martes, 26 de enero de 2016

MISCELANEA

Esto es un popurri de cosas que conviene saber:

A todo paciente neurológico, hacer glucemia capilar inicialmente SIEMPRE, ya que las variaciones de glucemia pueden afectar a consciencia y clinica neurológica, siendo de causa no organica y facilmente revertible con estabilización glucemica.

NUNCA asociar B-Bloqueantes con Calcio antagonistas no dihidropiriinicos (Verapamil y diltiazem) ya que ambos tipos de farmacos cardiodeprimen, por lo que al darlos a la vez adquieres un efecto inotropo negativo o cardiodepresor excesivo en el paciendo, haciendo peligrar su vida de forma iatrogenica.

Sindrome Confusional Agudo--> descartar estas posibles causas (usando esta regla mnemotécnica):
             TIPS-AEIOU
Temp-Infección-Psique-Space (LOE)-Alcohol-Endocrino/Electrolitos-Insulina-O2/Opioides-Uremia

NUNCA usar B Bloqueantes en:
  • Insuficiencia cardiaca descompensada (killip II o mas)
  • bradicardia
  • asma / epoc (discutible)
  • hipoTA
  • edema agudo de pulmon (osea killip III)
  • bloqueo rama izquierda
NT-ProBNP: cuidado con este marcador. No indica nada nuevo si el paciente se encuentra ya diagnosticado de IC. No es un reactante que aumente con la exacerbacion de una IC (para eso se encuentra en fase de estudio el CA-125), ya que es un marcador que nos habla sobre el estado de la IC en los ultimos 18 meses. Sí que procedería pedirlo si el paciente no tiene registros de su BNP hace mas de 18 meses o si se encuentra grave (inestabilidad hemodinamica, anasarca...).

Seriación de troponinas: tras el primer contacto medico y cada 3-4h DESDE INICIO DEL DOLOR TORÁCICO. Hay que tener en cuenta que un episodio de dolor torácico sugerente de ser de tipo cardiaco puede tener inicialmente un ECG y troponinas normales (si es atendido enseguida), pero si persiste tu sospecha, conviene repetir el ECG y las troponinas tras unas horas y asi ver la evolucion, especialmente si se repite el dolor.

Sospechas de sepsis y la PCR y hemograma son normales (PCR aumenta tras 12-24h)--> Pide una procalcitonina (ya que aumenta a las 2-4h del inicio del cuadro).

Dimero D--> Al ser un reactante muy sensible pero poco específico, se debe solicitar más para descartar TEP que para confirmarlo. Pedirlo sólo cuando no estes seguro del diagnostico de TEP. 
Por ejemplo: mujer pluripatológica y añosa diagnosticada de IC que viene por edema en ambos MMII y disnea NO SUBITA, sino progresiva de 4 dias de evolución, sin dolor torácico: consideraremos que se trata de una IC descompensada que causa una disnea. Esta disnea no nos debe hacer pensar en TEP ni TVP ya que no es subita, sin signos de tvp, sin dolor torácico y con los antecedentes de dicho paciente. Si en este caso le pidieras un dímero D y sale elevado (que es muy probable ya que es una paciente pluripatológica y el DD es muy sensible y se eleva por otros muchos factores), te puede hacer dudar y por haberle pedido un DD, acabara necesitando un Angio-TAC para descartar totalmente el TEP (teniendo en cuenta que los AngioTAC en nefropatas pueden facilmente empeorar la poca funcion renal que les quede).

Aparte, si tienes dudas sobre la posibilidad de TVP, es aconsejable realizar la escala de Wells, que te sirve como herramienta para objetivar si la TVP es de probabilidad media/alta/baja (pidiendo asi el DD cuando sea probabilidad media o baja).

Bicarbonato: instaurar solo si pH < 7, o HCO3 <5mEq/l (reponer la mitad del deficit en 30min y posteriormente hacer gasometria. Si esta sigue con pH <7, repetir el proceso).




1 comentario:

  1. Mil maneras de pedir un DD cuando no corresponde en una guardia... = YO... jajaja
    Lección aprendida...
    Lo que pasa es que muchas veces se pide cuando la recomendación directa es hacer una angioTC (si la sospecha es elevada es que no sirve para nada el DD) o si hay sospecha inicialmente de TVP hacer directamente la ECO.
    Lo que tiene el dímero D es que creo que es complicado determinar en qué casos pedirlo... Y sobre todo, que se nos olvida que tiene un alto valor predictivo negativo... Es decir, cuando es realmente útil es cuando da negativo. Si da alto y la probabilidad de TEP es muy baja... según guías, no sería necesario hacer angioTC... Es como el proBNP...

    La verdad es que tienen que cambiar muchas cosas... Es como cuando un paciente con incremento de su disnea habitual cardio no se lo ingresa a menos que le hayas hecho un nt-proBNP y salga por las nubes (por mucha IC diagnosticada que tenga y por mucho proBNP alto que tenga desde hace un año... jaja)

    Desgraciadamente la medicina basada en la evidencia se sustituye demasiado por la medicina basada en la "defensa"

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