sábado, 2 de abril de 2016

Rotatorio NEUMOLOGÍA





Aquí os dejo cosas que aprendí durante mi rotatorio, espero que os sirvan tanto como a mi. Si teneris cualquier duda, el mejor lugar donde consultar consdiero que es el la web de la SEPAR, buscando en sus guias y consensos, que son totalmente gratuitos y pueden descargarse en pdf (buscar en “Biblioteca para profesionales”).

NEUMONIAS:

Neumonía por debajo de cisura menor/horizontal/superior del pulmón derecho: puede ser que la neumonía se encuentre en lóbulo medio (si borra silueta de auricula derecha del corazón) o en lóbulo inferior (si borra diafragma).

NAC: tto: (cefditoreno ó augmentine) + macrólido // Solo una quinolona (levo ó moxi).
NAC que requiere hospitalización: quinolona o cef3a (cefotaxima o ceftriaxona) ó (augmentine y macólido).
CURB65 o Escala FINE: se usan para valorar si la neumonía tiene criterios de ingreso o no.

NAC por Pseudomona Aeruginosa: debes cubrir también streptococo pneumoniae y legionella, por lo que es recomendable usar: (Carbapenem (mero o imipenem) o Pip-Tazo) + levo.
Considerar pseudomona si: Estancia prolongada en UCI, Corticoterapia, Tratamiento antibiótico previo, Enfermedad Pulmonar estructural.

NAC por Aureus: debes cubrir también streptococo pneumoniae y legionella, por lo que es recomendable usar: (Vancomicina o lineozlid) + levo.
Considerar S Aureus si: Coma, Traumatismo craneoencefálico, Diabetes, Mellitus, Insuficiencia Renal.

NAC por Anaerobios (neumonía necrotizante/abscesos pulmonares): Augmentine (dosis altas)/Pip-Tazo/Moxiflox/Clindamicina.

Neumonia nosocomial: fiebre en paciente hsopitalizado días sin otro foco aparente, considerar neumonía nosocomial. Si no es alérgico a nada y tiene un buen filtrado glomerular: poner meropenem + amikacina, solicitar micro de esputo, micro de orina y rx control. Ademas ajustar tratamiento (aumentar corticoides… (según la clinica)).

*Ver post sobre tto de Neumonias!

EPOC:

Fenotipo agudizador: => 2 agudizaciones en 1 año. Por agudización nos referimos a necesidad de corticoterapia sistémica y/o ATB (separadas 4 semanas entre sí como mínimo).

Fenotipo EPOC-ASMA: obstrucción reversible, signos o síntomas de reversibilidad aumentada.
Bronquitis crónica no siempre significa que sea EPOC. Puede ser que tenga fenotipo y clínica de bronquitis crónica (tose/expectora >3m al año y >2años consecutivos) pero teniendo espirometría normal, por lo tanto sería Bronquítico crónico sin criterios espiromÉtricos de EPOC.
El fenotipo EPOC-AMA justifica el uso de LABA+CI inhalados como 1ª opción aun estando en un nivel de gravedad bajo. Si nivel de gravedad III o IV: usar LABA+CI y además añadir un LAMA.
Corticoides inhalados: solo so presenta agudizaciones frecuentes (>2 al año)

Inhaladores (hay muchos, lo mejor es saber manejar algunos que te parezcan comodos y de evidencia científica adecuada):
LABA: onbrez (indacaterol, , 1 cada 24h por lo que es de fácil posologia), serevent (formoterol, permite terapia SMART).
                LAMA: spiriva (tiotropio, 1 cada 24h por lo que es de fácil posologia), Eklira (aclidinio).
LABA+LAMA: Ultibro (indacaterol/glicopirronio) (1 cada 24h por lo que es de fácil posología).
CI+LABA: Foster (beclometasona/formoterol), Symbicort (budesonida/formoterol)

ASMA:
ASMÁTICOS: NO DAR AINES!!!
               
Tto  aerosoles (aparte de ventolin y atrovent): nunca B2largos en monoterapia, siempre asociados con corticoides inhalados.

Puede haber dx de asma pese a que FEVI >80% y Tiffeneau >70%, siempre que haya >12% (ó >200ml) de reversibilidad de la FEVI postbroncodilatación en comparación con la FEVI prebroncodilatación. Otros criterios dx asma: FEno > ó = 50ppb // PEF > ó = 20% // espiromertía normaliza con glucocorticoide vía oral (40mg 14-21 dias).

Tto de asma según su gravedad:


Intermitente
Persistente leve
Persistente moderada
Persistente grave
Síntomas diurnos
No (<2 veces por semana)
>2 veces por semana
A diario
Varias veces al día
Síntomas nocturnos
<2 veces al mes
>2 veces al mes
>1 vez a la semana
Frecuentes
Exacerbaciones
No
Escasa/ninguna
Algunas
Frecuentes
FEVI ó PEF
>80%
>80%
80-60%
< ó = 60%
Tto elección
X
GC inh bajos
GC inh bajos
+ LABA ó
GC inh medios
+ LABA
GC inh altos
+ LABA +/-
Tiotropio ó ARLT ó teofilina
Tto a demanda
SABA
SABA
SABA ó GC inh bajos junto con formeterol
SABA ó GC inh bajos junto con formeterol


ESPIROMETRÍAS:

El esquema básico en el que hay que centrarse:




Pletismografía: necesaria para averiguar VR, CPT y CRF

Tener en cuenta que en una enfermedad restrictiva con gradiente (A-a)O2 normal, distinguiremos si es puramente restrictiva extrapulmonar espiratoria de restrictiva extrapulmonar inspiratoria-espiratoria según el VR (que sera elevado en la inspiratoria-espiratoria, sugiriéndonos asi una posible enfermedad neuromuscular o una espondilitis anquilosante entre otras…). En las restrictivas tendremos CPT disminuido y tiffenau (FEVI/FVC) normal, a diferencia de patologías obstructivas cuyo CPT es normal y su tiffenau disminuido (ya uqe se afectan mas los flujos que los volúmenes). VR puede aumentar en patrón obstructivo al limitar la espiración, pero la CPT estará normal o aumentada.

FEV 25-75: es el primer parámetro en afectarse en fumadores (<60% del teorico).

*Si te lías con los limites de normalidad  de los parámetros, recuerda que generalmente todos tienen como limite de normalidad >80%, excepto el tiffeneau que es >70%.

Alteraciones de difusión (enfisema, enf intersticial, enf vascular) o de ventilación/perfusión (SDRA, hemorragia alveolar, edema agudo pulmón, neumonía, atelectasia): alteran DLCO (<80%), pero no aumentan el carbónico!

DLCO: valor normal: 80-120%. No se afecta en obesidad (que tiene patrón restrictivo espirometrico). Se afecta con la enfermedad interticial.

Espirometría normal con DLCO<80%: posible patología restrictiva.

Patrón MIXTO obstructivo-restrictivo (a expensas de obstructivo):
                Disminucion de FEVI (<80%), disminución de FVC (<80%) y también disminución de Tiffeneau (<70%).
Patrón MIXTO obstructivo-restrictivo (a expensas de restrictivo):
                Disminucion de FEVI (<80%), disminución de FVC (<80%) y sin disminución de Tiffeneau (>70%).

Es fácil marearte con la interpretación de las espirometrías, sobretodo si hace tiempo que no te repasas el tema. Por lo que, al igual que con los ECG o la Rx torax, lo importante es seguir una sistemática. Yo recomiendo la siguiente:
1.       Tiffeneau </> 70%?
2.       FEVI? Ver grado de obstrucción
3.       FVC? Si es <80% habrá que suponer un transtorno mixto.

Puede haber dx de asma pese a que FEVI >80% y Tiffeneau >70%, siempre que haya >12% (ó >200ml) de reversibilidad de la FEVI postbroncodilatación en comparación con la FEVI prebroncodilatación. Otros criterios dx asma: FEno > ó = 50ppb // PEF > ó = 20% // espiromertía normaliza con glucocorticoide vía oral (40mg 14-21 dias).


HEMOPTISIS:

Consideradas amenazantes cuando son >200ml/24h o >20-30ml/h o insuficiencia respiratoria o inestabilidad hemodinámica sobreañadida.

Cualquier sangrado rojo producido como consecuencia de la tos y que no sea un simple y escaso esputo hemoptoico (siendo este marronaceo, no rojo brillante): requiere codeína, TAC e ingreso (donde luego podría llevarse a cabo fibrobroncoscopia. Esto se hace aunque no llegues a ver la hemoptisis en sí (habrá que fiarse de lo que dice el paciente).

Esputos hemoptoicos sin nada patológico en la Rx torax: Pedir: TAC preferente sin ingreso (si esta estable), micro de esputo, pautar ATB y citar con neumólogo de forma preferente.
Esputos hemoptoicos con masa en rx torax estando estable: Pedir: TAC preferente generalmente sin ingreso si la masa no parece amenazante a corto plazo, micro de esputo, pautar ATB y realizar circuito rápido neumología (este protocolo varía según el hospital donde te encuentres. De todos modos una masa debe ser vista cuanto antes por un neumologo. Es normal que existan dudas de si ingresar o no al paciente al encontrar una masa, no dudes en preguntar a un adjunto/compañero.

Ante posible hemoptisis: preguntar por rojo brillante, no meclado con moco, cuanta cantidad y cuantas veces han tirado sangre.

TEP:

Nefroprotección para angioTAC: Flumil 600mg iv.
Si alergia a contraste de angioTAC, se ingresa al paciente, anticoagular de forma terapéutica (1-1.5mg/kg)(con HBPM si es estable hemodinámicamente, valorar HNF y UCI si no lo está) y, al día siguiente (si se trata de una urgencia en la que ese mismo día no se puede hacer la gammagrafía), realizar la gammagrafía ventilación-perfusión.

Probable TEP con inestabilidad hemodinámica: hacer ecocardio urgente (valorando asi sobrecarga de VDer).

Dudas de probablilidad de TEP: Realizar escala Wells.

En jóvenes, el TEP puede manifestarse sólo con dolor torácico sin que haya disnea.

Gasometría en TEP: hipoxemia e hipocapnia o solo hipoxemia o PaO2 y Pa CO2 normal.
Rx torax en TEP: normal
Completar estudio haciendo EcoDoppler MMII (buscando trombo) y ecocardio (buscando HTPulmonar (PAP>15).

Si se diagnostica TEP en persona <50 años o sin factores de riesgo o embarazada o en puerperio o tomando Anticonceptivos orales: hacer estudio de TROMBOFILIA.

Tto TEP:
                HNF:
Puede ser subcutánea o iv.
Requiere monitorización continua con ttpa (entre 1’5 y 2’5).
Se usa en paciente con: tto fibrinolítico (dada la gravedad e inestabilidad hemodinámica y del TEP)/alto riesgo de sangrado (ya que la HNF tiene un tiempo de acción corto, por lo que si se interrumpe su administración, el paciente rápidamente deja de estar anticoagulado, disminuyendo asi el sangrado que se esta produciendo).

                HBPM (clexane, hibor…) o fondaparinux:
                               Si está hemodinámicamente estable.
                               Si IRenal (<30 de aclaramiento).

Usar heparina 5 días antes de dejar sólo anticoagulación oral.

TEP de bajo riego y condiciones domiciliarias adecuadas: alta precoz (<5d de ingreso y movilización precoz preferiblemente).
TEP  de riesgo intermedio: reposo durante 1os días de tto.

Fibrinolisis: si ausencia de riesgo de sangrado alto o si TEP agudo con inestabilidad hemodinámica (TAS <90mmHg mantenida).

Si anticoagulación está constraindicada: valorar filtro decava.

Dolor pleurítico en TEP: se puede tratar con AINES  (estos no aumentan el riesgo de sangrado).

TEP incidental de localización segmentaria/lobar/principal: anticoagular.

AngioTAC que da como resultado un trombo pero no esta del todo claro, siempre puedes hacer una gammagrafía para asegurarte. Si aparece trombo por lo visto crónico (según las pruebas de imagen: anticoagular igual y en posteriores estudios se vaorara si se puede retirar la anticoagulación).

Duración dela anticoagulación:
                TEP por factores de riesgo qx: 3 meses de tto.
                TEP por factores de riesgo no-qx: 3 meses de tto.
                TEP no provocado: 3-6 meses de tto (y valorar tto indefinido).
                Paciente con cáncer: 3-6meses (usando solo heparinas)
                2º episodio de TEP no provocado: tto indefinido.

NEUMOTORAX:

Neumotorax espontaneo: si despega toda la pared: poner tubo (2º-3er espacio intercostal medioclavicular o 5º espacio intercostal lateral en line medioaxilar (que es mas estético).
Tras colocación del tubo, se debe comprobar todos los días con aspiración de jeringa de 10ml con Suero Fisiológico. Se pone 5ml de SF en la jeringa y se aspira por el tubo. Si se aspira aire significa que el tubo esta permeable y que se debe continuar poniendo aspiración continua de -15cmH2O hasta -20cmH2O.
Si on hay gran extensión de neumotórax espontaneo inicialmente (por ejemplo, ligero neumotórax apical): pautar O2 a alto flujo (40-50% si no es epoc y no retiene CO2), reposo y decúbito supino. No hara falta pincharlo al menos inicialmente. En el hospital donde trabajo estos sí que se ingresan y se controlan con posteriores rx torax su evolución, pero en lugares como USA ni siquiera se llegan a ingresar si no se van a pinchar.
Si es extenso (>20% de la anchura del hemitórax afecto): colocar tubo.
Si despega toda la pared: colocar tubo. 

Esquema general neumotórax 1º parcial (sin que afecte a toda la silueta pulmonar): observación en urgencias 3-6h en reposo y O2terapia (50% O2terapia si joven sin patología (si hay patología respiratoria (EPOC…) mantener FiO2 para SATO2 de 92%) y repetir rx torax para ver que no hay progresión (no siempre requiere ingreso).

Si > ó = a 2 episodios de neumotórax, valorar indicación qx. En este caso es mejor colocar drenaje de gran calibre (>16F).

No poner aspiración simple en neumotórax completo.
Poner aspiración simple (drenaje torácico pequeño calibre) en neumotorax parcial.
Tanto en neumotórax 1º como 2º, el sello de agua puede ser suficiente. Si no es asi y aun no hay reexpansion de pulmón en 24h con sello de agua, pasar a poner aspiración pleural -10/-20cmH2O). Cuando normalice y reexpanda, cerrar tubo 24h y volver a repetir rx (si es normal se quitará el tubo).
Si hay reexpansion pulmonar sin fuga >24h: rx torax y retirar drenaje.

Si hay reexplasion completa (según rx torax) pero persiste fuga aérea (al comprobarse succionando un poco del tubo tras meter 5ml de SF), poner aspiración -10-20cmH2O.

Indicación qx de neumotórax:
                Si es neumotórax 2º
                1er episodio bilateral simultaneo
                Fuga aérea >3dias.

Pleurodesis: se instaura media ampolla de dolantina iv, media de atropina iv y 1 apolla de primperan iv. Se introduce por tubo lidocaína 1% + tetraciclinas instilado a través del tubo de drenaje, metiéndose poco a poco, luego se cierra llave de 3 pasos durante 2h y luego se vuelve a abrir la llave dejando que drene sin succión.

Colocación de tubo de drenaje torácico (si cumple al menos una de estas):
                Empiema
                Gram encontrado en liquido pleural
                LDH >1000 en liq pleural
                pH<7.20 en liquido peleural
                PMN predominantes en liquido pleural.

Tras tto de neumotórax: no viajar en avión hasta 72h tras retirada de drenaje pleural y con una Rx 48h tras la retirada del tubo que confirme la resolución.

DERRAME PLEURAL:

Trasudado: sule ser por IC (80% de los casos), si no, será por cirrosis hepática.
Exudado: valorar neumonía, TBC, neoplasia, pleuropericarditis vírica.

En el caso de exudado, realizar toracocentesis y extraer hemocultivos. El pH es el mejor indicador si no podemos esperar al resultado para tomar decisión terapéutica precoz. Tto: cefalosporina 3ªG + clina// cefalosporina 3ªG + metronidazol// quinolona + clina.

Derrame pleural por TBC: linfocitico, aumento de ADA, <5% de células mesoteliales.

Derrame pleural maligno: considerar neoplasia de pulmón, linfoma, mesotelioma, tumor ovárico… Suele presentar una disnea de esfuerzo. Si existe dolor intenso-continuo: pensar en mesotelioma. Suele ser bibasal (sobretodo en neo de mama u ovario), > a la mitad del hemitórax.
Derrame pleural de aspecto hemorrágico sin que sea traumatico: aumenta la sospecha de malignidad.
Sospechar neoplasia si engrosamiento difuso pleural parietal > 1cm.

Si derrame unilateral masivo con mediastino centrado, pensar en:
                Obstruccion bronquial proximal
                Fijación mediatino por tumor.
                Infiltración pleural extensa.

Si derrame pleural sintomático, con tendencia a recidiva tras toracocentesis evacuadora, pulmón reexpandible tras toracocentesis terapéutica, sin obstrucción bronquial proximal, sin pulmón atrapado y Karnofsky >40: considerar hacer pleurodesis (usando doxiciclina).

Derrame pleural por artritis reumatoide: podemos encontrarnos con pH<7.20, glucosa<50, LDH>1000, factor reumatoide >1/320.

Salida de 100-150ml por tubo torácico en 24h: se puede quitar ya el drenaje (antes de retirar, absorber con jeringa de 10ml liquido hasta que ya no quede y/o le duela).

Dolor pleurítico agudo (aumenta con inspiración profunda con o sin disnea): DDIF: neumotórax, derrame pleural, TEP, dolor osteomuscular.


TBC:

Baciloscopia negativa en 3 esputos (si no esputa se puede ayudar con humidificación con vahos o aerososles SF): se supone que ya no es bacilífero.
La baciloscopia + lo confirma. Si es baciloscopia -, no descarta TBC.

Quimioprofilaxis (isoniacida): 6m en pacientes sin factores de riesgo, 9m en niños/conversores recientes/convivientes y 12m en inmunodeprimidos/ADVP/silicosis/lesiones fibróticas.
                Mantoux +: Realizar quimioprofilaxis si:
<35años sin contraindicación
Indiferente de la edad si:
                                               Conversor reciente
                                               Conviviente
                                               Inmunodeprimido
                                               Lesiones fibróticas en rx
                                               ADVP
                                               Silicosis
               
                Mantoux -: Realizar quimioprofilaxis si:
                                               ADVP
                                               Silicosis
                                               VIH con casos de TBC en entorno      (convivientes y no convivientes).

                Convivientes:
                               Mantoux +: descartar enfermedad activa (esputo y rx torax): si no hay enfermedad activa: dar isoniacida 9meses.
                               Mantoux -:
                                               <20 años: isoniacida 2 meses. Luego hacer de nuevo mantoux. Si sale negativo el 2º mantoux: STOP. Si sale + el 2º mantoux: isoniacida 7meses.
                                               >20 años: Repetir mantoux tras dos meses sin tratamiento. Si 2º mantoux sale -: STOP. Si 2º mantoux +: Isoniacida 9 meses.

Casos prácticos TBC:
                BAAR – y sospecha de TBC: ingresar para confirmar.
                BAAR+ y BEG sin hemoptisis y sin cavernas, sin ser sintecho: no hace falta ingresar pero sí enseñarle medidas para no contagiar (mascarilla y 2-3 semanas sin salir de casa). Pedir además analítica con GOT, GPT, GGT para saber de que transaminasas partimos ya que vamos a instaurar un tratamiento hepatotoxico (4 farmacos 2 meses, luego 2 farmacos 4 meses (consultar ya que depende del paciente y régimen de resistencias de la mycobacteria en cuestión, asi como la región donde te encuentres).
                Si es un sintecho y tiene TBC: ingresar aunque tenga BEG. Ya que supondrá un problema de salud publica. Incluso si el paciente sintecho no desea ser ingresado, al considerarse un problema de salud publica esta indicado por ley su ingreso y aislamiento cntra su voluntad.
                TBC + hemotisis: ingresar.
                TBC + caverna: ingresar (ya que la caverna puede romper vasos fácilmente y provocar hemoptisis).
                TBC + esputo hempotoico y sin caverna y no es sintecho: no hace falta ingresar si se encuentra bien.
                Siempre ante dx de TBC: explicar métodos de barrera durante 2-3 semanas (mascarilla y no salir de casa).

VMNI

pH gasometría <7,25: VMNI en UCI
pH gasometría 7,25-7,35 y >1 organo afectado: VMNI en UCI
PaO2/FiO2<200: UCI
CPAP: inicialmente 4cmH20 (ir subiendo de 2 en 2) y FiO2 inicialmente alta. Buscaremos (sin superar 10-12cmH2O): SAT >90%, FiO2< 0.5, Frec respiratoria <25rpm.
BiPAP:
IPAP inicial: 8cmH2O (no >20cmH2O) (aunque varia el valor inicial según donde consultes, ya que se hace a ojo).
EPAP inicial: 4cmH2O (no >8cm H2O) (aunque varia el valor inicial según donde consultes, ya que se hace a ojo).
Frec respiratoria inicial: comenzar con frecuencia algo menor a la del paciente (4-8 respiraciones mandatorias?).
Trigger (umbral disparo): es automático (elegir nivel que no produzca disconfort al paciente (osea nivel 2 o 3))
                FiO2: el que permita PaO2>55
Relación I/E (relación tiempo inspiratorio-tiempo espiratorio): en paciente obstructivo y taquipneico requerirá T inspiratorio corto y espiratorio largo. En EPOC suele ser relación I/E: 1:2 ó 1:3 (ya que la espiración suele ser el doble de larga que la inspiración (o más). Normal: 1:2, Obstructivos: 1:3, Restrictivos: 1:1.
                Buscar vol corriente de 450ml (>= 7ml/Kg)
                Ciclado: determina cuando pasar de inspiración (IPAP) a espiración (EPAP).
Presion de soporte: diferencia entre IPAP y EPAP (por lo que solo se verá en BiPAP).

                Modificaciones:
Subir IPAP de 2 en 2 cmH2O hasta disminuir trabajo respiratorio y mejorar O2. Buscando volumen corriente >= 7ml/Kg y frec respiratoria <25rpm, menor disnea y no uso de musculatura accesoria.
Congesion vías aéreas: subir EPAP de 2 en 2 hasta 8cmH2O.
Si mejora: ir bajando FiO2 y adaptando frecuencia respiratoria.
Si hipoxemia: aumentar EPAP 2 en 2 (máximo 12cmH2O) hasta saturación >90% (si aun asi persiste, aumentar el flujo de O2).
Si hipercapnia: Aumentar IPAP hasta normalizar pH (máximo 25cmH2O).
Si contrae abdomen (:espiración activa): bajar IPAP
Si contrae esternocleidomastoideo (:inspiración activa): subir IPAP
Inspiraciones fallidas: subir EPAP
1h tras iniciar VMNI: hacer gasometría arterial
Si en 2-4h no hay respuesta positiva clínica o gasometriaca considerar cambio modo VNI o intubación y ventilación mecánica invasiva.

Insuficiencia Respiratoria Hipercapnica: aplicaremos inicialmente ventilación continua 12-24h o hasta corrección acidosis respiratoria. Periodos de descanso cada 4-5h de 15-30min para hidratación y medicación, luego pasar a descansos mas largos para ventilar solo en horas de sueño.
Retirar VMNI si causa revertida o mejorada, eupneico, confortable, sin acidosis respiratoria durante 8h sin VMNI.

Indicaciones VMNI en Insuf Respiratoria:
                En caso de que haya:
                               Insuf Respiratoria Aguda refrectaria a tratamiento O2terapia + farmacológico.
                               Respiración espontanea
                               Disnea, taquipnea, musc accesoria, hipoxemia, hipercapnia, acidosis resp.
                               Disnea no controlada en reposo y frec respiratoria >30
                               Hipercapnia importante
                               Fracaso de extubación
Contraindicado VMNI si:
                Indicación de intubación
                Inestabilidad hemodinámica (<90 TAS)
                IAM/arritmias ventriculares letales
                Alteracion consciencia

Edema Agudo de Pulmon:
                CPAP si hipoxemia aislada
                BiPAP si hipercapnia asociada

La VMNI nunca debe retrasar una ventilación invasiva

BiPAP: existen 3 modos:
                Modo S (spontaneous): envía embolada de aire solo si el paciente al no respirar activa el trigger. El paciente es lo que marca la frecuencia respiratoria.
                Modo S/T (spontaneous/timed): envía embolada de aire solo si el paciente al no respirar en un tiempo predeterminado (no por activación del trigger). Se usa dicho modo si el paciente no llega a frecuencia minima de seguridad.
                Modo T (timed): cicla entre IPAP y EPAP según frecuencia programada y proporción de tiempo inspirado.

O2terapia: buscamos >88% satO2 en hipercapnicos, >90-92%SATO2 en hipoxemicos no hipercapnicos

PEEP:  presión postiva alveolar al final de la espiración. Viene siendo prácticamente lo mismo que la EPAP.

Hipoxemia sin hipercapnia siendo candidato a VMNI: poner CPAP

Predictor de fracaso de VMNI: pH inicial <7.25, no mejoría de pH ni de PCO2 tras 1h de VMNI.

El aumento de IPAP (empezar por 15) consigue aumentar la ventilación y por lo tanto aumenta la eliminación de carbonico.
El aumento de EPAP (empezar por 4) consigue mantener abierta las vías distales aéreas, por lo que consigue un aumento de oxigenación (los EPOC dada su patología ya suelen tener vías aéreas distales abiertas, por lo que necesitaran EPAP o PEEP bajo).
SAOS: aumentar EPAP ya que hay que abrir las vías aéreas.



NEOPLASIA PULMON:
Adenocarcinoma: relacionado con no fumadores. Osteopatia hipertrófica. Localización periférica.
Celulas grandes: ginecomastia. Localización periférica.
Microcíticos: Snd VCS, SIADH, Cushing… Loclaizacion central.
Epidermoide: Pancoast (Horner). Localización central.
*Para acordarte: nemotecnia: ACME (A y C: periféricos, M y E: centrales).

ENFERMEDADES INTERSTICIALES:

Enfermedad Pulmonar Intersticial (ó NINE): tratar con 1mg/kg corticoides cada 24h. Si no mejora: valorar 1g de metilprednisolona (descartando cuadro infeccioso previo! (es decir, 2 días sin clínica infecciosa)).

Disminucion de DLCO: detección temprana de enfermedad intersticial.

Neumonia intersticial idiopática (breve resumen general):
                Disnea de esfuerzo progresivo y tos. Crepitantes, acropaquias.
                Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI): preguntar por antecedentes familiares. Inicio insidioso, disnea de esfuerzo y tos seca. No síntomas sistémicos. Panal de abejas, vidrio deslustrado, bronquiectasias, septos engrosados.
                Neumonia intersticial no especifica (NINE): inicio insidioso, disnea de esfuerzo y tos. Con síntomas sistémicos (fiebre, snd constitucional). Panal de abejas, vidrio deslustrado.
                Neumonia intersticial aguda (NIA): Sindrome pseudogripal, daño alveolar difuso e Insuficiencia Respiratoria aguda que requiere VMNI. Infiltrados alveolares.
                Neumonía intersticial difusa (NID): Destaca en fumadores. Inicio insidioso, tos, disnea, sin síntomas sistémicos. Se inicia como EPI que luego da NID. Vidrio deslustrado.
*Como veis, son todas muy parecidas… Por lo que es mejor dejar esto a los neumólogos que se dedican a difeenciarlas…


MISCELANEA:

Siempre en paciente fumador usar la fórmula de Años/Paquete:
(Número de años fumando x Número de cigarrillos fumados al día) ÷ 20
Dolor pleurítico agudo (aumenta con inspiración profunda con o sin disnea): DDIF: neumotórax, derrame pleural, TEP, dolor osteomuscular.

Neumopatías e insomnio: no poner benzodiacepinas! Sustituirlas por Neurontin (pregabalina).

En la anamnesis de un paciente de patología neumológica hay varias cosas que siempre debes preguntar ya que se puede relacionar con la etiología del paciente:
1.       Profesión
2.       Alergias
3.       Exposición a asbesto
4.       Viajes recientes
5.       Institucionalizado (residencia…) o ingresos hospitalarios recientes.
6.       Atragantamiento con líquidos (sospechar broncoaspiraciones).
7.       Disnea basal.

Nitrofurantoína y amiodarona: pueden dar toxicidad pulmonar.
Corticoides: cuidado con función renal!

TAC con imágenes en árbol de brote: DDif: infecciones respiratorias/mycoplasma/fibrosis…

Aumento de Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA): valorar sarcoidosis como posible dx.

Cefditoreno: cefalosporina mas fuerte y apropiada para neumonías leves o infecciones respiratorias que la cefuroxima (Zinnat).

Sospecha de Gripe A, embarazada o abundantes comorbilidades u otras característics del paciente que haga que una gripe pueda ser especialmente peligrosa: realizar frotis nasofaringeo y pedir a laboratorio de microbiología que haga el test rápido de gripe A (H1N1). Si se confirma, tratar con oseltamivir.
Gripe A: comienzo brusco, fiebre elevada (2-5dias), tos , MEG, artromialgias, cefalea, coriza, odinofagia. Dura 6-10días. Aparte supone un tto sintomático y métodos de barrera para no esparcir la enfermedad por microgotas respiratorias o fómites.

Ceftacidima: Cubre Pseudomonas multisensible y también gram+.
Amikacina: para gram -.
Linezolid puede dar trombopenia.
Hepatopata: se le puede dar augmentine o cefalosporina


Disminucion de volumen de hemitórax con refuerzo pleural: posible paquipleuritis.

Bronquiolitis: destaca virus respiratorio sincitial. Infeccion via respiratoria alta: luego se altera via aérea distal.

Paciente ingresado que se desatura: realizar gasometría arterial inicialmente y luego O2terapia (ventimask/gafas nasales según valores gasométricos).

Disfagia a liquidos: dar espesante para todos los liquidos de su dieta (incluyendo agua).

Intoxicación por Monoxido de Carbono: <5% de CO (metaHb) en gasometría arterial y sin síntomas: dar alta.
Inhalacion de humos: poner inicialmente ventolin y pulmicort.

Pacietne con hiperreactividad bronquial, neumonía multilobar y sin antecedentes tabáquicos: pedir torax ante posible NOC.

Presion de Arteria Pulmonar: 15cmH2O.

Cavidades derecha aumentadas según ecocardio y FEVIzquierda normal según ecocardio (aunque el paciente ya esté anticoagulado): pedir AngioTAC para descartar TEP.

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