Aquí tenéis cosas que he recopilado y aprendido durante mi
rotatorio en consultas de Salud Mental, donde, junto con un psiquiatra, se
atendía apacientes con enfermedades psiquiátricas. Personalmente la psiquiatría
es una ciencia que me cuesta y considero muy subjetiva, con muchas
discrepancias interpsiquiatras y de la que se sabe poco orgánicamente de lo que
está pasando en esa cabeza. Pero aun así, aunque no te guste, es una
especialidad de la que hay que tener importantes y sólidas nociones como
especialista ya que hay barbaridad de pacientes acuden a su Médico de Familia
especialmente por trastornos de ánimo y ansiedad, síndromes adaptativos a los
cuales no saben cómo enfrentarse y acuden buscando ayuda, la cual por cierto no
solo reside en la farmacoterapia. También debemos mostrar accesibilidad,
comprensión y la empatía justa y necesaria. En fin, aquí teneis otro post con
lo aprendido. Que os sea leve y pese a q es mucho texto, no os volváis locos.
Anamnesis psiquiatrica: preguntar
por: fiebre, comienzo agudo, patologia psiq previa, enf medica interrecurrente,
abuso sustancias, alucinaciones no auditivas, sintomas neuro.
Evaluacion estado mental:
descripcion de apariencia y actitud, sueño y apetito, humor y afecto, lenguaje,
pensamiento, alucinaciones.
Abuelito pluripatologico con snd confusional descartando cuadro
organico: poner haloperidol (minimo 10 gotas) si no crees q lo vaya a llevar
mucho tiempo. Si crees q lo llevara meses, mejor empezar con quetiapina xq da
menos extrapiramidalismos a largo plazo.
TRASTORNOS
DEL ANIMO Y ANSIEDAD (un poco de todo)
Depresión mayor: para su diagnostico se requieren 2 semanas
con ese estado y un síntoma fundamental (trsiteza, anhedonia, irritabilidad,
anestesia afectiva) aparte de otros síntomas de tipo conductuales, de
pensamiento…
Depresión atípica o esquizofreniforme: quetiapina 100mg
0-0-1 + xeristar 30mg 1-0-0 2d, luego 1-1-0.
Depresión posparto: derivar a psiquia preferente. Si no
síntomas psicóticos: tto ISRS.
Transtornos personalidad: tto: psicoterapia.
Ancianos: Antidepresivo de elccion: citalopram. BZD de
elección: alprazolam.
Mujer lactante: antidepresivo de elección: sertralina.
Contraindicados BZD.
Transtorno de ansiedad generalizada (es decir, ansiedad
continua, no episódica). Dar pregabalina o gbapentina (aparte de actuar para el
dolor, también actua como ansiolítico al actuar sobre canales de Cl de
receptores GABAergicos)
Ansiedad episódica es el transtorno de angusta o pánico
(ataque de pánico). La crisis de ansiedad puede ser espontanea (siendo asi un
transtorno de angustia o pánico) o situacional (considerándose asi una fobia,
ya que dependerá de un entorno o factor externo estresante).
Angustia o pánico: destaca la ansiedad anticipatoria,
preocupaciones hipocondriacas y conductas agorafóbicas (cambios de
comportamiento por miedo a las crisis).
Tto transtornos del pánico: inicialmente asociar BZD e ISRS
ya que los ISRS tardan 1 mes en hacer efecto, luego retirada progresiva de BZD.
ISRS: cuidado con la disminución de libido (especialmente
con la paroxetina). Generlamente se pueden usar para depresión, ansiedad, dolor
(sobretodo tricíclicos y duloxetina), insomnio…
ISRS CON EFECTO SEDANTE: fluvoxamina 50-100mg. Paroxetina 20mg
(contraindicado si toma tamoxifeno) (puede dar galactorrea), indicado para
transtorno de ansiedad, además tiene un efecto rápido.
ISRS CON EFECTO NEUTRO: Citalopram 20mg (indicado sobretodo
si cardiopatía o hepatopatía).
ISRS CON EFECTO ACTIVADOR: Escitalopram 20mg (CONTRAINDICADO
EN CARDIOPATIA ya que alarga QT). Fluoxetina 40 mg indicado en embarazo, aunque
evitar en 1er trimestre). Sertralina (indicado si insuficiencia renal).
Isrs q produce apatia o disfuncion
sexual: cambiar el isrs por brintellix
Joven ansioso depresivo: brintellix
(no da efectos secundarios casi ni disfuncion sexual), zitorsal (es flojito
aunq se debe dar cada 8h, cada 12 cuando va mejorando, no puede tomar alcohol
ni gota, tiene via media corta) vienen bien. Otro q tb va bien: agomelatina (se
debe pedir analitica con transaminasas a los 0-1-3-6 meses tras inicio de tto,
siempre tomar x la noche, no puede tomar alcohol).
Abuelito pluripatologico q requiere
isrs: escitalopram o deprax (ayuda a dormir).
Inhibidores de recptación DUALES: venlafaxina (empezando por
37.5mg) y duloxetina (este ultimo es el de 1ª opción de los duales, destaca
para tto del dolor, CI en hta o cardiopatía. Posología: 1c de 30mg cada 24h 4d,
luego 1c cada 8h 4 d, luego 2-1-0 4 dias
mas.). Otros duales: atomoxetina (para TDAH).
Vortioxetina (brintellix), zinosat (destaca para tto
trastornos de personalidad (1-0-1 en ancianos, 1-1-1 en jóvenes).
La depresión mayor empeora con antidepresvos duales, no con
ISRS.
ISRS sin efecto serotoninergico (sin disfunción sexual ni
alteración del sueño): mirtazapina (aunque sí tendrá efecto antihistamínico
sedante y de aumento de apetito) y duloxetina.
IMAO: para depresiones mayores que no mejoran con nada mas.
Efectos adversos: HTA y deterioro cognitivo. Evitar elementos ricos en tiamina
(quesos…). Riesgo de crisis adrenérgicas (HTA, fiebre, temblor, sudoración…).
Triciclicos: cada vez se usan menos, aunque sigue destacando
la amitriptilina. CI en cardiópatas, suicidas, glaucoma angulo cerrado, HBP y
embarazo 1er T. Efectos adversos: aumento de peso, somnolencia, efectos
anticolinérgicos, alarga QT, nauseas y vómitos. Clomipramina (anafranil),
amitriptilina, imipramina y nortriptilina destaca para dolores crónicos.
Efectos adversos ISRS: efectos digestivos (nauseas, vomitos
y diarrea), vasomotores (sudoración, sofocos, taquicardia) y psiquiátricos
(insomnio, ansiedad, temblor…) y disfunción sexual.
Efectos adversos Antidepresivos tricíclicos: producen efecto
ISRS (dara nauseas, vomitos, diarrea, temblor, sudoración, sofocos, insomnio,
es decir efecto serotoninergico), noradrenerigco (dara hta, retención orina,
estreñimiento…), anticolinérgico (sequedad de boca, estreñimieknto,
alteraciones acomodación…), antihistaminico (sedación, aumento de apetito),
alfa adrenérgico (hipoTA ortostatica).
Dapoxetina: para eyaculación precoz.
Paroxetina: disminucion libido
Neurontin y lyrica: para dolor y ansiolítico
Deprax (trazodona): antidepresivo con perfil sedativo
Paroxetina y sertralina: isrs muy
potentes y x lo tanto con mas efectos secundarios.
Fluoxetina: isrs muy bueno para
trastornos ansiosodepresivos con importante componente de pensamientos
obsesivos, rumiacion mental, pensamientos recurrentes negativos...
Intentar evitar dar benzodiacepinas
a abuelos, mejor haloperidol o quetiapina
Huberplex da sueño
Brintellix los primeros dias puede
dar nauseas. Se puede interrumpir vruscamente sin desescalada
Fluoxetina: para ansiedad con
atracones de comida. Empezando dosis bajas (un cuarto de pastilla un mes, luego
la mitad otro mes y luego revalorar)
Como diferenciar una depresion grave
con sintomas psicoticos de una esquizofrenia con predominio de sintomas
negativos? Viendo el curso de la enfermedad y los antecedentes. La depresion
cursara en una persona previamente normal y funcionante que en un momento dado,
secundario a alguna situacion o acontecimiento empieza a tener sintomas
depresivos graves, acabando dando clinica psicotica. Mientras que una
esquizofrenia suele ser en un varon de 20 años que previamente ya tenia una
personalidad peculiar, tirando a rarito, y suele empezar directamente con
sintomas psicoticos. Estos dos diagnosticos son mas respondedores a tratamiento
que los trastornos paranoides (cuanto mayor es el tejemaneje de su paranoia y
mas elaborado esté, mas dificil mejorara con tto).
Desvenlafaxina es mas activador que
la venlafaxina (es mas dual).
Fobia social: poner paroxetina o
sertralina
Quetiapina (seroquel/rocoz): antipsicótico que ayuda a
dormir. Destaca en ancianos que se agitan pese a haloperidol. Posología
destacada: 50mg-50mg-50mg.
Mirtazapina: antidepresivo q ayuda en el insomnio. Tomar x
la noche. El efecto hipnotico es inmediato, pero el efecto antidepresivo tarda
15 dias-1 mes en aparecer, como pasa en los antidepresivos
Fluoxetina da mas insomnio q
sertralina o escitalopram. No da mas ideas suicidas q otros isrs precisamente.
Indignacion, rabia, impotencia ante
x ejemplo situacion laboral o ciertos transtornos adaptativos: valorar abilify
y sedotime
Trazodona (deprax): antidepresivo que también da sueño.
INTOXICACION POR ISRS: SND SEROTONINERGICO: HIPERREFLEXIA Y
ACTIVACION SIMPATICA
INTOXICACION POR TRICICLICOS: ANTIPARASIMPATICO (sequedad de
boca, estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria…) E HIPOTA
INTOXICACION POR IMAO: CRISIS HIPERTENSIVAS
TAG/TOC: fluoxetina a dosis altas (20-40-60-80-100)
IRenal: dar sertralina
IHepatica: dar citalopram
Sindrome de discontinuidad: lo da la paroxetina y
antidepresivos duales como la venlafaxina.
|
En el caso de antidepresivos de semivida más corta y que provocan
mayor síndrome de abstinencia (paroxetina, venlafaxina, duloxetina, etc.)
considerar la posibilidad de reducirlos a través de su presentación en
solución si la tienen (o cambiarlos a la solución de fluoxetina) y disminuir
lentamente en gotas
|
Agomelatina: cuidado con transaminasas ya q se metaboliza a
nivel hepático
Ansiedad pese a bzd: incluir lyrica 25mg 1 semana 1c al dia
7 dias, luego 1c cada 12h 7d, luego 1c cada 8h crónico.
Impulsividad o irritabilidad: dar
carbamazepina
Antidepresivo por andiedad: ISRS
mantener 6 meses y luego retirar.
Neurontin tiene 8h de vida media, x
lo q actua toda la noche. El lormetazepan actua solo en las primeras 3h del
sueño
Para retirar trankimazin, sustituir
por neurontin!
Deprax y mirtazapina son
coadyuvantes de ttos antidepresivos. El deprax ademas ayuda a dormir
Fluvoxamina (durmirox): ISRS que se
toma por la noche xq ayuda a regular el sueño
TOC: obsesión es el elemento involuntario, reconocido como
absurdo, el cual mejora con ISRS. Compulsión es el elemento voluntario que
mejora con psicoterapia (terapia cognitivo-conductual).
TEPT: embotamiento emocional, estado de hiperalerta,
conducta evitativa y reexperimentacion de hechos, por lo que el tto se basa en
una combinación de ISRS, BZD y terapia cognitivo-conductual.
BZD: CONTRAINDICADOS si toma otros depresores de SNC,
miastenia gravis, glaucoma angulo cerrado, embarazo (CI relativa), alcoholismo
crónico e IRespiratoria.
BZD semivida muy corta (<4h): midazolam y trazolam
BZD semivida corta (6h): alprazolam
BZD semivida moderada (8h): lorazepam (destaca para tto
insomnio)
BZD semivida larga (12-24h): diazpean
BZD de alta potencia: alprazolam, clonaepam y lorazepam
Hepatopatas: usar lorazepam
|
|
>20H DURACION
|
6-20H
|
<6H
|
|
ANSIOLITICOS
|
DIAZEPAM
CLORAZEPAM o tranxilium
CLONAZEPAM o rivotril
KETAZOLAM o sedotime
*Clobazam (noiafren) es el mas antiepiléptico y de vida media muy
larga
|
LORAZEPAM u orfidal
ALPRAZOLAM o tranquimazin
BROMETAZEPAM o lexatin
|
|
|
HIPNOTICOS
|
|
Lormetazepam (noctamid)
Flurazepam (dormodor)
|
Zolpidem
Midazolam
|
DEPRESIÓN:
Depresion breve: menor a 2 semanas. Episodio depresivo: de 2
semanas a 2 años. Depresion crónica: mas de 2 años.
Consideradas depresiones mayores si es depresión psicótica o
delirante. Puede asociarse bipolaridad o episodios de mania o hipomanía.
Distimia: (a diferencia de una depresión mayor) no tendrá
síntomas melancólicos o endógenos, se escudan en su enfermedad.
Bipolaridad: no tratar con antidepresivos.
Depresión atípica: síntomas físicos invertifos (aumetno de
apetito y de peso, somnolencia excesiva, asociando intensa astenia e
hipersensibilidad al rechazo. Tto: IMAO
Signos melancólicos o endógenos de la depresión: anorexia
con perdida de peso, insomnio con despertar precoz y mejoría vespertina del
estado de animo. Suelen estar peor por las mañanas, mejor al terminar el dia.
Si en 6 semanas no hay respuesta al tto implica que no
funciona (manteniendo 6meses la misma dosis del antidepresivo).
Un buen coadyuvante farmacológico para el tto de transtorno
de ansiedad generalizado, aparte de ansiolíticos BZD e ISRS es el uso de la
pregabalina o de la gabapentina (esta última generalmente suele estar mejor
tolerada), cuidado con el aumento de peso y mareos que pudiesen producir.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
Trastorno de pánico: cursa
con crisis recurrentes no limitadas a circunstancias concretas. Durante el
ataque de pánico puede aparecer cualquiera de los síntomas de ansiedad.
Además, es frecuente la ansiedad anticipatoria (miedo persistente a tener otro
ataque de pánico).
Los antidepresivos son el tratamiento
de elección, especialmente los ISRS (citalopram, escitalopram, paroxetina y
sertralina), ISRSN (venlafaxina retard) y ADT (clorimipramina, imipramina)
Agorafobia:
incluye el miedo a los espacios abiertos, a las multitudes, dificultades para salir
del domicilio, etc. La ansiedad surge al encontrarse en lugares de donde es difícil
escapar u obtener ayuda si aparece un ataque de pánico, y produce con
frecuencia comportamientos evitativos.
Fobia social: la
sintomatología ansiosa surge ante la exposición a situaciones sociales, desde
hablar en público hasta cualquier situación fuera del entorno familiar. La paroxetina
y el escitalopram son los ISRS con indicación autorizada
Fobia simple o específica: la
sintomatología surge ante un estímulo concreto (p. ej., la fobia a los
animales, a las alturas, etc.). Las técnicas cognitivas y conductistas
son las más empleadas en el tratamiento de las fobias específicas. Las más
habituales son la desensibilización sistemática y la exposición in vivo. En
principio y salvo comorbilidad, no están indicados los antidepresivos. El uso
de ansiolíticos es igualmente aceptable cuando las fobias solo supongan un
conflicto para el individuo en contadas ocasiones (grado
de recomendación C). Se pueden tomar betabloqueadores, por ejemplo propranolol
en dosis de 10-40 mg tomado 45-60 minutos antes de la situación estresante.
Trastorno de ansiedad
generalizada: se caracteriza por la presencia de ansiedad
excesiva y persistente, no asociada a ninguna circunstancia específica y con
síntomas muy variables. Su curso es crónico y fluctuante, con períodos de
empeoramiento clínico en relación con épocas de mayor estrés. Han
demostrado efectividad los ISRS (paroxetina, sertralina y escitalopram), ISRSN
(venlafaxina, duloxetina) y los ADT (imipramina) (grado
de recomendación A). La guía NICE hace hincapié sobre los efectos
cardiotóxicos e hipertensivos de la venlafaxina, especialmente asociados con
dosis superiores a las terapéuticas (se recomienda no superar la dosis de 75
mg/día). No prescribir en pacientes con alto riesgo de arritmias cardíacas o
con infarto de miocardio reciente.
CRITERIOS DE
DERIVACION DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD:
TEPT se debería derivar siempre. El resto de
los trastornos de ansiedad inicialmente son asumibles en AP, salvo que exista
comorbilidad psiquiátrica importante, en cuyo caso habrá que derivar al
paciente cuando no exista respuesta al tratamiento inicial, demanda del
paciente de tratamientos psicoterapéuticos que no puedan ser asumidos en AP,
sintomatología muy intensa e incapacitante y, desde un punto de vista ético,
siempre que un profesional no se sienta suficientemente capacitado para asumir
dicha patología
Si los síntomas están en remisión, el tratamiento de
mantenimiento de ISRS o ISRSN es de 6-9 meses, con retirada paulatina del
antidepresivo. Ante una respuesta negativa, cambiar de antidepresivo, y si el
paciente no responde, derivar a salud mental
La terapia
cognitivo-conductual (TCC) y las psicoterapias psicodinámicas son herramientas
para el manejo de los trastornos de ansiedad. La TCC (relajación muscular,
entrenamiento respiratorio, exposición en vivo y diferida) ha demostrado
eficacia en el tratamiento3,5 (grado de recomendación A).
Las psicoterapias psicodinámicas (psicoterapia breve y en grupo) en sus
últimos desarrollos han incluido aspectos de las teorías cognitivas y conductuales
Antidepresivos: las
diferentes guías clínicas consideran su utilización como tratamiento de
elección para los diferentes trastornos de ansiedad. Los inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina (ISRS) son eficaces en todo el espectro de los
trastornos de ansiedad y se consideran el tratamiento farmacológico de primera
elección (grado de recomendación A).
Se debe
comenzar con dosis menores y realizar una escalada lenta. Las dosis y períodos
de tiempo de utilización de estos fármacos son iguales que en los trastornos de
depresión, tanto en fase aguda como en fase de continuación y en la de mantenimiento.
En algunos casos puede ser necesaria la utilización de dosis mayores y durante
períodos de tiempo más prolongados
Benzodiacepinas: se
utilizan en el manejo de la ansiedad y como terapia coadyuvante con los ISRS e
ISRSN. Producen un alivio rápido inicial de los síntomas de ansiedad. Su uso
no debe prolongarse más de 4-6 semanas debido a sus problemas de dependencia.
Evitar su uso en pacientes con problemas de abuso de sustancias, alcoholismo y
trastornos de personalidad. En caso de indicarlas, se recomienda comenzar con
las dosis más pequeñas posible y aumentarla paulatinamente. Se recomienda
utilizar las de semivida larga o intermedia por su menor capacidad adictiva
(diazepam, clorazepato, ketazolam, etc.).
En
poblaciones especiales (bajo metabolismo hepático) como en ancianos,
nefrópatas y hepatopatías, se prefieren las de semivida corta, como lorazepam,
oxazepam y temazepam
BIPOLARIDAD
Se sospecha ante antecedentes familiares, respuestas
auforicas, debut de enfermedad depresiva previamente ha sido a edad precoz
(menor de 20 años) o ha sido a nivel puerperal. PARA SER OFICIALMENTE BIPOLAR
DEBEN PRODUCIRSE EPISODIOS MANIACOS O HIPOMANIACOS SIN RELACION A
ANTIDEPRESIVOS (episodios momentáneos).
Bipolar tipo I:
maniacodepresivos/maniacos puros. Tipo II: hipomanías (es decir, 4 días o mas
con 5 o mas síntomas maniacos).
Tto destaca con antipsicóticos atípicos (quetiapina,
risperidona olanzapina…), litio (de 1ª elección) y anticonvulsivantes (como el
valproico o la carbamacepina si no mejora con el litio).
Cuidado con el Litio en cuanto a: prueba de embarazo, ecg,
niveles plasmáticos de litio, función renal, función tiroidea, iones y
glucemia). Neumo y hepatopatías no modifican litemia.
Estabilizadores del humor: LITIO: se elimina por la orina,
compitiendo con el Na, por lo que en hiponatremias se aumenta la absorción de
litio pudiendo dar lugar a una intoxicaicon. NO prescribir si el paciente
sospechas que pudiese hacer una ingesta medicamentosa. Se puede combinar con
todo tipo de fármacos psiquiátricos. Tarda en eliminarse 24h. Se buscan valores
entre 0.6 y 1.2.Si alcanza rango de 6: diálisis en UCI! EN seguimiento del
litio: mirar tiroides, función sexual, test embarazo, ecg, eeg (puede producir
epilepsia).
Sobredosis por litio: temblor, nauseas, vomitos, ataxia,
fasciculaciones, convulsiones, letargo, incontinencia urinaria…
Litio: debe estar entre 0.6 y 1.2
Interaccion con litio (ente otros): ibuprofeno. CI:
embarazo.
Primer episodio maniaco: se diferencia de hipertimia xq en
la hipertimia no hay ruptura con la realidad (no pensara q es superman y puede
parar un tren con la mano). En el episodio maniaco es importante diferenciar si
supone un ingreso (si puede provocar daño a si mismo u otros o al patrimonio
familiar) o si se puede tratar de forma ambulatoria (no parece q vaya a
provocar daño alguno aunque se le debe ofrecer la posibilidad de acudir sin
cita ya que pueden aparecer nuevos sintomas). Si se puede tratar de forma
ambulatoria, hay que poner una antipsicotico como la olanzapina y un
estabilizador del humor (litio, aunque si consume toxicos como cannabis o
alcohol entre otros, poner acido valproico en lugar de litio)
SUICIDIO:
Mayor es el riesgo cuanto mayor es el número de intentos.
Mayor es el riesgo también si hay antecedentes familiares o habla sobre el
suicidio.
Parasuicidio equivale a llamadas de atencion
PSICOSIS/ESQUIZOFRENIA:
El diagnóstico de esquizofrenia debe hacerse por
exclusión, ya que las consecuencias pueden ser graves para el individuo y se
realiza basándose en criterios exclusivamente clínicos. Los síntomas nucleares
son los siguientes:
• Alteraciones en el contenido del
pensamiento: ideas delirantes aisladas, o bien organizadas de forma sistematizada.
• Alteraciones en el curso del pensamiento:
asociaciones laxas de este, junto con una pobreza en el contenido que
derivarían en la alogia con pensamiento incomprensible, por la pérdida de
conexión lógica de las palabras.
• Alteraciones en
la percepción: las alucinaciones auditivas en forma de voces que dialogan
entre sí, o ruidos que se escuchan en el espacio externo.
Criterios
diagnósticos para la esquizofrenia (DSM-IV-R)
A.
Síntomas característicos: dos o más de los siguientes, cada uno de ellos
presente durante una parte significativa de un período de un mes (o menos si
ha sido tratado con éxito):
– Ideas delirantes.
– Alucinaciones.
– Lenguaje desorganizado.
– Comportamiento catatónico o
gravemente desorganizado.
– Síntomas negativos como aplanamiento afectivo,
alogia o abulia.
B. Disfunción
socio/laboral: durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de
la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo,
las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por
debajo del nivel previo al inicio del trastorno.
C. Duración: persisten
signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6
meses debe incluir al menos 1 mes con síntomas del criterio A.
D. Exclusión de
trastorno esquizoafectivo y del estado de ánimo. El trastorno esquizoafectivo y
del estado de ánimo se han descartado debido a que no ha habido ningún episodio
depresivo mayor maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa
o si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de
la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con los períodos de
la fase activa y residual.
E. Exclusión de consumo
de sustancias y de enfermedad médica.
F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si
hay historia de trastorno autista o trastorno generalizado del desarrollo, el
diagnóstico adicional de esquizofrenia solo se realizará si las ideas
delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante 1 mes.
Criterios
diagnósticos para el trastorno psicótico breve
A. Presencia de uno o más de los siguientes: ideas delirantes,
alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catatónico o gravemente
desorganizado.
B. La duración del episodio es de al menos 1 día, pero inferior a 1
mes, con retorno completo del nivel premórbido de actividad.
C. La alteración no
es atribuible a un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, a un
trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia, y no es debido a los efectos
directos de una enfermedad médica o de una sustancia.
Habitualmente, cuando un individuo está desorientado
temporoespacialmente, suele tratarse de un trastorno psicótico de origen
orgánico.
Alucinaciones auditivas sin organicidad: valorar olanzapina
(luego si se soluciona se debe retirar de forma progresiva, mitad de dosis
durante 2 semanas y retirar).
Esquizofrenia: inyectable mensual xeplion (paliperidona, q
tiene menos efecto de aumento de prolactina o parkinsonismo que la
risperidona). Si se estabiliza con esto en un año o si los dias antes del
proximo pinchazo nota bajon: pasar a trevicta trimestral
Durante
la anamnesis, se debe preguntar siempre por las alteraciones sensoperceptivas,
si el individuo oye voces, cómo son, si las escucha en el espacio exterior o en
el interior de su mente, si puede identificar lo que dicen y si puede reconocer
a alguna persona familiar que le habla. También es muy importante explorar y
preguntar por el contenido del delirio, si es persecutorio (el individuo tiene
miedo de que lo persigan o lo envenenen), si es autorreferencial (piensa que
todo el mundo habla de él o lo mira por la calle), de filiación (piensa que su
familia no es su familia), etc.
Para primeros episodios psicoticos
en paciente sin antecedentes psiquiatricos, descartandose organicidad, se puede
iniciar tto antipsicotico antes de q lo bea el psiquiatra (ya q puede tardar un
tiempo hasta que lo vea): si lo ves predominantemente paranoide (paranoico): invega
(es muy incisivo y poco sedante) 6mg: 1-0-0. Si lo ves con predominancia de
angustia por dichos sintomas y/o con insomnio: olanzapina (poco incisivo y mas
sedante) 2.5-2.5-5. Otro farmaco que sirva para todo especialmente di quieres q
el paciente no se entere de q tiene esa enfermedad y esos sintomas: abilify
(muy incisivo, poco sedante) 10mg noche y asociar aparte tto para dormir.
Sinogan se suele dar a pacientes ya
psiquiatricos y acostumbrados a tto antipsicotico
El único
neuroléptico con nivel A de evidencia es la clozapina. Sin embargo, su uso
queda restringido a esquizofrenias resistentes y al especialista en
psiquiatría por el riesgo de agranulocitosis y la necesidad de realizar
analíticas mensuales.
Los efectos
secundarios del tratamiento con neurolépticos son los síntomas
extrapiramidales y los cambios metabólicos (aumetno de peso, DM2, dilsipemia…).
Acatisia, irritabilidad, ansiedad, bradicinesia… Estos se tratan bajando dosis
de antipsicóticos y/o añadiendo fármacos anticolinérgicos como biperideno.
Los criterios de derivación al especialista son: primer episodio
de psicosis, descompensación aguda, y falta de cumplimiento del tratamiento
prescrito con escasa adherencia.
La parafrenia se caracteriza por un delirio crónico de contenido
imaginativo o fantástico y la superposición de la realidad fantástica a la
realidad objetiva. La personalidad del individuo está conservada, por lo que
puede tener un funcionamiento normal.
Los trastornos delirantes crónicos (paranoia) se caracterizan
por una serie de delirios crónicos, de carácter endógeno, con una evolución
continua de un sistema delirante duradero e inamovible, conservando
completamente la claridad del pensamiento, la voluntad y la acción.
Menor de 1 mes: psicosis breve. 1 mes a 6 meses:
esquizofreniforme. Mas de 6 meses: esquizofrenia.
Sintomas positivos: alucinaciones, delirios, catatonia, de
mejor respuesta a tto que los negativos (aplanameinto afectivo, anhedonia,
abulia…)
Esuizofrenia: tipos: paranoide (alucinaciones, delirios,
persecución…), catatonia (síntomas motores (inhibición, agitación, ecolalia…),
heberfrenica (inchoerente, comportamiento infantil, desorganización actividad
mental…), indiferenciada, residual (solo síntomas negativos al desaparecer
previamente los positivos previos) y simple (solo síntomas negativos.
Aripiprazol: antipsicotico atipico para esquizofrenia,
agonista parcial d2 y seritonina, q tiene cierto efecto antidepresivo
sobreañadido. Posible efecto secundario: acatisia e intentos de suicidio
Risperdal: antipsicotico que mejora
sintomas positivos de la esquizofrenia.
Quetiapina, clozapina y risperdal
puede dar neutropenia
Leponex: para esquizofrenias complicadas de manejar. Farmaco tambien de
dificil manejo.
Akineton: anticolinergico q se usa exclusivamente para contrarrestar
efecto parkinsoniano de los antipsicoticos
Largactyl es neuroleptico oral,
desplazado ultimamente por el zyprexa im. Es menos sedativo que el sinogan
Esquizofrenicos que aparte estan con
tratamiento con metadona: cuando se le reduce o se le quita la metadona puede
tener una recaida desde el punto de vista esquizofrenico
Las recaidas dependen de la falta de toma de medicación, no
del subtipo de esquizofrenia.
|
|
TRANSTORNO DELIRANTE O PARANOIA
|
ESQUIZOFRENIA
|
|
Prevalencia
|
raro
|
Frecuente
|
|
Personalidad previa
|
paranoide
|
Normal/esquizoide
|
|
Inicio
|
Insidioso (años)
|
Agudo (meses)
|
|
Forma de evolución
|
desarrollo
|
Proceso
|
|
Delirio
|
Sistematizado, persecución
|
No sistematizado. De control, influencia
|
|
Alucinaciones
|
raras
|
Frecuentes
|
|
Respuesta a tto
|
escasa
|
Algo mejor
|
Antipsicóticos clásicos sedantes: clorpromacina (para cuando
está muy exaltado). Efectos adversos: hipoTA, sedación, auemnto de peso, pero
menos efectos extrapiramidales.
Antipsicóticos clásicos incisivos: haloperidol (para cuando
“le va la cabeza muy deprisa”. Efectos extrapiramidales y aumento de
prolactina.
Clozapina: agranulocitosis y aumento de peso.
Risperidona: hiperprl
Olanzapina: aumento de peso.
Neuroleptico tipico bueno psra
esquizofrenicos q buscas mas efecto sedsnte poner clozapina y hacer controles
con hemograma debido a peligro de agranulocitosis (inicialmente hemogramas
semanales, luego mensuales)
Risperidona y aripiprazol: cuidado
con hiperprl y prolactinoma
Distonias secundario a
antipsicoticos: dar anticolinergico como trihexifendilo
CRISIS PSICOSIS que presupones que necesita fármacos para
estabilizar: 1 ampolla haloperidol im (media si el paciente es anciano,
pluripatológico y/o bajo peso) + 1 ampolla (o media) de sinogan (im o 100mg
vo). Si además se asocia ansiedad, valorar Largactil (cuidado con hipotensión).
HALOPERIDOL: antipsicótico 1ª generación para síndrome
confusional, no administrar iv ya que puede provocar arritmia. Cuidado con
efectos extrapiramidales (administrar akineton si ocurriese).
Tanto los antipsicóticos de 1ª generación (como haloperido o
largactil, como los de segunda generación (como clozapina, risperidona,
olanzapina, aripiprazol, paliperidona) dan síndrome metabólico (dislipemia y
aumento de glucemia).
Parkinsonismos:
Distonia
(espasmos cara y cuello) (Tto: anticolinérgicos como akineton)
Parkinson
(temblor y bradipsiquia-bradicinesia) (Tto: anticolinérgicos como akineton)
Acatisia
(necesidad constante de moverse) (Ttp: lorazepam y propanolol)
Discinesia
tardia (movimientos anómalos) (Tto: clozapina o BZD).
Akineton: cuidado con hilio paralitico.
TTO: La elección del antipsicótico depende, en gran medida,
del perfil sintomático del paciente. Las guías de práctica clínica recomiendan
iniciar el tratamiento con un antipsicótico de segunda generación en dosis
bajas y siempre con derivación preferente a su USM de referencia8 (grado
de recomendación A). Los atípicos o de segunda generación (olanzapina,
quetiapina, risperidona, clozapina, etc.) se asocian a un mayor riesgo de
complicaciones metabólicas, por lo que se recomiendan controles clínicos y
analíticos periódicos por múltiples efectos adversos, entre los que destacan
la hiperprolactinemia y la prolongación del segmento QT, entre otros.
Aunque el tratamiento definitivo suele estar indicado por las
USM en algunas situaciones es aconsejable que el médico de AP inicie el
tratamiento (deterioro rápido,
agresión u hostilidad en
aumento, zonas aisladas, imposibilidad de derivación).
AGITACIÓN ORGANCIA
Mientras se resuelve la causa de la agitación, se puede recurrir a
la sedación farmacológica comenzando por dosis bajas de neurolépticos,
preferentemente por vo o intramuscular (im). De primera elección es el haloperidol, por su alta potencia (grado de recomendación A), seguridad y eficacia. Entre sus inconvenientes está la
posibilidad de que aparezcan síntomas extrapiramidales o crisis comiciales al
disminuir el umbral convulsivo (por ello, se deben evitar en delírium trémens,
abstinencia a benzodiacepinas y agitaciones de origen comicial) (grado
de recomendación A).
La dosis debe ajustarse según cada caso, en general en agitaciones
moderadas que no aceptan medicación oral, debe administrarse 1 ampolla im (5 mg
de haloperidol), repitiendo cada 30-40 minutos hasta que se consiga la
contención (dosis máxima diaria 100 mg) o 30 gotas de haloperidol por vo,
repitiendo cada 30 minutos hasta 100-120 gotas si acepta la vo. En ancianos,
reducir la dosis a la mitad o a un tercio. Se trata de un neuroléptico poco
sedante, por lo que puede ser más lento que si se usan benzodiacepinas o
neurolépticos sedantes.
Las
benzodiacepinas deben evitarse en la mayoría de las agitaciones orgánicas (grado
de recomendación A). Únicamente son de elección en el delírium
trémens, en el síndrome de abstinencia de benzodiacepinas u opiáceos, en los
cuadros de origen comicial y en algunos tipos de intoxicaciones por
estimulantes (cocaína, anfetaminas, etc.) (grado de
recomendación A).
Otra opción que he visto utilizar personalmente, es la
administración de midazolam im si no hay contraindicación, tras realizar
contención mecánica, y tras la misma administrar un bomba de lenta infusión de
haloperidol iv. De esta manera, se consigue una sedación brusca inicial con el
midazolam, mientras que posteriormente se perpetuará gracias a la ifusion de
haloperidol. De lo contrario, aparecería una agitación rebote si solo se
adminkstrase midazolam.
Abuelito pluripatologico con snd confusional descartando
cuadro organico: poner haloperidol (minimo 10 gotas) si no crees q lo vaya a
llevar mucho tiempo. Si crees q lo llevara meses, mejor empezar con quetiapina
xq da menos extrapiramidalismos a largo plazo.
TRASTORNOS DE PERSONALIDAD
Trastorno límite: topamax ayuda a frenar la impulsividad
TRASTORNOS DEL SUEÑO:
TRASTORNOS ALIMENTARIOS
|
Criterios para el diagnóstico
de la anorexia
• Pérdida significativa de peso (IMC ,
17,5). Enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia
del período de crecimiento
• La pérdida está autoinducida mediante:
– Restricción de alimentos
– Vómitos autoprovocados, utilización de
laxantes, fármacos, o ejercicio excesivo, o todos ellos
• Distorsión de la imagen corporal
(psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con carácter de
idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las
formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo permanecer por
debajo de un límite máximo de peso corporal)
• Alteraciones endocrinológicas
secundarias (amenorrea o pérdida de interés por el sexo) o alteraciones en el
metabolismo de la hormona tiroidea o en la insulina
• Retraso o detención de la pubertad
|
Objetivos de la
intervención en la terapia cognitiva conductual (TCC):
• Motivar para el cambio y conseguir
un aumento de peso.
• Regular la conducta de las comidas.
• Alcanzar un peso saludable.
• Informar sobre las consecuencias de
la dieta estricta y otros comportamientos anómalos que se tengan sobre la
comida.
• Reestructurar cognitivamente en
comida, peso y silueta.
• Modificar la idea que tiene el
paciente de la imagen corporal, así como del perfeccionismo.
• Intervenir sobre la baja
autoestima y dar herramientas útiles para obtener mayores habilidades sociales.
Se describen elementos que conforman
el proceso de la TCC, y que se sugiere se incorporen en diferentes etapas:
• Etapa primera:
– Registro de la ingesta en el
momento en el que se produzca, escribiendo el pensamiento y la emoción
relacionados con esta.
– Iniciar un
patrón de alimentos regular.
– Desarrollar actividades
alternativas que traten de resistir el impulso a la ingesta compulsiva.
– Educar sobre comida saludable,
figura y peso.
• Etapa segunda:
– Introducir en la dieta alimentos
«prohibidos» por el paciente.
– Desarrollar habilidades para evitar
la ingesta compulsiva.
– Identificar y modificar
pensamientos negativos.
– Papel de los factores familiares y
sociales.
• Etapa tercera:
– Planificar el
futuro. Incluir expectativas realistas y estrategias para evitar recaídas.
|
Criterios para diagnóstico
de la bulimia nerviosa
• Preocupación constante por la comida,
deseos irresistibles de comer, con episodios de polifagia
• Utilización de diferentes técnicas
compensatorias frente al aumento de peso: vómitos autoprovocados, abuso de
laxantes, períodos intermitentes de ayuno, fármacos, etc.
• Miedo morboso a engordar. Objetivo de
peso inferior al peso óptimo. Pueden existir antecedentes de anorexia
nerviosa
|
OTROS
Snd abstinencia alcoholica:
clometiazol 1200-1400mg casa 8h disminuyendo progresivamente hasta suspender
7-10d. Asiciar benerva im, suero glucosado y para casa: complejo hidroxil y
diazepan en dosis descendente. Cuando ese sindrome ya lleva a deprivacion
alcoholica mayor de 48h, con alucinaciones, convulsiones, hipertermia,
delirios... Pensar en delirium tremens: tto: benerva, diazepan para sedacion,
valorar clometiazol tras cuadro agudo y tiaprizal si crisis convulsiva
Alucinosis alcoholica: haloperidol
30-50gotas repartidas en 3 tomas al dia. Aparte asociar mismo tto que en
abstinencia alcohólica
Sindrome de abstinencia alcoholica: tiaprizal (1 ampolla). Otro posible
tto, sobretodo si alucinaciones tipo delirium tremens: distraneurine
(clometiazol).
Selincro:
nalmefeno. Similar a naloxona y naltrexona, antagonista opioide que se usa para
reducir habituacion alcoholica sin provocar efecto antabus. Para aquellos
pacientes que deben reducir consumo pero piensas que algo si que van a seguir
bebiendo
Indignacion,
rabia, impotencia ante x ejemplo situacion laboral o ciertos transtornos
adaptativos: valorar abilify y sedotime
Litio,
valproico y carbamacepina se deben monitorizar
Impulsividad o irritabilidad: dar
carbamazepina
Antidepresivo por andiedad: ISRS
mantener 6 meses y luego retirar.
TDAH: Chicas suelen ser mas
inatentas. Chicos suelen ser mas hiperactivos. Tto: rubifen
Como diferenciar una depresion grave
con sintomas psicoticos de una esquizofrenia con predominio de sintomas
negativos? Viendo el curso de la enfermedad y los antecedentes. La depresion
cursara en una persona previamente normal y funcionante que en un momento dado,
secundario a alguna situacion o acontecimiento empieza a tener sintomas
depresivos graves, acabando dando clinica psicotica. Mientras que una
esquizofrenia suele ser en un varon de 20 años que previamente ya tenia una personalidad
peculiar, tirando a rarito, y suele empezar directamente con sintomas
psicoticos. Estos dos diagnosticos son mas respondedores a tratamiento que los
trastornos paranoides (cuanto mayor es el tejemaneje de su paranoia y mas
elaborado esté, mas dificil mejorara con tto).
