INSULINIZACION DEL PACIENTE DIABETICO TIPO 2

Este es un post sobre insulinas, cuando y como realizar la insulinizacion. Teniendo en cueta que es un proceso coplicado para el paciente y para el medico, conleva tiempo de consulta y vrias consultas para hacerlo bien y además frustrante porque se tarda uns meses hasta encontrar una dosis y control correcto asi como una concienciación higienicodietetica del paciente. Una vez alcanzada cierta estabilidad se hace nueva analítica en 3 meses con HbA1c y luego si va a mejor cada 6 meses. No es simplemente dar una pastilla mas. Casitodo es un resumen de lo que encontramos en el nuevo algoritmo de insulinizacion de la redGDPS. Es realmente un resumen para mi para cuando tenga que insulinizar a algún paciente que otro, como ya me ha ocurrido, pero aquí esta por si os sirve de algo. 

Cuando insulinizar?:

Ø Insulinopenia

Ø Paciente con síntomas cardinales (poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso)

Ø Insuficiencia renal o hepática graves

Ø Hiperglucemia no controlada previamente con dieta, ejercicio y antidiabéticos no insulínicos

Ø Insulinización temprana si HbA1c > 9% (según guías)

Indicaciones insulinización:

• Priorizar :

– 3 fármacos orales y mal control (HbA1c>objetivo individualizado)

• Recomendable:

– 2 fármacos orales y mal control

• GB >180 mg/dl repetidamente

• Evolución > 10 años

• Péptido C < 1.5 (vn 1,1 a 5.0 ng/ml )

• Más de 1% de objetivo deseado de control

• Optativo:  Paciente delgado + ECV + Metformina y mal control

Insulina basal:

Inicio: 10 U/día o 0,1-0,2 U/Kg/día

• Ajuste: ↑ 10-15% o 2-4 U una o dos veces a la semana hasta GA en objetivo

• Si Hipoglucemia: Buscar y tratar causa y ↓ 4 U o 10-20% de la dosis

Ajuste de insulina basal:

• Una vez que glucemia basal < 130 mg/dl se determinará HbA1c pasados 2 a 3 meses:

• Si < 7,5% se mantendrá pauta.

• Si ≥ 7,5% valorar la intensificación de la terapia insulínica.

PASO A PASO EN EL TIPICO CASO CLINICO:

      1. Diabetico tipo 2 que en la analitica sale una HbA1c descontrolada, se le indica dieta pero no la hace/no es suficiente, (o tiene tal pico de HbA1c que ves la necesidad de insulinzar ya, por lo que pasaríamos al apartado 4).

2.      2. El paciente ya llevaba metformina a dosis considerables o máximas y valoras según su perfil introducir un segundo antidiabético oral. Se lo pautas y pides nueva analítica en 3 meses inistiendo en la dieta y ejercicio.

3.      3. Sigue igual o peor la HbA1c, valoras un 3er antidiabético oral si las cifras de HbA1c no son muy alarmantes. Analitica en 3 meses. En este paso puedes valorar iniciar insulinizacion en lugar de asociar un 3er fármaco, según perfil del paciente y sospechas propias. 

4.      4. Sigue igual o peor la HbA1c, ya lleva 3 antidiabeticos orales y no va a mejor. Procedemos a la insulinización. Pautamos Glucagen Hypokit y le explicamos su utilización al paciente y un acompañante, para utilizar por si ocurriese una hipoglucemia grave (inconsciente). 

      Pautamos insulina basal (Glargina) a 10 U/día o 0,1-0,2 U/Kg/día. Le damos un glucómetro en el centro de salud y le enseñamos a utilizarlo (con ayuda de enseñanza diabetologica por enfermería). Le pedimos que se haga glucemias digitales por la mañana en ayunas durante una semana y  lo escriba en un papel para enseñarnoslo, recitarlos en 1 semana y ↑ 10-15% o 2-4 U de insulina basal una o dos veces a la semana hasta GA en objetivo (si hipoglucemia: Buscar y tratar causa y ↓ 4 U o 10-20% de la dosis). 

Conseguimos que su glucemia en ayunas sea menor a 130. Pedimos analítica en 3 meses. Si con esa analítica HbA1c < 7,5% se mantendrá pauta. Si ≥ 7,5% valorar la intensificación de la terapia insulínica.

5.     

           5. No conseguimos que su glucemia basal sea <130 o su HbA1c sigue elevada. Procedemos a insulinizacion con terapia BASAL PLUS

6.      6. Le pedimos que haga un diario con sus glucemias después de desayuno, comida y cena y que nos lo enseñe en 1 semana, lo recitamos en consulta. 

7.      7. Vemos su nuevo diario de glucemias y apuntamos insulina ultrarrápida (Humalog por ejemplo) con dosis inicial fija de 4 U o un 10 % de la dosis de insulina basal previa, antes de la comida mas copiosa, y se controlara con los valores de glucemia posprandial a las 2 horas (180 mg/dl) preferentemente. Le explicaremos que para los ajustes se añadira cada 3 dias 1 o 2 U si los valores sobrepasan los 180 mg/dl en la glucemia posprandial a las 2 horas.

8.      8. Lo citamos en unas semanas a ver como se ha ido ajustando, como se encuentra y que dosis utiliza. Si sigue sin convencernos instauramos estrategia BASAL BOLO, con ajuntes de insulina ultrarrápida justo antes de cada comida y que vuelva a hacerse diario de glucemias hasta alcanzar las glucemias posprandiales <180 y aparte, que la glucemia basal en ayunas siga estando <130. 

TIPOS DE INSULINA:

La secrecion de insulina basal representa aproximadamente el 50 % de la produccion total de la insulina en 24 horas.

GLARGINA:

-18 A 24 HORAS de acción.

-Una vez al dia a cualquier hora, pero todos los dias a la misma hora.

-Inicialmente suele ponerse por la noche. Aunque es preferible administrarla por la mañana cuando aparecen hipoglucemias nocturnas. Excepcionalmente, en algunos pacientes con diabetes mellitus (DM) tipo 1, se pueden requerir dos inyecciones al dia para cubrir estrictamente las 24 horas del dia.

-Los pacientes que vayan a pasar de NPH dos veces al dia a una unica dosis diaria con glargina U-100, deben reducir su dosis diaria de insulina basal entre un 20 y un 30 % durante las primeras semanas de tratamiento, con el fin de minimizar el riesgo de hipoglucemia nocturna y matutina. Cuando se pasa de una dosis de NPH a glargina, se debe mantener la misma dosis.

NPH: Accion maxima entre las 4 y 6 horas. Duracion efectiva 12 horas. Generalmente, se inicia su administracion a la hora de dormir. Opcion mas coste-efectiva, por lo que en algunas guias se sigue recomendando su uso como pauta de insulinizacion inicial. Es preciso agitarla enérgicamente antes de su administración.

DETEMIR (MEJOR NO USARLA, PREFERIBLE GLARGINA O LANTUS): La duracion de accion de la detemir es dependiente de la dosis. Es de 12 horas para dosis de 0,2 U/kg y de 20 horas para dosis de 0,4 U/kg. En aproximadamente un tercio de los pacientes (en algunos trabajos llega hasta el 50 %), sera preciso administrar dos dosis de detemir para cubrir de forma adecuada las 24 horas, y suele requerir mayores dosis (20-30 % mas) que de glargina y NPH.

Si se utiliza en combinacion con antidiabéticos orales o anadida a un analogo del receptor del peptidosimilar al glucagon tipo 1 (arGLP1), se recomienda usar detemir una vez al dia, inicialmente en dosis de 0,1-0,2 U/kg o de 10 U en pacientes adultos y, posteriormente, ajustar segun las necesidades individuales del paciente. Cuando se anade un arGLP1 a la detemir, se aconseja reducir al principio la dosis de detemir en un 20 % para minimizar el riesgo de hipoglucemia y ajustarla posteriormente.

DEGLUDEC:

-Secreción estable y una semivida superior a 24 horas.

-Duracion de la accion mayor es de 42 horas insulina basal. Se aconseja su administracion diaria y a la misma hora, pero las caracteristicas descritas permiten una alta flexibilidad

-La dosis inicial diaria recomendada es de 10 U, seguidas de ajustes individuales en la dosis. Cuando se anade un ar-GLP1 a la degludec, se recomienda reducir la dosis de esta un 20 %.

-Por su coste superior, en Espana se ha restringido su prescripcion, mediante visado de inspeccion, a pacientes tratados con insulinas y analogos de accion prolongada que necesitan dos inyecciones basales diarias y que tengan riesgo relativamente alto de sufrir hipoglucemia.

INSULINAS PRANDIALES:

Son las insulinas de accion corta que permiten controlar las excursiones glucemicas posprandiales y constituyen un complemento a las insulinas basales

1.      INSULINA RAPIDA: inicio a los 30 minutos, pico maximo entre las 2 y 4 horas y su duracion maxima es de 6 horas. Se puede pautar cada 6 horas antes de las tres comidas junto con insulina retardada por la noche, o bien antes de una o varias de las tres comidas principales, anadida a una pauta de base de insulina retardada en una o dos dosis. Mayor riesgo de hipoglucemias. por lo que han ido perdiendo progresivamente protagonismo

2.      ANALOGOS ULTRARRAPIDOS: inicio a los 5-15 minutos, 15-30 minutos antes de las comidas, la principal ventaja de los analogos es que se pueden administrar justo antes o incluso despues de la ingesta, lo que permite una mayor flexibilidad de horarios y ajustar la dosis a la cantidad de hidratos de carbono ingerida, lo cual es especialmente útil en pacientes con DM tipo 1.

3.      INSUINAS PREMEZCLADAS: Aportan en una combinacion fija un componente basal y otro prandial, todas en concentracion de 100 U/ml. Se obtienen mediante la mezcla de una insulina intermedia e insulina regular o con un analogo ultrarrápido accion mixta, prandial e intermedia, que permite su uso en dos inyecciones al dia, mayor riesgo de hipoglucemia que las pautas basal bolo y la necesidad de suplementos de hidratos de carbono en los periodos entre las comidas, lo que generalmente se asocia a ganancia de peso.

INICIO DE INSULINIZACION

-        

           Insulina basal antes de acostarse de 10 U o 0,2 U/kg en obesos conseguir una glucemia basal en ayunas de 80-130 mg/dl.

-          Continuar con los farmacos antidiabeticos no insulinicos en la misma dosis

-          Valorar disminuir o suspender sulfonilureas, glinidas o pioglitazona

-          Comenzar con 10 U:

- NPH o detemir antes de acostarse

- Glargina 100 U/ml, 300 U/ml o degludec a cualquier hora.

      -      Ajustar la dosis de insulina segun la GB:

- Aumentar 2 U cada 3 dias hasta alcanzar una GB < 130 mg/dl

- Disminuir 2 U si la GB < 80 mg/dl

Si en 3-4 meses no se consiguen los objetivos glucemicos de HbA1c plantearse la intensificacion terapeutica: bien transicion a otros regimenes de insulina, bien anadir otros farmacos antihiperglucemicos. Otra opcion es anadir insulinas prandiales (análogos ultrarrapidos o humana regular) cuando los valores previos de HbA1c con antidiabeticos orales + insulina basal necesitan mejorarse.

Diabetes mellitus tipo 2 muy sintomáticos (poliuria, polidipsia y especialmente si

presentan perdida de peso), con marcada hiperglucemia basal (> 280-300 mg/dl) o cetonuria, la pauta de insulina basal de una dosis diaria suele ser insuficiente, requiriendo en un periodo breve un programa de intensificacion.

Las opciones son diversas (segun el tipo de paciente, preferencias personales,

etc.): se puede optar por usar NPH en dos dosis, premezclas o basal bolos

Clasicamente, se ha utilizado la insulina NPH en dosis inicial de 0,3 U/kg/peso (ancianos: 0,2 U/kg/peso) distribuyéndola en 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena, con posterior ajuste de la dosis de insulina administrada. Asi, la dosis de insulina de la manana se modificara segun las glucemias de antes de la cena, y la dosis de insulina de la noche se modificara segun las glucemias basales. Puede dar resultado si se conserva aun cierta reserva pancreatica),

En general, se recomienda mantener el tratamiento con metformina, inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4, análogos del receptor del peptido similar al glucagon tipo 1 o con inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 si ya los estaban tomando, y valorar la pioglitazona, por el mayor riesgo de edemas. En cuanto a las sulfonilureas, existen diferentes criterios. En el caso de suspenderlas, es importante explicar al paciente que puede experimentar un empeoramiento inicial de la glucemia

TRANSICIÓN DE PAUTAS

No demuestra diferencias en morbimortalidad cardiovascular entre los distintos regimenes de intensificacion de insulina, ya sean el sistema basal plus, basal bolo o mezclas de basal y prandial.

Tres estrategias diferentes:

1.      Insulina basal con farmacos no insulinicos (analogos del receptor del peptido similar al glucagon tipo 1 [arGLP1] o inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 [iSGLT-2]),

2.      Insulina premezclada

3.      Estrategia basal plus hasta basal bolo arGLP1 añadida a insulina basal seria de eleccion en personas con DM tipo 2 y limitaciones para pautas con mas dosis de insulina, tales como:

• Obesos en los que pautas con mas dosis de insulina podrian incrementar el peso (indice de masa corporal > 35 kg/m2).

• Personas que han sufrido un evento macrovascular.

• Personas con antecedentes de hipoglucemias o alto riesgo de sufrirlas.

• Personas que no quieren o pueden utilizar multiples dosis de insulina.

Los arGLP1 de accion posprandial como la exenatida diaria y la lisixenatida parecen ser los mas adecuados desde el punto de vista de su accion sobre la glucemia posprandial, pero los de accion basal como la liraglutida, la exenatida semanal o la dulaglutida consiguen reducciones de la HbA1c similares o superiores a los de accion posprandial.

Quiza lo mas interesante en estos ultimos años ha sido objetivar que la adicion de un arGLP1 a la insulina basal es tan eficaz como la adicion de dosis de insulina prandial

Al introducir un arGLP1 despues de insulina basal, puede ser necesaria una titulacion a la baja de la insulina (por ejemplo, una reduccion del 20 % de la dosis en pacientes

con HbA1c < 8,0 %),

Esta alternativa de intensificacion es mas cara. El uso de insulinas premezcladas puede plantearse en pacientes que parten de niveles elevados de HbA1c (≥9 %) previos a la insulinizacion o en aquellos casos en los que ya se ha optimizado la dosis de insulina basal y se requiere además un control prandial.

ESTRATEGIA BASAL PLUS HASTA BASAL BOLO

BASAL PLUS: Agregar bolos de insulina prandial (regular o analogos de accion rapida) antes de las comidas, empezando generalmente con un bolo en la comida principal o en aquella que presenta un aumento mayor de la glucemia posprandial.

Dosis inicial fija de 4 U o un 10 % de la dosis de insulina basal previa, antes de la comida mas copiosa, y se controlara con los valores de glucemia posprandial a las 2 horas (180 mg/dl) preferentemente y especialmente cuando utilicemos insulinas analogas de accion rapida. Para los ajustes se anadira cada 3 dias 1 o 2 U si los valores sobrepasan los 180 mg/dl en la glucemia posprandial a las 2 horas.

BASAL BOLO: Cuando no se logra el adecuado control es preciso pasar a una pauta basal bolo (una dosis de insulina basal y dos o mas bolos de insulina prandial). Este tipo de pauta basal bolo es preferente en personas jovenes, personas con trabajos que requieren gran movilidad o alteracion en el horario de comidas y personas que prefieren/requieren un control exhaustivo de su perfil glucemico, y supone

adquirir un minimo de conocimientos de educación diabetologica para un adecuado control metabolico.

En caso de no conseguir los objetivos de HbA1c propuestos con estrategia basal plus, se anadiria una sucesiva dosis de insulina rapida (regular o analoga) antes de otra ingesta (desayuno o cena), preferiblemente la que tenga una mayor glucemia posprandial.

Recomendaciones para el inicio de terapia basal bolo:

• La dosis de inicio se comenzara con 0,3-0,5 U kg/peso. Esta se repartira en un 50 % de insulina basal y un 50 % de insulina prandial. La dosis de insulina rapida/prandial se dividira en tres para su administracion antes de las tres comidas.

• El ajuste de la glucemia basal se realizara si esta es > 130 mg/dl, aumentando en 2 U la insulina basal cada tres dias. La insulina rapida se ajustara con la glucemia posprandial de cada comida; si esta es > 180 mg/dl, se aumentara 1-2 U la insulina rápida de esa comida hasta ajustar la glucemia.

• Siempre que sea posible es aconsejable usar pautas de autoajuste por el propio paciente, ya que son seguras y estimulan la participacion activa

OTRAS TRANSICIONES DE PAUTAS

Cambio de una dosis de insulina basal a dos dosis de insulina premezclada

En general, se mantendra la dosis total, repartiendo en un 50-60 % en el momento que ya se la estaba inyectando el paciente y un 40-50 % a las 12 horas, y se ajustaran las dosis subiendolas progresivamente en funcion de los resultados del autoanalisis. Si se sospecha hipoglucemia, se debe reducir la dosis total 2-4 U o un 10-20 % de la dosis total de insulina.

Cambio de dos dosis de premezcla a bolo basal con glargina, detemir o degludec

Se debe disminuir la dosis total previa de la fraccion de neutral protamine Hagedorn de la mezcla en un 20-30 %, que se administrara como analogo lento. Se ha de repartir la dosis de insulina rapida o ultrarrapida en las tres comidas y ajustar posteriormente.

Cambio de insulina basal a bolo basal

Equivaldria a intensificar la insulinizacion con insulina rapida o analogo ultrarrapido. Habitualmente se suele comenzar por la pauta basal plus, o bien, en caso necesario,

anadir directamente insulina prandial en las tres ingestas principales (habitualmente 4 U). La insulina basal se ajustara en funcion de la glucemia en ayunas, y la prandial

en funcion de la glucemia posprandial (2 horas tras la ingesta).

ESTEROIDES

La insulina suele ser el tratamiento de eleccion en la hiperglucemia inducida por glucocorticoides por razones de eficacia y seguridad. Se recomienda ajustar la dosis de

insulina, considerando la glucemia antes de la cena. La reducción posterior de la insulina se hara proporcional al porcentaje de reduccion de la dosis de corticoides:

• En los pacientes con glucocorticoides de acción intermedia (prednisona, prednisolona, deflazacort, triamcinolona) y sin tratamiento previo con

insulina:

– En monodosis matutina, se puede iniciar insulina neutral protamine Hagedorn (NPH) o bifásica antes del desayuno, manteniendo los hipoglucemiantes orales. Estos preparados de insulina son los de eleccion, ya que su perfil de accion hipoglucemiante

(pico de accion a las 4-6 horas y duración del efecto de 12-15 horas) mimetiza el

perfil de accion hiperglucemiante de los corticoides de accion intermedia. La dosis inicial de insulina se obtiene a partir del peso del paciente y la dosis

de corticoides administrada. En los pacientes tratados con insulina, la dosis adicional estimada (un 20-30% o segun la dosis de corticoides) se anadiria

a las que recibia el paciente.

– En los que reciben dos o más dosis de corticoides de acción intermedia, la pauta insulinica de eleccion son dos dosis de insulina NPH o bifasica. En los pacientes no tratados con insulina la dosis estimada se distribuira como 2/3 de la dosis total predesayuno y el 1/3 restante precena.

– En los pacientes con corticoides de larga duración (betametasona, dexametasona), son preferibles los analogos de insulina de accion prolongada

(una dosis de insulina glargina o dos dosis de insulina detemir) porque conllevan menor riesgo de hipoglucemia.

• En los pacientes previamente tratados con múltiples dosis de insulina, se deberan aumentar todas las dosis de insulina (basal y preingesta) un 20-30%.

CUIDADOS PALIATIVOS

El objetivo del tratamiento farmacologico en el final de la vida se orienta a la transicion hacia los cuidados paliativos y de soporte, suspendiendose todos los tratamientos que modifican el curso de la enfermedad y de prevencion a largo plazo. El objetivo fundamental es evitar que el paciente padezca los sintomas de los niveles extremos de glucemia: la hipoglucemia y la hiperglucemia sostenida > 270 mg/dl.

Se empleara el menor numero de farmacos y de controles de glucemia capilar.

AL VIAJAR

Llevar un kit de glucagon. Si en el lugar de destino hace calor, tener previsto el frio para guardar la/s insulina/s.

¿QUÉ NECESITA SABER LA PERSONA CON DIABETES QUE PRECISA INSULINA?

GUIA PARA PACIENTES CON DIABETES TIPO 2, DE LA REDGDPS: http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/guias/Top%20ten%20%20DM2_C%20Madrid.pdf

Para una correcta insulinizacion se debe emplear un minimo de tres dias3.

Caracteristicas del programa estructurado:

• Individual y flexible, adaptado a las caracteristicas de la persona con diabetes y su entorno.

• Factible.

• Alivie el estres fisico y emocional.

• Implique activamente a la persona con diabetes y a su familia.

• Proporcione independencia.

• Evaluable.

Ademas:

• Trabajar en una atmosfera relajada.

• Escucha activa.

• Proyectar seguridad, confianza y tranquilidad.

• Informacion real, no ambigua, no crear confusion.

PRIMER DÍA (DEBUT, RECIENTE DIAGNÓSTICO Y OTRAS SITUACIONES: INSULINIZACIÓN DEFINITIVA O TRANSITORIA)

Técnica de insulinización

• Explicar mas detalladamente en que consiste el tratamiento con insulina, su preparacion, conservación y precauciones.

• Preparar y revisar el material necesario.

• Establecer la pauta y los horarios.

• Elegir el dispositivo mas adecuado segun las características individuales de la persona con diabetes.

Inyección con plumas de insulina

• Limpieza de manos y del area de inyeccion. Preparar el material sobre un pano limpio.

• Comprobar la insulina (etiqueta, color y caducidad).

INFORMACION PARA EL PACIENTE:

GUIA PARA PACIENTES CON DIABETES TIPO 2, DE LA REDGDPS: http://www.redgdps.org/gestor/upload/file/guias/Top%20ten%20%20DM2_C%20Madrid.pdf

Si contiene insulinas turbias o mezclas se deben girar entre las manos 20 veces o moviéndolo de abajo hacia arriba 10 veces.

• Las insulinas trasparentes no necesitan agitarse.

• Colocar la aguja en el dispositivo.

• Marcar 2 unidades, presionar el botón de inyecció con el dispositivo con la aguja hacia arriba y comprobar que aparece insulina por la punta de la aguja.

• Marcar la dosis indicada.

• La zona en la que se va a inyectar debe estar limpia.

Si se ha puesto un antiséptico, hay que esperar a que seque.

• Elección del lugar adecuado, teniendo en cuenta:

– Índice de masa corporal.

– Longitud de la aguja.

– Zona corporal.

– Actividad física posterior.

• Pliegue de los dedos índice, corazón y pulgar, cogiendo dermis y tejido celular subcutáneo sin tocar músculo.

• Mantener el pliegue durante la inyección y hasta la retirada de la aguja.

• Inyectar la insulina suavemente manteniendo 10 segundos antes de sacar la aguja.

• Retirar la aguja, soltar el pliegue, presionar con un algodón limpio y no frotar.

• Desenroscar la aguja del dispositivo, colocar la tapa y guardarlo hasta la siguiente inyección.

• Si la inyección es con jeringa, se explicarán a la persona con diabetes las connotaciones que conlleva el uso de estas.

• Determinar la glucemia capilar.

• Inyectar la primera dosis.

Áreas de inyección de la insulina (figura 2)

Rapidez de absorción según las zonas de inyección (de mayor a menor)

• El abdomen, evitando la zona de la cintura y cercana al ombligo.

• La cara externa de los brazos.

• La zona anterior y lateral de los muslos.

• La parte superior de las nalgas.

• La inmediatamente superior a la cintura por la espalda.

• Las insulinas ultralentas se absorben igual en cualquier zona.

Mantenimiento y conservación de la insulina

Viales de insulinas, plumas y jeringas precargadas:

• Almacenar refrigerados entre 2 y 8 ºC hasta llegar a la fecha de caducidad.

• La insulina en uso puede estar a temperatura ambiente entre 15 y 30 oC durante un mes, alejada de fuentes directas de luz y calor.

• Viajes, excursiones, playas: termos o neveras.

• Viajes en avion, en bolso de mano; nunca en la bodega.

• Evitar cambios bruscos de temperatura.

PERSONA CON DIABETES INSULINIZADO EN EL HOSPITAL

• Cita al alta con su equipo de Atencion Primaria. Facilitar todo el material necesario.

• Cita individual a la semana con la enfermera educadora en DM de atencion especializada.

• Cita al mes con el equipo de atencion especializada.

• Educacion terapeutica en DM grupal.

EDUCACIÓN GRUPAL: ORGANIZACIÓN

• Un dia a la semana.

• Estructurada en varias sesiones (una semanal). Se deben individualizar los tiempos segun la disponibilidad de las personas con diabetess y sus caracteristicas.

• Cada sesion incluye una parte teorica y un taller practico.

El objetivo es garantizar que la persona que padece DM:

• Desarrolle habilidades terapeuticas encaminadas a afrontar el autocuidado de su enfermedad y de su salud en general.

• Desarrolle y mantenga actitudes preventivas para frenar al maximo la evolucion de la enfermedad.

Suplemento Extraordinario. Diabetes práctica. Actualización y habilidades en Atención