martes, 26 de diciembre de 2017

COAGULACION, A LO SENCILLO



COAGULACION, A LO SENCILLO

Como ya sabeis, me gusta ser pragmático y lo mas resumido posible, para asi recordar cosas y repasarlas con un rápido vistazo. He intentado hacerlo lo mas resumido posible, englobando aquí lo mas general de la coagulación, asi como el tto a nivel de AP de los ACO (sin entrer en los NACO). Espero contar con la aprobación de la Dra Marrow XD.

Tiempo de protrombina (TPT):

Valora la vía extrínseca (factor VII) y la común (factores X, V, II y I)
Se mide cuanto tiempo se tarda en formarse un coagulo, por lo que, logicamente, cuanto mas tarde (mas largo sea el TPT), mas propenso será a formar hemorragias.
En condiciones normales son de 11 a 15 segundos.

Si el TPT se alarga, es más probable la producción de hemorragias.
Si el TPT es más corto, es más probable la producción de trombos.

TPT) se alarga en:
-Uso de anticoagulantes orales: acenocumarol, warfarina (valorado con el INR)
-Hepatopatías crónicas.
-Déficits de vitamina K
-Hipofibrinogenemias.

El Indice de Quick es básicamente lo mismo, pero expresado en % e INVERSAMENTE PROPORCIONAL  al TPT.
En una persona normal el índice de Quick está entre 70 y 130%.
A menor Quick, más tiempo tarda en formarse el coágulo y mayor es el riesgo de hemorragia (osea, al revés que el TPT). 

INR (cociente internacional normalizado):
En persona sana el valor ronda entorno al 1  (0,9 a 1'3).
El INR se utiliza para valorar el efecto del tratamiento con acenocumarol (Sintrom) o warfarina (Aldocumar) (fármacos que inhiben factores de la coagulación vitamina K dependientes (II, VII, IX y X)).
El objetivo del tratamiento con acenocumarol o warfarina son valores de 2-3, exceptuando prótesis  valvulares cardíacas mecánicas (en general, INR 2,5 - 3,5) o la profilaxis secundaria del
tromboembolismo venoso en el síndrome antifosfolipídico (INR 3-4). El riesgo hemorrágico y la
mortalidad de cualquier paciente, pero especialmente el de edad avanzada, se incrementa con la intensidad de la anticoagulación, muy especialmente cuando el valor de INR supera el límite de 4.


Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa): tiempo cefalina
Valora la vía intrínseca (factores XII, XI, IX, VIII) y la común (factores X, V, II y I)
El tiempo que tarda en formarse el coágulo suele ser de 25 a 35 segundos.
Si se alarga demasiado, es más probable que haya hemorragias (como con el TPT).
Si se acorta demasiado, es más probable que se produzcan trombos (como con el TPT).

Se usa para valorar el efecto de la heparina no fraccionada (no se usa para las HBPM: heparinas de bajo peso molecular).
El TTPa se alarga en:
-Uso de heparina.
-Anticuerpos lúpicos.
-Déficit de factores de la vía intrínseca.
-Anticuerpos adquiridos contra algún factor de la coagulación.
-Déficit de algún factor del sistema de contacto (precralicreina y cininógeno)



INDICACIONES DE ANTICOAGULACIÓN ORAL

Cardiopatía Isquémica
Pacientes con IAM y riesgo elevado de embolismo sistémico o TEV (IAM con onda Q,
disfunción severa del VI (fracción de eyección menor del 35%), insuficiencia cardiaca congestiva, historia de embolismo sistémico o embolismo pulmonar (EP), trombosis parietal demostrada en el ecocardiograma bidimensional, fibrilación auricular. En los pacientes con FA se recomienda TAO permanente (grado de recomendación A; nivel de evidencia Ia).

Las recomendaciones de anticoagulación oral de la Sociedad Española de Cardiología en el
postinfarto son las siguientes:
– Nivel de evidencia Ia: a) persistencia de FA, y b) presencia de trombo intraventricular.
– Nivel de evidencia IIa: a) infarto con extensas áreas de alteraciones de la motilidad, y b) FA
paroxística.
– Nivel de evidencia IIb: a) IAM con depresión grave de la función ventricular izquierda, y b)
prevención del reinfarto en pacientes que no toleran la aspirina.
Rango terapéutico: INR entre 2-3.
Duración: 3-6 meses; tras éste periodo se realizará un ecocardiograma y si es normal se puede
suspender el tratamiento. En caso de disfunción severa del VI o FE<35% se recomienda la
anticoagulación a largo plazo.

Ictus isquémicos:
ACV progresivo sin patología embolígena conocida y ACV repetidos sin patología cardiovascular.
Rango terapéutico: INR entre 2-3.
Duración: En caso de ACVA repetitivos habrá de mantenerse de forma indefinida y en el resto 3 meses.
Los pacientes con accidentes isquémicos transitorios repetidos secundarios a enfermedad
cerebrovascular o trombosis arterial cerebral progresiva suelen recibir anticoagulación a corto plazo con heparina seguida de cumarínicos durante unas 8 semanas
Esta actitud terapéutica está respaldada solamente
por dos pequeños estudios aleatorizados.
En general deberán seguirse las pautas y protocolos establecidas por el Servicio de Neurología
para cada hospital de referencia.

Disección de pared de la carótida intracraneal
Se recomienda anticoagulación (INR 2 – 3,5) cuya duración dependerá de la evolución.

Fibrilación auricular
a) Pacientes mayores de 75 años y los de cualquier edad con, al menos, un factor de riesgo
(disfunción del VI, aurícula izquierda mayor de 55 mm, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica moderada o grave, valvulopatía aórtica, hipertiroid
ismo, diabetes)
b) Pacientes entre 65 y 75 años, con fibrilación auricular crónica, sin factores de riesgo embólico; se consideran adecuados la anticoagulación o el empleo de antiagregantes.
c) Fibrilación auricular (FA) pendiente de cardioversión, tratamiento al menos 3 semanas antes y 4 semanas después de la cardioversión. En caso de que se practique una ecografía transesofágica en la que no se hallen trombos en aurícula izquierda y se visualice bien la orejuela, se podrá obviar el período previo de anticoagulación.
Rango terapéutico: INR ente 2-3.
Duración: Indefinida.

Anticoagulación en la fibrilación auricular
Los principales objetivos ante un paciente con fibrilación auricular son, y en este orden:
1. Restaurar el ritmo sinusal: está indicado en pacientes sintomáticos de menos de 6 meses de
evolución(es decir, de reciente comienzo) con una aurícula izquierda no dilatada. La cardioversión puede ser eléctrica o farmacológica (amiodarona, pr
opafenona, sotalol, flecainida...).
2. Controlar la frecuencia cardiaca: no se abordará en profundidad un tema que despierta
controversias. Sólo se indicará que no todos los pacientes requieren tratamiento farmacológico.
3. Prevención del ACV: indicando el TAO se reduce el riesgo de hemorragia en un 25%

¿Cuándo se debe utilizar el TAO (Terapia Anticoagulacion Oral) y cuándo la aspirina en prevención del ACV en los pacientes con FA? 







Es importante destacar que en los pacientes menores de 65 años sin factores de riesgo se podría  optar únicamente por el seguimiento; es decir, no dar ningún fármaco, puesto que no existe una clara evidencia de que el cociente riesgo/beneficio del tratamiento con aspirina esté a favor del beneficio. Por otro lado, en este grupo de pacientes la incidencia de ACV es realmente baja.
En los pacientes menores de 65 años con factores de riesgo moderado está claramente indicado el tratamiento con aspirina. En cambio, si existen factores de riesgo elevado, se debe instaurar TAO.
En el grupo de pacientes de entre 65 y 75 años la diferencia radica en que se debe proceder a la anticoagulación incluso con factores de riesgo moderado. Los pacientes mayores de 75 años son los que más se benefician del TAO y deben recibir anticoagulación siempre.

Trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar
Indicación:
Trombosis venosa profunda, proximal o distal y las que afecten al cayado de la safena y
todo tromboembolismo pulmonar. La pauta más eficaz incluye el empleo de un anticoagulante oral durante un tiempo prolongado, al que se asocia heparina durante los primeros días, ya que mientras que el efecto anticoagulante de esta última es inmediato, el de los dicumarínicos no es total hasta pasados 4 o 5 días.
Rango terapéutico: INR entre 2-3, excepto en pacientes de riesgo y episodios trombóticos tomando anticoagulantes orales, que será de 2.5-3.5.

Casos secundarios y sin factores de riesgo persistentes entre 3 y 6 meses mínimo de 3 meses
13. Si existe TIA, administrar tratamiento crónico con aspirina a dosis bajas (dosis de 160 a 325
mg/día).

En el caso de las bioprótesis valvulares: Si existe FA, trombo auricular en la cirugía o embolia
sistémica, administrar tratamiento anticoagulante oral crónico (INR objetivo: 2,5; rango de 2-3).

El paciente con una bioprótesis y en ritmo sinusal puede recibir tratamiento con aspirina a largo plazo (80 mg/día).

Miocardiopatía dilatada
Aunque la evidencia es débil, existe acuerdo genera lizado sobre el beneficio de la anticoagulación en pacientes con miocardiopatía dilatada en varias  situaciones, como son la presencia de FA, la embolia previa y la IC aguda (grado de recomendación C; nivel de evidencia IV) (tabla1). Sin embargo, no se dispone de trabajos aleatorizados sobre tratamiento anticoagulante en pacientes en ritmo sinusal, y se han propuesto diferentes cifras de FE como punto de corte para el inicio de anticoagulación. El grupo de trabajo del American C
ollege of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) en IC propone una FE de 0,20; en cambio, otros estudios abogan por iniciar el tratamiento con FE de 0,30.
El INR aconsejado en estos pacientes se sitúa entre 2 y 3, aunque es necesario ajustar la dosis de  dicumarínicos a la función hepática, ya que con frecuencia presentan dosis de INR basalmente alteradas.

Prevención de la oclusión tras cirugía reconstructiva arterial periférica
Se aconseja tratamiento antiagregante en todos los pacientes portadores de injerto o endarterectomía, sea aorto-ilíaca o femoro-poplitea. Cuando se considere que un injerto tiene mala salida distal puede estar indicada la anticoagulación con cumarínicos a largo plazo.
Los pacientes con injertos que hayan presentado una complicación trombótica a pesar del
tratamiento antiagregante, se consideran candidatosa anticoagulación oral largo plazo.

Asociación de AAS al tratamiento anticoagulante oral
En los pacientes considerados de alto riesgo trombótico arterial, como los portadores de “stent” intracoronario o en otras localizaciones, o de injerto aortocoronario venoso u otros injertos arteriales, y en casos de accidentes isquémicos transitorios de origen carotídeo a pesar de recibir anticoagulación oral por otra causa, en los que se considera necesario el tratamiento con aspirina, se reducirá la dosis de ésta a 100 mg / día, manteniendo el margen terapéutico habitual en la anticoagulación.








CONTRAINDICACIONES DE ANTICOAGULACION ORAL
A pesar de que en la literatura se describen entre las contraindicaciones absolutas del fármaco distintas situaciones, la mayoría de estas son eventos puntuales y por tanto relativas. En la práctica clínica, sólo se tratan como tal las siguientes:

Contraindicaciones absolutas:
Embarazo en el primer trimestre.
Lesión hemorrágica evolutiva: presencia de ulcus gastroduodenal no cicatrizada o varices esofágicas.
Sangrado activo (en el último mes)  

Contraindicaciones relativas:
a) Generales:
Alteraciones psiquiátricas.
Dificultad en la supervisión del tratamiento.
Alcoholismo.
b) Enfermedades cardiovasculares:
Hipertensión arterial no controlada.
Aneurisma aórtico.
Endocarditis bacteriana
c) Enfermedades neurológicas:
Trastornos de la marcha.
ACV hemorrágico.
Aneurisma cerebral.
Síncope recurrente o historia de convulsiones no controladas.
d) Enfermedades gastrointestinales:
Úlcera péptica activa.
Hepatopatía grave.
Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria en los últimos 2 años.
Hemorragia gastrointestinal crónica.
e) Enfermedades hematológicas:
Trastornos de la hemostasia (Diátesis hemorrágica)
e) Otras:
Insuficiencia renal grave
Embarazo (contraindicados durante el primer trimestre y el último mes)
Alergia al fármaco.
Cirugía ocular o del SNC reciente


**Se aconseja tomar el medicamento al atardecer, entre las 19.00 y las 20.00 h. En primer lugar, porque hay que administrarlo alejado de las comidas para optimizar su absorción, y en segundo lugar por que esto nos permite modificar la dosis el mismo día si encontramos el INR fuera de los rangos terapéuticos.
Los cambios en la dosificación no se reflejarán en  el tiempo de protrombina hasta pasadas al
menos 36 horas. Se deben valorar los controles anteriores para ver como repercuten los cambios de dosis. En general, las modificaciones que se hacen en los pacientes que están fuera de rango se evalúan a los 7-8 días.

Variaciones de dosis según INR:
 INR entre 1.1-1.4: aumentaremos la DTS un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control a la semana
• INR entre 1.5-1.9: aumentaremos la DTS un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2 semanas
• INR entre 3.1-3.9: disminuir la dosis un 5-10% (aprox. 1mg/sem) y control en 2 semanas
• INR entre 4.0-5.0: no tomar la dosis el primer día y reducir la DTS un 10-20% (aprox. 2 mg/sem) y control en una semana

Si INR >4 y <5 suspender Sintrom® ese día y comenzar al día siguiente con dosis semanal
inmediatamente inferior. Es recomendable citar al paciente en 10 días. Si INR es >5 suspender el Sintrom® ese día, y realizar control al día siguiente en su Centro o en su Hospital de referencia. Administrar vitamina K oral (3-6 gotas) aunque esto es opcional y no se precisa si no existen complicaciones hemorrágicas menores; en este caso el paciente será valorado por su médico de familia y si presenta complicaciones hemorrágicas mayores,
conviene enviarlo al Servicio de Urgencias del Hospital.








TAO Y DIETA            
Generalmente suelen aconsejar, no que eviten ciertos alimentos en las dietas, sino que eviten grandes modificaciones en su dieta con respecto a ciertos alimentos. Generalmente, los alimentos de hoja verde contienen vitamina K. Si el paciente suele tomer una ensalada diaria, no se le dice que debe dejar de tomar su ensalada diaria, sino que no le de por empezar a tomarse 3 ensaladas un dia o de forma diaria de repente o que deje de tomar durante barios días esa esalada diaria, y asi con el resto de alimentos que pueden interferir.

Los alimentos ricos en esta vitamina son especialmente las hortalizas de color verde (aguacate,
bróculi, coles de Bruselas, col, coliflor, guisantes, cebolla, berros, endivias, tomate verde, lechuga, té verde, espinacas...) y el hígado. No se trata de alimentos prohibidos, y únicamente alterarán el INR si se producen cambios bruscos en la ingesta. Así, por ejemplo, iniciar una dieta vegetariana aumenta los valores de vitamina K, con lo que disminuye la acción del anticoagulante, incrementando así el riesgo de embolia. Por el contrario, si se está siguiendo una dieta vegetariana y ésta se suprime bruscamente, los valores de vitamina K disminuyen con lo que se potencia la acción del anticoagulante y aumenta el riesgo de sangrado.
Así mismo, se ha descrito un caso de disminución del efecto del TAO por el consumo de grandes cantidades de sushi, que contiene asakusa-nori, un tipo de alga marina muy rica en vitamina K. Se ha observado que algunas comidas preparadas pueden contener aceites ricos en vitamina K, aunque no se ha visto confirmada su importancia por ningún estudio.
Se ha postulado también que algunos preparados de herboristería a base de ajo, Ginkgo biloba
o  algunas algas podrían interferir en el control de los anticoagulantes, por lo que a falta de
conocimientos más precisos algunos autores desaconsejan el uso de las plantas medicinales. Las dietas estándares para alimentación enteral también contienen valores importantes de vitamina K. En nuestro medio la vitamina K comercializada es el Konakion en ampollas de 2 y 10 mg. Se puede  administrar por vía oral y subcutánea. Su absorción optima por vía oral precisa de la bilis y el jugo pancreático, y se puede afectar en síndromes de mal
absorción, insuficiencia pancreática o atresia biliar. Se administra a pacientes con exceso de anticoagulación, tarda de 6 a 8 horas en hacer  efecto y este persiste 3-5 días, por lo que hay que tenerlo en cuenta a la hora de administrar anticoagulantes orales.


SITUACIONES ESPECIALES

HEMORRAGIAS
Según su gravedad las hemorragias se pueden clasificar en 3 niveles:
·         Hemorragias con riesgo vital inminente: hemorragias intracraneales (postraumáticas o
espontáneas), sangrado digestivo severo, etc. Se derivará al hospital donde se corregirá de
inmediato el defecto coagulativo mediante transfusión de plasma fresco congelado y/o concentrado protrombínico a dosis de 10-30u/Kg., se administrará asimismo vitamina K por vía endovenosa 10 mg y se repetirá si es necesario 6 horas después, según controles de INR. Cuando haya pasado el riesgo hemorrágico, se suspenderá la anticoagulación y lo antes posible se sustituirá por heparina a dosis profilácticas
·         Hemorragias importantes no peligrosas para la vida: agrupa aquellas hemorragias que
requieren ingreso para control como hemorragias digestivas controlables, hematuria intensa,
equímosis grandes espontáneas pero en localizaciones no peligrosas, etc. También se derivarán al hospital donde se administrara vitamina K 10 mg en inyección lenta, junto con plasma fresco congelado dependiendo de la urgencia.
·         Hemorragias de menor importancia o poco significativas:epistaxis leve, hemorragia
subconjuntival, gingivorragia, esputo sanguinolento, equimosis aislada, hematoquecia,
metrorragia, equimosis grandes espontáneas pero en localizaciones no peligrosas, etc.

Según la intensidad y localización, si se requiere se reducirá o suspenderá la anticoagulación 1 o 2 días, continuando luego, con la dosis ambulatoria habitual, según el INR previo. Si se realiza supresión de anticoagulación más de un día habrá de considerar la posibilidad de administrar
heparina. En caso de prolongación excesiva del INR o si se considera necesario se puede
administrar vitamina K 3-5 mg vía oral. Cuando el sangrado sea poco significativo, será opcional realizar el INR, siendo suficiente llevar a cabo un control clínico evolutivo.
En general ante hemorragias clasificadas en el primer y segundo grupo es obligada siempre
derivación hospitalaria.

OLVIDO DE DOSIS
En estos casos, la INR se reduce aproximadamente en un 40-50% al día siguiente. Se recomienda, si éste se produce durante el mismo día, tomar la dosis que corresponde; si es al día siguiente es recomendable aumentar la dosis de ese día en un cuarto.

BIOPSIA CUTANEA
No hay que alterar la dosis. Solicitar un INR previo a la intervención para comprobar que se
encuentre dentro del rango terapéutico. En caso de hemorragia prolongada puede utilizarse una irrigación con ácido tranexámico o aminocaproico













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