"La cirugía menor (CM) incluye una serie de procedimientos quirúrgicos
sencillos y generalmente de corta duración, realizados sobre tejidos
superficiales y/o estructuras fácilmente accesibles, bajo anestesia local,
que tienen bajo riesgo y tras los que no son esperables complicaciones
post quirúrgicas significativas" (MENON, N. K. MinorSurgeryin general
practice. ThePractitioner. 1986; 239:217-20).
Se trata pues de actuaciones que incluyen procedimientos quirúrgicos y
otras intervenciones fáciles de realizar y que no requieren una gran
preparación previa.
No precisan instrumental quirúrgico sofisticado.
Se hacen bajo anestesia local, lo que disminuye aún más el escaso riesgo
que conllevan las técnicas quirúrgicas.
Estas intervenciones pueden dar respuesta a demandas frecuentes,
urgentes o no, en las consultas de atención primaria, que en nuestro
medio son derivadas generalmente a la atención especializada.
VENTAJAS de la CM en un Centro de Salud
•Proporcionar al usuario un servicio más rápido (sin lista de espera) y accesible (sin necesidad de desplazamientos).
•Aumentar la capacidad resolutivade los profesionales de AP.
•Mejorar la eficiencia de la prestación sanitaria.
•Adecuación a las necesidades, familiaridad con el medio, integración de cuidados.
•Mejora de relación médico-paciente, resultados clínicamente satisfactorios.
•Gran aceptación por los pacientes en centros que ya realizan estas actividades
Desventajas:
•El usuario puede percibir la negación de acceder al mejor servicio posible (hospitalario) para el tratamiento demandado.
•Complicaciones, consumo de tiempo, necesidad de entrenamiento, reclamaciones, resistencia al cambio.
•Falta de tiempo por sobrecarga asistencial y escaso reconocimiento asistencial y económico.
•Coordinarniveles asistenciales, dotación inicial…
Dejar claro…
La consulta de Cirugía Menor en el ámbito de Atención Primaria:
•No es un centro de estética
•No constituye una consulta de dermatología. Ante dudosa benignidad, se debería seguir el mismo procedimiento de siempre: derivar a especialista.
•Constituye un lugar donde eliminar lesiones molestas, con análisis posterior por servicio de Anatomía Patológica para confirmar con certeza esa benignidad.
•Todo médico que vaya a realizar
técnicas de cirugía menor debe
dominar la técnica a utilizar y ser
capaz de resolver cualquier complicación
que pueda derivar de dicha técnica y de la
zona anatómica donde se realice.
¿Y a nivel legal?
En nuestro país, la CM se encuentra expresamente incluida como prestación sanitaria del Sistema Nacional de Salud (SNS) en el ámbito de la atención primaria desde 1995(Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud). Recientemente actualizada en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.
En la Comunidad Valenciana la CM se incluyó en el año 2000 en la
Cartera de Servicios de AP de la Conselleríade Sanitat.
El programa de la especialidadde medicina familiar y comunitaria, a
partir de la convocatoria 2004/2005, especifica los contenidos
formativos en cirugía menor.
Cita textualmente que se debe saber hacer:
•Incisión y escisión de lesiones superficiales.
•Extirpación de lesiones subcutáneas.
•Drenajes.
•Biopsias por afeitado.
•Suturas.
•Cirugía de la uña.
¿Cómo se organiza la CM en la AP?
•Modelo colectivo.
Cada médico/enfermero atiende la cirugía menor de su población adscrita. Todos los médicos y enfermeros del equipo ofertan cirugía menor.Ésta es la situación ideal, pero muy pocas veces se da en los centros de saludya que sólo uno o alguno de los profesionales del equipo ofertan cirugía menor.
•Modelo autónomo.
Cada médico/enfermero atiende sólo a los pacientes de su cupo. Modelo poco deseable pues rompe la unidad de la oferta asistencial del centro de salud, de forma que sólo ciertos pacientes tienen acceso a CM.
Esta situación expone al EAP a reclamaciones, solicitudes de cambios de médico y otras incomodidades que cuestionarán la actividad, no favoreciendo la cohesión del equipo
•Modelo “líderes quirúrgicos”.
Los profesionales que ofertan cirugía menor atienden a sus pacientes y a los de sus compañeros del equipo. Ello supone la derivación interna de pacientes para cirugía menor.
Es, con diferencia, el más utilizado al principio de la implantación del programa y, sin duda, el más aconsejable.
Modelo “líderes quirúrgicos”:
El adecuado funcionamiento de este modelo exige un consenso explícito a priori entre los médicos que remiten pacientes y los líderesen cuanto a:
•Motivos de indicación quirúrgica (evitar la derivación de casos técnicamente no asumibles por el líder, examinando conjuntamente al paciente al decidir su intervención).
•Volumen de actividad quirúrgica máxima aceptable por los líderes (fijar unas citas máximas, diarias o semanales, a disposición de los médicos derivadores).
•Posibles contrapartidasque los médicos con práctica quirúrgica pueden recibir de sus compañeros para facilitar la actividad: elasticidad de horarios, apoyo de enfermería, liberación parcial de otras obligaciones asistenciales (turnos de urgencia, atención domiciliaria), etc.
¿Seguro que es benigno?
Es imprescindible que sean remitidas todas las muestras para su
estudio anatomopatológico(independientemente del porcentaje de
correlación diagnóstica obtenida en el centro).
El envío de muestras se realizará en formol(al 10% a partir del formol comercial y tamponado); ello permite que la muestra se pueda demorar en su envío.
¿Qué se necesita?
Un set de instrumental de Cirugía Menor debe incluir:
-Dos Pinzas de hemostasia mosquito sin dientes.
-Pinza de disección con dientes
-Pinza de disección sin dientes
-Tijeras de Mayo curvas o rectas
-Tijeras de Metzembaumcurvas
-Porta-agujas
-Mango bisturí
-Hoja bisturí
-Seda/nylon…
-Opcionalmente: separadores, tijeras de discciónrectas, rotulador esteril.
En ocasiones de qué más disponemos: bisturí eléctrico, punch, crioterapia Nitrógeno Líquido…
El mundo de las suturas:
•Clasificación según su origen:
•Naturales (seda)
•Sintéticos
•Clasificación según configuración física:
•Multifilamentos (trenzados)
•Monofilamentos (hilo único, más difíciles de usar,
mejor resultado estético al ser menos agresivos, mejor
tolerados por organismo, precisan mas nudos)
•Clasificacónsegún persistencia en organismo:
•Irreabsorbibles(seda, nylon)
•Absorbibles (vicryl)
Tipos de suturas: puntos simples, internos, colchonero, intradérmicos…
Generalmente se utiliza anestésico local tipo amida (MepivacaínaoLidocaína), tanto para la infiltración local como para el bloqueo, por ejemplo, del dedo.
Electrocirugía
Extirpación con tijera
Escisión simple
Escisión biopsia
Escisión tangencial
Crioterapia
Curetaje
Criocirugía+curetaje…
Datos del paciente:
•Nombre, apellidos y SIP del paciente que tiene una lesión, posiblemente susceptible de Cirugía Menor. DEBE SER MAYOR A 18 AÑOS
•Nombre y apellidos: _________________________________________
•SIP: _______________________
•¿Alergias a medicamentos? ¿ESPECIALMENTE: ALERGIAS A LIDOCAINA O MEPIVACAINA? (¿han presentado reacciones alérgicas en intervenciones de anestesia local previas, como implantes odontológicos o extracción dentaria?) ALERGIA A YODO ANTISEPTICO, ESPARADRAPO, CREMAS…
Criterios de exclusión(causas por las cuales el paciente no podrá sersusceptible de dicho tratamiento dadas posibles complicaciones secundarias a su patología)
•Alergias a anestésicos locales (lidocaína o mepivacaina)
•Fármacos que puedan influir (B bloqueantes, neurolépticos, antidepresivos…)
•Toma de anticoagulantes (excepto AAS 100mg)
•Cardiópatas
•Portadores de marcapasos
•Discrasias sanguíneas
•Enfermedad vascular periférica
•inmunosupresión
•Diabetes Mellitus
•Embarazo
•Enfermedades intercurrentes aguda
•Alteraccionesen cicatrización (propensión a cicatrices queloides…)
•Infecciones en la piel cercana a la zona de la intervención
•Lesiones no claramente benignas o dudosas (derivar a especialista) (todos nos podemos equivocar pero preferiblemente lesiones claras)
•Pacientes conflictivos, poco colaboradores, temerosos de cirugía local, propensos a síncopes.
•Lesión de tipo exclusivamente estético, que no produzca realmente molestias.
•Lesiones genitales
•Alteraciones neuro/psiquiátricas (epilepsia…)
•Posibles problemas en postoperatorio (sociales, viajes, etc…)
CRITERIOS DE INCLUSION:
Indicar que...
•Entregar Consentimiento informado al paciente. Debe leerlo y firmarlo, entregándolo el día de la intervención.
•Puede tomar diazepam5mg voo sublingual o lorazepam1-2mg sublingual (30-60min antes de la intervención) si no existe contraindicación.
•Indicar al paciente que la duración del procedimiento puede variar, siendo generalmente muy breve, posteriormente descansará unos minutos en la sala de espera para recuperación y luego podrá marcharse a casa.
•Indicar al paciente que si se realiza técnica escisional, la lesión será enviada al servicio de Anatomía Patológicapara asegurar con certeza la naturaleza benigna de la lesión. Su informe se conocerá con posterioridad.
•No derivar posibles lesiones malignas. Sólo se deben tratar lesiones benignas. Ante la duda, derivar a especialista.
Para más información:
•“Manual Práctico de Cirugía Menor” -Obrapropia
•http://www.obrapropia.com/ebooks.ashx?sid=ODkxJjYzNDczNTY0OTQxODAzNDQ3Mw==
•http://www.obrapropia.com/obras/891/MANUAL-PRACTICO-DE-CIRUGIA-MENOR
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