RIESGO CARDIOVASCULAR – HIPERTENSION ARTERIAL
Las cifras que recomiendan las guías de práctica
clínica en HTA en la actualidad asumen, en la
población general, niveles de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mmHg como
objetivo del tratamiento farmacológico y
demás medidas de control. En los
pacientes con diabetes y en los pacientes con nefropatía crónica cuya
proteinuria supere 1 g/24 h estas cifras se reducen a 130/80 mmHg.
Calculo
del riesgo score (tambien existen tablas para ello, de forma manual):
http://www.fisterra.com/ServiciosFisterra/Calcumed/index.aspx
Existen pacientes
en los que no es necesario calcular el riesgo vascular, ya que por lapatología
que presentan debemos calificarlos “per
se” de alto riesgo. Aquí incluiremos:
·
Pacientes que ya han tenido
un evento cardiovascular (coronario, vascular-cerebral o arterial periférico),
en los que hablaremos de prevención secundaria.
·
Pacientes con una hiperlipidemia
familiar altamente aterogénica (hipercolesterolemia familiar monogénica, la
hiperlipidemia familiar combinada y la disbetalipoproteinemia)
·
Hipertensos grado 3 (PA ≥ 180/110
mm Hg).
·
Colesterol total (Col T)
> 320 mg/dL o LDL > 240 mg/dL
·
Diabetes tipo 2 con micrOalbuminuria
(según la guía se considera también al diabético aunque no tenga
microalbuminuria)
Nuestras actuaciones deberán
dirigirse de forma prioritaria, y por orden de importancia, a
los siguientes grupos de pacientes:
• Pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad arterial
periférica, o enfermedad cerebrovascular aterosclerótica (prevención
secundaria).
• Individuos asintomáticos (prevención primaria) con riesgo
elevado de desarrollar enfermedades cardiovasculares ateroscleróticas por
tener:
. Riesgo >10% con la tabla del REGICOR.
.
Valores muy elevados de un solo factor de riesgo: colesterol total >320 mg/dL, colesterol LDL >240 mg/dL,
presión arterial >180/110 mm Hg.
• Familiares próximos de:
. Pacientes con enfermedad cardiovascualr
aterosclerótica de aparición precoz.
. Individuos asintomáticos de alto
riesgo.
• Y por último, otros
individuos a los que se atiende en la práctica clínica habitual.
RECOMENDACIONES GENERALES:
• La dieta debe ser variada y proporcionar una ingesta calórica
adecuada para el mantenimiento del peso ideal. Es preferible repartir la
alimentación en 5 comidas (desayuno, media mañana, comida, merienda y cena). No
alternar comidas copiosas con ayuno (no “saltarse comidas”). Comer despacio y
masticar muy bien los alimentos. Beber abundante agua (1,5-2 L /día).
• Debe fomentarse el consumo de: frutas y verduras frescas en
abundancia (al menos 5 raciones / día), cereales y pan integrales, legumbres,
productos lácteos desnatados, pescado y carne magra. Evitar productos de
bollería, fritos y precocinados.
• Se recomendará aceite de oliva y los ácidos grasos omega-3
procedentes del pescado,
ya que poseen propiedades protectoras específicas.
• La ingesta total de grasa no debe sobrepasar el 30% de la
ingesta calórica total
fundamentalmente a base ácidos grasos poliinsaturados y
monoinsaturados.
• El consumo de alcohol debe ser moderado, esto es, menor de 30 g
/día en hombres y 20 g /día en mujeres.
• Los pacientes con HTA, diabetes, hipercolesterolemia u otras
dislipemias u obesidad
deben recibir consejo dietético especifico.
• En resumen, debemos recomendar la dieta mediterránea como una
medida altamente
efectiva en
la prevención secundaria.
TABACO: Contraindicacion
de sustitutos de nicotina: Enfermedades
cardiovasculares graves: Infarto agudo de miocardio, Angina de pecho inestable,
Arritmias cardíacas graves, Insuficiencia cardiaca avanzada, Accidente
cerebrovascular reciente.
El tratamiento de HTA
paso a paso:
1. Identificar
frcv asociados:
• Hombres > 55 años
• Mujeres > 65 años
• Tabaquismo
• Diabetes
• Dislipemia: colesterol total > 250 mg/dL, o colesterol LDL
> 155 mg/dL, o colesterol HDL en hombres <40 y en mujeres <48 mg/dL
• Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura
(a edad < 55 años en hombres y < 65 años en mujeres).
• Obesidad abdominal (circunferencia abdominal en hombres > 102
cm y en mujeres > 88 cm)
• Proteína C reactiva > 10 mg/L
2.
Descartar
causas de hipertensión secundaria
Las más frecuentes son:
• Inducida por fármacos • Síndrome de apnea obstructiva del sueño
• Insuficiencia renal crónica • Hiperaldosteronismo primario
• Enfermedad renovascular • Síndrome de Cushing
• Feocromocitoma • Coartación de aorta
• Enfermedades tiroideas • Enfermedades paratiroideas
3.
Generalmente se realiza ECG, ANALITICA
(con cortisol,
creatinin, filtrdo glomerular, renina, aldosterona, tsh, pth, iones, sedimento…)
Y RX TORAX como cribado.
4.
Identificar
la presencia de enfermedad cardiovascular concomitante: “Enfermedades
Clínicas Asociadas” (ECA) y/o
lesión de órganodiana (LOD):
1.
Establecer
el riesgo vascular con tabla SCORE
Calculo del riesgo score (tambien existen tablas
para ello, de forma manual):
http://www.fisterra.com/ServiciosFisterra/Calcumed/index.aspx
2.
Abordaje
terapéutico HTA
1)140-179 / 90-109, riesgo <
10% y sin lesión órgano diana ni enfermedad clinica asociada:
Modificación en estilos de
vida y lo controlaremos durante 6 meses (al menos 3 controles: a los meses 1, 3
y 6), decidiendo según los resultados de los controles tensionales:
a. PA
< 140/90: mantener estilos de vida saludable y control clínico semestral.
b. PA
entre 140-149 / 90-94: reforzar estilos de vida saludable, valorar la necesidad
de tratamiento farmacológico de acuerdo con el paciente, la coexistencia de
otros FRCV, la edad.
c. PA >150/95: reforzar los estilos de vida saludable e iniciar
tratamiento farmacológico.
2) Pacientes con presión arterial
entre 140-179 / 90-109, riesgo < 10%, con lesión órgano dianasin enfermedad
clinica asociada: Fomentaremos
estilos de vida saludable y se iniciará tratamiento farmacológico
3) Pacientes con presión arterial
entre 140-179 / 90-109, riesgo 10% y/o
ECA.
Fomentaremos estilos de vida saludable y se iniciará tratamiento
farmacológico
4) Pacientes con presión
arterial>180 / 110
Iniciar tratamiento farmacológico. Cambios en el estilo de vida
que sean pertinentes.
Principios
del tratamiento farmacológico
§ El tratamiento
antihipertensivo forma parte del manejo integral del riesgo cardiovascular,
debiéndose individualizar la elección del
antihipertensivo.
§ Comenzar el tratamiento con
una dosis baja del fármaco elegido, planificando una
reducción gradual de
la PA.
§ Comprobar la respuesta en
el plazo de 4-6 semanas. Este plazo será menor en casos de HTA
estadio 3 y en pacientes de alto o muy alto
riesgo cardiovascular con HTA grado 1 y 2.
§Si no existe un correcto control de la PA o la
presencia de efectos adversos se cambiará a otro grupo de antihipertensivos.
§Hay que considerar que la monoterapia no suele
controlar a más del 50% de los pacientes, por lo cual la mayoría de los
pacientes necesitarán una asociación de fármacos.
§Utilizar fármacos que posean una cobertura
antihipertensiva de 24 horas en dosis única diaria.
§El objetivo del tratamiento es conseguir unas cifras
de PA <140/90 mmHg y en caso de
diabetes, enfermedad renal crónica o enfermedad
cardiovascular cifras de PA <130/80 mmHg.
§En hipertensos seleccionados será preciso terapia
hipolipemiante y/o aspirina asociada al
tratamiento antihipertensivo
§El tratamiento antihipertensivo debe ser para toda la
vida del paciente.
¿Con que lo tratamos?
• Disponemos de 5 grupos farmacológicos para el tratamiento de la
HTA: diuréticos, betabloqueantes, antagonistas del calcio, IECAS y ARA II.
Cualquiera de ellos es de elección
como primer escalón, si bien a la hora de instaurar el tratamiento
debe considerarse la patología asociada para decidir el fármaco más adecuado. La
doxazosina quedará reservada para cuando sea necesario el tratamiento combinado
(habitualmente como 4º fármaco),
o en caso de prostatismo.
• Una vez iniciado un tratamiento farmacológico en monoterapia es
necesario esperar unos 2 meses antes de cambiar la estrategia terapéutica. En
caso de hipertensión grave (>180/110) debemos adelantar las decisiones
en cuanto a las modificaciones del tratamiento farmacológico.
• En aquellos pacientes con cifras tensionales sistólica y/o
diastólica respectivamente por
encima de 20/10 mm Hg del objetivo terapéutico es recomendable
iniciar el tratamiento con dos fármacos asociados, uno de los cuáles convendría
fuese un diurético tiazídico.
En pacientes hipertensos mayores de 50 años que tengan ligeras elevaciones
de la creatinina en sangre (>1,3) o un riesgo vascular alto (REGICORE
>20%) o que sean diabéticos, está indicada la antiagregación con AAS a dosis
de 100 mg/día (siempre y cuando tengan controlada la PA). Los expertos indican
que en caso de alergia o intolerancia a los salicilatos se cuestiona utilizar Clopidogrel
(probablemente por argumentos de eficiencia). Recientemente se ha publicado que
en estos casos podría utilizarse AAS asociado a un inhibidor de la bomba de
protones (pauta que puede ser más eficaz que clopidogrel como antiagregante y
que presenta menos efectos adversos).
• Paciente
menor de 65 años y sin otra enfermedad: diurético tiazídico a dosis baja o
beta-bloqueante.
• Paciente
mayor de 65 años sin otro factor de riesgo asociado: diurético tiazídico a dosis
baja o calcioantagonista o IECA (ARA II).
• Diabéticos:
IECA (ARA II).
Diurético a dosis baja o -bloqueante. En una segunda línea los
calcioantagonistas.
• Infarto
de miocardio: -bloqueante, IECA (ARA II) o
antagonista de la aldosterona.
• Angina
de pecho: -bloqueante (o Calcioantagonista no
dihidropiridínico si contraindicado). IECA (ARA II).
• Insuficiencia
cardíaca con disfunción sistólica: IECA (ARA II), betabloqueante. Diurético según precise (incluidos
antagonistas de la aldosterona).
• Insuficiencia
renal: IECA o ARA II
(vigilar función renal y potasio al iniciar el tratamiento).
• Enfermedad
vascular (coronaria, cerebrovascular o arteriopatía): IECA (ARA II) o diurético.
• Fibrilación
auricular: -bloqueante o calcioantagonista no
dihidropiridínico.
• Hipertensión
sistólica aislada: Diurético
tiazídico a dosis baja o calcioantagonista dihidropiridínico
• Prostatismo:
-bloqueantes
• Síndrome
metabólico: IECA o
ARA II.
• Embarazo:
betabloqueantes o
alfa-metildopa.
Reservar doxazosina como coadyuvante
En caso de no respuesta eligiríamos una
asociación entre un IECA o un BB y un ACa o un
diurético. Si tampoco se consiguiera la respuesta adecuada, la tercera
opción consistiría en un
Diurético, un ACa y un IECA o un BB. Por último,
si tampoco se consiguiese el objetivo, se trataría de hipertensión resistente,
y utilizaríamos la combinación anterior, añadiendo o bien u
n AlfaB o Espironolactona o bien otro diurético.
Cuando sea preciso el tratamiento combinado con tres fármacos,
para que la asociación
sea sinérgica, disponemos de dos
posibles estrategias:
• Diurético
+ calcioantagonista + betabloqueante
• Diurético
+ calcioantagonista + IECA/ARAII (indicada especialmente en pacientes diabéticos).
Si necesitamos de un cuarto fármaco consideraremos asociar doxazosina. No obstante, debemos tener en
cuenta que en esta situación posiblemente estaremos ante HTA refractaria y deberemos
actuar en consecuencia (asegurar la adhesión al tratamiento, MAPA, descartar
hipertensión secundaria, derivación a consulta especializada,...)
En cualquier caso, hay que tener en cuenta que
existe una mayor probabilidad de
desarrollar diabetes mellitus (DM) en pacientes tratados con diuréticos
tiazídicos y BB, frente a otras
asociaciones distintas, por lo que esta
combinación debería evitarse en personas con factores de riesgo para el
desarrollo de DM (historia familiar de DM tipo 2, obesidad o tolerancia
alterada a la glucosa)
Se suelen tolerar mejor los ARA-II y los diuréticos
(3% de abandonos) que los bloqueadores alfa-adrenérgicos y los antagonistas del
calcio (6-7% de abandonos)
Es conveniente por tanto no utilizar de entrada
dosis máximas del fármaco, dejando transcurrir
como mínimo 4 semanas entre cada ajuste de
tratamiento, para poder evaluar así la eficacia de los fármacos
HTA + Cardiopatia isquemica: BBloq junto con IECA/ARAII. Evitar o
precaucion con este ultimo si el IAM tuvo lugar con TAD baja. Si disfunción
ventricular izquierda, es necesario asociar IECA/ARAII. La adicción de un segundo o tercer antihipertensivo
contemplaría un antagonista del calcio dihidropiridínico (en caso
de angina estable, no siendo así en caso de IAM).
En este caso, la contemplación del paciente en
su globalidad nos obligará, salvo
contraindicaciones, a la asociación de ácido
acetilsalicílico en dosis bajas (75-150mg/d) e implementar el tratamiento con
una estatina si el LDL>130 con un objetivo terapéutico de 130 (e incluso
menor, 70, si el RCV es muy elevado o si es diabético)
Criterios de derivación al nivel especializado
(Unidad de Hipertension):
Las causas, habitualmente aceptadas, que justifican la derivación
al nivel especializado son:
• Emergencias hipertensivas y alguna de las urgencias
hipertensivas.
• Sospecha de HTA secundaria.
• HTA asociada a insuf. renal crónica (creatinina > 1,5 mg/dL;
aclaramiento de creatinina < 60 mL/minuto) y/o alteraciones de la función
renal (proteinuria > 300 mg/24 horas).
• HTA en paciente diabético cuando la creatinina sea > 1,3
mg/dL o con proteinuria de > 300 mg/24 horas.
• HTA refractaria (habiendo descartado previamente efecto de bata
blanca).
• HTA en el embarazo.
• Necesidad de ecocardiografia
• Sospecha de HTA de bata blanca cuando no se tenga acceso a AMPA
y/o MAPA.
Una vez iniciada la terapia farmacológica
antihipertensiva, la mayoría de los pacientes
deberían volver para seguimiento y ajuste de
medicación en intervalos mensuales hasta conseguir el
objetivo de PA. Después
de conseguir el objetivo y la estabilidad en la
PA, las visitas de seguimiento
pueden ser realizadas por el personal de
enfermería en intervalos de 3 a 6 meses, efectuándose una
revisión anual médica o idealmente conjunta por
parte de ambos profesionales
MAPA
Indicaciones
• De diagnóstico:
a. Identificación del efecto de “bata
blanca”.
b.Confirmación de la sospecha clínica
de HTA de “bata blanca”.
c. Identificación de HTA “enmascarada”
d.Confirmación
del diagnóstico de HTA en pacientes con HTA leve sin lesión de órganos diana.
e.HTA con variabilidad elevada.
f. HTA episódica.
• De tratamiento y seguimiento:
a.
Valoración de la respuesta a la medicación antihipertensiva.
b.
Estudio de la HTA no controlada y/o refractaria.
c.
Sospecha de hipotensión producida por el tratamiento.
d.
Disfunción autonómica
e.
Necesidad de controles rigurosos (nefrópatas, cardiópatas, diabéticos,
transplantados...).
f.
Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario (geográficas, de horario,
laborales...).
g.
Necesidad de conocer el perfil circadiano de la PA arterial (patrones riser, no
dipper, dipper y dipper extremo).
Los valores considerados como límites altos de la normalidad son:
• 24
HORAS: < 125/80
•
DIURNO (activo): < 135/85
•
NOCTURNO (descanso): < 120/75
Por encima de estos valores los registros son considerados
deficientes. En caso de que se
haya indicado para confirmar el diagnóstico de HTA tienden a
considerase tanto los valores medios de las 24 horas como los del periodo de
actividad. Si cualquiera de ellos esta por encima de lo admitido el paciente será
considerado hipertenso.
Periodicidad MAPA
En general se acepta:
• HTA de bata blanca:
· Para confirmar el diagnóstico: repetir a los 3-6 meses
· Una vez confirmado el diagnóstico:
- Riesgo vascular bajo o moderado, repetir cada 2 años.
- Riesgo vascular alto, cada 6-12 meses (en estos pacientes
considerar la pertinencia de AMPA)
• Valoración de la eficacia del
tratamiento:
·
Riesgo vascular alto, cuando se considere necesario, incluso trimestralmente . (considerar
la pertinencia de AMPA).
· Riesgo vascular bajo o moderado, cada 2 años.
Recomendaciones
generales a entregar a paciente:
http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3D28.HIPERTENSION+ARTERIAL.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352869766590&ssbinary=true
TABLA SCORE:
¿Y CUALES USO?
ARA-II: Losartán, valsartán
e irbesartán se consideran de elección dentro del grupo por tener
mayor experiencia de uso, más indicaciones autorizadas y menor coste.
IECAs: El captopril precisa de dos a tres administraciones diarias, pero tiene la
ventaja de un inicio de acción más rápido, lo que hace que sea de elección en
urgencias hipertensivas. Todos los IECA, a excepción del captopril, tienen la
ventaja de la administración única diaria, como el enalapril. El captopril precisa de dos a tres
administraciones diarias, pero tiene la ventaja de un inicio de acción más rápido,
lo que hace que sea de elección en urgencias hipertensivas.
ANTAGONISTAS CALCIO: Dado que su eficacia es similar a dosis equipotentes,
este grupo es susceptible de IT entre principios activos, respetando las
indicaciones autorizadas para cada uno de ellos. El amlodipino es bastante recomendable
debido a toma cada 24h y escasas contraindicaciones o interacciones farmacológicas,
aparte de ser dihdropiridinico, por lo que goza de más posibilidades de
combinaciones, a diferencia de verapamilo y diltiazem. Importante saber que el amlodipino necesita ajuste de dosis en Insuficiencia
Hepatica y ancianos (2,5mg-5mg c24h) y no usar a dosis máximas.
Beta
bloqueantes:
Cardioselectividad: Atenolol,
Bisoprolol y Nebivolol tienen
lipofilia solo moderada, se pueden administrar cada 24h, sin actividad
simpaticomimetica ni producen vasodilatación (excepto el Nebivolol que esto
último si que lo produce).
Contraindicaciones: Las
contraindicaciones absolutas serían: bradicardia marcada, disfunción sinusal
moderada o severa y bloqueo. AV de segundo o tercer grado (salvo que se
implante un marcapasos), insuficiencia cardíaca descompensada, edema pulmonar,
shock o hipotensión arterial marcada, asma o EPOC grave.
Hay una serie de situaciones en la práctica clínica
que a menudo llevan a una infrautilización o retirada de forma no justificada
de los BB. Esto adquiere gran importancia en el caso de patologías en las que
los BB reducen claramente su morbimortalidad, como son la disfunción sistólica
ventricular izquierda con o sin insuficiencia cardíaca, y el post infarto de
miocardio de riesgo moderado o alto. En estos casos se debe sopesar siempre de
forma minuciosa la relación riesgo-beneficio antes de negar el beneficio de
estos fármacos. En el hipertenso de 60 ó más años no deben utilizarse como
fármacos de primera línea.
Recomendaciones para el uso de BB según la
patología asociada:
EPOC, diabetes o dislipemia, los cardioselectivos.
En la arteriopatía periférica, los cardioselectivos
o con acción vasodilatadora.
En la cardiopatía isquémica, aquellos sin
actividad simpaticomimética intrínseca.
Mención aparte merecen el sotalol que, además de
su efecto betabloqueante, tiene acción antiarrítmica clase III (tipo amiodarona),
y el esmolol, que es un BB para uso intravenoso con acción ultracorta.
