Aqui teneis lo aprendido de mi mes en urología. NO es de las disciplinas de la medicina que mas me va... a mi eso de ver tantos penes a diario lo siento pero no me apasiona... pero bueno espero que os sirva. Despues tambien inclui cosas que vienen muy bien de forma diaria a nivel de urgencias urologicas.
PD: Una de las cosas mas importantes que arendi, auqnue se aplica mas a la hora de medidas de enfermeria que otra cosa... es mas facil hacer una falsa via a la hora de sondar con una sonda mas fina que con una gruesa! A tener en cuenta cuando se empeñan en sondar, no cabe, y al sondar con una mas fina tampoco se soluciona y empieza a salir bastante sangre... vale la pena volver a probar con una mas gruesa. Y a una mala, valorar una suprapubica (si es completamente necesario el sondaje, otra opcion es pesar los pañales).
INFECCIONES
TRACTO URINARIO
Itu repeticion en mujer: septrin pediatrico 20/100
profilaxis y manosar
Cistits de repeticion en mujer sin objetivar
infeccion en cultivos: poner toviaz, hacer eco con residuo y 2 cultivos (uno
antes de empezar a tratarse la siguiente cistits con atb y otro despues de 1
semana de acabar el atb. Luego otro cultivo antes de siguiente visita aunque no
tenga clinica
Impriosidad, poliaquiuria y tenesmo en mujer sin
itu: solicitar flujometria (para ver si hay residuo posmiccional), eco
abdominal, citologia urinaria y microbiologia orina y dar betmiga
Cistits de repeticion con analitica y orina normales
en control: pedir eco para descartar litiaisis y otras alteraciones y poner atb
para que se lo tome en la menstruacion y relaciones sexuales (fosfomicina x
ejemplo). Suele ser por excesivo residuo posmiccional, preguntar si al ducharse
orina mas aunque haya orinado justa antes de la ducha. Decirle al paciente que
orine frecuentemente (cada 2h y no aguntarse o esperarse a tener ganas),
abundante ingesta hidrica y masaje hipogastrico para favorecer un buen vaciado
(apretar el bajo vientre al acabar de orinar para ayudar a expulsar el residuo
que queda).
Itu en varon sensible a fosfomicina segun
orinocultivo, dar fosfomicina 500mg 1c cada 8 horas 7 dias
Ante todo paciente que se le sonde en urgencias sin
condiciones completamente esteriles (que es como suele ocurrir), aunque solo
sea un "mete-saca", para ecitar sepsis x sondaje se debe poner un atb
(monurol 1 sobre cada dia durante 2 dias o tobramicina im dosis unica o
ceftriaxona 1g dosis unica).
Estudio de hematuria macroscopica con sedimento y
micro normales: eco, si es normal cistoscopia, si es normal pedir urotac. Si
todo es normal probablemente sea de origen prostático.
Mujer mayor sin factores de riesgo, con infecciones
repeticion asintomaticas no hay que dar tto atb (al ser asintomaticas).
Itu en varon con patologia prostatica, considerar
alargar tto atb (x ejemplo, fosfomicina 500mg cada 8h durante 20 dias, si
mejora pero aun existen ciertas molestias alargarlo a 30dias).
Atrofia genital que produce escozor y puede que
disuria, sin infeccion de orina, poner nivea bote redondo, diario. Blissel 50mg
gel vaginal (estrogenos topicos).
Bacteriuria asintom: no tratar en mujeres jovenes, mujeres
diabeticas, ancianos, sonda vesical, lesion medular, transplantados
Bacteriuria asintomatica: tratar en embarazadas, procedimientos qx
urologicos, mujer sondada con bacteriuria asintomatica persistente tras 48h de
retirada de sonda
Itus post relacion sexual: septrin pediatrico 1 c despues de la
relacion sexual
Itus de repeticion: solicitar 3 urinocultivos (uno cada mes
durante 3 meses). Se puede dar septrin pediatrico 100mg x la noche. Valorar
solicitar urotac y costografia para valorar si hay reflujo urinario causante de
estas cistitis.
ETS
Hemospermia: seminograna con estudio en semen de
ets, sedimento y micro orina, ecografia renovesical. Si todo es normal: vit c y
reposo (no eyacular durante 2 semanas para dejar q cicatrice los
capilares dañados que estaran provocando el cuadro).
Condiloma en glande: wartec 3 semanas. Valorar
necesidad cistoscopia.
LITIASIS
RENOVESICAL
Litiasis radiopacas y alcalinas: estruvita y cálcicos
Litiasis acidas: acido urico y cistina
Litiasis radiolucidas: cistina.
Litiasis radiotransparentes: Sulfamidas, acido Urico,
Indinavir, Xantinas (SUIX)
Si litiasis de acido urico: alcalinizar orina
(usando bicarbonato o citrato patásico;, alopurinol y dieta en bajo contenido
proteico.
Si litiasis de cistina: forzar diuresis (alta
ingesta hídrica), alcalinizar orina y D-penicilamina si no hay respuesta.
La composición de la litiasis puedes intuirla con
antecedentes, radiolucidad/radioopacidad/radiotransparencia y PH de la orina.
Aunque para saber definitivamente su composición lo mejor es que recoja la
piedra y se analizada (decir al paciente que ponga un colador de cocina en su
retrete y asi una vez conseguida y analizada, se puede tratar según composición
para prevenir o acabar de disolver otras piedras que pueda tener).
Litiasis ureteral derecha objetivada con rx abdomen
que produce colicos de repeticion: tac abdominal y dar tamsulosina (si vuelve a
tener dolor, por la noche, si no le duele que no la tome).
Litiasis coraliforme o sospechada por tecnicas de
imagen: pedir tac. Valorar litotricia. Sino requerira cirugia.
Colico de repeticion con empeoramiento funcion renal:
cuantificacion de diuresis en domicilio
Calculos acido urico: uralyt-urato y o bicarbonato
Litiasis menores a 1cm que no dan clinica y no crece
segun seguimientos, no hace falta hacerle nada.
Calculos acido urico (radiopacos): uralyt urato y
alopurinol
Alfa bloqueantes: darlo por la noche
Litiasis: remitir a urologo si es de tamaño considerable (6-7mm) o
si es de repeticion (en mismo lugar a la segunda crisis o si tiene mas de dos
crisis aunque sea en distintos ureteres), si hay fiebre o hidronefrosis grado 2
o mas. Tto preventivo: si son litiasis de acido urico dar bicarbonato via oral.
Para saber la composicion del calculo, sera si lo expulsa (colocando colador en
retrete), se manda a analizar (bioquimica de orina: estudio de calculo
urinario). Si no se ven los calculos en la rx abdomen se puede probar a dar
bicarbonato 1 cucharada cada 8 horas (los radiopacos en rx simple son fosfato
calcico, oxalato calcico y fosfato amonicomagnesico).
Alfa bloquantes antiguos como doxazosina , son menos
uroselectivos, por lo que da menos eyaculacion retrograda y mas hipotension.
Los nuevos como la tamsulosina son mas uroselectivos, por lo que dan mas
eyaculacion retrograda y menos hipotension.
PROSTATITIS
Prostatitis aguda: antiinflamatorios primeros 5
dias, meiact 400mg c 24h durante 40 DIAS, alfa bloqueante 1c al dia durante 30
dias. Las resistencias a quinolonas en esta zona son muy altas, de lo contrario
se aconseja ciprofloxacino.
Prostatits: tto atb al menos 1 mes
PSA
Aunque el psa salga elevado (aunque sea mayor a 10),
se suelen necesitar varias determinaciones junto con clinica y tacto rectal
antes de pedir biopsia prostatica. Si psa elevado pedir nuevo psa en 1-2 meses
para confirmar y ver evolucion
Psa aumentado de forma repetitiva con varias
biopsias prostaticas normales: sera una prostatitis cronica. Seguir controlando
psa cada 6meses (psa, psa libre y cociente psa libre/psa total). Los valores de
psa iran en altibajos pero manteniendose en rango parecido de valores. Si esta
com altibajos pero con aumento progresivo puede haber un componente neoplasico.
Puedes probar en un punto elevado de registro de psa darle atb y
antiinflamatorios. De esta forma deberia disminuir su psa en ese momento, si no
disminuyese seria indicacion de rebiopsiar ya que puede haber neoplasia debajo.
Pero una prostatits cronica con altibajos de su psa sin aumento progresivo,
siendo asintomatica, no hace falta tto, solo seguimiento de su psa cada 6meses
GRAFICA
CON DETERMINACIONES PSA EN EL TIEMPO SEGÚN patrón normal, hbp, prostatits aguda
y cronica, neoplasia, prostatitis crónica y prostatitis cronica mas neoplasia
Deficit testosterona puede hacer que el psa no sea
tan alto.
Cociente psa libre/psa total solo sirve o es
importante cuando el psa esta entre 4 y 10. Si esta elevado sugiere posible
neoplasia. Si psa es mayor a 10 el cociente carece de importancia xq ya tiene
indicacion de biopsia prostatica
Tras qx por cancer de prostata debe negativizarse el
psa. Luego solo controles anuales de psa.
Neoplasia prostatica es de lento crecimiento. Por lo
que no hace falta correr en caso de dudas (valorando posible repeticion de psa
en 3 meses). Valores entre 4 y 10 son dudosos.
Cociente psa/psa mayor a 0.20 es orientativo hacia hbp. Menor a
0.20 orienta a neo prostata (aunque tampoco es definitivo, solo orienta).
Psa entre 4-10: conviene biopsiar prostata (aunq tb depende del
tamaño de esta segun ecografia y segun el tacto rectal, pero en general se
suele biopsiar). Mayor de 10 es muy orientativo a neo prostata.
HBP
Permixon: fitoterapia para tto inicial y leve de la
hbp
Si hbp con tto de vesicare y duodart y sigue con clinica
y gran tamaño confirmado por eco y tacto rectal: requerira cirugia.
Aunque el psa salga elevado (aunque sea mayor a 10),
se suelen necesitar varias determinaciones junto con clinica y tacto rectal
antes de pedir biopsia prostatica. Si psa elevado pedir nuevo psa en 1-2 meses
para confirmar y ver evolucion
Itu en varon con patologia prostatica, considerar
alargar tto atb (x ejemplo, fosfomicina 500mg cada 8h dursnte 20 dias, si
mejora pero aun existen ciertas molestias alargarlo a 30dias).
Alfa bloqueantes: darlo por la noche
Volutsa: tamsulosina junto con un anticolinergico. Por lo que viene
bien para hbp mas incontinencia urinaria
No asociar duodart con otro alfa bloq
Hbp: si no mejora con duodart, la alternativa es la cirugia
Alfa bloquantes antiguos como doxazosina , son menos
uroselectivos, por lo que da menos eyaculacion retrograda y mas hipotension.
Los nuevos como la tamsulosina son mas uroselectivos, por lo que dan mas
eyaculacion retrograda y menos hipotension.
INCONTINENCIA URINARIA
Betmiga se puede usar a demanda, una vez al dia si
hay incontinencia urinaria de urgencia puntual
No usar anticolinergicos si tiene glaucoma!
Incontinencia urinaria en varon que no es ni de
urgencia ni de esfuerzo: tacto rectal de hbo sin otras alteraciones: duodart,
luego considerar añadir vesicare, hacer psa e ipss y analitica control y eco
abdominal con estudio residuo postmiccional.
Incontinencia de esfuerzo y de urgencia a la vez en
mujer sin que mejore con ejercicios de kegel: flujometria con residuo. Probar
con betmiga. Si no mejorase: cirugia y valorar asociar otros farmacos para
incontinencia urgencia
Impriosidad, poliaquiuria y tenesmo en mujer sin
itu: solicitar flujometria (para ver si hay residuo posmiccional), eco
abdominal, citologia urinaria y microbiologia orina y dar betmiga
Incontinencia urinaria de urgencia: betmiga (b
mimetico). Tiene menos efectos secundarios que los anticolinergicos (toviaz),
que se pueden usar con los b mimeticos y se recomiendan como segunda linea para
reforzar el tto.
Incontinencia de esfuerzo: qx (sobretodo si es joven
o en edad fertil). Si es mayor y o no quiere o no debe operarse: ejercicios de
kegel (de por vida).
Alfa bloqueantes: darlo por la noche
Volutsa: tamsulosina junto con un anticolinergico. Por lo que viene
bien para hbp mas incontinencia urinaria
CARCINOMA
PROSTATICO
Generalmente mayores de 70 años no se trata con qx
la neoplasia de próstata
Tras qx por cancer de prostata debe negativizarse el
psa. Luego solo controles anuales de psa.
Neoplasia prostatica es de lento crecimiento. Por lo
que no hace falta correr en caso de dudas (valorando posible repeticion de psa
en 3 meses). Valores entre 4 y 10 son dudosos.
CARCINOMA
VESICAL
Estudio de hematuria macroscopica con sedimento y
micro normales: eco, si es normal cistoscopia, si es normal pedir urotac. Si
todo es normal probablemente sea de origen prostático.
DISFUNCION
ERECTIL
Disfuncion sexual que no mejora con viagra:
analitica con fsh, lh, testosterona libre, albumina, col t, ldl, hdl,
homocisteina, pcr, glucosa, vit d. Dar alprostadil intrauretral. Si tampoco
funciona probar con spedra 200mg. Cada tto psra la ereccion debe intentarse
unas 4 veces para ver si es efectivo.
Disfuncion sexual: pedir analitica con shbg,
testosterona libre y total, fsh, lh y psa, glucemia y colesterol. Pedir eco
abdominal.
Disfuncion sexual: no combinar inyecciones
(caverject) y cremas peneanas. Pero uno de estos dos si que se puede combinar
con tratamiento oral (sildenafilo...)
Deficit de testosterona sin otras alteraciones
asociadas: dar gel de testosterona (testogel), si no funciona poner parches y
si no inyectables (testex) 1 jeringa cada 3 semanas. Esto aumenta la
eritropoyesis
Disfuncion erectil: muse o virirec: sistancia con
aplicador intrauretral. Guardar el farmaco en nevera.
Disfuncion erectil tras poststectomizad. Viagra/
alprostadil aplicando crema en meato aolo o junto con vaigra/ vial im
Disfuncion erectil resistente a viagra o contraindicaciones para
la misma: valorar Muse (alprostadil intrauretral con aplicador)
OTRAS
No usar anticolinergicos si tiene glaucoma!
Circuncision: esperarse a adolescencia siempre que
se pueda exponer el meato y no de problemas. Es mejor esperarse que hacerlo de
niños si no da problemas
Varicocele considerable en varon joven conviene
operar xq suele dar problemas de fertilidad posteriormente
Caruncula uretral (destaca en mujeres): es como una
hemorroide. Si no sangra ni produce molestias, se puede tratar con trombocid
ponada. Sino se debera operar
Deficit de testosterona sin otras alteraciones
asociadas: dar gel de testosterona (testogel), si no funciona poner parches y
si no inyectables (testex) 1 jeringa cada 3 semanas. Esto aumenta la
eritropoyesis
Hemospermia: seminograna con estudio en semen de
ets, sedimento y micro orina, ecografia renovesical. Si todo es normal: vit c y
reposo (no eyacular durante 2 semanas para dejar q cicatrice los
capilares dañados que estaran provocando el cuadro).
Ante todo paciente que se le sonde en urgencias sin
condiciones completamente esteriles (que es como suele ocurrir), aunque solo
sea un "mete-saca", para ecitar sepsis x sondaje se debe poner un atb
(monurol 1 sobre cada dia durante 2 dias o tobramicina im dosis unica o
ceftriaxona 1g dosis unica).
Antes de hacer qx fimosis: clovate
Estudio de hematuria macroscopica con sedimento y
micro normales: eco, si es normal cistoscopia, si es normal pedir urotac. Si
todo es normal probablemente sea de origen prostático.
Atrofia genital que produce escozor y puede que
disuria, sin infeccion de orina, poner nivea bote redondo, diario. Blissel 50mg
gel vaginal (estrogenos topicos).
Fimosis en niños: probar con corticoide topico betnovate. Si no es
puntiforme y no hay infecciones ni balanitis ni otras alteraciones secundarias,
mejor esperar a la adolescencia ya que ahi se podra hacer qx con anestesia
local. En niños sino, es general.
Alfa bloquantes antiguos como doxazosina , son menos
uroselectivos, por lo que da menos eyaculacion retrograda y mas hipotension.
Los nuevos como la tamsulosina son mas uroselectivos, por lo que dan mas
eyaculacion retrograda y menos hipotension.
URGENCIAS
NEFROUROLÓGICAS
DETALLES DE URGENCIAS
URGENCIAS – INFECCIONES NEFROUROLÓGICAS
ITU EN PACIENTES CON
CATÉTERES: la
piuria y la bacteriuria se observan con frecuencia en
pacientes con catéteres, pero sólo debe tratarse cuando vaya
acompañado de sintomatología
y: a) urocultivo con > 105 ufc/ml independientemente del
sistemático de orina o b) urocultivo
con > 103 ufc/ml con evidencia de piuria. La muestra de
orina debe recogerse una
vez retirado el catéter. Si no es posible retirar el catéter se
debe recoger la muestra tras
pinzar la sonda.
El tratamiento debe fundamentarse en el resultado de
urocultivos previos si se dispone de
ellos o bien comenzaremos con tratamiento empírico:
•
Ceftriaxona 1 g/24
h iv o cefotaxima: 1-2 g/8 h iv o levofloxacino 500 mg/24 h iv.
•
Si existe sospecha
de Pseudomonas
o ITU grave:
ceftazidima: 1- 2 g/8 h iv o cefepime 1g/12 h iv ± aminoglucósido ajustado a función
renal.
•
Si se sospecha
infección por Enterococcus
se debe añadir al
tratamiento ampicilina 500mg/6-8 h iv.
Con respecto al catéter se debe retirar y plantearse su
necesidad. Si fuera estrictamente necesario valorar el cateterismo intermitente
PIELONEFRITIS AGUDA
(PNA): se define
como la infección de la vía urinaria que afecta a la
pelvis y al parénquima renal. Cursa con manifestaciones locales
como el dolor lumbar, y sistémicas
como la fiebre.
PNA comunitaria con estabilidad
hemodinámica que no precisa ingreso:
•
Ceftriaxona 1 g o
gentamicina o tobramicina 3 mg/kg/día o amikacina 7,5 mg/kg/día (1 dosis única)
e ingreso en observación 24-48 h.
•
Cefuroxima axetilo
500 mg/12 h vo o amoxicilina/clavulánico 500 mg/8 h hasta completar 7 -14 días
(valorar antibiograma).
Se
recomienda recoger urocultivo y en casos seleccionados hemocultivos. Puede
valorarse remitir al paciente para una revisión a la consulta de Urología o
Medicina Interna.
PNA con inestabilidad hemodinámica
y/o riesgo de infección por microorganismos
resistentes: está indicado el tratamiento
empírico con:
•
Ceftriaxona 2 g/24
h iv o ceftazidima 2 g/8 h iv.
•
Aztreonam 1 g/8 h
iv en caso de alergia a betalactámicos.
•
Si sospecha de
agente productor de BLEE: ertapenem 1 g/24 h.
•
Si hay sospecha de
Enterococcus
spp se debe añadir
ampicilina y/o hacer gram urgente.
•
En caso de sepsis
grave o shock: añadir a la pauta elegida amikacina 15 mg/kg/día.
En todas las pautas comentadas el tratamiento puede completarse
por vía oral una vez estabilizada la situación clínica del paciente. En todos
los casos se debe realizar urocultivo y hemocultivos, ecografía y TAC si no hay
respuesta a las 48-72 horas o existen datos que obliguen a descartar otros
posibles focos.
PROSTATITIS AGUDA: la prostatitis la prostatitis
aguda se diagnostica clínicamente cuando el paciente presenta fiebre,
sintomatología irritativa y/o obstructiva del tracto urinario inferior, y tacto
rectal con próstata agrandada y dolorosa. El diagnóstico debe basarse también
en los cultivos de sangre y orina, estando el masaje prostático contraindicado.
El tratamiento empírico es el mismo que en la PNA, pero dada la
buena penetración de las
quinolonas en el tejido prostático una vez recibido el
antibiograma y comprobada la sensibilidad se debe cambiar a ciprofloxacino
200-400 mg/12 iv seguido de ciprofloxacino 500
mg/12 h o levofloxacino 500 mg iv o vo hasta completar 4
semanas. En caso de no apreciarse
mejoría en 72 h se debe realizar ecografía para descartar
absceso. Se debe realizar urocultivo
de control
y seguimiento en la consulta de Urología.
EPIDIDIMITIS,
ORQUITIS: el
tratamiento es similar al de la prostatitis. No se debe pasar por
alto la posibilidad de una enfermedad de transmisión sexual (Chlamydia trachomatis, N.
gonorrhoeae), por
lo que además de urocultivo se debe realizar Gram y cultivo de exudado uretral.
En nuestro medio no es infrecuente la etiología brucelar y otros casos más
raros
producidos
por M.
tuberculosis y
virus parotiditis.
Pruebas de imagen
4.1. Rx simple de abdomen: nos permite objetivar la presencia
de urolitiasis, descartar complicaciones de enfermedades renales (gas
perirrenal, aumento de la silueta renal, borramiento de la línea del psoas,
masas o colecciones de gas).
4.2. Ecografía abdominal: debe realizarse en caso
de insuficiencia renal aguda, hematuria
franca, dolor cólico, sospecha de uropatía
obstructiva, sepsis urológica, prostatitis aguda, malformaciones del aparato
urinario y falta de respuesta al tratamiento.
4.3. TAC abdómino-pélvico: cuando existan dudas diagnósticas
radiológicas o clínicas o
complicaciones con situación de sepsis.
4.4. Ecografía transrectal: ante la sospecha de absceso intra o
periprostático.
Criterios de ingreso hospitalario
del paciente con ITU
• Pacientes que no muestran estabilización tras 6-12 horas de
observación una vez iniciado
el tratamiento.
• Intolerancia a la medicación oral.
• Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca,
masa renal, insuficiencia
renal aguda).
• Criterios de sepsis.
• Datos de uropatía obstructiva.
• Presencia de situaciones o comorbilidades que predisponen a una
evolución tórpida (ancianos,
diabéticos,
cirróticos, neoplasia, trasplantados).
