viernes, 2 de diciembre de 2016

ROTATORIO UNIDAD MÉDICA CORTA ESTANCIA



POST UMCE

Dentro de lo que es la atención al paciente en una Unidad Médica de Corta Estancia, no presente en todos los hospitales y en muchas ocasiones englobado por el servicio de Medicina Interna hay que tener en cuenta que, a diferencia de los pacientes típicos de Medicina Interna, en esta clase de pacientes (generalmente pacientes añosos, pluripatológicos, con perspectivas de vida y esfuerzos terapéuticos limitados dada su situación basal) es vital para un correcto estudio y tratamiento del paciente indagar bien en ciertos aspectos que en muchos otros servicios o especialidades hospitalarias no se tiene tanto en cuenta y que a su vez hace que la medicina en UMCE sea como la Medicina de Familia intrahospitalaria. 
*PD:  Muchas gracias a la UMCE HCUV por todo lo que me han enseñad y lo agusto que me han hecho sentir durante el rotatorio.

A lo que me refiero es a indagar en:
·         SITUACION BASAL (independencia parcial/nula/total de actividades básicas de vida diaria, que clase de cosas puede hacer o no, cocinar, asearse, deambular, salir de casa con o sin acompañante, con o sin apoyo/bastón…).
·         LUGAR DONDE VIVE (residencia, casa, solo o con familiares… A su vez se debe valorar si donde se encuentra actualmente es adecuado o no para el paciente, considerar otras opciones de vivienda con los familiares dada la complejidad y gran dependencia del mismo, como, por ejemplo, residencias).
·         CUIDADOR PRINCIPAL (el lazo que los une, también atender al Síndrome del Cuidador, tener cuidado ante posibles signos de intereses sobre herencias que pongan en detrimento el cuidado del paciente)
·         LIMITE DE ESFUERZO TERAPEUTICO (se debe aclarar muy bien desde el principio hasta donde estamos dispuestos a llegar con el paciente y hasta que punto conviene realizar medidas invasivas).


Hay que tener en cuenta que muchos pacientes de los que vemos en UMCE proceden y/o serán destinados a Residencias, donde en muchas ocasiones cuentan con medico y/o enfermera, permitiendo cierta progresión del tratamiento iniciado en hospital. Pero en muchas ocasiones estos tratamientos, sobretodo antibióticos se ven limitados por l propia comorbilidad del paciente, incapacidad deglutoria, alergias… Además, pese a contar muchas veces con personal sanitario en estos centros, éstos no canalizan vías iv, pero muchas veces sí acceden a tratamientos vía subcutánea. Debido a esto quería comentar algunos ATB QUE PUEDEN SER ADMINISTRADOS VIA SUBCUTANEA: CEFEPIME, ERTAPENEM, CEFTRIAXONA, TOBRAMICINA, TEICOPLANINA Y AMPICILINA. Para nas información sobre esto visitar: http://www.secpal.com/%5CDocumentos%5CBlog%5Cmonografia_secpal_04.pdf


ESCALAS Y OTRAS

BARTHEL (valoración funcional del paciente)

Para una mejor interpretación, sus resultados globales se han agrupado en cuatro categorías de dependencia:
1. Total < 20
2. Grave = 20-35
3. Moderada = 40-55, y
4. Leve > 60


PFEIFFER (valoración cognitiva)


CONUT (desnutrición)



ROCKWOOD (índice de fragilidad)





























ESTADIO GDS (GLOBAL DEMENTIA SCALE)-ESTUDIO FAST (ALZHEIMER)



PERFORMANCE STATUS (grado de postración de paciente oncológico)







DOLOR – EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO

Evaluación del dolor
En todos los casos hay que determinar:
P (provocación o paliación): ¿qué es lo que provoca, aumenta o disminuye el dolor?
Q (calidad): ¿a qué se parece? Descripción del dolor (sordo, agudo, en puñalada, etc.)
R (radiación): ¿el dolor está fijo o se irradia?
S (severidad): grado de dolor (leve, moderado o intenso)
T (tiempo): duración y cronología del dolor



Fentanilo no se puede titular. No se debe usar para tto dolor agudo, leve-mod, postoperatorio. Es mejor usar primero morfina para titular el dolor y una vez encontrada minima dosis se rota a fentanilo x facilidad de posologia. Fentanilo no sirve en la disnea

Dolor irruptivo es dolor repentino sobre dolor basal cronico, no es un dolor agudo.

Fentanilo liberacion rapida transmucosa (piruletas...): se puede usar nueva dosis tras 15 min, repetir cada 4h si nuevo episodio. En siguiente episodio usaremos la dosis superior (dosis q hemos necesitado previamente para tratar dolor)

Morfina de rescate: 1/6 dosis total.

Oxicodona: dosis de rescate 1/6. 1.5-2 veces mas potente.

Buprenorfina: uril en irenal e ihep. No se suele usar.

Hidromorfona: inicio 8mg/dia. Modificar cada 48h.

Tapentadol: util en dolo neuropatico (recaptafion de serotonina). Se suele usar mas iv.

Rotacion opioides: si toxicidad opioide, rapida tolerancia, dolor refractario, peticion x paciente, necesidad de cambio de forma de administracion. Nauseas y vomitos, estreñimiento y somnolencia suelen ser pasajeros y acaban cediendo cuando se acostumbran al farmaco

TAPENTADOL (Yantil retard, Palexia retard)
·         A nivel espinal reduce la transmisión vía ascendente mediante la activ de los recept mu pre y postsinápticos y en vía descendente inhibe la recapt de NA aumentando sus niveles en la sinapsis que al unirse a los recep alfa 2 reduce la transmisión del dolor.
·         Eficaz en dolor nociceptivo y neuropático.
·         Presentación en comp de liberación retard de 25, 50, 75, 100, 200 y 250 mg, cada 12 h. Dosis mayores a 600 mg al día no se recomiendan

Buprenorfina (Transtec)
·         Dosis máxima 140 mcg/h.
Evitar su administración con tramadol.
·         Presentaciones en parches de 35, 52,5 y 70 mcg/h cada 72 h y comp sublinguales 0,2 mg (200 mcg) cada 6-8 horas (equiv a 10 mg morfina oral / 4-6 h).
·         En pacientes con necesidades opioides estables.

Morfina
No tiene techo terapéutico antiálgico (dosis 2,5-2500 mg/día).
Presentaciones comerciales existentes:
- Comprimidos de sulfato de morfina de liberación rápida (Sevredol de 10 y 20 mg)). Cada 4 a 6 horas.
- Comprimidos de s. de morfina de liberación controlada (MST, Skenan, Oblioser de 5, 10, 15, 30, 60, 100 y 200 mg). Cada 12 horas.
- Ampollas de cloruro mórfico al 1, 2 y 4 %, conteniendo 1 ml 10, 20 y 40 mg de morfina. Administración cada 4 – 6 horas vía EV o SC.

Cálculo dosis diaria de morfina
1.Iniciar el tratamiento con morfina de liberación rápida (para titular) cada 4- 6 horas.
2.Esperar 48-72 horas para evaluar la efectividad.
3.Si ha sido efectivo, se suma la dosis consumida el último día y se divide en dos dosis iguales (cada 12 h) de morfina retard.
4.Si no ha sido efectivo se repiten los pasos 1 y 2, aumentando entre un 30 y 50 % la dosis.
5.Siempre dejaremos dosis de rescate con morfina rápida, que serán del 20-25 % de la dosis total diaria.

* No disminuir dosis si asintomático, sólo si aparecen efectos secundarios *Evitar descensos o ascensos bruscos * Esperar siempre 72 h para evaluar la nueva dosis * Considerar el uso de los coadyuvantes, antes de alcanzar dosis muy altas de morfina.*
Morfina oral 24h (mg/d)
Fentanilo transdérmico (mcg/h)
<135
25
135-224
50
225-314
75
315-404
100
405-494
125
495-584
150
585-674
175
675-764
200
765-854
225
855-944
250
945-1034
275
1035-1124
300

*Si más de 3 dosis de rescate al día, aumentar la dosis total 30-50%

Morfina oral. mg
10-30 /2.5-5
60/10
90/15
120/20
180/30
240/40
360/60
Morfina sc. mg
15/2.5-3
30/5
45/8
60/10
90/15
120/20
180/30
Morfina iv. mg
10/2
20/3
30/5
40/7
60/10
80/15
120/20
Fentanilo TTS. mcg/h
12
25
37
50
75
100
150
Oxicodona oral. mg
10-15/1.5-3
20-40/5
45/8
60/10
80-100/15
120-135/20
180/30
Hidromorfona vo.mg
4
8
12
16
24
32
40
Buprenorfina sl. mg
0.2-0.4
0.8
1.2
1.6

3.2

*Dosis de rescate en rojo

OXICODONA
LIBERACIÓN RETARDADA: cada 12 h.
- Oxycontín comp de 5, 10, 20, 40 y 80 mg.
- Targín (oxicodona/naloxona) 5/2.5, 10/5, 20/10 y 40/20 mg (máximo 80 mg/40 mg día).
LIBERACIÓN RÁPIDA: cada 4 – 6 h.
- Oxynorm comp de 5, 10 y 20 mg. Ampollas 10mg/ml

HIDROMORFONA
LIBERACIÓN PROLONGADA: cada 24 h






Se considera rotación al cambio de opioide y/o al cambio de la vía de administración.

Objetivo: conseguir el mayor control del dolor con los mínimos efectos secundarios.

Indicaciones de rotación de opiaceos:
·         Por toxicidad opioide por acúmulo de metabolitos activos de la morfina.
·         Las mioclonias son indicadores bastantes específicos de toxicidad.
·         Dosis elevadas de opioides por tolerancia rápida.
·         Dolor rebelde y síndromes dolorosos difíciles.
·         Dificultad para la administración del fármaco y por comodidad del paciente.

Pasos para la rotación: 1- Cálculo de la dosis total diaria. 2- Disminuir la dosis del nuevo opioide un 20% (si fallo cognitivo un 50%). 3- Fijar la dosis de mantenimiento. 4- Fijar la dosis de rescate y 5- Valorar regularmente






HALOPERIDOL
-Indicaciones:
*Vómitos (causa central) 1,5-3  mg/24 h/sc
*Estados confusionales 2,5-30 mg/24 h/sc
-Presentación: Ampollas: 5 mg (1cc)

LEVOMEPROMACINA (Sinogan)
-Indicaciones: Estados confusionales con agitación
-Presentación: Ampollas 25 mg (1cc)
-Dosificación: 50-75 mg, máxima: 300 mg
-Caracteristicas: Acción: analgésica, ansiolítica, antiemética
¡ Control punto de punción ¡

METOCLOPRAMIDA (Primperan)
-Indicaciones: nauseas y vómitos
-Presentación: Amp : 10 mg  (2cc)
-Dosificación: 30-60 mg/día120 mg/día. Si intermitente cada 6h

MIDAZOLAM (Dormicum)
-Indicaciones: Estados confusionales  (+ Haloperidol), Sedación, Anticonvulsivante
-Presentación: Amp. 15 mg (3cc), Amp. 5mg (5cc)
-Dosificación:
Inicio: 5-10 mg/24h 
Mantenimiento 30-60 mg/ 24 h
Máxima:200-300  mg/24h
Si se administra en bolos, cada 4 horas
-Características: Variabilidad interpaciente, Hidrosoluble, Buena tolerancia local, Fármaco de uso hospitalario, no dispensable con receta SS. Conseguir a través Comisiones de Farmacia área

BROMURO DE BUTILESCOPOLAMINA (Buscapina)
-Indicaciones: Secreciones, Dolor cólico oclusión intestinal, Acción antiemética
-Presentación: Ampollas: 20 mg (1 cc)
-Dosificación: Dosis 24 horas: 60 mg 180 mg

DEXAMETASONA (Fortecortin)
-Indicaciones: Hipertensión endocraneal, S. Vena cava superior, Disnea por infiltración tumoral, Obstrucción intestinal, Coadyudante oncológico
-Presentación: Amp: 4 mg, 8 mg, 40 mg
-Dosificación: 2-4-12-20 mg/12-24h
-Características: Problemas de precipitación al asociar con otros fármacos en el infusor, Mala tolerancia local

KETAMINA
-Indicaciones: Dolores neuropáticos
-Presentación: Ampollas 50 mg/ml, 10 ml
-Dosificación: Dosis: 60-360 mg/día

ONDASETRÓN (Yatrox, zofran)
-Indicaciones: Vómitos refractarios
-Presentación: Ampollas 4 mg y 8 mg
-Dosificación: 12-24 mg/24h

OCTEÓTRIDO
-Indicaciones: Oclusión intestinal no quirúrgica que no responde al tratamiento habitual
-Presentación: Ampollas 100 y 50 microgramos
-Dosificación: 300-600 microgramos/24 h.

HIPODERMOCLISIS
-Indicaciones: deshidratación (Deterioro cognitivo, Vómitos, nauseas, Infecciones, Oclusión intestinal, ACV, ancianos, Toxicidad opioides)
-Contraindicaciones: Trombocitopenia severa, Anasarca
-Tipos de solución: Suero fisiológico, S.fisiológico (1/3)+dextrosa 5 % (2/3), Se puede administrar hasta 30 mEq/l de potasio.
-Volumen de fluidos:
*Continua: 1000-1500 cc/24 horas, a pasar en 8 horas.
*Bolos: de 500 cc, 2-3 veces al día. Cada bolo a infundir en 1h
-Técnica: Palomilla 23 G, 25 G + Sistema de gotero+ Suero fisiológico 1000 cc. Punto de punción: abdomen, zona superior torax y muslos. Cambio sitio punción 2-4 días.




BUEN ESQUEMA GENERAL ACERCA DE POSIBLES TTOS ANALGESICOS DESDE 2 ESCALON DE OMS (a partir de manual de “Cuidados Paliativos. Control de síntomas. Dr Negrín) :

*A la hora de pasar a opiodes 2º o 3er escalón, hay que explicar al paciente la posibilidad de efectos 2os, por lo que al mismo tiempo que prescribimos opioide (sobretodo los de 3er escalon, los de 2º escalon puede aplazar esto a que aparezcan o no los efectos) debeos prescribir un ANTIEMETICO (PRIMPERAN o DOMPERIDONA), LAXANTE, DAR DISPOSICION DE NUEVA CITA, DAR DOSIS DE RESCATE DE MORFINA SI ESTAMOS EN ESE ESCALON Y ESE FARMACO, VALORAR ASOCIAR COANALGESICOS (la morfina no le hace ni cosquillas al dolor neuropático).

*Si con el tto hay respuesta completa del dolor, conviene reducir dosis hasta alcanzar minima dosis efectiva, para así minimizar efectos 2os.

ANALGÉSICOS DEL SEGUNDO ESCALÓN

En el segundo escalón se incluyen los opioides débiles: codeína (30 mg/6-8 horas, dosis máximas 30 mg/día) y tramadol (50 mg/6-8 horas administrado por vía oral [vo], sc o intravenosa [iv]; dosis máxima: 400 mg/día; existen formulaciones de liberación controlada; precau­ción en pacientes predispuestos a sufrir ataques epilépti­cos; necesita ajuste en insuficiencia renal).

Codeína
Efectos secundarios:
Estreñimiento.
Náuseas.
Vómitos.
Mareos.
Dosis máxima   60 mg cada 4 horas.

Nombres comerciales:
• CODEISAN (comprimidos y supositorios de 30 mg de fosfato de codeína).
CONTUGESIC (60 mg de tartato de dihidrocodeína). La
dihidrocodeína es un derivado de la codeína.

Tramadol
Agonista opioide con doble mecanismo de acción ( opioide débil más inhibidor de la recaptación de serotonina).
Dosis habitual: 50/100 mgr cada 8/6 horas. 50/ 100/ 150 ó 200mg cada 12 horas.
Nombres comerciales: ADOLONTA, TRAMADOL ASTA Medica E.F.G. (cápsulas de 50 mg, supositiorios y ampollas de 100 mg). TRAMADOL ASTA Medica gotas E.F.G. 10 ml y 30 ml. 20 gotas (50 mg) cada 8/6 horas. TRADONAL RETARD (cápsulas de 50, 100, 150 y 200 mg de liberación retard)
NOTAS: hay una asociación muy interesante para su uso en Medicina Paliativa: 500 mg de paracetamol+30 mg de codeína. Permite ahorrar al paciente la ingesta de una medicina.
Nombre comercial: COD-EFFERALGAN (comprimidos efervescentes).



ANALGÉSICOS DEL TERCER ESCALÓN
Consejos:
• Morfina junto con oxicodona e hidromorfona se indican como los opioides potentes de elección.
• Las preparaciones de fentanilo y buprenorfina trans­dérmicos se recomiendan como una alternativa no in­vasiva a la vo en pacientes con dificultad para tragar y requerimientos estables de opioides.
• El fentanilo transmucoso está indicado en el manejo del dolor irruptivo5.
• Dada la complejidad de su manejo, se recomienda el uso de metadona por expertos en rotación desde otro opioide por disbalance entre analgesia y toxicidad opioi­de, en dolor con componente neuropático y en el ma­nejo del tenesmo rectal por invasión tumoral6.
• La vía sc (como alternativa a la vo y transdérmica) y la vía iv (como alternativa a la sc) son alternativas válidas en caso de pérdida de la vo, indicándose una u otra se­gún la situación clínica de cada paciente.

Morfina    (***Su dosis inicial media suele ser de 30-60mg al dia via oral)
Es el fármaco de elección.
Usos:
Dolor.
Disnea.
Tos.
Diarrea.

Efectos secudarios:
Estreñimiento.
Náuseas y vómitos.
Astenia.
Sudoración.
Confusión con obnubilación. Puede producirse, sobre todo, al comenzar el tratamiento.

Vida media:
La forma oral soluble (solución acuosa de morfina) y la forma oral sólida de liberación inmediata (SEVREDOL) presentan una vida media de 4 horas.
En cambio, la forma oral de liberación controlada (MST CONTINUS) tiene una vida media de alrededor de 12 horas.

Forma oral sólida de liberación inmediata: Sevredol
Preparado: Sulfato de morfina de liberación inmediata.
Indicaciones:
Alivio del dolor intenso que requiera tratamiento con opioides.
Titulación de dosis al inicio del tratamiento con morfina.
Tratamiento de “rescate” en casos de episodios de dolor aislados
durante el tratamiento con morfina de liberación controlada.
Presentaciones:
Comprimidos de 10 y 20 mg.

Un paciente que esté tomando Codeína a dosis máximas (60mg cada 4 horas) o Dihidrocodeína (dosis de 120 mg cada 12 horas), y no se consiga un adecuado alivio de su dolor, se recomienda suspender estos fármacos e iniciar el tratamiento con morfina (ver tabla de dosis equianalgésicas de opioides).

Inicialmente, se instaurará el tratamiento de ajuste de dosis con la morfina de liberación inmediata (SEVREDOL, un comprimido de 10 ó 20 mg cada 4 horas) hasta el inicio del tratamiento con la morfina de liberación controlada (MST CONTINUS).

Una vez titulado el paciente con la morfina de liberación inmediata, para calcular la dosis de la morfina de liberación controlada a administrar, se debe calcular la dosis total diaria de la forma inmediata que ha recibido el paciente y dividirla en dos tomas.
Ejemplo: si el paciente ha recibido una dosis total diaria de SEVREDOL de 60 mg (esto es: 10 mg/4 horas) se deberá pasar a una dosis inicial de 30 mg/12 horas de MST Continus.

Si durante el tratamiento con la dosis analgésica correcta de morfina de liberación controlada (cada 12 horas), el paciente presenta episodios aislados de dolor, se recomienda pautar como dosis de rescate, la administración de 1 comprimido de 10 a 20 mg cada 4 horas de la forma de liberación inmediata, hasta conseguir de nuevo el correcto alivio del dolor.
Nota: en pacientes con dificultad de deglución, los comprimidos de Sevredol pueden ser machacados para su disolución en agua.

Forma oral sólida de liberación controlada: MST Continus
Preparado: Sulfato de morfina de liberación controlada.
Indicaciones: Tratamiento prolongado del dolor crónico intenso que requiera tratamiento con opioides.
Presentaciones: Comprimidos de 10, 30, 60, 100 mg y 200 mg. Además tam bién exinten dos presentaciones pediátricas de 5 y 15 mg.
Administración: Cada 12 horas.
Esquema de dosificación:
Una vez realizado el ajuste de dosis al comenzar el tratamiento con morfina (según se indica en el apartado anterior), se continuará el tratamiento con una morfina de liberación controlada
que permite la administración de dosis cada 12 horas. Si el paciente ha estado tratado previamente con morfina parenteral, para compensar la diferencia en biodisponibilidad,
se recomienda comenzar con una dosis de la morfina de liberación controlada, incrementada del orden del 50-100%. Se recomienda comenzar el tratamiento con un comprimido
cada 12 horas de MST Continus. Si a las 24-48 horas la analgesia es insuficiente, se aumentará la dosis en un 50%. El aumento de dosis se hará en función de la respuesta del paciente.
Ejemplo:
Comenzar con una dosis de 30 mg/12 horas de MST Continus.
Si el dolor persiste o aumenta: 60 mg/12 horas.
Si el dolor persiste o aumenta: 90 mg/12 horas.
Si el dolor persiste o aumenta: 120 mg/12 horas.
Si el dolor persiste o aumenta: 160 mg/12 horas.
Si el dolor persiste o aumenta: 200 mg/12 horas.

Los comprimidos se deben tragar enteros y sin masticar. Es prácticamente imposible que se produzca una depresión respiratoria cuando se usa morfina oral para controlar el dolor provocado por el cáncer y las dosis han sido rigurosamente adaptadas a cada paciente. Si se
produjese alguna vez, se dispone de un antídoto específico, NALOXONE.

Forma parenteral: Cloruro mórfico
Ampollas de 0,01 gr (1 ml=10 mg).
Ampollas de 0,02 gr (1 ml=20 mg).
Ampollas al 2% de 2 ml (40 mg) y 20 ml (400 mg).
Cuando se está tratando al paciente por vía oral y se decide pasar a vía parenteral, hay que administrar de un tercio a un medio de la dosis oral que está tomando el paciente. Esto es debido a que la morfina por vía oral se absorbe sólo de un 30 a un 35% de la dosis administrada. El grupo de expertos de la Asociación Europea de Cuidados Paliativos ha propuesto las siguientes relaciones de potencia para la
morfina, dependiendo de la vía de administración:
Vía oral a vía rectal, la relación es 1:1.
Vía oral a vía subcutánea, la relación es 2:1.
Vía oral a vía endovenosa, la relación es 3:1.
El esquema podría ser el siguiente:
Morfina oral o rectal 3.
Morfina subcutánea 1,5.
Morfina endovenosa 1.

Conviene recordar las dosis equianalgésicas de los diferentes opioides para calcular la dosis inicial de opioide cuando se ha decidido cambiar de uno a otro.
MORFINA 10 mg IM, equivalen a:
BUPRENORFINA 0,4 mg.
CODEÍNA 130 mg.
DIHIDROCODEÍNA 120 mg.
HEROÍNA 5 mg.
FENTANIL 0,1 mg.
MEPERIDINA 75-100 mg.
METADONA 10 mg.
TRAMADOL 100 mg.
Vías de administración: IV, IM o SC.
Dosificación: Cada 4 horas.
Si se hace en infusión continua, se consigue mayor efectividad analgésica y menos efectos secundarios, además de evitar un pinchazo doloroso cada 4 horas.

La morfina es el opioide potente de referencia en el tratamiento del dolor por cáncer moderado-grave (grado de recomenda­ción A)7
Administración
1. En pacientes sin exposición previa a opioides, ancianos e insuficiencia renal, comenzar con morfina de libera­ción normal (MLN) 5 mg/4 horas o morfina de libera­ción controlada (MLC) 15 mg/12 horas.
2. Si se ha tratado previamente con opioides del segundo escalón, comenzar con MLN 10 mg/4 horas o MLC 30 mg/12 horas.
En ambos casos, dejar rescates con MLN en dosis de 1/6-1/10 de la dosis total diaria, pautados a demanda cada 1-2 horas10.
Debido a que la MLC presenta su pico plasmático a las 3-6 horas, sería necesario cubrir el inicio de acción con MLN10.
Transcurridas al menos 24 horas desde el inicio del trata­miento, se debe evaluar al paciente y, si es necesario, ajustar la dosis sumando la dosis pautada más los resca­tes que se hayan necesitado. Se dejarán nuevamente res­cates, teniendo en cuenta la nueva dosis total diaria4,10. Si se inicia tratamiento con MLN, cuando el dolor esté con­trolado, se puede transformar la dosis total diaria admi­nistrada en MLC.
Titulación
Se hará una reevaluación a las 48-72 horas, y si el dolor no está controlado o ha necesitado tres o más rescates/ día, aumentaremos la dosis de la MLC diaria un 30-50%, o bien sumaremos a la dosis total diaria las dosis de res­cate que el paciente ha precisado en las 24 horas previas. Así, hasta que se consiga un buen control analgésico o nos limiten los efectos secundarios10. Es necesario dejar dosis de rescate para controlar las exacerbaciones del do­lor basal con MLN en dosis del 10% (o de 1/6) de la dosis total de morfina diaria pautada.
En caso de pérdida de la vo, la alternativa preferente es la vía sc. La potencia equianalgésica entre la vo y la sc es 2:1, pudiendo administrarla en bolos cada 4 horas o en perfusión continua. Otra alternativa a la pérdida de la vo es la utilización de opioides transdérmicos, útiles en si­tuaciones de estabilidad clínica.
El cambio de un opioide potente por otro (lo que se deno­mina rotación de opioides) tiene la finalidad de conseguir un adecuado control analgésico en pacientes en los que el incremento progresivo de dosis de opioides no lo consi­gue, los efectos adversos limitan el aumento de dosis, o necesitan cambio de vía de administración por diferentes causas. La rotación debe realizarse de acuerdo con unas dosis equianalgésicas.


FENTANILO
Opioide de síntesis que se comporta como agonista puro y con una potencia análgesica unas 80-100 veces superior a la morfina.
Usos:
Básicamente los mismos que la morfina, aunque debido a las características especiales de la liberación transdérmica (vida media muy larga) su uso se reduce al control del dolor crónico intenso en pacientes sintomáticamente estables.
Efectos secundarios:
Igual que el resto de los opioides agonistas.

Presentaciones y vías de administración:
El Fentanilo tiene una vida media de 1-2 h. en adultos, con dosis repetidas puede producirse acumulación. Se presenta en ampollas y en parches transdérmicos.
Las ampollas (FENTANEST) son de 0,05 mg/ml. Se absorbe por mucosa en forma de gotas y se puede emplear por vía epidural. Su uso está limitado en general para anestesia.
Los parches transdérmicos van liberando fentanilo de forma continuada durante tres días.Se tarda unas 10-15 horas en alcanzar el nivel de analgesia y si se retira el parche se sigue liberando fentanilo durante 17 horas más. Por éste motivo deben usarse como alternativa en el caso de no poder usar la morfina en pacientes cuyos síntomas sean relativamente estables. Debe usarse con precaución en personas que pesen menos de 50 Kg (cuidado en caquéticos)
Existen tres presentaciones: DUROGESIC 25, 50 y 100, que liberan 25, 50 y 100 microgr/h respectivamente. Vienen 5 parches que se cambian cada 72 horas.
Dosificación:
1.– Pacientes sin tratamiento previo con opioides potentes. Iniciar el tratamiento con el parche de 25 y administrar morfina de liberación inmediata (SEVREDOL) cada 4 horas hasta conseguir el nivel de analgesia (1-2 días). Luego mantener el parche y dar morfina de liberación inmediata en caso de crisis de dolor. Si a los 3 días no se consigue la analgesia se incrementará la dosis en 25 microgr/h y así sucesivamente.
2.– Pacientes con tratamiento previo con opioides potentes. Calcular la dosis equianalgésica del opioide con relación a la morfina y luego hacer la conversión al revés y pautar la morfina de forma gradual.

Tabla de conversión Morfina-Fentanilo
Morfina oral (mg/día) Fentanilo TTS (microgr/h)
45                           25
90                           50
135                        75
180                        100
225                        125
270                        150

*Ahora también existe fentanilo en forma de película bucal, para dolor irruptivo oncológico, en formas de 200, 400, 600, 800 y 1200microgramos.

Lugar de aplicación, precauciones y contraindicaciones:
Se explicará detalladamente al paciente y familia como funciona el parche y los afectos secundarios que pueda producir la liberación retardada.
No debe usarse para el control del dolor agudo.
El parche se aplicará sobre la piel evitando zonas muy pilosas. Si fuera necesario se puede cortar el vello con una tijera, nunca con una cuchilla de afeitar para evitar escoraciones.
Cada nuevo parche se colocará en una zona de piel distinta a la del parche retirado.
El calor sobre la zona del parche (manta eléctrica, baño de agua caliente,...) y la temperatura corporal de >38ºC puede producir un incremento en la liberación de medicamento
desde el parche.
La sudoración profusa dificulta la adhesividad del parche. Se puede sujetar poniendo esparadrapo solo por los bordes del parche.
El fentanilo TTS está contraindicado en caso de hipersensibilidad al medicamento o a los componentes del parche. También está contraindicado en el embarazo, niños menores de 12 años y en menores de 18 años que pesen menos de 50 Kg.

COANALGÉSICOS
Son una serie de medicamentos que se pueden utilizar conjuntamente con los todos los analgésicos y alguno de ellos incluso son el tratamiento de elección en algunos tipos de dolor.
Corticoides.
Antidepresivos.
Anticonvulsivantes.
Fenotiacinas.

Corticoides
Usos en Cuidados Paliativos
- Usos generales:
Aumenta el apetito.
Aumenta la fuerza.
Aumenta la sensación de bienestar.

- Usos como analgésicos:
En el aumento de la presión intracraneal.
En la compresión nerviosa.
En la compresión medular.
Dolor óseo, hepatomegalia, linfedema.
- Usos específicos:
Fiebre y sudoración.
Síndrome de la vena cava superior.

Efectos secundarios:
Digestivos (hemorragias).
Insomnio (por eso es conveniente pautarlos por la mañana
y al mediodía).
Candidiasis oral.

Formas de presentación comercial y dosificación:
A) Dexametasona:
FORTECORTIN, comprimidos de 1 mg.
FORTECORTIN, ampollas de 4 mg.
FORTECORTIN, ampollas de 40 mg.
No tiene actividad mineralocorticoide y por tanto no produce retención hidrosalina.

B) 6 - Metilprednisolona:
SOLU-MODERIN, ampollas (40, 125 mg y 1 y 2 gr).
URBASON, comprimidos de 40 mg, 16 mg y comprimidos
retard de 8 mg, ampollas de 20, 40 y 250 mg.

C) Deflazacort:
DEZACOR, comprimidos de 6 y 30 mg y gotas (1=1 mg).
ZAMENE (igual al anterior).
Equivalencias de los corticoides:
DEXAMETASONA, 0,75 mg equivale a:
METIL PREDNISOLONA, 4 mg.
PREDNISOLONA, 5 mg.
HIDROCORTISONA, 20 mg.
CORTISONA, 25 mg.
DEFLAZACORT, 7,5 mg.
El más utilizado es la dexametasona por su potencia.

Dosis orientativas:
En procesos menores, como la fiebre, la sudoración, anorexia, etc., se puede utilizar de 2 a 4 mg diarios de dexametasona.
En procesos mayores, como el síndrome de compresión medular o el síndrome de la vena cava superior, se pueden dar de 16 a 24 mg diarios.

Antidepresivos
El que más se utiliza por su efecto analgésico es la Amitriptilina. Este fármaco se puede utilizar en la depresión, la incontinencia y el espasmo de vejiga, pero sobre todo en el DOLOR POR DEAFERENCIACIÓN en el que se utiliza como analgésico de elección. Éste es uno de los tipos de dolor en que la morfina apenas es efectiva. Un ejemplo típico de este dolor es la NEURALGIA POSTHERPÉTICA.

Esquema de dosificación de la Amitriptilina (Triptizol) como analgésico
Dosis                Viejos                   Jóvenes
25 mg/noche 1ª semana           1er día
50 mg/noche 2ª semana           2º a 4º día
75 mg/noche 3ª-4ª semana     5º a 21º día
100 mg/noche 5ª-6ª semana   3ª-4ª semana
150 mg/noche 7ª-8ª semana   5ª-6ª semana

Se le llama dolor disestésico superficial y normalmente sigue el curso de una metámera. El paciente refiere que le provoca dolor incluso el roce de la ropa, una corriente de aire, etc.
El TRYPTIZOL se presenta en comprimidos de 10, 25, 50 y 75 mg. También hay una forma inyectable de 10 mg. La amitriptilina tiene un efecto ventana en algunos pacientes, por el que su acción disminuye con dosis medias y vuelve a actuar con el incremento de la dosis. El efecto se observa a los 3-4 días y hay que esperar 4 semanas para retirarlo por falta de eficacia. Hay que explicar al enfermo que este medicamento no se lo recomendamos como psicofármaco, sino como analgésico.

Anticonvulsivantes
El que se utiliza normalmente es la Carbamacepina. Es una sustancia que tiene una especial apetencia por el SNC. Tiene una gran utilidad en Cuidados Paliativos como analgésico en el dolor neuropático que se presenta “en sacudidas” o “en latigazo”.
El paciente lo refiere como un dolor discontinuo en forma de “puñalada intermitente”.
El ejemplo típico es la neuralgia del trigémino. Es un dolor insensible a la morfina.
Nombre comercial: TEGRETOL.
Presentaciones: Comprimidos de 200 y 400 mg.
Dosificación orientativa: Administrar 200 mg por la noche. Si no ha sido suficiente lo anterior, administrar 200 mg en almuerzo y cena. A la semana se puede aumentar a 200 mg tres veces al día. NEURONTÍN (Gabamapentina). 300 mg cada 6/8 horas.

Fenotiacinas
Principio activo: Clorpromacina es el más utilizado.
Nombre comercial: LARGACTIL.
Propiedades y usos:
Antiemético.
Sedante nocturno.
Dolor por tenesmo rectal.
Hipo.

Efectos secundarios:
Efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, palpitaciones, etc.).
Reacciones extrapiramidales.
Somnolencia.
Presentaciones: Comprimidos de 25 y 100 mg. Gotas. Una gota = 1 mg. Ampollas de 25 mg.
Dosificación:
Normalmente, se puede dar de 75 a 150 mg diarios repartidos en tres tomas, según la edad del paciente. Siempre empezar por dosis bajas y nocturnas. En algunos casos, se puede llegar a los 300 mg (en insomnios rebeldes). La vía parenteral se utiliza como antiemético cuando es necesario por vómitos continuos y para la sedación terminal. La dosis orientativa para la sedación terminal es de 25 a 50 mg varias veces al día, según respuesta del paciente.

SINTOMAS DIGESTIVOS EN FASE TERMINAL/CRONICA:

ANOREXIA

Es la incapacidad del paciente para comer normalmente.
Causas principales:
• Vómito fácil.
• Ofrecer demasiada comida.
• Llenarse rápidamente.
• Estreñimiento.
• Alteraciones de la boca (aftas, úlceras, etc.).
• Dolor y fatiga.
• Hipercalemia.
• Ansiedad y depresión.
• Olores.

Tratamiento: Medidas generales:
Preparación adecuada de los alimentos.
Poca comida en platos grandes.
Medidas farmacológicas:
Dexametasona (2-4 mg/diarios).
Amitriptilina (Tryptizol).
Acetato de Megestrol.  160 mg, 2 a 3 veces al día. Necesita de 1 a 3 meses de tratamiento para observar si mejora o no el apetito. Tratamiento muy caro.

Nombres comerciales: MAYGACE 160, MEGEFREN, BOREA.

ESTREÑIMIENTO
Es la defecación infrecuente (normalmente, menos de tres veces por semana) y que, a su vez, son heces duras y secas.
Causas:
Inactividad.
Nutrición deficiente.
Deshidratación.
Físicas (debilidad, disnea, dolor).
Fármacos (opioides, anticolinérgicos, etc.).
Bioquímicas (hipercalcemia).

Complicaciones del Estreñimiento:
Dolor.
Obstrucción intestinal.
Diarrea por sobreflujo.
Disfunción, con incotinencia urinaria.

Tipos de laxantes:
- Reguladores: Salvado. Metiiceluiosa. Psilio (METAMUCIL sobres). Aumentan el volumen de la masa fecal. Este tipo de laxantes no es efectivo en los pacientes con cáncer avanzado.
- Detergentes: Parafina (HODERNAL G).
Permite el paso de agua a la masa fecal, reblandeciéndola.
- Osmóticos o Salinos: Azúcares (DUPHALAC, sobres y solución).
Aumentan la presión osmótica a nivel de la luz intestinal, aumentando el paso de agua hacia la misma.
- Purgante: Senósidos (X-PREP solución, PURSENID grageas, DULCOLAXO supositorios).
Aumentan el peristaltismo intestinal. No utilizar en caso de sospechar una obstrucción intestinal.

Posibilidades de tratamiento:
Mezcla laxante con DUPHALAC + X-PREP + HODERNAL G.
Si el paciente no tiene antecedentes de estreñimiento, se mezclarán 5 c.c. de cada jarabe y se le dosificará al paciente cada 8-12 horas. Si tiene antecedentes de estreñimiento, se mezclarán 10 c.c. de cada uno de los jarabes y se le dará cada 8-12 horas. Esta dosificación puede irse
aumentando según necesite el enfermo. Si el paciente rechaza los jarabes o éstos le provocan náuseas o vómitos, se le dará el PURSENID grageas (desde un comprimido cada 12 horas, hasta 2 cada 8 horas, según la respuesta), o un supositorio de DULCOLAXO por la noche.


NÁUSEAS Y VÓMITOS
Las náuseas son una sensación desagradable en la parte alta gastrointestinal y que puede estar acompañada o no de vómito. El vómito es la expulsión potente del contenido gastrointestinal a
través de la boca.

Causas principales:
Debidas al cáncer:
Irritación gastrointestinal.
Hemorragia.
Estreñimiento.
Aumento de la presión intracraneal.
Hepatomegalia.
Dolor.
Ansiedad.
Toxicidad cancerosa.
Bioquímicas (hipercalcemia, uremia).

Debidas al tratamiento:
Quimioterapia.
Radioterapia.
Fármacos (opioides, aspirina, corticoides, etc.).

Concurrentes:
Gastritis alcohólica.
Infección.
Úlcera péptica.
Uremia.

Otras:
Sobrepresión para que coma.
Olores.

Causas por las que la morfina puede inducir al vómito:
Administración oral demasiado dulce.
Estimulación de la zona trigger quimiorreceptora (vía a través de la cual estimula el centro del vómito).
Retraso del vaciamiento gástrico.
Aumento de la presión intracraneal.
Estreñimiento.
Alteración vestibular.

“Toxicidad en ventana”:
La morfina a dosis pequeñas no induce al vómito. A dosis medias, sí induce al vómito mientras que a dosis altas tampoco induce al vómito. Esto es lo que se llama “toxicidad en ventana” de la morfina, por lo que hay que tener en cuenta que el vómito es sólo un problema inicial cuando se utiliza la morfina.
Tratamiento del vómito: Tratar las causas reversibles (estreñimiento, hipercalcemia,
etc.). Prescribir el antiemético adecuado.

ANTIEMÉTICOS
Los clasificaremos según su mecanismo de acción.

Haloperidol
Acciones: Antiemético, Ansiolítico, Antipsicótico.
Características principales:
Vida media de más de 16 horas, por lo que se puede dar normalmente una vez al día.
Más de 5 mg diarios es sedante.
Más de 5 mg diarios da lugar con frecuencia a reacciones extrapiramidales.
En pacientes psicóticos, es el ansiolítico de elección.
Presentaciones:
Gotas: 10 gotas = 1 mg de haloperidol.
Comprimidos de 10 mg.
Ampollas de 5 mg 1 por ml.
Dosificación:
Es el antiemético de elección cuando el vómito está provocado por estímulo central. Se puede empezar por 1,5 mg (15 gotas) en dosis nocturnas. Si no es efectivo, se puede pasar a 3-3,5 mg (30-35 gotas) en dosis nocturnas. La dosis máxima sería de 5 a 20 mg repartidos en varias tomas al día.
Si los vómitos son muy persistentes, se puede administrar inicialmente por vía subcutánea (1,5/2,5 mg por la noche).

Diferencias entre Clorpromacina y Haloperidol
El Haloperidol es:
Más antiemético.
Produce más reacciones extrapiramidales.
Menos sedante.
Menos efectos anticolinérgicos.
Menos efectos cardiovasculares.
La clorpromacina como antiemético se utiliza en aquellos vómitos de causa central y es una alternativa.

Primperan.
Efectos secundarios: Reacción extrapiramidal. Sedación. Somnolencia. Hipotensión postural.
Dosificación: 10 mg cada 4-6 horas.
Usos: En los vómitos producidos por un retraso en el vaciamiento gástrico.

Domperidone (MOTlLIUM)
Efectos secundarios: La única ventaja que tiene sobre el anterior es que no atraviesa la barrera hematoencefálica y por lo tanto, tiene menos posibilidades de dar reacciones extrapiramidales.
Dosificación: 10 mg cada 6 horas o un supositorio cada 8 horas.

**Consideraciones de los antieméticos.
- Dar profilácticamente en aquellos pacientes en los que se van a comenzar a utilizar los opioides y, sobre todo, en aquéllos que tengan antecedentes de náuseas y vómitos.
- Como siempre, vía oral.
- Vía parenteral:
Si vomita más de una vez cada 8 horas.
Vómitos pospandrial.
En caso de obstrucción intestinal.

CANDIDIASIS ORAL:
Nistatina (MYCOSTATIN): se le dará una cucharada de 10 ml de
suspensión cada 4 horas diciéndole al paciente que lo mantenga en la boca el mayor tiempo posible. Es muy útil congelar esta cantidad de medicamento en forma de cubitos de hielo, al que se le puede añadir cualquier aromatizante (tónica). Esto permite que el paciente chupe un helado y, además de que le refresca la boca (sequedad de boca), lo mantiene más tiempo, con lo que se consigue una mayor acción terapéutica.
- Ketoconazol (MICOTICUM, KETOISDIN).
Es un antifúngico de acción sistémica cuya dosis es de 200 mg (un comprimido) diario. Tiene el inconveniente de que es bastante hepatotóxico y produce alteraciones hormonales.
- Fluconazol (DIFLUCAN 50, 100 y 200 mg).
Es un antifúngico de acción sistémica cuya dosis es de 50 ó 100 mg diarios, según la intensidad de la infección. Es muy poco hepatotóxico  no produce alteraciones hormonales.


DIARREA
Es un síntoma que puede aparecer aproximadamente en un 10%
de los pacientes con cáncer avanzado.
Causas:
De todas las causas que pueden producir este síntoma en los enfermos con cáncer avanzado, el 90% de las veces se produce por:
Desajuste en la utilización de los laxantes.
lmpactación fecal con sobreflujo (pseudodiarrea).
Obstrucción intestinal incompleta.
Los fármacos que con más frecuencia producen diarrea en este tipo de pacientes son los laxantes, los antiácidos y antibióticos (aunque estos últimos no se usan mucho). La impactación fecal con sobreflujo se produce, sobre todo, por la utilización de los opioides, anticolinérgicos y el hidróxido de aluminio.

Antidiarreicos inespecíficos:
- Absorbentes: Pectina. Agentes hidrófilos del bolo fecal.
- Adsorbentes: Carbón activado (diarrea tóxica).
- lnhibidores de las prostagiandinas: Aspirina y Naproxen (efectivos en la diarrea producida por
la radioterapia).
- Opioides:
Codeína.
Morfina.
Loperamida (FORTASEC) es el opioide de elección como antidiarreico. Se presenta en forma de comprimidos de 2 mg y gotas. Por vía oral, no tiene efecto sobre el SNC. Tiene muy pocos efectos secundarios (2% fatiga y 6% cólico abdominal). Como antidiarreico es 60 veces más potente que la codeína.

Antidiarreicos específicos
- Esteatorrea:  Se utilizan las enzimas pancreáticas (PANKREON). El paciente tomará de 3 a 5 tabletas en cada comida dependiendo de la rebeldía del cuadro.
- Diarrea biliar: Se utiliza la colesteramina (LISMOL sobres). Es una resina que liga los ácidos biliares en el colon. Se dosificará de 3 a 6 sobres al día.


OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Es un cuadro que se produce con relativa frecuencia en los pacientes con cáncer avanzado. Se produce una dificultad del tránsito intestinal.
Causas:
- Debidas al cáncer: Crecimiento del tumor. Linitis plástica. Neuropatía retroperitoneal.
- Debidas a la debilidad: Fecaloma (impactación fecal).
- Debidas al tratamiento: Post-quirúrgicas (adherencias). Post-radioterapia (fibrosis). Fármacos (opioides, corticoides, antihistamínicos, anticoagulantes, etc.).
Tratamiento:
- Quirúrgico: Cuando las condiciones del paciente lo permitan y las perspectivassean de buen resultado. Asimismo, cuando la causa sea fácilmente reversible.
- Médico:
Corticoides: Dexametasona a dosis altas. Se pude comenzar con 24 mg diarios e ir disminuyendo la dosis según respuestadel paciente.
Espasmolíticos (hioscina). Se dosificará un inyectable cada 8 horas en infusión SC o IV continua.
Morfina. Va a disminuir el peristaltismo intestinal. La dosis dependerá de si el paciente tomaba ya Morfina para controlar
el dolor previamente.
Antieméticos: Haloperidol subcutáneo (2,5 mg S.C./12-24 h).
Enema de limpieza por si la causa es un fecaloma.


SÍNDROME DE APLASTAMIENTO GÁSTRICO

Es un cuadro que se produce por el crecimiento de una masa que comprime el estómago. La mayoría de las veces se origina por una hepatomegalia.
- Características clínicas:
El paciente se sacia rápidamente.
Dolor o disconfort epigástrico.
Sensación de plenitud.
Náuseas y vómitos.
Acidez e hipo.
- Tratamiento:
Control de la dieta: indicar al paciente que coma poca cantidad, muchas veces al día.
Metoctopramida (analgésica en este síndrome).
Antiácidos (ranitidina o hidróxido de aluminio).
Morfina.

SINTOMAS URINARIOS EN FASE TERMINAL/CRONICA:

MORFINA Y TRACTO URINARIO
La morfina no ejerce efectos detectables sobre la función del aparato urinario.

INCONTINENCIA
Tratamiento:
- Tratar la causa reversible:  Disminuir la dosis del diurético. Tratar cistitis. Modificar la sedación.
- Medidas generales: Proximidad al baño. Respuesta rápida de Enfermeras y Auxiliares
- Tratamiento farmacológico:
Amitriptilina, sobre todo en la inestabilidad del detrusor.
AINES (NAPROXYN), 500 mg cada 12 horas.

ESPASMO DE LA VEJIGA
Es un cuadro que se caracteriza por la aparición de un dolor intenso a nivel suprapúbico de carácter discontinuo y que va a estar relacionado con un espasmo del músculo detrusor de la vejiga.
Causas:
- Debidas al cáncer: Crecimiento tumoral intravesical. Crecimiento tumoral extravesical. Alteraciones psicológicas (ansiedad).
- Debidas al tratamiento: Post-radiación. Por la utilización de la sonda vesical. Infeccioso.
- Causas concurrentes: Infección (cistitis).
Tratamiento:
Tratar la causa reversible: Tratar el estreñimiento. Antisépticos en la cistitis. Cambiar la sonda o disminuir el volumen del balón.
- Analgésicos: Amitriptilina (TRYPTIZOL). Hioscina (BUSCAPINA o ESCOPOLAMINA).
- Disminuir la sensibilidad del músculo detrusor:
AINES (NAPROXYN 500 cada 12 horas).

Disminuyen la sensibilidad del músculo detrusor al inhibir las prostaglandinas.

TENESMO URINARIO
Son los deseos constantes de orinar y que siempre lo hace en forma de goteo.
Causas:
-Debidas al cáncer: Hipertrofia maligna de la próstata. Infiltración del cuello de la vejiga. Plexopatía presacra. Compresión medular.
- Debidas al tratamiento: Bloqueos nerviosos. Fármacos (fenotiacinas, haloperidol, etc.).
- Debidas a la debilidad: Estreñimiento. Dificultad para iniciar la micción. Infección. Debilidad generalizada.
Tratamiento:
- Tratar la causa reversible: Modificar el régimen de los fármacos. Asistencia al paciente.
- Fármacos: Bloqueantes alfa adrenérgicos: Prazosin (MINIPRES), Alfuzosina (ALFETIM, BENESTAN). Anticolinesterásicos: Piridostigmina (MESTINON). Estimula la trasmisión de la corriente nerviosa.


SINTOMAS NEUROPSICOLÓGICOS EN FASE TERMINAL/CRONICA:


EL INSOMNIO

Es un síntoma que aparece en la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado debido a que estos pacientes tienen MIEDO A LA NOCHE. El primer objetivo es el de “una noche sin dolor”. El insomnio debe ser tratado enérgicamente. Es un problema que no sólo va a afectar al paciente, sino también de manera importante a su familia y cuidadores.
Causas:
- Fisiológicas: Exceso de luz o ruido, nicturia, dormir durante el día, etc.
- Psicológicas: Todos los síntomas que influyen en el estado anímico (ansiedad, depresión).
- Tratamiento incorrecto de otros síntomas: Dolor, disnea, vómitos, diarrea, incontinencia, etc.
- Medicación coadyuvante: Pueden producir estimulación (diuréticos, corticoides, cafeína, simpaticomiméticos, etc.

- Medidas generales: Aumentar la actividad diaria (terapia ocupacional). Disminución de ruidos nocturnos. Luz indirecta. Ambiente y música agradable. Tratamiento del miedo con terapia de relajación, compañía, explicación y dar seguridad al enfermo.
Tratamiento farmacológico:
Se utilizan las BENZODIACEPINAS. Reducen la ansiedad, favorecen el sueño y disminuyen la tensión muscular. Se clasifican en benzodiadecepinas de acción corta, intermedia y prolongada.
- Acción corta: Midazolam (DORMICUM)//Zolpidem (CEDROL).
- Acción intermedia: Alprazolam (TRANKIMAZIN).//Flunitrazepam (ROHIPNOL).// Lorazepam (ORFIDAL).//Brotizolam (SINTONAL).
- Acción prolongada: Clorazepato dipotásico (TRANXILIUM).//Clordiazepóxido (HUBBERPLEX).// Diazepam (DIAZEPAN, VALIUM, STESOLID).//Flurazepam (DORMODOR).

ESTADO CONFUSIONAL AGUDO
Es un cuadro que se produce como consecuencia de la claudicación mental del paciente. Esta claudicación va a dar lugar en el paciente a una alteración de la comprensión y una pobre concentración.
Clínicamente, el cuadro se caracteriza por una pobre concentración del paciente con una pérdida de memoria y desorientación temporo espacial.
El paciente percibe de manera incorrecta lo que se le dice. Es importante reseñar el comportamiento agresivo con que reaccionan muchos de estos pacientes, incluso con sus cuidadores o familiares más cercanos, lo que hace que provoque un gran desconcierto en los mismos. En este sentido, reseñar la explicación a los familiares para que comprendan la sintomatología del enfermo. Otros síntomas que diferencia este cuadro de la demencia es la aparición de alucinaciones con una gran agitación del paciente.
Causas:
- Debidas al cáncer: Degeneración cerebral. Efecto sistémico del tumor. Infección.
- Problemas en el cuidado del paciente: Excesiva dedicación al paciente. Pobre dedicación al paciente. Cambio de personalidad (por ejemplo, por la caquexia). Ansiedad y depresión (síntomas constantes).
- Utilización de fármacos, sedantes o estimulantes: Antiparkinsonianos. Cimetidina. Digoxina.
- Déficit vitamínico.
- Deprivación alcohólica.
- Reducción brusca de la medicación.
- Alteraciones bioquímicas: Hipercaicemia (la más frecuente). Hiponatremia. Hipo - hiperglucemia.
- Fracaso orgánico:Hepático o renal.
- Anoxia cerebral: Anemia. Insuficiencia cardiaca.
Posibilidades de tratamiento:
Generalmente, el estado confusional agudo presenta un origen multifactorial en el que se pueden corregir pocas situaciones. Su tratamiento debe ser precoz con fármacos neurolépticos.
Si la causa es farmacológica, suprimir o disminuir la dosis del fármaco.
Si es por hipoxia o cianosis, oxígeno.
Si se debe a agitación, diazepam.
Si aparecen alucinaciones o síntomas psicóticos, haloperidol


SÍNDROME DE COMPRESIÓN MEDULAR

Es la principal urgencia en oncología, ya que de la rapidez con que se instaure el tratamiento dependerá la calidad de vida del paciente. Se produce en el 5% de los pacientes con cáncer. Se da sobre todo en los tumores de mama, pulmón y próstata (son los que más metastatizan
a nivel óseo). El nivel de la compresión es:  Torácico (80% de los casos). Cervical (3%). Lumbar (2%). Mixta (1,5%).
Clínica:
- Dolor (puede preceder a las manifestaciones neurológicas).
- Paraplejia.
- Alteraciones sensitivas.
- Incontinencia de esfínteres.
Diagnóstico:
- Historia y hallazgos clínicos.
- RX que demuestre lesión metastásica vertebral o colapso en el nivel correspondiente en el 80% de los casos.
- El scanner óseo a menudo no ofrece información adicional.
- Mielograma si existen dudas y si es necesario para planificar el tratamiento.
- El TAC evita el disconfort del mielograma, pero puede resultar negativo, incluso con bloqueo completo. Se puede usar si el paciente rechaza el mielograma.
- La RNM es la técnica de elección.

Actitud terapéutica:
Ante la más mínima sospecha, se instaura el tratamiento con dexametasona a dosis altas y se remite al enfermo urgentemente al hospital. El hecho de que dejen pasar 8-10 horas puede ser decisivo para que el cuadro sea o no reversible.
Guías terapéuticas:
- Dexametasona:
a) 12 mg VO al inicio y continuar con 6 mg cuatro veces al día.
b) 100 mg IV al empezar y 24 mg VO cuatro veces diarias durante tres días. Luego reducir rápidamente a 4 mg cuatro veces al día.
- Laminectomía descomprensiva, considerarla si los síntomas y signos (otros que no sean el dolor) empeoran progresivamente a pesar de la radioterapia y altas dosis de
dexametasona.
- Los pacientes con un bloqueo incompleto son los más beneficiados.
- La pérdida de la función esfinteriana es un signo de mal pronóstico.


DISNEA:
Tratamiento: No abandonar nunca al enfermo.
- DIAZEPAM: De 5 a 10 mg cada 8 ó 12 horas, según respuesta del enfermo. El mecanismo de acción del diazepam consiste en disminuir la ansiedad del enfermo, que es una de la causas que tienden a perpetuar el círculo vicioso de la etiopatogenia de la disnea terminal.
- MORFINA: Si el paciente ya estaba tomando morfina se le aumentará la dosis en un 50%. Si no estaba tomando morfina, se puede comenzar por 5 mg cada 4 horas e ir aumentando un 50% hasta obtener la respuesta deseada. El mecanismo de acción de la morfina consiste en una disminución de la frecuencia respiratoria, disminuyendo la sensibilidad del centro respiratorio a la hipercapnia.

LA TOS
Es otro de los síntomas respiratorios que se produce con frecuencia en estos enfermos. Su incidencia es de un 50% en los pacientes con cáncer avanzado. En el cáncer broncopulmonar, se produce en el 80%.
Causas:
- Debidas al cáncer: Por un proceso de irritación traqueal, bronquial, pleural, pericárdico y/o del diafragma.
- Debidas al tratamiento: Fibrosis post radioterapia.
- Debilidad: Infecciones.
- Concurrentes: Cigarrillos. Asma. EPOC.
Tipos de Tos:
- Húmeda + paciente capaz de expectorar (productiva).
- Húmeda + paciente demasiado débil para toser efectivamente (no productiva).
- Seca (no productiva).
Guía terapéutica: El tratamiento dependerá de la causa y del objetivo que se persiga (en el paciente moribundo, el objetivo es el confort).

- TOS HÚMEDA + PACIENTE CAPAZ DE TOSER EFICAZMENTE:
Humidificación del aire inspirado.
Educación de cómo toser efectivamente.
Mucolíticos no irritantes (N-aceti-cisteína).
- TOS HÚMEDA + PACIENTE INCAPAZ DE TOSER EFICAZMENTE:
Antitusígenos: Codeína (30-60 mg/4 horas). Dihidrocodeína (60 mg/12 horas). Morfina (5-20 mg/4 horas o MST Continus (10 mg/12 horas). Hioscina (0,3-0,6 mg/4 horas IM o SC).
Limitar el uso de la aspiración (es muy traumático).
- TOS SECA: Antitusígenos de acción central (codeína, dihidrocodeína, morfina). Nota: no se deben mezclar.

EL HIPO
Es un reflejo respiratorio patológico caracterizado por el espasmo del diafragma, que da lugar a una inspiración rápida asociada con un cierre de la glotis.
Causas: Distensión gástrica. Irritación diafragmática. Irritación del nervio frénico. Tumor cerebral. Infección.
Tratamiento:
- Tratar las causas reversibles: Distensión gástrica: MAALOX (10 ml después de las comidas) METOCLOPRAMIDA (10 ml/4-6 horas).
- Tumor cerebral: Corticoides.
- Infección: Antibióticos.
- Supresión central del reflejo del hipo: CLORPROMACINA: 10-25 mg, 3 a 4 veces al día. VALPROATO SÓDICO: 500-1.000 mg al acostarse (en caso de tumor cerebral).

ESTERTORES PREMORTEM
Es un sonido estertóreo producido por la oscilación de las secreciones, principalmente en la hipofaringe, asociado a los movimientos respiratorios. Mientras no haya signos patognomónicos de muerte inminente, estos estertores sólo se ven en pacientes demasiados débiles para expectorar con eficacia.
Posibilidades de tratamiento:
- Hioscina: Reduce la producción de secreciones (darla de forma precoz). Efecto broncodilatador.
- Postura semiprono.
- Drenaje postural.
- Aspiración orofaríngea: A la mayoría de los enfermos, les molesta la aspiración.
Se debe reservar para pacientes inconscientes y con fines cosméticos, ya que suele angustiar mucho a los familiares.

BOCA SECA:
La pauta recomendada para mantener la boca húmeda será el alternar soluciones de povidona iodada (BETADINE) más agua al 50%, con otras de agua oxigenada más agua al 50% cada 2 ó 3 horas, dependiendo del estado del enfermo. Lo más efectivo sería alternar las soluciones cada hora.

OTROS FARMACOS:
DIACEPAM:
Es una benzodiacepina de vida media larga, normalmente más de 25 horas. Al darla repetidamente, tiende a acumularse.
Usos:
Ansiedad: se utiliza mucho como ansiolítico y como antiemético.
Miorelajante: en espasmos musculares.
En las reacciones extrapiramidales: como anticonvulsivante.
En la disnea.
En la mioclonia multifocal.
En el insomnio: existen otras benzodiacepinas más específicas.
Presentación:
VALIUM (comprimidos de 5 y 10 mg, ampollas de 10 mg).
DIACEPAM PRODES (comprimidos de 2,5, 5, 10 y 25 mg, gotas, 1=2 mg, ampollas de 10 mg y supositorios de 5 y 10 mg).
STESOLOID (microenemas de 5 y 10 mg).

LEVOMEPROMAZINA
Es una fenotiazina del grupo de la clorpormazine; tiene menos efecto antiemético y más efecto analgésico que ésta. Sin embargo, tiene más poder sedativo.
Presentación: SINOGAN, comprimidos de 25 y 100 mg, gotas (1 gota = 1
mg) y ampollas de 25 mg (1 ml).  Dosificación: la misma que la Clorpormazine (Largactil).
Tiene una ventaja sobre ésta y es que su volumen es de 1 ml (el Largactil son 5 ml) y por lo tanto es de fácil utilización en las bombas de infusión subcutánea.
En pacientes ambulantes, provoca con mucha frecuencia hipotensión ortostática, que limita su uso.


HIPERCALCEMIA EN PACIENTE TERMINAL/ONCOLÓGICO:
CA mayor a 13mg/dl.
Tto: hidratación + furosemida cada 6.-8h (asociar potasio en el caso de hipopotasemia). Corticoides. Clodronato (bifosfonato, 1 ampolla iv diluida en 500ml de sf, a 250ml/h, hasta q cifras sean normales. Una vez normalizada pasar a tto vo para evitar recidivas.


Definiciones importantes de diferenciar en el cuidado paliativo:
Limitación del esfuerzo terapéutico (LET): retirar o no iniciar medidas terapéuticas porque el profesional sanitario estima que, en la situación concreta del paciente, son inútiles, fútiles, ya que tan solo consiguen prolongarle la vida biológica, pero sin posibilidad de proporcionarle una recuperación funcional con una calidad de vida mínima

Eutanasia (EN ESPAÑA CASTIGADO POR LEY (Código Penal español. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre): actuación de un profesional sanitario que pro­duce de forma deliberada la muerte de su paciente con una enfermedad irreversible, porque este se lo pide de forma expresa, reiterada, informada y capaz, por tener una vivencia de sufrimiento derivada de su enfermedad que experimenta como inaceptable, y que no se ha conse­guido mitigar mediante otras intervenciones.
Suicidio médicamente asistido (EN ESPAÑA CASTIGADO POR LEY (Código Penal español. Ley Orgánica 10/1995, de 23 de noviembre): actuación de un profe­sional sanitario mediante la que proporciona, a petición expresa y reiterada de su paciente capaz y con una enfer­medad irreversible que le provoca un sufrimiento que experimenta como inaceptable y no se ha conseguido mi­tigar por otros medios, los medios intelectuales o mate­riales imprescindibles para que pueda terminar con su vida suicidándose de forma efectiva cuando lo desee.

SINDROME CONFUSIONAL AGUDO





Tratamiento (una vez descartada o tratandose su etiología, pero permaneciendo la sintomatología):
En los casos en los que predominan alteraciones conduc­tuales que supongan un riesgo para la integridad física del paciente o del cuidador, o en los que no se controla la sin­tomatología con la medidas no farmacológicas, son útiles al­gunos fármacos psicoactivos, siempre en la menor dosis y el menor tiempo posible.
El grupo de elección son los neurolépticos, ya que conviene evitar el uso de anticoli­nérgicos o dopaminérgicos. El haloperidol es el más utili­zado (grado recomendación A). Se trata de un neuro­léptico típico con una semivida corta, de acción rápida y que no presenta demasiados efectos anticolinérgicos. Existe la posibilidad de administración por varias vías (oral, intramuscular, intravenosa o subcutánea), aunque siempre que sea posible debe usarse la oral. Entre sus efectos secundarios destaca el extrapiramidalismo. Otros efectos menos frecuentes son el síndrome neuroléptico maligno y las alteraciones cardiovasculares graves, sobre todo con la administración intravenosa.
En caso de ne­cesitar dosis mayores de neurolépticos, se recomienda el uso de los atípicos (grado de recomendación A). Provo­can menos efectos extrapiramidales, aunque en algunas regiones la prescripción de estos no está autorizada para médicos de AP y se precisa la derivación al especialista. El más prescrito de este grupo es la risperidona, el único aceptado para el tratamiento de alteraciones conductua­les en mayores de 75 años. Destaca por su rápida acción y ausencia de efectos anticolinérgicos, y aunque solo existe la posibilidad de administración oral, se comercializa una presentación bucodispersable que puede ser de gran ayu­da.
En pacientes con síntomas extrapiramidales, será de elección la quetiapina. La olanzapina parece mejorar el apetito y aumentar el peso, lo que puede resultar benefi­cioso en pacientes neoplásicos.
En deshabi­tuaciones alcohólicas o por hipnóticos sedantes (grado de recomendación A)1 se utilizan benzodiacepinas de semivida media corta, aunque tienen efec­tos anticolinérgicos y pueden empeorar la desorientación o el propio delirio. Dentro de esta indicación, es de elección el lorazepam, aunque en ocasiones produce agi­tación paradójica o depresión respiratoria. También se usa el midazolam por su rapidez de acción.

VIA SUBCUTANEA




El mundo de los infusores es muy extenso y tiene múltiples aplicaciones y combinaciones distintas. Generalmente, destaca, cuando está indicado, la combinación de MORFINA + HALOPERIDOL + BUSCAPINA + METOCLOPRAMIDA +/- MIDAZOLAM (si nos interesa algo de sedación). La dosis dependerá del paciente, tratamiento previo y estado actual, debe de individualizarse.


OTROS:

Contribución a nutrición en típico paciente añoso con incapacidad o dificultades en nutrición enteral, en el que no se desea el uso de medidas invasivas nutricionales (sonda nasogástrica), pero se prevé cierta mejoría durante el ingreso, sin ser paciente terminal de escaso esfuerzo terapéutico o de últimas voluntades y se piensa que cierta nutrición parenteral puede ayudar a reviscolar su situación nutricional (eg: índice conut elevado) y clínica: usar ISOPLASMAL: El uso único de Isoplasmal se puede prolongar hasta 7 días. En caso de alteraciones de la nutrición más prolongadas, se puede aumentar el tiempo de uso. La dosis máxima es de 40 ml por kg de su peso corporal y por día. Los principios activos son aminoácidos, glucosa y electrolitos.

Caso de abandono de tratamiento (como por ejemplo: eutirox) + cuador de decaimiento, anemia normo-normo, signos de ICA. Será por lo tanto ICA 2ª a hipotiroidismo (ante falta de tratamiento), que si llegara a estupor puede darse incluso coma mixedematoso.

Herpes zoster en adulto inmunocomepetente: nervinex. Hepres simple: Aciclovir.


Estertores premortem: decubito lateral, limpiar mucosidad orofaringea (sin aspirar), buscapina bolo iv

Tos: codeina, dextrometorfano, acetilcisteina

Trazodona: en caso de insomnio y depresion en anciano.

Duloxetina y venlafaxina: depresion y ansiedad asociados

Astenia: metilfenidato (contraindicado en glaucoma, hipertiroidismo, enf cardiovasc)
 

IRenal Aguda (por ejemplo: creatinina sube de 1 a 6), asociando hiperNa + hiperCl: valorar IRenal Aguda con deshidratación hipernatrémica. Si aumenta CPK tras trauma, la etiología puede ser el propio traumatimo e incluso si suficientemente elevado puede provocar también insuficiencia renal aguda (al igual que ocurre en los casos de rabdomiolisis).

Gasometría arterial con PH normal, hipocapnia, lactato normal y disminución de HCO3: acidosis metabólica renal compensada.
Como tto:
                Alcalinizar orina (aportar HCO3 ya que su HCO3 esta bajo):  NaHCO3 1/6M 250ml en       24h,
                Furosemida 1 ampolla cada 8h (si TA estable)
                Analítica de control
                Fluidoterapia intensiva:
1.       500ml SG5% + 500ml SF
2.       3000ml glucosalino 24h (se usa este porque es hipotónico y en este caso nos hemos encntrado con una deshidratación hipertónica). 

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