ROTATORIO UROLOGIA

 Aqui teneis lo aprendido de mi mes en urología. NO es de las disciplinas de la medicina que mas me va... a mi eso de ver tantos penes a diario lo siento pero no me apasiona... pero bueno espero que os sirva. Despues tambien inclui cosas que vienen muy bien de forma diaria a nivel de urgencias urologicas.

PD: Una de las cosas mas importantes que arendi, auqnue se aplica mas a la hora de medidas de enfermeria que otra cosa... es mas facil hacer una falsa via a la hora de sondar con una sonda mas fina que con una gruesa! A tener en cuenta cuando se empeñan en sondar, no cabe, y al sondar con una mas fina tampoco se soluciona y empieza a salir bastante sangre... vale la pena volver a probar con una mas gruesa. Y a una mala, valorar una suprapubica (si es completamente necesario el sondaje, otra opcion es pesar los pañales).

INFECCIONES TRACTO URINARIO

Itu repeticion en mujer: septrin pediatrico 20/100 profilaxis y manosar

Cistits de repeticion en mujer sin objetivar infeccion en cultivos: poner toviaz, hacer eco con residuo y 2 cultivos (uno antes de empezar a tratarse la siguiente cistits con atb y otro despues de 1 semana de acabar el atb. Luego otro cultivo antes de siguiente visita aunque no tenga clinica

Impriosidad, poliaquiuria y tenesmo en mujer sin itu: solicitar flujometria (para ver si hay residuo posmiccional), eco abdominal, citologia urinaria y microbiologia orina y dar betmiga

Cistits de repeticion con analitica y orina normales en control: pedir eco para descartar litiaisis y otras alteraciones y poner atb para que se lo tome en la menstruacion y relaciones sexuales (fosfomicina x ejemplo). Suele ser por excesivo residuo posmiccional, preguntar si al ducharse orina mas aunque haya orinado justa antes de la ducha. Decirle al paciente que orine frecuentemente (cada 2h y no aguntarse o esperarse a tener ganas), abundante ingesta hidrica y masaje hipogastrico para favorecer un buen vaciado (apretar el bajo vientre al acabar de orinar para ayudar a expulsar el residuo que queda).

Itu en varon sensible a fosfomicina segun orinocultivo, dar fosfomicina 500mg 1c cada 8 horas 7 dias

Ante todo paciente que se le sonde en urgencias sin condiciones completamente esteriles (que es como suele ocurrir), aunque solo sea un "mete-saca", para ecitar sepsis x sondaje se debe poner un atb (monurol 1 sobre cada dia durante 2 dias o tobramicina im dosis unica o ceftriaxona 1g dosis unica).

Estudio de hematuria macroscopica con sedimento y micro normales: eco, si es normal cistoscopia, si es normal pedir urotac. Si todo es normal probablemente sea de origen prostático.

Mujer mayor sin factores de riesgo, con infecciones repeticion asintomaticas no hay que dar tto atb (al ser asintomaticas).

Itu en varon con patologia prostatica, considerar alargar tto atb (x ejemplo, fosfomicina 500mg cada 8h durante 20 dias, si mejora pero aun existen ciertas molestias alargarlo a 30dias). 

Atrofia genital que produce escozor y puede que disuria, sin infeccion de orina, poner nivea bote redondo, diario. Blissel 50mg gel vaginal (estrogenos topicos).

Bacteriuria asintom: no tratar en mujeres jovenes, mujeres diabeticas, ancianos, sonda vesical, lesion medular, transplantados

Bacteriuria asintomatica: tratar en embarazadas, procedimientos qx urologicos, mujer sondada con bacteriuria asintomatica persistente tras 48h de retirada de sonda

Itus post relacion sexual: septrin pediatrico 1 c despues de la relacion sexual

Itus de repeticion: solicitar 3 urinocultivos (uno cada mes durante 3 meses). Se puede dar septrin pediatrico 100mg x la noche. Valorar solicitar urotac y costografia para valorar si hay reflujo urinario causante de estas cistitis.

ETS

Hemospermia: seminograna con estudio en semen de ets, sedimento y micro orina, ecografia renovesical. Si todo es normal: vit c y reposo (no eyacular durante 2 semanas para dejar q cicatrice los capilares  dañados que estaran provocando el cuadro).

Condiloma en glande: wartec 3 semanas. Valorar necesidad cistoscopia.

LITIASIS RENOVESICAL

Litiasis radiopacas y alcalinas: estruvita y cálcicos

Litiasis acidas: acido urico y cistina

Litiasis radiolucidas: cistina.

Litiasis radiotransparentes: Sulfamidas, acido Urico, Indinavir, Xantinas (SUIX)

Si litiasis de acido urico: alcalinizar orina (usando bicarbonato o citrato patásico;, alopurinol y dieta en bajo contenido proteico.

Si litiasis de cistina: forzar diuresis (alta ingesta hídrica), alcalinizar orina y D-penicilamina si no hay respuesta.

La composición de la litiasis puedes intuirla con antecedentes, radiolucidad/radioopacidad/radiotransparencia y PH de la orina. Aunque para saber definitivamente su composición lo mejor es que recoja la piedra y se analizada (decir al paciente que ponga un colador de cocina en su retrete y asi una vez conseguida y analizada, se puede tratar según composición para prevenir o acabar de disolver otras piedras que pueda tener).

Litiasis ureteral derecha objetivada con rx abdomen que produce colicos de repeticion: tac abdominal y dar tamsulosina (si vuelve a tener dolor, por la noche, si no le duele que no la tome).

Litiasis coraliforme o sospechada por tecnicas de imagen: pedir tac. Valorar litotricia. Sino requerira cirugia.

Colico de repeticion con empeoramiento funcion renal: cuantificacion de diuresis en domicilio

Calculos acido urico: uralyt-urato y o bicarbonato

Litiasis menores a 1cm que no dan clinica y no crece segun seguimientos, no hace falta hacerle nada.

Calculos acido urico (radiopacos): uralyt urato y alopurinol

Alfa bloqueantes: darlo por la noche

Litiasis: remitir a urologo si es de tamaño considerable (6-7mm) o si es de repeticion (en mismo lugar a la segunda crisis o si tiene mas de dos crisis aunque sea en distintos ureteres), si hay fiebre o hidronefrosis grado 2 o mas. Tto preventivo: si son litiasis de acido urico dar bicarbonato via oral. Para saber la composicion del calculo, sera si lo expulsa (colocando colador en retrete), se manda a analizar (bioquimica de orina: estudio de calculo urinario). Si no se ven los calculos en la rx abdomen se puede probar a dar bicarbonato 1 cucharada cada 8 horas (los radiopacos en rx simple son fosfato calcico, oxalato calcico y fosfato amonicomagnesico).

Alfa bloquantes antiguos como doxazosina , son menos uroselectivos, por lo que da menos eyaculacion retrograda y mas hipotension. Los nuevos como la tamsulosina son mas uroselectivos, por lo que dan mas eyaculacion retrograda y menos hipotension.

PROSTATITIS

Prostatitis aguda: antiinflamatorios primeros 5 dias, meiact 400mg c 24h durante 40 DIAS, alfa bloqueante 1c al dia durante 30 dias. Las resistencias a quinolonas en esta zona son muy altas, de lo contrario se aconseja ciprofloxacino.

Prostatits: tto atb al menos 1 mes

PSA

Aunque el psa salga elevado (aunque sea mayor a 10), se suelen necesitar varias determinaciones junto con clinica y tacto rectal antes de pedir biopsia prostatica. Si psa elevado pedir nuevo psa en 1-2 meses para confirmar y ver evolucion

Psa aumentado de forma repetitiva con varias biopsias prostaticas normales: sera una prostatitis cronica. Seguir controlando psa cada 6meses (psa, psa libre y cociente psa libre/psa total). Los valores de psa iran en altibajos pero manteniendose en rango parecido de valores. Si esta com altibajos pero con aumento progresivo puede haber un componente neoplasico. Puedes probar en un punto elevado de registro de psa darle atb y antiinflamatorios. De esta forma deberia disminuir su psa en ese momento, si no disminuyese seria indicacion de rebiopsiar ya que puede haber neoplasia debajo. Pero una prostatits cronica con altibajos de su psa sin aumento progresivo, siendo asintomatica, no hace falta tto, solo seguimiento de su psa cada 6meses

GRAFICA CON DETERMINACIONES PSA EN EL TIEMPO SEGÚN patrón normal, hbp, prostatits aguda y cronica, neoplasia, prostatitis crónica y prostatitis cronica mas neoplasia

Deficit testosterona puede hacer que el psa no sea tan alto.

Cociente psa libre/psa total solo sirve o es importante cuando el psa esta entre 4 y 10. Si esta elevado sugiere posible neoplasia. Si psa es mayor a 10 el cociente carece de importancia xq ya tiene indicacion de biopsia prostatica

Tras qx por cancer de prostata debe negativizarse el psa. Luego solo controles anuales de psa.

Neoplasia prostatica es de lento crecimiento. Por lo que no hace falta correr en caso de dudas (valorando posible repeticion de psa en 3 meses). Valores entre 4 y 10 son dudosos.

Cociente psa/psa mayor a 0.20 es orientativo hacia hbp. Menor a 0.20 orienta a neo prostata (aunque tampoco es definitivo, solo orienta).

Psa entre 4-10: conviene biopsiar prostata (aunq tb depende del tamaño de esta segun ecografia y segun el tacto rectal, pero en general se suele biopsiar). Mayor de 10 es muy orientativo a neo prostata. 

HBP

Permixon: fitoterapia para tto inicial y leve de la hbp

Si hbp con tto de vesicare y duodart y sigue con clinica y gran tamaño confirmado por eco y tacto rectal: requerira cirugia.

Aunque el psa salga elevado (aunque sea mayor a 10), se suelen necesitar varias determinaciones junto con clinica y tacto rectal antes de pedir biopsia prostatica. Si psa elevado pedir nuevo psa en 1-2 meses para confirmar y ver evolucion

Itu en varon con patologia prostatica, considerar alargar tto atb (x ejemplo, fosfomicina 500mg cada 8h dursnte 20 dias, si mejora pero aun existen ciertas molestias alargarlo a 30dias). 

Alfa bloqueantes: darlo por la noche

Volutsa: tamsulosina junto con un anticolinergico. Por lo que viene bien para hbp mas incontinencia urinaria

No asociar duodart con otro alfa bloq

Hbp: si no mejora con duodart, la alternativa es la cirugia

Alfa bloquantes antiguos como doxazosina , son menos uroselectivos, por lo que da menos eyaculacion retrograda y mas hipotension. Los nuevos como la tamsulosina son mas uroselectivos, por lo que dan mas eyaculacion retrograda y menos hipotension.

INCONTINENCIA URINARIA         

Betmiga se puede usar a demanda, una vez al dia si hay incontinencia urinaria de urgencia puntual

No usar anticolinergicos si tiene glaucoma!

Incontinencia urinaria en varon que no es ni de urgencia ni de esfuerzo: tacto rectal de hbo sin otras alteraciones: duodart, luego considerar añadir vesicare, hacer psa e ipss y analitica control y eco abdominal con estudio residuo postmiccional. 

Incontinencia de esfuerzo y de urgencia a la vez en mujer sin que mejore con ejercicios de kegel: flujometria con residuo. Probar con betmiga. Si no mejorase: cirugia y valorar asociar otros farmacos para incontinencia urgencia

Impriosidad, poliaquiuria y tenesmo en mujer sin itu: solicitar flujometria (para ver si hay residuo posmiccional), eco abdominal, citologia urinaria y microbiologia orina y dar betmiga

Incontinencia urinaria de urgencia: betmiga (b mimetico). Tiene menos efectos secundarios que los anticolinergicos (toviaz), que se pueden usar con los b mimeticos y se recomiendan como segunda linea para reforzar el tto.

Incontinencia de esfuerzo: qx (sobretodo si es joven o en edad fertil). Si es mayor y o no quiere o no debe operarse: ejercicios de kegel (de por vida).

Alfa bloqueantes: darlo por la noche

Volutsa: tamsulosina junto con un anticolinergico. Por lo que viene bien para hbp mas incontinencia urinaria

CARCINOMA PROSTATICO

Generalmente mayores de 70 años no se trata con qx la neoplasia de próstata

Tras qx por cancer de prostata debe negativizarse el psa. Luego solo controles anuales de psa.

Neoplasia prostatica es de lento crecimiento. Por lo que no hace falta correr en caso de dudas (valorando posible repeticion de psa en 3 meses). Valores entre 4 y 10 son dudosos.

CARCINOMA VESICAL

Estudio de hematuria macroscopica con sedimento y micro normales: eco, si es normal cistoscopia, si es normal pedir urotac. Si todo es normal probablemente sea de origen prostático.

DISFUNCION ERECTIL

Disfuncion sexual que no mejora con viagra: analitica con fsh, lh, testosterona libre, albumina, col t, ldl, hdl, homocisteina, pcr, glucosa, vit d. Dar alprostadil intrauretral. Si tampoco funciona probar con spedra 200mg. Cada tto psra la ereccion debe intentarse unas 4 veces para ver si es efectivo.

Disfuncion sexual: pedir analitica con shbg, testosterona libre y total, fsh, lh y psa, glucemia y colesterol. Pedir eco abdominal.

Disfuncion sexual: no combinar inyecciones (caverject) y cremas peneanas. Pero uno de estos dos si que se puede combinar con tratamiento oral (sildenafilo...)

Deficit de testosterona sin otras alteraciones asociadas: dar gel de testosterona (testogel), si no funciona poner parches y si no inyectables (testex) 1 jeringa cada 3 semanas. Esto aumenta la eritropoyesis

Disfuncion erectil: muse o virirec: sistancia con aplicador intrauretral. Guardar el farmaco en nevera. 

Disfuncion erectil tras poststectomizad. Viagra/ alprostadil aplicando crema en meato aolo o junto con vaigra/ vial im

Disfuncion erectil resistente a viagra o contraindicaciones para la misma: valorar Muse (alprostadil intrauretral con aplicador)

OTRAS

No usar anticolinergicos si tiene glaucoma!

Circuncision: esperarse a adolescencia siempre que se pueda exponer el meato y no de problemas. Es mejor esperarse que hacerlo de niños si no da problemas

Varicocele considerable en varon joven conviene operar xq suele dar problemas de fertilidad posteriormente  

Caruncula uretral (destaca en mujeres): es como una hemorroide. Si no sangra ni produce molestias, se puede tratar con trombocid ponada. Sino se debera operar

Deficit de testosterona sin otras alteraciones asociadas: dar gel de testosterona (testogel), si no funciona poner parches y si no inyectables (testex) 1 jeringa cada 3 semanas. Esto aumenta la eritropoyesis

Hemospermia: seminograna con estudio en semen de ets, sedimento y micro orina, ecografia renovesical. Si todo es normal: vit c y reposo (no eyacular durante 2 semanas para dejar q cicatrice los capilares  dañados que estaran provocando el cuadro).

Ante todo paciente que se le sonde en urgencias sin condiciones completamente esteriles (que es como suele ocurrir), aunque solo sea un "mete-saca", para ecitar sepsis x sondaje se debe poner un atb (monurol 1 sobre cada dia durante 2 dias o tobramicina im dosis unica o ceftriaxona 1g dosis unica).

Antes de hacer qx fimosis: clovate

Estudio de hematuria macroscopica con sedimento y micro normales: eco, si es normal cistoscopia, si es normal pedir urotac. Si todo es normal probablemente sea de origen prostático.

Atrofia genital que produce escozor y puede que disuria, sin infeccion de orina, poner nivea bote redondo, diario. Blissel 50mg gel vaginal (estrogenos topicos).

Fimosis en niños: probar con corticoide topico betnovate. Si no es puntiforme y no hay infecciones ni balanitis ni otras alteraciones secundarias, mejor esperar a la adolescencia ya que ahi se podra hacer qx con anestesia local. En niños sino, es general.

Alfa bloquantes antiguos como doxazosina , son menos uroselectivos, por lo que da menos eyaculacion retrograda y mas hipotension. Los nuevos como la tamsulosina son mas uroselectivos, por lo que dan mas eyaculacion retrograda y menos hipotension.

URGENCIAS NEFROUROLÓGICAS

DETALLES DE URGENCIAS

URGENCIAS – INFECCIONES NEFROUROLÓGICAS

ITU EN PACIENTES CON CATÉTERES: la piuria y la bacteriuria se observan con frecuencia en

pacientes con catéteres, pero sólo debe tratarse cuando vaya acompañado de sintomatología

y: a) urocultivo con > 105 ufc/ml independientemente del sistemático de orina o b) urocultivo

con > 103 ufc/ml con evidencia de piuria. La muestra de orina debe recogerse una

vez retirado el catéter. Si no es posible retirar el catéter se debe recoger la muestra tras

pinzar la sonda.

El tratamiento debe fundamentarse en el resultado de urocultivos previos si se dispone de

ellos o bien comenzaremos con tratamiento empírico:

• Ceftriaxona 1 g/24 h iv o cefotaxima: 1-2 g/8 h iv o levofloxacino 500 mg/24 h iv.

• Si existe sospecha de Pseudomonas o ITU grave: ceftazidima: 1- 2 g/8 h iv o cefepime 1g/12 h iv ± aminoglucósido ajustado a función renal.

• Si se sospecha infección por Enterococcus se debe añadir al tratamiento ampicilina 500mg/6-8 h iv.

Con respecto al catéter se debe retirar y plantearse su necesidad. Si fuera estrictamente necesario valorar el cateterismo intermitente

PIELONEFRITIS AGUDA (PNA): se define como la infección de la vía urinaria que afecta a la

pelvis y al parénquima renal. Cursa con manifestaciones locales como el dolor lumbar, y sistémicas

como la fiebre.

PNA comunitaria con estabilidad hemodinámica que no precisa ingreso:

• Ceftriaxona 1 g o gentamicina o tobramicina 3 mg/kg/día o amikacina 7,5 mg/kg/día (1 dosis única) e ingreso en observación 24-48 h.

• Cefuroxima axetilo 500 mg/12 h vo o amoxicilina/clavulánico 500 mg/8 h hasta completar 7 -14 días (valorar antibiograma).

Se recomienda recoger urocultivo y en casos seleccionados hemocultivos. Puede valorarse remitir al paciente para una revisión a la consulta de Urología o Medicina Interna.

PNA con inestabilidad hemodinámica y/o riesgo de infección por microorganismos

resistentes: está indicado el tratamiento empírico con:

• Ceftriaxona 2 g/24 h iv o ceftazidima 2 g/8 h iv.

• Aztreonam 1 g/8 h iv en caso de alergia a betalactámicos.

• Si sospecha de agente productor de BLEE: ertapenem 1 g/24 h.

• Si hay sospecha de Enterococcus spp se debe añadir ampicilina y/o hacer gram urgente.

• En caso de sepsis grave o shock: añadir a la pauta elegida amikacina 15 mg/kg/día.

En todas las pautas comentadas el tratamiento puede completarse por vía oral una vez estabilizada la situación clínica del paciente. En todos los casos se debe realizar urocultivo y hemocultivos, ecografía y TAC si no hay respuesta a las 48-72 horas o existen datos que obliguen a descartar otros posibles focos.

PROSTATITIS AGUDA: la prostatitis la prostatitis aguda se diagnostica clínicamente cuando el paciente presenta fiebre, sintomatología irritativa y/o obstructiva del tracto urinario inferior, y tacto rectal con próstata agrandada y dolorosa. El diagnóstico debe basarse también en los cultivos de sangre y orina, estando el masaje prostático contraindicado.

El tratamiento empírico es el mismo que en la PNA, pero dada la buena penetración de las

quinolonas en el tejido prostático una vez recibido el antibiograma y comprobada la sensibilidad se debe cambiar a ciprofloxacino 200-400 mg/12 iv seguido de ciprofloxacino 500

mg/12 h o levofloxacino 500 mg iv o vo hasta completar 4 semanas. En caso de no apreciarse

mejoría en 72 h se debe realizar ecografía para descartar absceso. Se debe realizar urocultivo

de control y seguimiento en la consulta de Urología.

EPIDIDIMITIS, ORQUITIS: el tratamiento es similar al de la prostatitis. No se debe pasar por

alto la posibilidad de una enfermedad de transmisión sexual (Chlamydia trachomatis, N. gonorrhoeae), por lo que además de urocultivo se debe realizar Gram y cultivo de exudado uretral. En nuestro medio no es infrecuente la etiología brucelar y otros casos más raros

producidos por M. tuberculosis y virus parotiditis.

Pruebas de imagen

4.1. Rx simple de abdomen: nos permite objetivar la presencia de urolitiasis, descartar complicaciones de enfermedades renales (gas perirrenal, aumento de la silueta renal, borramiento de la línea del psoas, masas o colecciones de gas).

4.2. Ecografía abdominal: debe realizarse en caso de insuficiencia renal aguda, hematuria

franca, dolor cólico, sospecha de uropatía obstructiva, sepsis urológica, prostatitis aguda, malformaciones del aparato urinario y falta de respuesta al tratamiento.

4.3. TAC abdómino-pélvico: cuando existan dudas diagnósticas radiológicas o clínicas o

complicaciones con situación de sepsis.

4.4. Ecografía transrectal: ante la sospecha de absceso intra o periprostático.

Criterios de ingreso hospitalario del paciente con ITU

• Pacientes que no muestran estabilización tras 6-12 horas de observación una vez iniciado

el tratamiento.

• Intolerancia a la medicación oral.

• Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia

renal aguda).

• Criterios de sepsis.

• Datos de uropatía obstructiva.

• Presencia de situaciones o comorbilidades que predisponen a una evolución tórpida (ancianos,

diabéticos, cirróticos, neoplasia, trasplantados).