jueves, 24 de noviembre de 2016

Urgencias: INFECCIONES NEFROUROLÓGICAS

Pequeño repaso sobre urgencias que atañen a infecciones nefrourológicas que tanto se ven de forma diaria. Sobretodo hay que recordar los criterio sde ingreso de itu, las itus consideradas complicadas y su tto.








ITU EN PACIENTES CON CATÉTERES: la piuria y la bacteriuria se observan con frecuencia en
pacientes con catéteres, pero sólo debe tratarse cuando vaya acompañado de sintomatología
y: a) urocultivo con > 105 ufc/ml independientemente del sistemático de orina o b) urocultivo
con > 103 ufc/ml con evidencia de piuria. La muestra de orina debe recogerse una
vez retirado el catéter. Si no es posible retirar el catéter se debe recoger la muestra tras
pinzar la sonda.

El tratamiento debe fundamentarse en el resultado de urocultivos previos si se dispone de
ellos o bien comenzaremos con tratamiento empírico:
Ceftriaxona 1 g/24 h iv o cefotaxima: 1-2 g/8 h iv o levofloxacino 500 mg/24 h iv.
Si existe sospecha de Pseudomonas o ITU grave: ceftazidima: 1- 2 g/8 h iv o cefepime 1g/12 h iv ± aminoglucósido ajustado a función renal.
Si se sospecha infección por Enterococcus se debe añadir al tratamiento ampicilina 500mg/6-8 h iv.
Con respecto al catéter se debe retirar y plantearse su necesidad. Si fuera estrictamente necesario valorar el cateterismo intermitente

PIELONEFRITIS AGUDA (PNA): se define como la infección de la vía urinaria que afecta a la
pelvis y al parénquima renal. Cursa con manifestaciones locales como el dolor lumbar, y sistémicas
como la fiebre.

PNA comunitaria con estabilidad hemodinámica que no precisa ingreso:
Ceftriaxona 1 g o gentamicina o tobramicina 3 mg/kg/día o amikacina 7,5 mg/kg/día (1 dosis única) e ingreso en observación 24-48 h.
Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h vo o amoxicilina/clavulánico 500 mg/8 h hasta completar 7 -14 días (valorar antibiograma).
Se recomienda recoger urocultivo y en casos seleccionados hemocultivos. Puede valorarse remitir al paciente para una revisión a la consulta de Urología o Medicina Interna.
PNA con inestabilidad hemodinámica y/o riesgo de infección por microorganismos
resistentes: está indicado el tratamiento empírico con:
Ceftriaxona 2 g/24 h iv o ceftazidima 2 g/8 h iv.
Aztreonam 1 g/8 h iv en caso de alergia a betalactámicos.
Si sospecha de agente productor de BLEE: ertapenem 1 g/24 h.
Si hay sospecha de Enterococcus spp se debe añadir ampicilina y/o hacer gram urgente.
En caso de sepsis grave o shock: añadir a la pauta elegida amikacina 15 mg/kg/día.
En todas las pautas comentadas el tratamiento puede completarse por vía oral una vez estabilizada la situación clínica del paciente. En todos los casos se debe realizar urocultivo y hemocultivos, ecografía y TAC si no hay respuesta a las 48-72 horas o existen datos que obliguen a descartar otros posibles focos.

PROSTATITIS AGUDA: la prostatitis la prostatitis aguda se diagnostica clínicamente cuando el paciente presenta fiebre, sintomatología irritativa y/o obstructiva del tracto urinario inferior, y tacto rectal con próstata agrandada y dolorosa. El diagnóstico debe basarse también en los cultivos de sangre y orina, estando el masaje prostático contraindicado.
El tratamiento empírico es el mismo que en la PNA, pero dada la buena penetración de las
quinolonas en el tejido prostático una vez recibido el antibiograma y comprobada la sensibilidad se debe cambiar a ciprofloxacino 200-400 mg/12 iv seguido de ciprofloxacino 500
mg/12 h o levofloxacino 500 mg iv o vo hasta completar 4 semanas. En caso de no apreciarse
mejoría en 72 h se debe realizar ecografía para descartar absceso. Se debe realizar urocultivo
de control y seguimiento en la consulta de Urología.

EPIDIDIMITIS, ORQUITIS: el tratamiento es similar al de la prostatitis. No se debe pasar por
alto la posibilidad de una enfermedad de transmisión sexual (Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae), por lo que además de urocultivo se debe realizar Gram y cultivo de exudado uretral. En nuestro medio no es infrecuente la etiología brucelar y otros casos más raros
producidos por M. tuberculosis y virus parotiditis.



Pruebas de imagen
4.1. Rx simple de abdomen: nos permite objetivar la presencia de urolitiasis, descartar complicaciones de enfermedades renales (gas perirrenal, aumento de la silueta renal, borramiento de la línea del psoas, masas o colecciones de gas).
4.2. Ecografía abdominal: debe realizarse en caso de insuficiencia renal aguda, hematuria
franca, dolor cólico, sospecha de uropatía obstructiva, sepsis urológica, prostatitis aguda, malformaciones del aparato urinario y falta de respuesta al tratamiento.
4.3. TAC abdómino-pélvico: cuando existan dudas diagnósticas radiológicas o clínicas o
complicaciones con situación de sepsis.
4.4. Ecografía transrectal: ante la sospecha de absceso intra o periprostático.

Criterios de ingreso hospitalario del paciente con ITU
Pacientes que no muestran estabilización tras 6-12 horas de observación una vez iniciado
el tratamiento.
Intolerancia a la medicación oral.
Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia
renal aguda).
Criterios de sepsis.
Datos de uropatía obstructiva.
Presencia de situaciones o comorbilidades que predisponen a una evolución tórpida (ancianos,
diabéticos, cirróticos, neoplasia, trasplantados).

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