jueves, 28 de enero de 2016

EL DIA A DIA EN URGENCIAS...

Al hacer guardias encontrareis una serie de cuadros muy típicos y repetitivos, en los que hay que seguir una sistemática usando los recursos justos y necesarios, sin pasarse ni quedarse corto, siempre teniendo en cuenta que cada paciente es un mundo y que por mucho esquema mental que tengas tienes que individualizar a cada paciente. Pero no viene nada mal tener un indice mental o en una libreta-chuleta que te guie si vas liado o no te acuerdas. Aqui relato algunos problemas médicos y sus pruebas o escalones genralemtne necesarios (todo obviamente tras una correcta anamnesis y exploración física como ya explique en pasados posts:

Contractura muscular resistente a paracetamol e ibuprofeno (aunque esto es más de AP): Continuar alternando ibuprofeno cada 8h, asociando robaxisal (asociacion de paracetamol y metocarbamol, un relajante muscular no hipnótico (alternandolo con el ibuprofeno)).

Lumbalgia persistente: Inzitan (1 inyección al día durante 7 días, luego una inyeccion cada 2 dias otras 7 veces) asociado a yurelax (relajante muscular). Ademas, tener en cuenta el artrotec (asociacion de diclofenaco y misoprostil) y sino el Palexia. Si no se pasa tras meses, pedir RMN (obviamente no se hacen de urgencia) por posible hernia discal.

Asmático que se exacerba (broncoespasmo): Hemgrmama, Bioquimica, ECG, Gasometria arterial, rx torax (individualizando segun el caso), urbason (1mg/kg), aerosoles de ventolin 2-2-2 y plusvent (inicialmente 2-0-2, luego 1-0-1), O2terapia segun saturación y cuidado con retención de CO2, aunque generalmetne no es tan necesario como en la agudización del EPOC

EPOC exacerbado: Hemgrmama, Bioquimica, ECG, Gasometria arterial, rx torax, urbason (1mg/kg) (cuidado con la HTA e IRenal que puede haber asociadas en estos pacientes), aerosoles de ventolin y atrovent x3, O2terapia (muchisimo cuidado con el CO2 que retienen, es decir que no saturen por encima de 95%). Fluidoterapia adecuada.

Cefalea posiblemente migrañosa: muchas veces no es un cuadro tipico de migrañas lo que te hace dudar, lo mejor es iniciar tratamiento por via periférica con nolotil (CUIDADO CON SU TENSION ARTERIAL! SI ES BAJA NO DAR NOLOTIL PORQUE PRODUCE MÁS HIPOTENSION!!!!) y enantyum. Muchas veces es suficiente con eso. Acuerdate de preguntar por el tratamiento que ha tomado previamente el propio paciente. Si esto no es posible, es conveniente asociar O2terapia al 50% durante 1h junto con sumatriptan im y puedes asociarle además un paracetamol. En caso de que esto tampoco sea suficiente, lo cual seria raro y signo de alarma, ya que no cede con analgesia potente, habria que plantearse la realización de un TAC craneal (que no nos planteamos inicialmente si el aspecto general es normal, sus antecedentes no nos asustan y no existe focalidad neurológica u anormalidades en la exploración neurologica).

Cólico renal--> De golpe conviene ser agresivos en el tratamiento porque en muchas ocasiones, inicias un tratamiento leve-moderado (por ejemplo, se administra solo un enantyum iv) y poco despues la analgesia resulta más compicada. Por lo que, si las tensiones arteriales son estables y no bajas, es recomendable aplicar:
  • Sueroterapia (SF 500ml a pasar en 1h si es joven y sin antecedentes o 3h si es mayor y/o puripatológico
  • Enantyum iv o voltaren (cuidado con TA, aunque una sola dosis no suele pasar nada, ademas se compensa con el efecto hipotensor del nolotil)
  • Nolotil iv X2 (cuidado con TA)
  • Sedimento y micro de orina (descartas infección, corroboras diagnostico con la hematuria. La proteinuria puede indicar empeoramiento de la función renal).
 Si no es suficiente, veras que muchos prescriben buscapina, incluso al inicio. No te lo recomiendo puesto que es un espasmolitico, elimina temporalmente los espasmos ureterales pero luego volveran, sin que nada de eto ayude a la progresion de la litiasis de forma descendente. Por lo que es mejor asociar tramadol ( media ampolla, asociando primperan por su efecto emetico) o corticoides y los urólogos recomiendas en lugar de la buscapina un Alfa bloqueante (como la doxazosina u otros). 
Aparte, asociar primperan si han habido vomitos.
Tened en cuenta que inicialmente se debe hacer una Rx abdomen si no tiene una rx reciente para localizar la litiasis (aunque no siempre es radioopaca pero en muchas ocasiones sí). De esta manera en el proximo cólico se podrá ver su avance. 
En el caso de que la analgesia no sea suficiente o tenga antecedentes importantes, fiebre, monorreno, empeoramiento de función renal o litiasis mayor a 1cm de diametro, se debe realiza ECO RENOURETERAL y llamar al urologo de guardia (si hay claro). Cuidado con las tensiones arteriales bajas que no aumentan con el tratamiento, que deben pasar a Observación.
Ante una posible pielonefritis, existe controversia si aporta información, lo que esta claro es que se debe pedir si hay mal estado general, inestabilidad hemodinámica o  enpeoramiento de función renal. No todo cuadro es o infeccion o litiasis, puede haber asociadas ambas.

El cólico biliar es muy similar en actuación y tratamiento aunque aqui cobra importancia la Dolantina, que ayuda en el control del dolor.

Paralisis facial periférica: si es clarametne perifércia (sin otra focalidad neurológica aparte, persona joven sin otros antecedentes de interés, cuadro infeccioso previo y clara parálisis de la frente, no hará falta hacer un TAC craneal, pero s hay dudas, sí está indicado. 
Una vez confirmado se suele dar dacortin (30 mg cada 8h 3 dias, luego pauta descendente), hidroxil y mandar a consultas externas de otorrino.

Sospecha de TEP: CUANDO?: hipoxemia con hipocapnia, dinea brusca, rx torax normal, fatiga, tropo normales o aumentadas, alteración gradientes A-a (mayor a 10).

Urgencia hipertensiva (si no es emergencia hipertensva, es decir no hay signos de alarma ni sospecha de afectacion de orgno diana): diazepan y capoten sublingual--> sino otro capoten y otro diazepan--> sino nolotil y seguril im. Si aun asi no es suficiente, es criterio para derivar a un hospital si no estas ya en uno. Si te viene un pacinete al cual ya se le ha hecho esto, lo que debes hace para seguir escalando, es darle amlodipino via oral. Existe "la pastilla calabaza", osea el adalat. Es pequeña y parece inofensiva, pero se debe usar con mucha cautela al ser EXTREMADAMETNE POTENTE. Puede disminuir tanto la TA que puedes provocar una hipoperfusión cerebral. Por eso es mejor no usarla. Midiendo TA cada 30 min y espaciando cada acción terapeutica cada 30-45min. Ten en cuenta que la reduccion de TA no debe ser excesiva ni muy brusca. Debe disminuir a rangos no peligrosos sin tneer que estar en los rangos de normalidad general, es decir, bajala por debajo de 200/110 (mas o menos), pero no intentes que este menor a 140/90.

Sincope/presincope--> TA? Gluecmia? GAso venosa para ver iones. ECG. Rx torax solo si dudas o antecedentes importantes.

Estreñimiento--> Rx abdomen antes de tacto rectal xq al hacer tacto rectal introduces aire distal, haciendo que parezca en la rx abdomen una no oclusión, cuando realmente pueda haberla. Puedes abstenerte de rx abdomen si tienes claro que no es ileo paralitico dado a ruidos intestinales presentes y cuadro congruente.
Tto (si no es fecaloma): enema-->sino-->enema x sonda rectal-->sino --> enema de linpieza (H2O jabonosa)--> sino--> movicol 2-3 sobres al dia durante 4 dias--> sino--> 8 sobres de movicol en 1 botella de 2L a beber en un día.

Herpes zoster--> nervinex 125mg 7 comprimidos (1 al dia) y atarax 25mg (1 al dia por la noche).

Clometiazol--> sedante bueno para cuadros de agitación-confusión en ancianos, ya que no deprime a nivel respiratorio. Otros que se pueden usar: quetiapna, seroquel, haloperidol en gotas (sobretodo e agitación nocturna).

Pacietne obnubilado o confuso, miosis y constantes normales y sin fiebre--> probable origen farmacologico (intoxicación por opioides!).







2 comentarios:

  1. Muy útil!!! Voy a tener que apuntármelo en mi libreta de guardias (en una nueva libreta... porque en algún momento alguien me robó la mía... o la perdí... no se sabe bien... jaja)

    La verdad es que las urgencias a veces son cosas sencillas, porque muchas veces son "el paciente tipo de una guardia": el cólico nefrítico, la gastroenteritis, la crisis hipertensiva, el síncope...
    Pero siempre hay pacientes que te sorprenden o en cosas en las que cuesta pensar. Espero que no se me hayan pasado intoxicaciones por opioides... ¡¡¡o por benzos!!!

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  2. Hola, soy farmaceutica y trabajo de noche, queria comentaros que practicamente la totalidad de los pacientes que acuden a la farmacia despues de ir al servicio de urgencias a causa de un herpes zoster no compran la medicación, ya que el el nervinex cuesta 120 euros. Os escribo por si se os ocurre otra alternativa, gracias!!!

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