miércoles, 2 de diciembre de 2015

Petición de pruebas en Urgencias

Durante la práctica de la medicina, especialmente durante las guardias que tengais de Urgencias, vereis que existen ciertas pruebas que en ocasiones necesitareis para apoyar o verificar vuestro diagnóstico. Poco a poco ireis cultivando vuestro ojo clínico y podreis obviar algunas pruebas, pero generalemente y especialmetne desde el principio debeis acostumbraros a: no quedarse ni anchos ni cortos a la hora de pedir pruebas, y eso generalmente se averigua con la practica.

La bateria de pruebas que generalmente se pueden pedir son las siguientes: radiografias torácicas, abdominales, esqueleto periférico...(entre otras)..., ecografias abdominales o renovesicales, ecodopplers venosos, angio-tac, hemograma, bioquimica, coagulacion, sedimento y micro de orina, gasometria venosa, gasometria arterial... existen más pero estas son de las más frecuentes. Tambien dependerá del hospital donde te encuentres, ya que en unos no se hara lo mismo que en otro, pero lo que comento aqui es lo que se suele hacer generalmente

La pregunta es: ¿cuándo pedir cada una?

Existen dos tipos de médicos en urgencias: los que piden de todo casi sin ver al paciente y los que tras ver al paciente piensan que pruebas son las más convenientes segun la clinica, antecedentes y aspecto general de dicho paciente y sin pedir pruebas a lo loco. Imagino que querras ser del segundo tipo al ejercer la medicina.

He aqui algunas cosas que debes tener en mente a la hora de pedir pruebas. Lo que debes preguntarte a tí mismo es: ¿Qué información relevante me puede dar los resultados de esta prueba para el bien de mi paciente? ¿Para que e sirve a mi esta prueba? ¿Qué intento descartar con ella?

Rx esqueleto periférico: antes de nada deberas explorar al paciente. Ten en cuenta esto al explorar una extremidad dolorida: si tiene dolor con movilidad pasiva (con el miembro dejándolo muerto), será lo más probable una patología osteo-articular, es decir que la radiografía te aportara bastante información. Si sólo presenta dolor con la movilidad activa y no pasiva, lo más probable es que sea un problema musculo-tendinoso, es decir, que una radigrafía te aportará poca información. En ocasiones le duele con cualquier tipo de movilidad, por lo que le pides una rx más que nada para descartar.

Rx torax: más que recomendable ante: dolor torácico (casi de cualquier tipo), síncope (aunque puede obviarse si es clinica y claramente de tipo vasovagal sin mas repercusión), disnea, ruidos sobreañadidos a la auscultación cardiopulmonar, clinica de infección respiratoria... entre otras razones.

Rx abdominal: se debe indicar poco, ya que irradia bastante más de lo que se piensa y generalmente no da mucha información. Se debería pedir si: posible cólico nefritico (para ubicar la posible piedra (que solo se vera si es radioopaca, osea calcica o de estruvita)) y si no tiene hecha una rx previa hace pocos dias, posible oclusión intestinal o ileo paralitico o volvulo, posible ascitis o si palpas una masa de etiología incierta.

*Un consejo: si sospechas oclusion colónica o ileo paralitico, una forma de descartarlo es ver gas distal en la radiografia abdominal. El problema es que, en ocasiones, has realizado un tacto rectal ante la sospecha de fecaloma antes de la radiografia. Al realizar el tacto podras haber introducido gas en el recto, si la radiografia se hace a posteriori,por lo que el aire distal que ves en la radiografía realmente lo has metido tu. Con lo que puedes dar un falso negativo. Es decir, si no te das cuenta de esto o nadie te lo ha enseñado, puedes hacer descartdo un ileo cuando realmente si que lo tiene el paciente.

Ecografia abdominal/renovesical: Generalmente se pide una eco cuando el problema que acontece se puede delimitar en un campo pequeño del abdomen (por ejemplo un pinto doloroso, como un Blomberg + en una posible apendicitis), mientras que es preferible una rx abdominal si la patologia acontece un campo mas grande y amplio del abdomen (por ejemplo: una ascitis).
La eco está generalemnte más indicada cuando sospechas: apendicitis, colico nefrítico complicado o que no cede con analgesia, cólico biliar u otra patología obstructiva biliar, masa localizada abdominal de etiología incierta... Entre otras razones, estas son las principales.

Ecodoppler venoso: basicamente para diferenciar entre celultitis, tombosis venosa profunda y superficial.

Angio-tac: la razón por excelencia en urgencias es pedirla ante sospecha de un Tromboembolismo Pulmonar (TEP). specialmente si tiene cifras de Dímero D considerables.

Bioquimica: se miden generalmente lo siguiente (aunque se suele poder modificar desde el ordenador): Glucemia, iones (sodio, potasio, cloro, calcio) (asi averiguas desequilibios electrolíticos), urea, creatinina (asi averiguas que tal va su función renal), PCR (si sospechas un cuadro infeccioso-inflamatorio) y troponinas (también entran en el tubo de bioquimica, a pedir si sospechas clíncia de tipo coronario). Las CPK se aconsejan cuando hay sospecha de convulsiones. Aparte esta tambien GPT (sospecha de hepatopatia), Bilirrubina Total (si icterico o aspecto de gravedad con dolor en hipocondrio derecho por ejemplo), Amilasa (sospecha de pancreatitis)...

Hemograma: se conoce la Hb (conociendo asi si hay anemia), recuentos de hematies, VCM, leucocitos, linfocitos, monocitos... vamos, toda la serie hemática. Es importante a la hora de diferenciar un cuadro virico (con monocitosis) de uno bacteriano (con polimorfonucleares amentados), así como saber si existe infección-inflamación.

Coagulacion: pedir en paciente con suficiente gravedad a ojo clínico si esta anticoagulado (ya que puedes ver si esta correctamente anticoagulado segun su INR que debería estar entre 2 y 3). Aparte es necesario padirla si sospechas un TEP y queires pedir un Dimero D previamente.

Gasometría arterial: esencial si taquipnea o aspecto de gravedad con bradipnea, exacerbaciones de EPOC, desaturacion en pulsioximetro, o saturacion normal de oxigeno a expensas de gran trabajo inspiratorio (tiraje...). Importante aqui fijarte en que el pH este entre 7.35 y 7.45, asi como PO2 y PCO2 para averiguar si existe insuficiencia respiratoria parcial o global, hipoxemia o hipo/hipeercapnia....

Gasometria venosa: no hagas caso de los parametros gasometricos de PO2 y PCO2 porque al ser de tipo venoso carecen de importancia. Generalmetne se pide gracias a que se analizan los componentes más rápidamente que si es una bioquimica. Con ella puedes ver rápidamente si hay anemia gracias a la hemoglobina, si hay desequilibrios electrolíticos al medir, sodio, cloro, potasio y calcio (por lo que es aconsejable pedirla por ejemplo ante unas T picudas electrocardiográficas ante la sospecha de una hiperpotasemia), la glucemia y el lactato, entre otras cosas. Conviene pedirla en gente que ha perdido una cantidad importante de volemia (vomitos o diarreas persistentes, ante posibles alteraciones electroliticas que hallan podido producirse), Es una prueba muy util dada la gran cantidad de informacion que te da en poco tiempo.

Sedimento y mcro de orina: pedir ante sospecha de pielonefritis, colico renal o ITU, siempre que creas que un multistix no es suficiente.

Basicamente estos son las conclusiones de que informacion te da cada prueba, que es algo que tienes que tener claro a la hora de pedirlas. Lo que suelo devir con esto y como conclusión es que "Se encuentra algo cuando sabes lo que estas buscando".

No hay comentarios:

Publicar un comentario

CIRUGÍA MENOR EN ATENCIÓN PRIMARIA

¿Qué es la Cirugía Menor (CM)? "La cirugía menor (CM) incluye una serie de procedimientos quirúrgicos sencillos y generalmente de corta...