martes, 23 de mayo de 2017

ROTATORIO OTORRINOLARINGOLOGIA

ROTATORIO OTORRINOLARINGOLOGIA

Aqui teneis un resumen donde consta el ABC que todo medico tanto de atencion primaria como de urgencias tiene que saber ante patologías otorrinolaringologicas sin necesidad de acudir a especialista de ORL. Espero que os sirva!



VERTIGO

VERTIGO CENTRAL:
          Larga duración
          Mareo tipo “inestabilidad” (borrachera o ir en barco)
          Cortejo vegetativo variable
          Nistagmo vertical
          Instauración lenta y progresiva
          Sin periodos de intercrisis
          Ejemplos: vértigo por insuficiencia vertebrobasilar, patología cerebelosa.

VERTIGO PERIFERICO:
          Características rotatorias
          Corta o media duración (incluso días)
          Cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración)
          Nistagmo horizontal u horizontorrotatorio
          Aparición brusca de los síntomas
          Periodos de normalidad intercrisis
Tipos:
          VPPB
          Neuritis vestibular
          Enfermedad de Menière
          Migraña vestibular
          Laberintitis (tóxicos/infecciones)
          Laberintoplejia
Anamnesis en vértigo periférico:
          ¡No preguntar si al paciente le dan vueltas las cosas!
          Explicación con sus palabras
          Tiempo de evolución:
          Segundos/minutos: VPPB
          Horas: Enfermedad de Menière
          Días: neuritis vestibular/procesos centrales
          Número de crisis/periodos intercrisis
          Síntomas acompañantes (Hipoacusia, Acúfenos, Cefalea, sudoración fría, náuseas, vómitos)
          Causa desencadenante (¿le pasa al levantarse de la cama?)
Exploración vértigo:
          HINTS:
          Head Impulse test
          Nistagmus
          Test of Skew (altarnando tapando cada ojo buscando nistagmo) https://www.youtube.com/watch?v=zgqCXef-qPs
          Maniobras de Dix-Hallpike y McClure (horizontales)
          Maniobras cervicales.


Tratamiento vértigo:
          VPPB:  Maniobras posicionales
          Enfermedad de Menière:
          Sulpiride (Dogmatil) en fase aguda
          Betahistina( Serc) como tratamiento basal
          Neuritis vestibular:
          Corticoterapia y tratamiento sintomático con Sulpiride (Dogmatil)
          Recuperación espontánea: ingreso para tratamiento sintomático

Dix Hallpike (diagnostica de VPPB):





Una vez confirmado el nistagmo y mareo rotatorio al realizar dichas maniobras tanto en el lado izquierdo como en el derecho (es decir, girando la cabeza a un lado, volviendo a incorporar y tras unos minutos de reposo repitiendo la maniobra con la cabeza hacia el otro lado), se le pregunta al paciente en que maniobra noto un mareo mayor. Una vez sabiendo que lado da mas síntomas, se realizará la maniobra Epley Semont en ese lado:

Vertigo: primero cover test o test skew (si + pensar en accidente isquemico), provocacion vestibular o head impulse (si + pensar en vertigo periférico (meniere o neuritis vestibular). Neuritis vestibular es un vertigo brusco continuo con vomitos y el paciente no quiere ni moverse ni que le toquen. Debe ingresarse y poner corticoides y sedante vestibular como diazepan. Luego dix hallpike: se sienta, cuelga cabeza bruscamente hacia donde note la rotacion mas. Luego se vuelve a sentar. Luego girar cabeza al lado contrario. Luego colgar cabeza hacia ese lado contrario. Luego reincorporar. 
Finalmente hacer epley empezando por el lado que ha dado positivo el dix hallpike.

Vppb: hacer dix hallpik y la otra maniobra igual sin dejar cabeza colgando (en ligera flexion cervical). Ver si hay mareo o nistagmo

Serc: para q sea efectivo debe tomar 48mg serc al dia

Vppb: serc se puede tomar de mantentimiento. Dogmatil solo para momentos agudos, no de continuo. Tto verdaderamente curativo son las maniobras vestibulares. Nistagmos vertical durante las maniobras puede ser normal. 

Hipoacusia o acufenos pedir audiometria
Meniere: hipoacusoa y o acufenos deben ocurrir cerca o durante el momento del mareo. Para dx definitivo: se necesita tb audiometria demostrando hipoacusia


Test de Romberg: Mantener al paciente en bipedestación y observar si se cae. Susceptible de registro craneocorpográfico.
- En caso de crisis vertiginosa, el paciente no puede mantener la bipedestación aunque
esté con los ojos abiertos y con pies muy abiertos (aumento de los límites de estabilidad)

Test de Unterberger-Fukuda: o test de la marcha simulada. Con los ojos cerrados y brazos
extendidos, el paciente tiene que marcar el paso, levantando las rodillas, y procurando no
moverse del lugar de inicio.
- Angulo de desplazamiento: es el ángulo formado entre la posición inicial y la final. No
debe sobrepasar aprox. 45-50 grados.
- Angulo de rotación: es el ángulo recorrido por el paciente al girar (si es que gira) entre
el inicio y el final de la prueba. Sus valores normales son similares a los del ángulo de desplazamiento
- Amplitud de las oscilaciones: al apoyarse de un pie al otro. Nos da una idea de la amplitud de los límites de estabilidad

Test de Babbinsky-Weil: o WOFEC (Walk On Floor Eyes Closed), o test de la marcha con ojos cerrados. Se trata de hacer andar al paciente hacia adelante y hacia atrás con los ojos cerrados, procurando que dé al menos 4-5 pasos en cada sentido. Si existe laterotorsión del cuerpo, observaremos que el paciente no sigue una línea recta, sino que va sufriendo diversos tipos de desviaciones, conformando así las marchas en:  Estrella, Ballesta, Abanico, Atáxico.

Snd Vestibular                     Periferico                      Central
ROMBERG
Cae hacia el lado hipovalente (Fase aguda)
Cae hacia cualquier lado
UNTERBERGER
Gira hacia el lado hipovalente
Gira hacia cualquier lado, imposible realizarlo otras veces
MARCHA CON OJOS
CERRADOS (Babinski-Weil)
Realiza una estrella,se desvía hacia lado hipovalente
Lateraliza hacia cualquier
lado, no la puede realizar,
marcha neurológica.



OTITIS
OTITIS EXTERNA: Agua + calor+ Supuración +trago + Alteración epitelio CAE
Instauración rápida( <48h)
Pseudomona aeuruginosa
Síntomas: otalgia severa, supuración, hipoacusia
Signos: Eritema y edema CAE, otorrea fetida, trago +
Tratamiento: Evitar exposición al agua
Ciprofloxacino TÓPICO ( cetraxal/otis 4 gotas/8h/7 días) +/- oral
Analgesia
Otitis externa: cetraxal (cipro) 3 gotas cada 8h durante 6 dias


OTITIS MEDIA AGUDA: Fiebre + otalgia + hipoacusia + sensación ocupación
Sobreinfección OM de patógenos VADS
Precedido de Cuadro catarral.
Pneumococo, Moraxella, Haemophilus
Síntomas: otalgia,sensación ocupación, hipoacusia.
Signos: CAE limpio, contenido purulento en OM
Tratamiento: Antibioterapia oral(augmentine) +
Analgesia + Corticoterapia intranasal
  
OTITIS MEDIA SUPURADA: Cese súbito clínica OMA + supuración+/- otorragia
Evolución natural OMA
Síntomas: Cese otalgia, superación, hipoacusia
Signos: Superación en Cae proveniente de OM, perforación timanica
Tratamiento:= a OMA + Ciprofloxacino ótico
 
OTITIS MEDIA CRONICA: Agua + oído patológico+ Superación fétida
Cavidad abierta
Pseudomona aeuruginosa
Síntomas: Supuración, leves molestias, picor
Signos: Superación fétida en cavidad abierta
Tratamiento: Evitar exposición al agua
Ciprofloxacino TÓPICO ( cetraxal/otis 4 gotas/8h/7 días) +/- oral
Analgesia
Otitis media cronica: tac de peñasco y audiometria.


OTITS MEDIA SEROSA: Sensación de taponamiento+ autofonía
Alteración ventilación y regulación barica OM por parte trompa eustaquio
No infecciosa!!!
Síntomas: otalgia, hipoacusia, Sensación de taponamiento, autofonía.
Signos: Nivel hidroaereo en OM seroso, circulación radiada en MT,
Tratamiento: Maniobras apertura tubárica + Corticoterapia intranasal( nasonex/ avamys…)+/- vasoconstrictores intranasales
 
Otitis serosa: impedanciometria tendra curva aplanada, sin forma picuda.
Otitis media serosa con mucosidad e hipoacusia: timpano grumoso y poco trasparente. avamys (fluticasona) 1 al dia pulverizacion nasal hasta proxima visita y pluralais (montelukast) 1 al dia hasta proxima visita y zitromax 1 vez al dia 7 dias. Pedir aparte impedianciometria. Tras acabar tto si persiste hipoacusia valorar audiometria



OTOMICOSIS: Superación + prurito+ agua
Sobreinfección Cae o Cavidad abierta por candida o aspergillus
Síntomas: otalgia leve, supuración, hipoacusia, PRURITO
Signos: Eritema, otorrea grumosa con exudados algodonosos
Tratamiento: Evitar exposición al agua
Dermomicose o Micetal 4 gotas/8h/ 20 días
 
Timpano perforado: otix y controlar x map, no mojar, no sumergir, usar tapones para ducharse. Si dolor dar aines. Si no cierra solo en 6 meses derivar a orl para cirugia.
Otitis media q supura con sospecha de pseudomona o pericondritis: cetraxal (4 gotas cada 8 horas 7 dias) y ademas cipro oral. 

Absceso pabellon auricular: drenar (aguja im metiendo y rompiendo tabiques tambien) y luego cura local, tapar con tapon que comprima un poco y asociar atb oral augmentine o cloxacilina xq duele ser x s. Aureus. Curar cada 2 dias.

Calcificaciones timpanicas: timpanoesclerosis. Hacer audiometria
Picor en cae: bastoncillo con crema hidratante o aceite de oliva. Si hay eccema en cae poner crema topica corticoide

Eccema cae: lexxema en momentos agudos. Natucort 1 aplicacion por la noche de mantenimiento. No rascar ni exponer a agua.

Hipoacusia brusca con otoscopia normal, puede ser algo autoinmune brusco. Valorar 1mg/kg al dia 5 dias y luego desescalar. Si se perpetua hacer audiometria.
Hipoacusia: hacer rinne y weber. Valorar si no parece nada pasajero pedir audiometría
Acufenos: hacer audiometria. No hay tto efectivo.
Hipoacusia o acufenos pedir audiometria
Meniere: hipoacusoa y o acufenos deben ocurrir cerca o durante el momento del mareo. Para dx definitivo: se necesita tb audiometria demostrando hipoacusia
Hipoacusia neurosensirial brusca: pedir rmn buscando neurinoma del acustico. Hipoacusia transmision brusca: pedir tac si otoscopia normal y persiste pese a tto con corticoides
 


PARALISIS FACIAL PERIFERICA:
Perdió súbita completa o incompleta de función nervio facial sin causa explicable.
Clínica: Paralisis facial, algiacusia, disminución secreción salivar/ lacrimal, alteración gusto, disestesias faciales
Exploración: otoscópia(para descartar causa otológica, vesículas zoster), palpación parotidea, Audición (valorar afectación otros p.c.
Diagnóstico: Clínico!!!
Tratamiento:Corticoides orales( ej: prednisona 1mg/kg/24h durante 4 días e iniciar posteriormente pauta descendente) +/- ¿antivíricos?
Oclusión ocular!!!!( ocultos epitelizante)

 
EPISTAXIS
80% Anteriores. Plexo Kiesselbach, en jóvenes, vanal.
Epistaxis anterior: Control local del sangrado: Hemostasia con Argenpal +/- Torunda de algodón + H202
Epistaxis posterior:
1-Control constantes: HTA: >140 mmHg —> Capoten 5-10 sl/ Valium sl. Anticoagulación
2-Exploración: Fosas nasales y orofaringe
3-Taponamiento nasal posterior
 

Merocel: siempre ponerlo horizontal, nunca vertical o hacia arriba, por posibles lesiones nerviosas oftálmicas que puedas producir.
Recomendaciones al alta:
          Dormir con la cabecera incorporada 30º
          Control T/A y coagulación por MAP
          Reposo relativo.
          Retirada taponamiento:
          Anteriores en 12-24h
          Posteriores minimo 24h

Epistaxis: aspiracion y ver de donde sangra. Luego argenpal (nitrato de plata, produce quemadura, en region donde sangra que suele ser area de kiesselbach). Sino poner merocel untado en terramicina. Merocel mantener 2 dias.

Epistaxis de repeticion ahora no en fase aguda. Cauterizar con nitrato de plata local (sobretodo area de kiesselbach) y poner pomada rinovitex x la noche durante un mes. No sonarse en ese oroficio sangrante en las primeras 48h

Rinitis alergica: nasonex 4 pulverizaciones y ebastel
Epistaxis anterior: rinoscopia anterior destaca punto blanco de fibrina en tercio anterior de tabique. Poner nitrato de plata
Mas de 5 amigdalitis al año: se puede operar

 
SINUSITIS
Proceso inflamatorio mucosa senos nasales posterior a catarro VADS
Obstrucción drenaje
Maxilar>frontal/ esfenoidal/etmoidal
Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella
Signos: Rinorrea uni/bilateral, DOLOR palpación y movilización ,cefalea, fiebre
Diagnostico clínico! Valorar rx (proyección waters)
Sinusitis que persiste a tto o huele mal segun dice el paciente: atb y zamene 1 semana.
 


Tratamiento:
  1. Analgésicos y antiinflamatorios ( paracetamol  +/- ibuprofeno)
  2. Antibióticos si rinorrea purulenta o fiebre: Amoxi-Clav, cefalosporinas x 7-10 días
  3. Corticóides tópicos: Nasonex/Avamys 2 pufs en cada fosas nasal/12-24h/ 15 días
  4. Vasoconstrictores nasales 1-2 pufs fosa/24h/ 6 días máximo

AMIGDALITIS

AMIGDALITIS VIRICAS
          Suelen provocar edema de úvula y pilares amigdalinos
          No necesitan tratamiento
          Tan solo sintomático

En caso de compromiso de la vía aérea por intenso edema puede requerirse corticoterapia sistémica
          Mononucleosis infecciosa (1a foto)
          Herpangina (Coxakie A): (2a foto)
múltiples lesiones en velo de paladar
          Angina de Plaut-Vincent (fusobacilos): (3a foto)
unilateral, en relación con higiene bucal.





Mononucleosis infecciosa: Adenopatías múltiples cervicales de características inflamatorias en rosario. Edema de úvula y velo de paladar. Amígdalas cubiertas por manto blanco que recubre ambas amígdalas, de consistencia sólida. Elevación de transaminasas. Esplenomegalia. Anticuerpos heterófilos positivos. Evitar amoxicilina. Pauta corta de corticoides si edema. Tratamiento sintomático
Amigdalitis bacteriana:
Tratamiento antibiótico:
          Amoxicilina-Clavulánico (de elección)
          Macrólidos
          Asociar clindamicina en caso de no mejoría
Tratamiento sintomático


El tratamiento antibiótico empírico a partir de tres o cuatrocriterios de Centor determina el uso apropiado de antibióticos en el 59% de los pacientes, con sobretratamiento en el 32% de los pacientes e infrautilización en el 9% de los casos.
 


ABSCESO PERIAMIGDALINO/PARAFARINGEO
          Trismus (se mide con los cm de apertura bucal)
          Faringolalia
          Abombamiento de pilar amigdalino
          Edema de úvula
          Todo ello además de una clínica infecciosa típica
 




Pruebas complementarias:
Periamigdalino:
          Punción-aspiración de material purulento
          TAC
Parafaríngeo:
          TAC

Tratamiento:
          Drenaje quirúrgico
          Tratamiento médico:
          Antibiótico: Amoxicilina-clavulánico + Clindamicina
          Corticoterapia
          Analgesia

Faringitis cronica: auxina (vit A) durante 20 dias 1 vez al dia, propoleo spray a demanda y 2L de agua al dia, vahos con romero y tomillo. Nada de eucalipto.


MASA CERVICAL
Región cervical: estructuras vasculares, musculares, nerviosas, linfáticas
Aproximadamente 200 ganglios en la región cervical
Cronología de la lesión
          Inflamatorias e infecciosas: brusca
          Neoplásica: lento y progresivo
Síntomas indicadores de tumor: odinofagia, disfagia, disfonía, disnea, obstrucción nasal, otalgia refleja, trismus
Síntomas generales: linfoma
Afectación estado general: infecciosas y tumores avanzadas
Palpación adenitis cervical:
          Inflamatorias:  redondas, calientes ,elásticas, móviles.
          Neoplásicas: duras, mal delimitadas, indoloras.
Numero:
          Multiples: adenopatias o linfoproliferativos
          Única: tumoral o infeccioso

Puerta de urgencias:
-Descartar proceso infeccioso agudo (absceso cervical)
          Síntomas: Dolor, tumoración, calor
          Relación con cuadro infeccioso VADS
          A/S: Leucocitosis, desviación a la izquierda, PCR alta
          Descartar abcesificación: ECO/TC
- Inflamatorias y tumorales sín repercusión clínica: Derivar a     estudio ambulatorio ORL


OTROS
Aftas bucales multiples: resorborina 3-4 veces al dia. aftex. Y valorar hacer serologia.
Nodulo vocales en pedia: logopedia
Poliposis nasal: flixonase 2 pulv cada 12h
Mamelones oseos en cae: exostisis. Tipico en gente que expone sus oidos al agua
Faringitis cronica: abundante hidratacion, propoleo en spray a demanda, vahos de romero y tomillo
Sordera brusca neurosensorial unilateral: hacer rmn y pautar zamene y serc
Rinitis alergica estacional: avamys 1 pulverizacion cada fosa nasal 1 vez al dia durante 1 mes y ver evolucion







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