etc.
• Miedo morboso a engordar. Objetivo de peso inferior al peso óptimo. Pueden existir antecedentes de anorexia nerviosa

OTROS

Snd abstinencia alcoholica: clometiazol 1200-1400mg casa 8h disminuyendo progresivamente hasta suspender 7-10d. Asiciar benerva im, suero glucosado y para casa: complejo hidroxil y diazepan en dosis descendente. Cuando ese sindrome ya lleva a deprivacion alcoholica mayor de 48h, con alucinaciones, convulsiones, hipertermia, delirios... Pensar en delirium tremens: tto: benerva, diazepan para sedacion, valorar clometiazol tras cuadro agudo y tiaprizal si crisis convulsiva
Alucinosis alcoholica: haloperidol 30-50gotas repartidas en 3 tomas al dia. Aparte asociar mismo tto que en abstinencia alcohólica
Sindrome de abstinencia alcoholica: tiaprizal (1 ampolla). Otro posible tto, sobretodo si alucinaciones tipo delirium tremens: distraneurine (clometiazol).

Selincro: nalmefeno. Similar a naloxona y naltrexona, antagonista opioide que se usa para reducir habituacion alcoholica sin provocar efecto antabus. Para aquellos pacientes que deben reducir consumo pero piensas que algo si que van a seguir bebiendo

Indignacion, rabia, impotencia ante x ejemplo situacion laboral o ciertos transtornos adaptativos: valorar abilify y sedotime

Litio, valproico y carbamacepina se deben monitorizar

Impulsividad o irritabilidad: dar carbamazepina
Antidepresivo por andiedad: ISRS  mantener 6 meses y luego retirar.
TDAH: Chicas suelen ser mas inatentas. Chicos suelen ser mas hiperactivos. Tto: rubifen

Como diferenciar una depresion grave con sintomas psicoticos de una esquizofrenia con predominio de sintomas negativos? Viendo el curso de la enfermedad y los antecedentes. La depresion cursara en una persona previamente normal y funcionante que en un momento dado, secundario a alguna situacion o acontecimiento empieza a tener sintomas depresivos graves, acabando dando clinica psicotica. Mientras que una esquizofrenia suele ser en un varon de 20 años que previamente ya tenia una personalidad peculiar, tirando a rarito, y suele empezar directamente con sintomas psicoticos. Estos dos diagnosticos son mas respondedores a tratamiento que los trastornos paranoides (cuanto mayor es el tejemaneje de su paranoia y mas elaborado esté, mas dificil mejorara con tto).


 

















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