lunes, 2 de mayo de 2016

Rotatorio RADIOLOGÍA



Rotatorio en Radiología:



He aquí ciertos aspectos que aprendí en mi rotatorio por rayos, divididos según tipos de puebas de imagen. Mi consejo es que durante el rotatorio o antes del mismo leais el libro sobre radiología de torax básica llamado “Felson” (que se puede encontrar buceando en internet, tanto en pdf como impreso). Es ampliamente conocido y bien reconocido tanto por radiólogos como por no radiólogos. Ten en cuenta que indiferentemente de las condiciones a las que te expongas en tu hospital (técnicas de imagen informadas o no), podeis encontraros posteriormente en un hosptal donde no tengas las placas informadas, por lo que es necesario que aprendas a interpretarlas por ti mismo sin ayuda de un informe, aunque lo tnegas enfrente en esos momentos.



RADIOGRAFIA:



Placa no rotada (sinclitica): cabezas claviculares están centradas con respecto a apófisis espinosas.

La placa debería ser: sinclitica, inspirada (osea que se vean al menos 6 arcos costales anteriores u 8 arcos posteriores) y bien penetrada (es decir que se puede ver hasta 4ª vertebra dorsal.

Proyeccion oblicua: ayuda a localiar lesiones y eliminar estructuras superpuestas.

Aire intrapleural: asciende (neumotórax), liquido intrapleural desciende (derrame)

Neumotorax que no se tolera en bipedestación/sedestación: hacer rx decúbito lateral derecho.

Rx en espiración: corazón y vasos parecen mas grandes y pulmones mas blancos. Esta proyección se usa para detectar atrapamiento local de aire (enfisema, obstrucción parcial de un bronquio).

La aorta descendente no es visible cundo existe consolidación del lóbulo inferior izquierdo.

Estructuras que componen el borde cardiaco-mediastinico derecho: borde cardiaco superior derecho (auricula derecha) y aorta ascendente.

Aorta descendente: lado posterior izquierdo

Traquea y botón aórtico: localizados en torax medio

El botón aórtico siempre estará en lado izquierdo, si está a la derecha será que la placa está al revés.

Huesos: absorben mayor radiación: imagen blanca.

Aire: absorbe menor radiación: imagen negra

Rx lateral corazón derecho es anterior y el izquierdo se encnetra posterior

Rx torax: es indistinguible la cardiomegalia del derrame pericárdico.





Imágenes que parecen litiasis pero tienen zona hipodensa en su interior: no serán litiasis sino flebolitos

Imagen blanquecina radiolucida apical-medial en pulmón derecho, por debajo de cabeza y cuello de clavicula, suelen ser troncos supraaorticos (no confundir con consolidación).



Rx abdomen: solo sirve realmente para 3 cosas, no hay que comerse la cabeza con buscar alguna otra cosa, ni realmente esta indicado solicitarlo a no ser que busques:

                Patron suboclusivo/oclusivo/fecaloma/volvulo

                Litiasis renal o biliar

                Centralizacion de asas debido ascitis.

Generalmente no se debería encontrar nada raro si la razón del estudio es gea o dolor abdominal difuso inespecífico. No esta indicado solicitarla para estudio de pancreatitis no colecistitis, donde está mas indicado solicitar la eco

Distension asas intestino delgado: >3cm, grueso >7.5cm, ciego >9cm de diámetro (en caso de patrón obstructivo.

El intestino delgado no suele verse en rx abdomen. Si se ve con patrón en pilas de monedas (división de lado a lado de forma completa, no con haustras parciales como en intestino grueso) debemos sospechar patrón obstructivo.









Patrón intersticial: generalmente se acompaña de engrosamiento hiliar y auemnto de espesor de tabiquies interlobulillares.

La lingula es la parte del lobuo superior izquierdo.

Consolidacion (pulmón derecho) vs patrón interticial (pulmón izquierdo) (a groso modo!):



Cisura menor (horizontal) y mayor (diagonal) en pulmón derecho. Cisura mayor en pulmon izquierdo.  


Vista lateral derecho e iquierdo respectivamente:




Cuando existe una consolidación a nivel pleural , se produce un angulo obtuso (mayor a 90 grados), bordes nítidos y bien delimitados.



Cuando existe una consolidación pulmonar cercano a la pleura (que puede dar lugar a condusion con lesión anterior) se produce un ángulo agudo y bordes difusos:




Es aconsejable mirarse el capitulo del Felson sobre el Signo de la silueta (pagina 104)


Silueta cardiaca izquierda:
A: cayado aórtico//B: arteria pulmonar//C: orejuela izquierda//D: ventrículo izquierdo.
 




En toda placa anómala, se suele encontrar una de las siguientes palabras en el informe: infiltrado, atelectasia, consolidación y patrón. Cada uno de ellos se conoce una vez has visto varias placas con dicha alteración, pero ante la duda, lo mejor que puedes hacer es buscar en la SERAM, los patrón principales de la placa simple de torax, donde te encuentras con ejemplos practicos de cada tipo de lesioes que puedes encontrar en la placa. Recomiendo que os miréis el siguiente enlace: http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?module=viewing_poster&task=viewsection&pi=123408&ti=410426&si=1419&searchkey=#poster


Rx lateral: el corazón esta por encima de diafragma izquierdo, por lo que el corazón borrara uno de los dos hemidiafragmas en la rx lateral. Esto sirve para distinguir hemidiafragmas en la rx lateral (el derecho no se borra y además suele estar algo mas elevado que el hemidiafragma izquierdo).

Si la lesión se encuentra en lóbulo medio derecho: se borrará silueta de corazón derecho. Si se encuentra en lóbulo inferior derecho se borrara el hemidiafragma derecho.

Bronquios y bronquiolos intraparenquimatosos  no se suelen ver en rx torax normal.
Broncograma aéreo: indica vías aéreas abiertas, por lo que en oaciente fumador es un indicio dirme de que la enfermedad pulmonar no se debe a un tumor obstructivo de vías aéreas. Dicho broncograma, aparte de neumonías, se suele encontrar en tbc, sdra…entre otros.
Atelectasia: muchas veces indistinguible de infiltrado neumónico. Produce agrupación de estructuras parenquimatosas agrupadas (evidencia de colapso alveolar).
Broncograma aéreos agrupados: sugieren atelectasias no obstructivas
Bronquiectasias en rx torax son difíciles de ver. Pueden intuirse en ocasiones y si se trata de bronquiectasias groseras, imágenes tubulares rectas.

Atelesctasias:
Como diferenciar consolidación lobar de atelectasia?: sobretodo porque la atelectasia, al retraer produce atracción de estructuras adyacentes hacia la misma (cisura, mediastin) (signos indirectos9. Mientras que la consolidación no las mueve o en todo caso las desplaza hacia xona contralateral.
Atelectasia de lóbulo medio o lingula generalmente no desplaza el hilio.
Bronquio intermediario derecho: conduce aire a los lobulos medio e inferior derechos. Por lo que la ocupación de dicho bronquio podrá colapsar (atelectasiar) lóbulo inferior y medio derecho.
Lobulo superior iquierdo y lingula: tienen un bronquio común.
Niños con obstrucción central bonquial: suelen ser tapones mucosas o cuerpos extraños, que producen como consecuencia atelectasias al ocluir la via aérea.
Adultos <40 años con obstrucción central bronquial: suele ser por: tapon mucoso/cuerpo extraño/tumor endobronquial bajo grado (adenoma/carcinoide).
Adultos >40años: suele ser por carcinoma broncogénico.
Atelectasia pasiva: colapso parénquima pulmonar por fuera u ocupación extrínseca
SDRA o uremia o bypass cardiaco: disminución de suractante. Por lo que se produce atelectasia adhesiva
Atelectasias: dudas: ver capitulo Felson “Signos de colapso lobar y pulmonar”
Atelectasia completa LII: triangulo típico en rx torax en región de lingula (como si la lingula estuviese compactada-atelectasiada).


Si encontramos nodulito de dudoso origen neplasico en placa de torax: solicitar tac para estudio (tac torax programado, no preferente (genralmente)).
Posible fx costal: pedir parrilla costal (veremos fx) además de PA de torax (veremos neumotórax).
Patrón intersticial bilateral basal: imágenes filamentosas delgadas bibasales, no tan negro como en capmos superiores.
Cuerpos vertebrales muy negros: pensar en osteopenia
Si no tienes rx lateral, es mejor referirse a campos que a lobulos cuando informas cualquier anormalidad (ya que los lobulos tienen limitaiciones oblicuas que se ven mejor con rx lateral).
Calcificacion pleural: es típico que se vea en PA pero no en proyección lateral de rx torax.
Patron lineal o reticular: engrosamiento intersticial generalizado.
Patron nodular o multinodular: engrosamiento intersticial discreto.
Enfermedad pulmonar intersticial: pulmón aireado pero con demasiada trama intersticial
Edema pulmonar intersticial difuso agudo: pensar en neumonía viral/mycoplasma.
Trama pulmonar distorsionada (mal delimitada) aunque nítida (se encuentra facilemte), con retracciones e irregularidades: pensar en patrón intersticial crónico.
Marcas intersticiales borrosas: alteración aguda.
Ver patrón en panal de abeja pagina 156 de Felson.
Signo de la silueta esta ausente en enfermedad intersticial porque hay patrón aieado adyacente.
Calcificaciones groseras: pensar en enfermedad pulmonar beningna.
Granuloma: pensar en tbc o hitiocitosis.
Ensanchamiento mediastinico focal: suele ser tumoral.
Ensanchamiento mediastinico generalizado: suele ser hemorragia o infeccion.

Mediastino anterior: pensar en las 5 Ts: teratoma, timo, tiroides, aorta torácica y terrible linfoma.
Mediastino medio: traquea, esófago, aorta (ascendente y descendente)
Adenopatias mediales en joven: pensar en sarcoidosis
Adenopatias mediales en mayores: pensar en neoplasia
Masa mediastinica posteiror: suele depender de nervios o cubiertas (meningocele, neurofibroma…).
Disfagia: no se suele ver nada en rx torax.

Neumotorax a tensión:
En rx se verá:
                Pulmon colapsado
                Diafragma descendido
Mediastino desplazado
Signos clínicos:
                Insuficiencia respiratoria de rápida instauración
                Desviacion traqueal
                Distension de vena yugular

Redistribucion vascular o cefaliacion: vasos del hilio en lóbulo suoerior son mayores que en lóbulo infeiror (cuando de normal suele ser al revés), lo que implica una P elevad en cavidades izquierdas (destaca en fallo cardiaco izquierdo y en estenosis valvula mitral).
Si encontramos bordes de vasos nítidos: no hay edema (aun)
Defecto septal (auricular o ventricular): aumento de tamaño de todos los vasos.
Edema: encontraremos bordes de vasos menos nítidos. Mientras que las marcas de intersticio periférico serán mas prominentes.
Determinar cardiomegalia y cefalizacion es poco fiable en pacientes en decúbito supino.
Cardiomegalia no presente en previas rx y ausencia de signos de fallo cardiaco (sin derrame pleural, sin edema intersticial y sin cefalizacion): pensar en derrame pericárdico.
Si ves gas e región de mediastino por encima de diafragma: será hernia de hiato.


Vasos con edema intersticial vs vasos normales.
 














Ensachamiento unilateral mediastino: puede ser tiroides, vasos, adenopatías o masas

Radioterapia sobre pulmón: puede producir neumonitis, pleuritis o engrosamiento pleural
Derrame loculado con pared bien definida y gas en su interior: pensar en empiema
Superposicion de aorta torácica descendente con cuerpos vertebrales de columna vertebral en rx torax lateral: elongacion de aorta.


ECOGRAFÍA:
Via biliar intrahepatica no se ve a no ser que esté dilatda (signo del doble carril)
Esteatosis: hígado mas blanco que la cortical renal
Vesicula hidrópica: 10x4cm
Barro biliar: se produce sombra intravesicular
Engrosamineto pared vesicula: >0.4mm: colecistitis aguda
El aire es el GRAN ENEMIGO DE LAS ECOS xq al producri sombra no permite ver nada mas.
Masa en vejiga: puede ser un coagulo no adherido (que se movería al mover al paciente y tendría doppler negativo), coagulo adherido (no se moverá y tendrá doppler negativo) ó neo vejiga (que no se moverá y podrá tener doppler negativo o positivo). Ante posible neo, estará indicado TAC de extensión.
Esteatosis en eco: 3 grados:
I: leve: parénquima algo ams blanco de lo normal (sobretosdo en comparación con parénquima renal)
                II: moderado: parencquima mas blanco
                III: grave: parénquima muy blanco y además se ven peor o no se ven los vaoss intrahepaticos.
La via biliar, al contrario que los vasos hepáticos, no se deberían ver en una eco hepática normal y sana.
En hígado estatosico pueden haber zonas hipodensas parenquimatosas (sobretodo cerc de porta o de vesicula) que es noraml, sin que esta hipodensidad signifique algo patlogico, sino que contrasta con el hígado esteatosico. Estas zonas hipodensas en higasdo estetosico no deben considerarse como lesiones focales.
Hepatopata en eco: destaca hipertoria de lóbulo caudado y atrofia de lóbulo izquierdo.
Cirrosis en eco: cambio en orfologia o arquitectura hepática, aumento del cuadado y atrofia del lóbulo izquierdo hepático.
Eco tiroides:
Nodulos sospechosos de malignidad: hipoecoicos, calicificaicones y distintos del resto de nódulos. Supondra necesidad de realizar PAAF
                Podemos ver nódulos hiperecogenicos que serán normales.
Podemos ver nódulos espongiformes (foma de esponja) o mixtos (parte liquido (hipoecogenicos)y parte solido (hiperecogenicos) dentro del nodulo), siendo estos benignos.
Eco MMII:
                Trombosis: no compresible la vena con la presión producida con la sonda del ecógrafo
                Incompetencia valvular:
En venas iliacas: al pedirle que haga valsalva, seguirá habiendo señal doppler en vena. Si la valvula es competente, cesa el flujo neoso con el valsalva.
                               En venas poplíteas: persiste flujo tras compresión manual distal a donde se encuentra la sonda, S se comprime distalmente y no hay flujo implica wue no hay reflujo por lo que la valvula es competente.
Lesion mayor a 3cm: drenar!


TAC:

Bronquiectasias:
Bronquio mas grande que arteriola adyacente.
Imagen en anillo de sello
Al descender en el pulmmon y separarse de los hilios, no se va adelgazando el bronquio/bronquiolo
Diametro grande del bronquiolo para estar en periferia
A nivel retroperitoneal oslo debería verse vensa cava y aorta, sin adenopatías
AngioTAC: hoy en dia no está tan claro que el contraste intravenoso aumente la insuficiencia renal (el estudio desde el cual se obtuvo esa conclusión no se realizo con un brazo control).
TAC pulmonar ocn predominio intersticial lineal o reticular sin panalizacion: pensar en neumonía intersticial (descartar infección o fármacos neumotoxicos o enfermedades reumáticas).
 

1 comentario:

  1. Si pudiéramos vivir 500 años... te daría tiempo a ser un crac en todas las especialidades... jaja
    De momento... ya eres un "Clarc"... jaja en todas ellas!!! jaja
    (No creo que nadie haya aprovechado tan bien como tú el rotatorio de rayos)

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