Petición de pruebas en Urgencias

Durante la práctica de la medicina, especialmente durante las guardias que tengais de Urgencias, vereis que existen ciertas pruebas que en ocasiones necesitareis para apoyar o verificar vuestro diagnóstico. Poco a poco ireis cultivando vuestro ojo clínico y podreis obviar algunas pruebas, pero generalemente y especialmetne desde el principio debeis acostumbraros a: no quedarse ni anchos ni cortos a la hora de pedir pruebas, y eso generalmente se averigua con la practica.

La bateria de pruebas que generalmente se pueden pedir son las siguientes: radiografias torácicas, abdominales, esqueleto periférico...(entre otras)..., ecografias abdominales o renovesicales, ecodopplers venosos, angio-tac, hemograma, bioquimica, coagulacion, sedimento y micro de orina, gasometria venosa, gasometria arterial... existen más pero estas son de las más frecuentes. Tambien dependerá del hospital donde te encuentres, ya que en unos no se hara lo mismo que en otro, pero lo que comento aqui es lo que se suele hacer generalmente

La pregunta es: ¿cuándo pedir cada una?

Existen dos tipos de médicos en urgencias: los que piden de todo casi sin ver al paciente y los que tras ver al paciente piensan que pruebas son las más convenientes segun la clinica, antecedentes y aspecto general de dicho paciente y sin pedir pruebas a lo loco. Imagino que querras ser del segundo tipo al ejercer la medicina.

He aqui algunas cosas que debes tener en mente a la hora de pedir pruebas. Lo que debes preguntarte a tí mismo es: ¿Qué información relevante me puede dar los resultados de esta prueba para el bien de mi paciente? ¿Para que e sirve a mi esta prueba? ¿Qué intento descartar con ella?

Rx esqueleto periférico: antes de nada deberas explorar al paciente. Ten en cuenta esto al explorar una extremidad dolorida: si tiene dolor con movilidad pasiva (con el miembro dejándolo muerto), será lo más probable una patología osteo-articular, es decir que la radiografía te aportara bastante información. Si sólo presenta dolor con la movilidad activa y no pasiva, lo más probable es que sea un problema musculo-tendinoso, es decir, que una radigrafía te aportará poca información. En ocasiones le duele con cualquier tipo de movilidad, por lo que le pides una rx más que nada para descartar.

Rx torax: más que recomendable ante: dolor torácico (casi de cualquier tipo), síncope (aunque puede obviarse si es clinica y claramente de tipo vasovagal sin mas repercusión), disnea, ruidos sobreañadidos a la auscultación cardiopulmonar, clinica de infección respiratoria... entre otras razones.

Rx abdominal: se debe indicar poco, ya que irradia bastante más de lo que se piensa y generalmente no da mucha información. Se debería pedir si: posible cólico nefritico (para ubicar la posible piedra (que solo se vera si es radioopaca, osea calcica o de estruvita)) y si no tiene hecha una rx previa hace pocos dias, posible oclusión intestinal o ileo paralitico o volvulo, posible ascitis o si palpas una masa de etiología incierta.

*Un consejo: si sospechas oclusion colónica o ileo paralitico, una forma de descartarlo es ver gas distal en la radiografia abdominal. El problema es que, en ocasiones, has realizado un tacto rectal ante la sospecha de fecaloma antes de la radiografia. Al realizar el tacto podras haber introducido gas en el recto, si la radiografia se hace a posteriori,por lo que el aire distal que ves en la radiografía realmente lo has metido tu. Con lo que puedes dar un falso negativo. Es decir, si no te das cuenta de esto o nadie te lo ha enseñado, puedes hacer descartdo un ileo cuando realmente si que lo tiene el paciente.

Ecografia abdominal/renovesical: Generalmente se pide una eco cuando el problema que acontece se puede delimitar en un campo pequeño del abdomen (por ejemplo un pinto doloroso, como un Blomberg + en una posible apendicitis), mientras que es preferible una rx abdominal si la patologia acontece un campo mas grande y amplio del abdomen (por ejemplo: una ascitis).
La eco está generalemnte más indicada cuando sospechas: apendicitis, colico nefrítico complicado o que no cede con analgesia, cólico biliar u otra patología obstructiva biliar, masa localizada abdominal de etiología incierta... Entre otras razones, estas son las principales.

Ecodoppler venoso: basicamente para diferenciar entre celultitis, tombosis venosa profunda y superficial.

Angio-tac: la razón por excelencia en urgencias es pedirla ante sospecha de un Tromboembolismo Pulmonar (TEP). specialmente si tiene cifras de Dímero D considerables.

Bioquimica: se miden generalmente lo siguiente (aunque se suele poder modificar desde el ordenador): Glucemia, iones (sodio, potasio, cloro, calcio) (asi averiguas desequilibios electrolíticos), urea, creatinina (asi averiguas que tal va su función renal), PCR (si sospechas un cuadro infeccioso-inflamatorio) y troponinas (también entran en el tubo de bioquimica, a pedir si sospechas clíncia de tipo coronario). Las CPK se aconsejan cuando hay sospecha de convulsiones. Aparte esta tambien GPT (sospecha de hepatopatia), Bilirrubina Total (si icterico o aspecto de gravedad con dolor en hipocondrio derecho por ejemplo), Amilasa (sospecha de pancreatitis)...

Hemograma: se conoce la Hb (conociendo asi si hay anemia), recuentos de hematies, VCM, leucocitos, linfocitos, monocitos... vamos, toda la serie hemática. Es importante a la hora de diferenciar un cuadro virico (con monocitosis) de uno bacteriano (con polimorfonucleares amentados), así como saber si existe infección-inflamación.

Coagulacion: pedir en paciente con suficiente gravedad a ojo clínico si esta anticoagulado (ya que puedes ver si esta correctamente anticoagulado segun su INR que debería estar entre 2 y 3). Aparte es necesario padirla si sospechas un TEP y queires pedir un Dimero D previamente.

Gasometría arterial: esencial si taquipnea o aspecto de gravedad con bradipnea, exacerbaciones de EPOC, desaturacion en pulsioximetro, o saturacion normal de oxigeno a expensas de gran trabajo inspiratorio (tiraje...). Importante aqui fijarte en que el pH este entre 7.35 y 7.45, asi como PO2 y PCO2 para averiguar si existe insuficiencia respiratoria parcial o global, hipoxemia o hipo/hipeercapnia....

Gasometria venosa: no hagas caso de los parametros gasometricos de PO2 y PCO2 porque al ser de tipo venoso carecen de importancia. Generalmetne se pide gracias a que se analizan los componentes más rápidamente que si es una bioquimica. Con ella puedes ver rápidamente si hay anemia gracias a la hemoglobina, si hay desequilibrios electrolíticos al medir, sodio, cloro, potasio y calcio (por lo que es aconsejable pedirla por ejemplo ante unas T picudas electrocardiográficas ante la sospecha de una hiperpotasemia), la glucemia y el lactato, entre otras cosas. Conviene pedirla en gente que ha perdido una cantidad importante de volemia (vomitos o diarreas persistentes, ante posibles alteraciones electroliticas que hallan podido producirse), Es una prueba muy util dada la gran cantidad de informacion que te da en poco tiempo.

Sedimento y mcro de orina: pedir ante sospecha de pielonefritis, colico renal o ITU, siempre que creas que un multistix no es suficiente.

Basicamente estos son las conclusiones de que informacion te da cada prueba, que es algo que tienes que tener claro a la hora de pedirlas. Lo que suelo devir con esto y como conclusión es que "Se encuentra algo cuando sabes lo que estas buscando".

Hemibloqueos y soplos cardiacos

Existen dos signos dentro de la patología cardíaca que pueden presentarse en consulta de Atención Primaria y Urgencias. En muchas ocasiones pueden encontrarse de forma casual y carecer de importancia y en otras pueden ser un signo más que encaje dentro de la patología que estamos sospechando que pueda tener el paciente. Me refiero a los Soplos cardiacos encontrados a la auscultacion y a los Hemibloqueos encontrados a nivel electrocardiográfico.

SOPLOS:
Generalmente hay 4, que son los más frecuentes, ya que las patologías tricuspídeas y pulmonares son muy poco frecuentes. De estas dos más raras, simplemente comentar que se deben tener en cuenta en caso de adictos a drogas via parenteral (en el caso de patología tricuspidea) y en caso de hipertension pulmonar (en el caso de patología valvular de arteria pulmonar).

Al escuchar un soplo en la auscultacion lo primero que se aconseja es averiguar si es sitólico (al mismo tiempo que el latido cardiaco) o diastólico (tras ese latido). Una vez esto lo tengas claro, pasaras a explorar los cuatro focos de la auscultacion cardiaca para asi averiguar en cual de ellos se escucha más dicho soplo. En ocasiones, el soplo es tan fuerte que te cuesta averiguar en que foco se escucha mejor, y en otras ocasiones, ocurre lo contrario.

                                               Insuficiencia                      Estenosis

Aortica (/pulmonar)                  Diastole                              Sístole

Mitral (/tricuspidea)                  Sistole                                 Diastole

Esto a su vez se debe reflejar en el informe de urgencias o en el programa informatico usado en consulta para dejar constancia y poder ser comparado con futuros estudios. Se recomienda establecer una intensidad (por ejemplo: se ausculta 2 sobre 4 (2/4)) y además establecer. Aparte se puede poner en que foco se escucha mejor y si es diastolico o sistolico, acabando con una presunción diagnostica de lo que crees si has oido. De todos modos, si se cree que es un hallazgo importante y que contribuye a su patología se aconseja la realizacion de una Ecocardiografía con más o nenos demora segun el estado general y estabilidad hemodinamica del paciente.

Otro par de truquillos para averiguar posible localizacion y etilogia del soplos son los siguientes:
Un soplo que aumenta al realizar la maniobra de Valsalva es probable que indque una miocardiopatia hipertrófica o un prolapso mitral
Un soplo que aumenta con la inspiracion suele significar un soplo en hemicorazon derecho (osea vavula tricuspide o pulmonar).
Un soplo que aumenta con la espiracion suele significar un soplo en hemicorazon izquierdo (osea valvula mitral o aortica).

HEMIBLOQUEOS:

Existen 2 tipos. A diferencia de los bloqueos de rama derecha o izquierda que se deben buscar en las derivaciones precordiales, los hemibloqueos, aparte de ser siempre de QRS estrecho, se deben buscar en las derivaciones no precordiales, y se definen segun el eje cardiaco (ya explicado en el post de "electrosistemática":

HEMIBLOQUEO ANTERIOR: Eje izquierdo (-45º o más). Pequeña q y R grande en I y AVL. Ademas de encontrar una r pequeña y S profunda en II, III y AVF (osea, en derivaciones inferiores o del ventrículo derecho). Esto si lo piensas tiene lógica ya que el eje cardiaco y por lo tanto las ondas positivas seran hacia la izquierda del corazon, y no hacia abajo o ventriculo derecho del corazon (donde tenemos ondas predominantemente negativas, osea que se alejan del polo positivo). Ten en cuenta qu elos bloqueos generalmente hacen que el el ECG el voltaje parezca mayor en el sitio bloqueado (la electricidad cardiaca le cuesta más pasar, a groso modo... intenta no rallarte con esto)

HEMIBLOQUEO POSTERIOR: Eje derecho (ventriculo derecho con un ligero bloqueo, dando asi un eje tambien derecho. Mas de 120º, I y AVL con r pequeña y S profunda (al reves que antes), y II, III y AVF con pequeña q (no tiene porque ser patologica) y R alta.

Generalmeten no tienen mucha importancia y suelen ser asintomáticos, pero no esta de mas saberlo e incluirlo en el informe del ECG.

Que descanseis!

Pequeñas molestas, grandes demandas.

Al ejercer la medicina, especialmente en Atención Primaria y en Urgencias observaras que un importante porcentaje de lo que viene a consulta son problemas que para los médicos puedes ser considerados banales o de menos importancia en comparación con cosas mucho más serias que nos pueden llegar. No es lo mismo que te llegue una diarrea sanguinolenta de 3 dias en un joven sin antecedentes de interés que un estreñimiento en un paciente mayor consumidor de mórficos.

Existen problemillas menores que para el paciente que lo sufre supone todo el mundo, y nosotros como médicos debemos intentar solucionarlos, especialmente porque también suelen ser muy agradecidos de tratar.

Una vez más, intento ser práctico y en la siguiente lista os apunto lo que yo recomiendo. Tal vez no coincida con vosotros o con otros médicos pero como ya sabéis, cuando existe una falta de consenso absoluto, cada maestrillo usa su librillo. Lo que está en mi librillo es lo siguiente.

 (Lo siguiente se escribe en Octubre de 2015, lo digo porque si es visto mucho más tarde, las preferencias terapéuticas pueden haber cambiado. Los siguientes fármacos son la mayoría Marca Registrada).

Verrugas->antiverrugas Isdin

Tapón Cerumenà Otocerum (o agua oxigenada) varios días y volver a citar para extracción con suero fisiológico a chorro). Si hay dolor aparte del tapon en ese oído, dar ATB (azitro de 3 dias) antes de extracción de tapon.

Epicondilitis u otras lesiones atraumaticas de leve aunque cierta molestia de tipo osteomucular-> Traumeel/Calmatel (cremas)

Dermatitis irritativa/ lesión eritematosa delimitada y sin signos de alarma-> suniderma/lexema (siempre que el uso de estos corticoides tópicos no supongan un peligro al enmascarar dicha lesión cutánea)

Gases banales pero molestos siendo descartada previamente patología abdominal-> Flatoril/Aerored

Llagas bucales/aftas ocasionales-> Aftex

Muchos mocos de probable origen vírico u alérgico que provocan gran molestias a el pacienteà se pueden usar mucolíticos como el mucosan o flumil. Tambien se pueden usar antihistamínicos (especialmente si es mucosidad de origen alérgico) como el rino-ebastel.

Tos seca, banal, residual tras resfriado o tras la cura de una infección de vías altas respiratorias-> flutox

Vertigo perférico-> Manibra de Epley-Semont (si es VPPB). Se pueden dar como fármacos de 1er escalón: Serc (consultar posibles contraindicaicones ya que el fármaco tiene muchos efectos 2os). Si no es suficiente se retira y se incluye el dogmatil (actua como sedante vestibular)

ITU confirmada por clínica y por al menos un multistix-> Fosfomicina (un sobre de 3g en unidosis). Si no es suficiente se puede cambiar por Zinnat. Si hay mal perfil del paciente (mucha comorbilidad)à se puede tratar con ciprofloxacino.

ATB tópico ante lesión cutánea aparentemeet sobreifectada-> Bactroban /fucidine/diprogenta (esta última es más cara, aunque asocia un corticoide bastante bueno (betametasona))

Sequedad ocular-> Lagrimas artificiales Hylo/Acuoral/Liquifilm

Otitis externa infectada-> Otix (ATB) (cada 8h, 8 dias)

Ferropenia-> Ferplex/ferrogradumet

Insuficiencia venosa habiendo descartado TVP-> Venotónicos (diosmina)

Blefaritis/orzuelo/conjuntivitis bacteriana-> Tobrex (colirio 2 gotas cada 4h) + terramicina topica (unguento, cada 3 o 4h) (si está complicado se puede 

asociar fucidine via oral).Si no mejora y sigue inflamado, se puede poner en su lugar tobradex (igual que el tobrex pero asociando un corticoide) o terracortil pomada (igual que terramicina pero asociando un corticoide). Otra pauta diferente aunque generalmente menos aceptda por oftalmologos es Oftalmowell + Terracortil.

Causticos en ojos (leve)-> gotas Oculos Epitelizante.

Artrosis pequeñas articulaciones-> Paracetamol 1 cada 8h asociada a diclofenaco pomada 2 veces al dia durante 10-20 dias. Panreumol en baños calientes

Dolor neuropático/parestesias-> Hidroxil/ folidoce. Se puede plantear asociar amitriptilina.

Dolores de espalda banales, osteomusculares sin criterio de derivaciónà Como ayuda al tratamiento se les puede aconsejar, si se trata de un paciente que conozca y utilice internet, la web de “Escuela de la Espalda Fundacion Kovac” (www.espalda.org) (www.kovacs.org)

Sindrome de Colon Irritable-> Una vez se ha descartado la organicidad y otras posibles patologías con las pruebas pertinentesà Duspatalin/Plantaben/Constella/Paseudal

Sindrome diarreico tras ATB orales-> Ultralevura (reestablece flora microbiana)

Espasmos musculares/ansiedad/insomnio de conciliación-> Sedotime (BZD,cuidado con la adicción que se puede creas, por lo que se recomiendo tratamientos de dos semanas con luego otras dos semanas de descanso)

Urgencia hipertensiva->  Captopril sublingual y volver a tomar TA en 30 min. Si no es suficiente se le puede dar un diazepam sublingual.

Estreñimiento-> Movicol/enemas de lactulosa/plantaben.

Incontinencia de urgencia (1er escalón)->uraplex

Hemorroides con dolor pero sin inflamación ni trombosis a la inspección/fisuras anales-> Fabroven, baños de asiento, daflon, rectogesic, hemodren crema…

Sequedad Vaginal-> Capsulas intravaginales de aceite de onagra (1 capsula dos veces al dia durante una semana)/ Ainara/coplotrofin lunes miércoles y viernes durante 2 semanas.

Lumbalgias rebeldes a tto-> Inzitan (1 dosis al dia durante 1 semana, luego a la siguiente semana 1 dosis cada 2 dias). Se puede asociar como relajante musclar el Yurelax. Otra opción seria darle artrotec (diclofenaco +misoprostol). Si no pasa de 3 meses el dolor, se debe realizar una RMN para descartar hernias discales. Si ya hablamos de una lumbalgia crónica se puede dar el Palexia ( tapentadol (opioide menor).

Contractura muscular-> Si es resistente a paracetamolàYurelax + ibuprofeno 5 dias.. Si es resistente a paracetamol e ibuorofeno se le puede dar matocarbamol (relajante muscular no hipnótico) asociado con paracetamol. Esta combinación se llama Robaxisal.

Quemaduras ocales sin signos de alarma y suerficialesà Flammazine

Mastitis-> Ibuprofeno + compresas frias + amoxicilina

Dishidrosis palmar/plantar-> diprogenta+antihistamínico

Dispepsia-> omeprazol y motilium

Otitis Media Aguda-> Aceoto (cipro + dexamentasona) gotas 3 veces al dia, durante 10 dias

Impétigoà Fucidine-> si no, dar azitro oral aparte. Se puede asociar atarax o aerius 

(siempre irar el peso del niño)

Reacción alérgica-> polaramine im y urbason im (calcular según peso (generalemnte 1mg por kg de peso)

Ataque de gota/podagra-> Colchicina o diclofenaco. SI hay inflamación en hiponiquio darle también augmentine.

Onicomicosis-> Ciclochem/Amorfilina (pinceladas durante 4 meses)à si no funciona hacer un cultivo de uñaà si el resultdo es negativo, probablemente se trate de distrofia ungueal.

Analgesia insuficiente, se puede pautar zaldiar. Aquí es muy importante hacer una pauta descendente, especialmente en personas mayores:

                3 dias: Paracetamol—Paracetamol—Zaldiar

                3 dias: Zaldiar--- Paracetamol--- ZAldiar

                3 dias: Zaldiar---Zaldiar---Zaldiar

Si econtramos solor resistente a muchos ttos antialgicos, podemos optar por el Targin 5-10mg (oxicodona con naloxona…es decir... palabras mayores)

Migrañas-> Zolmig/triptizol/amitriptilina

Acne leve-mod en adulto-> Epiduo tópico por el dia + dalacin tópico x la noche

Diarrea aguda sin signos de alarma-> suero oral y tiorfan

Distonias secundarias a Haloperidol o primperan-> akineton

Catarro nasal agudo-> algidol/frenadol/dextrometorfano

Mocos nasales-> nasonex

Psoriasis limitada y leve-> Daivonex-> si no es suficiente dar betametasona crema 2 veces al dia

Falta de apetito-> Denubil 1 cada mañana, 10 dias.

Ojo rojo-> SIEMPRE MIRAR CON FLUORESCEINA CON LUZ AZUL PARA DESCARTAR ULCERA CORNEAL. Si al final existe una ulcera corneal se puede dar Pomada Epitelizante + colirio midriatrico (cicloplejico) + tobrex + tobramicina (gotas)

Candidiasis vaginal-> Un ovulo de clotrimazol. Si vuelve a aparecer en menos de 1 mes-> dar 7 ovulos de clotrimazol (1 cada dia)

Caida de cabello (x anemia, defensas bajas…)-> Vitacrecil (aunque tampoco es que haga mucho)

Herpes labial sin signos de alarma y pequeña extensio-> pomada de acido fusidico. Solo dar Aciclovir si MEG/peligro de queratoconjuntivitis entre otras razones.

Asmático que se exacerba-> ventolin (2-2-2) + plusvent (2-0-2, luego 1-0-1).

Espero que os sea de ayuda. Esto lo he hecho sobretodo para poder consultar esto si dudo en la consulta. Pero cualquiera es benvenido si quere visitar este post.

MANUAL DE SUPERVIVENCIA PARA EL MÉDICO QUE TRATA A UN EPOC

MANUAL DE SUPERVIVENCIA PARA EL MÉDICO QUE TRATA A UN EPOC

Tratar a un EPOC puede ser bastnte lioso ya que se agudizan, hay que mantenerlos estables, pueden ser dificiles de controlar, hay millones de tipos distintos de inhaladores, que si LAMA, que si LABA, que si SABA, que si SAMA...

Gracias a ciertos rincones de internet y mi propia experiencia, he conseguido reunir lo que hace falta para simplificar el tratamiento:

RESUMEN DEL TTO EPOC

1.    Sospechas que el paciente puede ser un EPOC y le tratas de forma sintomática, calificándolo como “Probable EPOC” (CIE 9).

2.    Solicitas realización de espirometría y te aseguras de que el paciente recibe las instrucciones para su correcta realización.

3.    Una vez obtienes los resultados de la espirometría te fijas en su FEV1/FVC, que para ser EPOC debería ser <70%. Si es así, cambias el diagnostico a EPOC (Bronquitis Crónica o Enfisema, según características del paciente).

4.    Para averiguar el grado de obstrucción GOLD te fijas en el resultado de FEV1 postbroncodilatador

Grado de obstrucción: Clasificación espirométrica GOLD a partir del FEV1 postbroncodilatador (en pacientes conFEV1/FVC postbroncodilatador < 0,70):

GOLD 1 – Leve: FEV1≥80%

GOLD 2 – Moderada: 50%≤FEV1<80%

GOLD 3 – Grave: 30%≤FEV1<50%

GOLD 4 – Muy grave: FEV1<30%

5.    Le pasas dos rápidos cuestionarios: el MRC y el CAT (9 preguntas en total) y le preguntas cuantas veces le han ingresado por disnea, infecciones de vías altas u otros ingresos que hayan requerido el uso de O2terapia en el ultimo año (exacerbaciones en ultimo año).

MRC:

CAT:

6.    Aplicas en la siguiente tabla su:

a.    GOLD

b.    MRC

c.    CAT

d.    Nº de exacerbaciones en el último año

7.    Tu paciente se encontrará en el cuadrado A, B, C ó D. Según en el cuadrado donde se encuentre le darás un inhalador.

8.    Puedes consultar en tablas de distintos inhaladores y en tablas de dosis de inhaladores.

*ESTE ES UN PEQUEÑO RESUMEN: