ROTATORIO UNIDAD CONDUCTAS ADICTIVAS

Dentro de lo que confiere la Medicina de Familia, existen otras consultas especializadas en el seguimiento dignostico-terapeutico de ciertas patologías concretas. Una de este tipo de consultas, sería la de Planificación Familiar (ya explicada en un post anterior), centrada en la anticoncepción, estudios de fertilidad etc… Otra es sobre la que trata este post: la Unidad de Conductas Adictivas (UCA), generalmente llevada por Médicos de Familia, en ocasiones también por Psiquiatras. Aquí se realiza el manejo de aquellos pacientes que presentan una adicción a sustancias (no se valora adicción al juego o a sexo, ya que generalmente no involucran necesidad de farmacoterapia, sino que normalmente solo necesitan psicoterapia y puede que alguna ayuda psiquiátrica, pero se escapa a las patologías que se ven en las UCAs, al menos en el ámbito en el que trabajo (Comunidad Valenciana, España). El post lo divido en las patología que solemos ver e indicaciones de cómo tratarlas. El seguimiento de las mismas (es decir, cuando volver a citar al paciente) varía mucho, ya que depende de las necesidades de apoyo del paciente, sensación de inestabilidad emocional y craving del paciente, experiencia del profesional en el manejo etc… Por lo tanto, tener en cuenta que “recitar” se realizará a “ojímetro” de cada profesional. Como siempre, espero que os sirva.

*Se pueden dar rescates de gabapentina ante momentos de craving (2 comprimidos juntos de 100mg minimo)

*No tomar suboxone si esta en consumo activo de opioide o heroina

*Antipsicoticos:

Invega (paliperidona):  si paranoico

Zyprexa (olanzapina): si muy angustiado. Evitar en obesos o miedo a engordar.

Abilify (aripiprazol): comodin. Si no quieres que ni se entere de su enfermedad.

Sinogan (levomepromazina): muy incisivo. Guardar para aquellos ya acostumbrados a la toma de antipsicoticos.

Risperdal: mejora sintoams positivos de la esquizofrenia.

HISTORIA CLÍNICA UNIDAD DE CONDUCTAS ADICTIVAS

(Esto es lo que una historia clinica orientada hacia adicciones debería tener, ya que hay que recopilar datos del propio paciente, de su consumo, del consumo de otras sustancias, asi como de su entorno socioeconómico, dimensiones que deben ser todas valoradas para realizar un correcto tto y manejo de la adicción):

DATOS PERSONALES

Identificación: Nombre y apellidos , fecha de nacimiento, edad, sexo

variables sociodemograficas :

estado civil, convivencia, lugar (y tipo) de residencia,

nivel academico, profesion, situacion laboral, nivel economico, etc.

MOTIVO CONSULTA:

Droga principal y acompañantes

Circunstancias personales o ambientales que propician la demanda de tratamiento

SITUACIÓN ACTUAL

Estado: intoxicación/síndrome abstinencia/sobriedad

Disposición actual para el cambio precontemplacion/contemplación/ determinación/ paso a la accion,

Conciencia acerca del consumo de sustancias como enfermedad o problema,

Planes para abandonar el consumo de drogas

Barreras que condicionarán el tratamiento y la abstinencia

Expectativas y preferencias acerca del tratamiento

HISTORIA TOXICOLÓGICA

Cronología de las drogas consumidas: edad de inicio, tiempo de consumo, motivo del salto de unas drogas a otras

Personas mediadores en los primeros contactos: proveedores, entorno social de consumo

Consumo: efectos subjetivos, intoxicaciones o sobredosis

Abstinencia: Periodos de abstinencia, recaidas y causas que las propiciaron

Repercusiones del consumo: fisicas, psicológicas, sociofamiliares y legales

Tratamientos previos: Cumplimiento, adherencia y complicaciones fisico-psiquicas asociadas.

ENFERMEDAD ACTUAL

Droga principal

Frecuencia de consumo: Diaria, fin de semana, esporádica

Dosis: Cantidad, coste económico

Vía de administración: Valorar prácticas de riesgo

Patrón de consumo: Compañía, lugar, momento/s del día. Abuso/dependencia

Factores precipitantes: estados de animo, conflictos y problemas, tensión/ estres, disponibilidad económica

Drogas acompañantes: contexto del consumo (sustitutivas, potenciadoras, predecesoras) respecto a la droga principal

HISTORIA CLÍNICA PERSONAL

Antecedentes personales: Enfermedades relevantes en la infancia o juventud

Comorbilidad: Enfermedades infecciosas, otras patologías orgánicas, salud mental.

Medicación: Tratamientos crónicos, Medicación actual o reciente

RAM/Intolerancias

HISTORIA SOCIOFAMILIAR PERSONAL

Familia actual: Composición, Vínculos, Conflictos/afinidades, Consumidores de drogas, Enfermedades de interés

Familia con la que convivió en su infancia: Idem

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Sangre: Analítica, serologías

Orina: TIG, Tóxicos

Abucasis: Completar historia personal y tests propios (Ej Fragestron)

PLAN TRATAMIENTO

Manejo terapéutico: Fármacos, terapias de grupo, Internamiento

Consumo toxicológico: Reducción gradual/suspensión brusca

Evaluación periódica: Próximas visitas, Visita con psicólogo/enfermería

DEPENDECIA A ALCOHOL

Manejo:

1.       Hacerse una idea de la gravedad del alcoholismo. Cuanto bebe al dia, que bebe, que limitaciones le produce, en que trabaja, por que quiere dejarlo, cosnumo de otros toxicos…

2.       Recomendar sustituir bebidas destiladas por fermentadas (cerveza o vino) (al menos inicialmente y valorar empezar a reemplazar alguna toma de fermentados de cerveaz por cervezas con limo o “claras” o cervezas sin alcohol).

3.       Pautar gabapentina (produce cierta disminución del craving, estabilización emocional, ayuda al descanso nocturno). Siempre con subida progresiva (aumentar 1 comprimido cada 3-5dias. Dosis recomendable será según el grado de alcoholismo:

a.       Leve: 300mg (1-1-1 ó 2)

b.      Moderado: 600mg (1-1-1 ó 2)

c.       Grave: 900mg (1-1-1 ó 2)

*Dosis máxima: 3600 cada 24h. El tiempo minimo para alcanzar 1200 cada 24 es de 1 semana, 2 semanas para 2400mg cada 24h y 3 semanas para 3600mg cada 24h.

       4.  Valorar dar diazepan 10mg (desde 1-1-1 hasta 3-3-4)

       5.  Valorar Becozyme (“protector” hepático compuesto de vitaminas B entre otras). No dar por la noche.

       6.  Otras opciones:

Selincro (anticraving, sin sistema de penalización o castigo tipo antabus). Asociar primperan y serc por efectos adversos de nauseas y mareo. NO DARLO SI LLEVA METADONA O SUBOXONE u otros agonistas opioides. Dar 1 comprimido al día y evaluar mensualmente (via infomratica en la Cominudad Valenciana, España, solo deja preescribir durante 1 mes. Contraindicado en Sindrome de Abstinencia OH u opiácea, dependencia a opiáceos, delirium tremens, I Renal grave.

Disulfiram (Antabus): Solo para aquellos pacientes motivados a no consumir mas OH. Su toma correcta y continuada hara que para el paciente el OH ya no este disponible o no lo considere necesario. Si no está comprometido a dejar de tomar OH o si bebe pese a tomarlo o si se “olvida” de tomarlo, disminuye mucho su efecto. Contraindicado en ALTERACIONES CARDIOVASCULARES, EMBARAZO, PSICOSIS. Cuidado con cirróticos, epoc, dm, hipotiroidismo, epilepsia, rifampicina, isoniacida, diazepan, Bbloq. SE DEBE ADMNISTRAR TRAS 24H DE ABSTINENCIA, 250-500MG/24H. Existe una forma inyctable que se adminstra cada 2 semanas, que evita el truco que hacen los pacientes si lo toman de forma oral (al tomarlo via oral, el paciente si prevee que ese dia va a tomar alcohol, hace la “trampa” de no tomarse el dislufiram ese dia. Esto evita un correcto avance y manejo de la adicción, por lo que al darlo en inyectable, ya sabe que pase lo que pase, no debe ingerirlo).

*Evitar isrs para cuando transaminasas y consumo alcoholico sea mas estable

*Snd piernas inquietas: mirapexin

*Se pueden dar rescates de gabapentina ante momentos de craving (2 comprimidos juntos de 100mg minimo)

Los objetivos generales del tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica son disminuir y controlar los síntomas y signos de la abstinencia, prevenir las crisis epilépticas y evitar la progresión a delirium tremens. Las benzodiacepinas han demostrado su eficacia en el tratamiento de todos ellos.

Benzodiacepinas

Son los fármacos más estudiados en el tratamiento del síndrome de abstinencia alcohólica y sobre los que hay más evidencias de calidad respecto a su eficacia. Las benzodiacepinas actúan

sobre mediadores GABA inhibidores, sustituyendo los efectos depresores del alcohol sobre el SNC y también inhibiendo la transmisión noradrenérgica en la abstinencia. Se recomienda el empleo de las benzodiacepinas de vida media larga como primera opción en el tratamiento de la abstinencia alcohólica38, también en el delirium tremens.

Se extraen las siguientes recomendaciones respecto al uso del clometiazol en el síndrome

de abstinencia alcohólica: 1. Es superior a placebo y similar a benzodiacepinas en el

control de los síntomas leves-moderados de abstinencia (Recomendación grado A).

2. Es posible que prevenga el desarrollo de delirium tremens (Recomendación grado C)

3. No se ha demostrado que prevenga las crisis comiciales (Recomendación grado C).

4. Constituye una opción de tratamiento en el delirium tremens (Recomendación grado C)

*He de decir que en mi unidad, prefieren no prescribir clometiazol (distraneurine) ya que es una BZD que provoca gran adicción (en un paciente con ya antecedentes de dependencias), sin otras ventajas sobre otras BZD menos adictivas (formas retard, diazepan…)

Los neurolépticos, incluyendo las fenotiazinas y el haloperidol, pueden contribuir a controlar los síntomas de la abstinencia. En la práctica clínica diaria, se muestran como fármacos eficaces en el control de pacientes agitados. Como se ha comentado anteriormente, son menos efectivas que las benzodiacepinas en la prevención de delirium tremens y de crisis comiciales. Por ello y teniendo en cuenta que descienden el umbral epileptógeno, se desaconseja su uso en monoterapia en la abstinencia alcohólica5. No obstante, combinados con benzodiacepinas o clometiazol han demostrado su utilidad en el control de los síntomas de abstinencia. Por ello se recomienda su utilización únicamente en pacientes con agitación marcada o alucinaciones, como adyuvantes a las benzodiacepinas. La tiaprida es un neuroléptico atípico con propiedades ansiolíticas que no desciende el umbral epileptógeno.

En conclusión, respecto al uso de betabloqueantes en la abstinencia alcohólica podemos concluir:

1. No se deben utilizar en monoterapia (Recomendación grado A)

2. Son útiles en el control de síntomas de hiperactividad simpática, añadidos a las benzodiacepinas, en pacientes con abstinencia leve-moderada (Recomendación grado A).

3. No previenen el desarrollo de crisis ni delirium (Recomendación grado A). No usar propanolol que favorece el snd confusional.

Ejemplo: Deshabit alcohol: trankimazin retard cada 12h, lyrica y antabus comprimido 

DEPENDENCIA A TABACO

Plan actuación contra tabaco:

-        reducir el número de cigarros a 15/ día.

-        Hacer un registro diario del número de cigarros fumados

-        retrasar el 1º cigarro de la mañana.

-        dejar sin fumar 1/3 del cigarro,

-        fumar siempre en la misma estancia de la casa,

-        Dejar pasar 5 minutos desde el impulso hasta el encendido

-        incrementar las actividades que le mantienen alejado del tabaco

-        leer la guía para dejar de fumar

-        Cita en 15 días >> Buscar el día del cese definitivo

-        reducir el grado de nicotina de los cigarros

-        limitar los cigarros en casa y en la calle

-        terapia grupo

-        pauta farmacológica

Apliar fecha objetivo (Dia D).

No usar nicorette en spray, la nicotina en tto sustitutivo debe ser en comprimidos, chicles, comprimidos o laminas bucodispensables o parches (en spray la aplicación es demasiado rápida, fácil y puede conllevar a un exceso de su uso, aumentando mas aun la adicción a la nicotina).

Si usa chicles, la absorción de la nicotina es via mucosa oral, por lo que se debe explicar al paciente, que la saliva producida al mascar el chicle no debe tragarse enseguida, sino mantener un rato en la boca para poder asi absorber la nicotina.

Si usa mas de 15 chicles o fuma mas de 20cig diarios, usar los chicles de 4mg. Los pacientes pueden estar “asustados” de tomarse demasiados chicles. Se les debe explicar que si siente la necesidad de fumar, significa que el cerebro tiene un déficit en ese momento de nicotina, por lo que tomar otro chicle no le perjudicará. Se les debe explicar que no se debe tragar la saliva inmediatamente, depositar el chicle a nivel de la mucosa yugal o encías o sublingual si comienza a notar hormigueo en la lengua o un sabor intenso (es decir, que se esta liberando la nicotina).

Si el craving en alto, se puede usar comprimidos o chicles a la vez que los parches.

Generalmente se usan los compirmidos o chicles de nictoina para la fase de reducción de cigarrillos, mientras que se reservan los parches para cuando ya no fuma (una vez iniciado el “Dia D”).

Consejos tabaquismo: reducir cig diarios (5 menos, ir descendiendo cada 2 semanas), apuntar cuantos cig fumas cada dia, no fumar un tercio de cada cigarrillo, retrasar 5min el iniciar cada cigarrillo sobretodo el primero de la mañana, citar en 15 dias, localizar el ritual de fumar en un sitio en concreto (balcon), entregar guia tabaquismo, aconsejar terapia de grupo.

TEST DE FRAGERSTROM

1. ¿Cuánto tiempo pasa entre que se levanta y se fuma su primer cigarrillo?

•     Hasta 5 minutos………………………… 3

•     De 6 a 30 minutos………………………. 2

•     De 31 a 60 minutos……………………... 1

•     Más de 60 minutos……………………… 0 

2. ¿Encuentra difícil no fumar en lugares donde está prohibido (hospital, cine, biblioteca)?

•     Sí…………………………………………....1

•     No…………………………………………..0 

3. ¿Qué cigarrillo le desagrada más dejar de fumar?

•     El primero de la mañana…………………...1

•     Cualquier otro………………………………0

4. ¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

•     Menos de 10 cigarrillos/día…………………..0

•     Entre 11 y 20 cigarrillos/día……………….…1

•     Entre 21 y 30 cigarrillos/día……………….…2

•     31 o más cigarrillos…………………………..3
 

5. ¿Fuma con más frecuencia durante las primeras horas después de levantarse que durante el resto del día?

•     Sí……………………………………………….1

•     No…………………………………………….. 0

6. ¿Fuma aunque esté tan enfermo que tenga que guardar cama la mayor parte del día?

•     Sí………………………………………………...1

•     No………………………………………………  0

Resultados:

•     Puntuación entre 0 y 4: El fumador es poco dependiente de la nicotina

•     Puntuación de 5 ó 6: El fumador tiene una dependencia media

•     Puntuación entre 7 y 10: El fumador es altamente dependiente de la nicotina.

CHAMPIX:

                1 semana antes del Dia D, tomar Champix (1c al dia)

                Dia D:pasar a 2c al dia de champix

                Mantener 8-12 semanas

Bupropion: antidepresivo nor + dopa. Empezar con 150mg. Despues de 1 semana, dejar de fumar y subir bupropion a 300mg.

Si gran nerviosismo por dejar de fumar: valorar paroxetina

DEPENDENCIA A CANNABIS/THC

Informar sobre implicaciones del consumo.

Reducir progresivamente el numero de porros

Farmacos que pueden ayudar:

                Escitalopram 15-20mg  1-0-0

                Agomelatina 25mg   0-0-1 ó 0-0-2

                Zyprexa 5mg si muy angutiado. Aumentar si es muy impulsivo su consumo.

DEPENDENCIA A COCAINA

Generalmente son paciente impulsivos, paranoides. Cuidado con la depresión subyacente. Muy anexionado al transtorno de personalidad limite y antisocial.

Manejo:

1.       Pautar Topiramato (topamax) 100mg 1-0-1 (subida progresiva, iniciar 0-0-1, después de una semana 1-0-1, pudiéndose llegar a 2-2-2). CONTRAINDICADO SI TOMA CLOPIDOGREL, DOGOXINA O ALCOHOL (si toma alcojol mejor dar gabapentina en lugar de topiramato).

2.       Valorar asociar Venlafaxina (Vandral) 75mg 1-0-0. CONTRAINDICADO SI TOMA FENTANILO, TRIPTANES, SINTROM, OTROS ISRS.

3.       Otros ttos que se pueden valorar: bupropion (150-300mg), disulfiram, Zyprexa 5mg, Invega 6mg…

4.       NO DAR BENZODIAZEPINAS!!!

La clinica de síndrome de abstinencia se produce por disminución de Dopamina: depresión/ansiedad, insomnio/hiersomnia, alteración del carácter, irritabilidad, fatiga, agistacion, agresividad, paranoico, trastorno psiquiátrico.

Su síndrome de abstinencia es benigno, no suele precisar tto farmacéutico.

DEPENDENCIA A BENZODIACEPINAS:

Sólo usar preparados “retard” (comol trankimazin retard)

Sustituir por gabapentina o pregabalina (al igual que en el manejo de dependencia a OH)

Otra opción: cambiar a BZD vida media larga como diazepan y luego retirada progresiva.

Si hay trastorno de ansiedad, poner ISRS (proxetina, citalopram…).

Gran ansiedad que le hace abusar: valorar introducri antipsicótico.

Antipsicoticos:

Invega (paliperidona):  si paranoico

Zyprexa (olanzapina): si muy angustiado. Evitar en obesos o miedo a engordar.

Abilify (aripiprazol): comodin. Si no quieres que ni se entere de su enfermedad.

Sinogan (levomepromazina): muy incisivo. Guardar para aquellos ya acostumbrados a la toma de antipsicoticos.

Risperdal: mejora sintoams positivos de la esquizofrenia.

Para la conversión de principios activos de BZD cuando pretendes cmabiar a un proncipio activo menos adictivo y mas estable existen muchas tablas en internet, aunque yo recomiendo bajarse la app llamada “Psicofarma”, donde aparte te ayuda en mas de un aorieto acerca del uso de fármacos relacionados con la Psiquiatria.

DEPENDENCIA A OPIACEOS

Manejo:

1.       Metadona (se suele empezar por 30-40mg generalmente). Preferible usar esta opción si son grandes consumidores. Incrementos semanasles de 10 en 10 (no >120mg), reducciones de 10 en 10 semanales.

2.       Suboxone (buprenorfina/naloxona)

SUBLINGUAL!

Se puede valorar en lugar de la metadona (no junto a esta), cuando la metadona esta <35mg

Antes de usarse el suboxone, precisa estudio de función hepática y serología viral.

No superar >24mg/dia

Criterios exclusión Suboxone: Insuficiencia respiratoria grave, insuficiencia hepática grave, tto farmacológico que interaccione con buprenorfina, intoxicación OH aguda, delirium tremens, hipersensibilidad buprenorfina/naloxona.

Cambio de metadona a suboxone:

       Dia 1: Viene el paciente sin haber consumido (>12h)  metadona el dia antes. Buscamos signos de snd abstinencia: Midriasis, piloereccion, sudoración, sialorrea, molestias abdominales, diarrea. Damos mg suboxone y esperamos 30min. Luego revaloramos snd abstinencia. Si persisten signos, repetir el priceso hasta cese de signos. Luego le das 2mg de rescate para casa por si lo necesitase.

       Dia 2: vuelven al dia siguiente, sin haber tomado nada mas. Se le vuelve a dar la dosis maxima de ayer y se le da de nuevo una dosis de rescate para casa por si lo necesita.

       Dia 3: Dosis máxima del dia anterior es la dosis final.

*Controlar estrechamente a pacientes que tomen suboxone e inhibidores de CYP3A4 (ritonavirm nelfinavir, indinavir, azoles…). Cuidado con diazepan y zumo de pomelo.

*Emabarazadas: Metadona.

*CI metadona: I resp, epoc grave, asma bronquial, cor pulomnales, HBP, HTIC, estenosis mitral.

*Metadona al reducir se baja 1mg a la semana. Al aumentar se sube 5mg a la semana.

*No tomar suboxone si esta en consumo activo de opioide o heroina

Síndrome de abstinencia, que en algunos casos puede ser mortal y se debe a

adaptaciones celulares como respuesta a la estimulación permanente de los opioides en

el sistema nervioso central. El manejo del tratamiento sustitutivo con agonistas opioides,

su equivalencia y el tratamiento no sustitutivo son esenciales. Los opioides inhiben neuronas

gabaérgicas y aumentan la liberación de dopamina en el núcleo accumbens, lo cual sería

el origen del refuerzo positivo y la causa de la dependencia psicológica, mientras que tal

estimulación en el locus coeruleus sería la implicada en la aparición de la dependencia

física en el síndrome de abstinencia.

Es necesario también recordar que se puede desencadenar un síndrome de abstinencia

de opioides cuando a un paciente con dependencia física se le suministra naloxona o

naltrexona (antagonistas opioides)

Fases snd abstinencia:

• Fase inicial: existe la presencia de rinorrea, epifora o lagrimeo, bostezos, ansiedad y

Sudoración (es decir, hiperactividad parasimpática); generalmente, aparece entre las 8-12 horas después de la última dosis

del opioide.

• Fase intermedia: se presenta cuando el síndrome de abstinencia alcanza su mayor

intensidad. Se caracteriza por midriasis, piloerección, mialgias, artralgias, contracturas

musculares, dolor óseo, diaforesis, taquicardia, hipertensión, temblor, irritabilidad,

agitación motora, anorexia e insomnio (semejante a una hiperactividad simpática).

• Fase tardía: parestesias, fiebre, dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vómito, diarrea

e hiperglucemia, y pueden aparecer orgasmos o eyaculaciones espontáneas.

Si no se ofrece tratamiento el cuadro remite espontáneamente entre 7-10 días

Tto snd abstienncia:

                Tto no sustitutivo:

                               BZD. Diazepan 5-10mg iv inicial. Luego 5-10mg vo cada 8h. No se recomienda para periodos superiores a 7 dias.

                               Clonidina: disminuye mialgias, atralgias, rinorrea, síntomas gastrointestinales. 150mg cada 8h vo. Cuidado con la hipoTA, evitar en hipotensos. Continuar con tto durante 7 dias para luego reducir un 25% cada 3 dias hasta finalizar.

                               AINEs (para mialgias)

                               Buscapina (para espasmos musculares).

                Tto sustitutivo: El mantenimiento con agonistas opiáceos está indicado en sujetos dependientes de opiáceos que no buscan inicialmente un tratamiento orientado a la abstinencia o que han fracasado repetidamente en sus intentos de conseguirlo. Una vez cumplidas estas condiciones, no existen contraindicaciones absolutas para realizar un tratamiento con metadona. El mantenimiento con metadona es el tratamiento más estudiado en la dependencia de opiáceos y el de primera elección como tratamiento sustitutivo, mostrándose como mas efectivo que el resto no solo para la reducción de daños asociados al consumo sino también para abandonar el uso de la propia heroína.

                               Metadona: Vida media de 24 a 36 horas. Generalmente refieren empezar con tratamiento de 30-40mg y luego ir ajustando. Una vez resuelto el síndrome de abstinencia, y según criterio del clínico, se puede disminuir la dosis del 10% cada 2 días, hasta el desmonte total, si así se desea.

Criterios de inclusión para el uso de metadona:

• Demanda del paciente.

• Incapacidad para estabilizarse en otras alternativas terapeuticas.

• Entorno poco favorable para estilo de vida libre de drogas (por ej., parejas consumidoras).

• Embarazadas adictas a opiaceos.

• Pacientes afectados de patologia organica grave cuya recaida en consumo pueda poner en peligro su vida.

• Situacion de alto riesgo para el paciente para la adquisicion del VIH o de otras enfermedades infecciosas.

• Pacientes adictos a opiaceos con patologia psiquiatrica asociada.

• Actividades delictivas asociadas al consumo, estilo de vida marginal.

La metadona, cuya potencia analgesica con respecto a la heroina varia, segun autores,

entre 1/1 y 2,5 – 3/1. Posee un perfil muy proximo a la idoneidad: no produce euforia tras su administracion, permite administrar una sola dosis diaria, al tener una vida media larga, su administracion se realiza por via oral, tarda relativamente poco tiempo en alcanzar la dosis de equilibrio (6 a 7 dias), la aparicion del sindrome de abstinencia tras la deprivacion brusca es tardia (2 a 3 dias). La experiencia y eficacia ha consagrado su uso, siendo el opiaceo mas utilizado en programas de sustitucion en este momento.

En general, es recomendable administrar como dosis inicial de 20 a 40 mg. Si se tiene constancia de una tolerancia elevada se puede comenzar con 30-40 mg.; si es baja la dosis inicial debe estar entre 20 y 30 mg. Se recomienda mantener al paciente en observacion durante 2-3 horas para detectar signos de intoxicacion. Los incrementos de dosis hasta alcanzar la estabilización deben ser de entre 5 y 10 mg/dia cada 3-5 dias. No se deben acumular incrementos de mas de 20 mg/semana. Posteriormente, se puede seguir una pauta de incremento segun dosis: subir 10 mg para dosis entre 10 y 100 mg.; 15 mg para dosis entre 100 y 150 mg. y 20 mg para dosis superiores a 150 mg.

La metadona tarda 2 a 3 horas hasta alcanzar su efecto maximo

Aunque se mantenga una dosis diaria fija, sus niveles en sangre no se estabilizan hasta

pasados 3 a 5 dias, y por esto los incrementos de dosis deben hacerse en ese lapso de

tiempo. Si se consumen drogas (heroina, benzodiacepinas extraterapeuticas, alcohol, cocaina…), aumenta el riesgo de intoxicacion aguda grave.

Mantenimiento: Se acepta, como estandar de calidad, la utilizacion de una dosis media entre 80}20 mg/dia.

Para la disminución de dosis: Rebajar 5 mg de la dosis cada 7-15 dias, hasta llegar a 30-40 mg, y a partir de ahi, 1-3

mg./semana, hasta retirada definitiva.

Efectos 2os metadona: Los mas frecuentes, al inicio del tratamiento son: sedacion, euforia se presenta si sobredosificacion,

nauseas, vomitos, para los que se desarrolla tolerancia con gran rapidez.

Buprenorfina: más seguro en sobredosis, comparado con la metadona (que es un agonista puro); además, tiene menos potencial de abuso. Presenta como desventajas que el tratamiento a largo plazo puede ser más costoso. La dosis varía entre 2 mg-32 mg sublinguales/día, repartidos cada 6-8 horas

 

OTRAS

Temblores: gabapentina, topamax.

Abilify va bien para dormir si trankimazin no funciona o empieza a haber dependencia.

Snd piernas inquietas: mirapexin

Antipsicoticos:

Invega (paliperidona):  si paranoico

Zyprexa (olanzapina): si muy angustiado. Evitar en obesos o miedo a engordar.

Abilify (aripiprazol): comodin. Si no quieres que ni se entere de su enfermedad.

Sinogan (levomepromazina): muy incisivo. Guardar para aquellos ya acostumbrados a la toma de antipsicoticos.

Risperdal: mejora sintoams positivos de la esquizofrenia