ITU EN PACIENTES CON
CATÉTERES: la
piuria y la bacteriuria se observan con frecuencia en
pacientes con catéteres, pero sólo debe tratarse cuando vaya
acompañado de sintomatología
y: a) urocultivo con > 105 ufc/ml independientemente del
sistemático de orina o b) urocultivo
con > 103 ufc/ml con evidencia de piuria. La muestra de orina
debe recogerse una
vez retirado el catéter. Si no es posible retirar el catéter se
debe recoger la muestra tras
pinzar la sonda.
El tratamiento debe fundamentarse en el resultado de urocultivos
previos si se dispone de
ellos o bien comenzaremos con tratamiento empírico:
•
Ceftriaxona 1 g/24
h iv o cefotaxima: 1-2 g/8 h iv o levofloxacino 500 mg/24 h iv.
•
Si existe sospecha
de Pseudomonas
o ITU grave:
ceftazidima: 1- 2 g/8 h iv o cefepime 1g/12 h iv ± aminoglucósido ajustado a función
renal.
•
Si se sospecha
infección por Enterococcus
se debe añadir al
tratamiento ampicilina 500mg/6-8 h iv.
Con respecto al catéter se debe retirar y plantearse su
necesidad. Si fuera estrictamente necesario valorar el cateterismo intermitente
PIELONEFRITIS AGUDA
(PNA): se define
como la infección de la vía urinaria que afecta a la
pelvis y al parénquima renal. Cursa con manifestaciones locales
como el dolor lumbar, y sistémicas
como la fiebre.
PNA comunitaria con estabilidad
hemodinámica que no precisa ingreso:
•
Ceftriaxona 1 g o
gentamicina o tobramicina 3 mg/kg/día o amikacina 7,5 mg/kg/día (1 dosis única)
e ingreso en observación 24-48 h.
•
Cefuroxima axetilo
500 mg/12 h vo o amoxicilina/clavulánico 500 mg/8 h hasta completar 7 -14 días
(valorar antibiograma).
Se
recomienda recoger urocultivo y en casos seleccionados hemocultivos. Puede
valorarse remitir al paciente para una revisión a la consulta de Urología o
Medicina Interna.
PNA con inestabilidad hemodinámica
y/o riesgo de infección por microorganismos
resistentes: está indicado el tratamiento
empírico con:
•
Ceftriaxona 2 g/24
h iv o ceftazidima 2 g/8 h iv.
•
Aztreonam 1 g/8 h
iv en caso de alergia a betalactámicos.
•
Si sospecha de
agente productor de BLEE: ertapenem 1 g/24 h.
•
Si hay sospecha de
Enterococcus
spp se debe añadir
ampicilina y/o hacer gram urgente.
•
En caso de sepsis
grave o shock: añadir a la pauta elegida amikacina 15 mg/kg/día.
En todas las pautas comentadas el tratamiento puede completarse
por vía oral una vez estabilizada la situación clínica del paciente. En todos
los casos se debe realizar urocultivo y hemocultivos, ecografía y TAC si no hay
respuesta a las 48-72 horas o existen datos que obliguen a descartar otros
posibles focos.
PROSTATITIS AGUDA: la prostatitis la prostatitis
aguda se diagnostica clínicamente cuando el paciente presenta fiebre,
sintomatología irritativa y/o obstructiva del tracto urinario inferior, y tacto
rectal con próstata agrandada y dolorosa. El diagnóstico debe basarse también
en los cultivos de sangre y orina, estando el masaje prostático contraindicado.
El tratamiento empírico es el mismo que en la PNA, pero dada la
buena penetración de las
quinolonas en el tejido prostático una vez recibido el
antibiograma y comprobada la sensibilidad se debe cambiar a ciprofloxacino
200-400 mg/12 iv seguido de ciprofloxacino 500
mg/12 h o levofloxacino 500 mg iv o vo hasta completar 4
semanas. En caso de no apreciarse
mejoría en 72 h se debe realizar ecografía para descartar
absceso. Se debe realizar urocultivo
de control
y seguimiento en la consulta de Urología.
EPIDIDIMITIS,
ORQUITIS: el
tratamiento es similar al de la prostatitis. No se debe pasar por
alto la posibilidad de una enfermedad de transmisión sexual (Chlamydia trachomatis, N.
gonorrhoeae), por
lo que además de urocultivo se debe realizar Gram y cultivo de exudado uretral.
En nuestro medio no es infrecuente la etiología brucelar y otros casos más
raros
producidos
por M.
tuberculosis y
virus parotiditis.
Pruebas de imagen
4.1. Rx simple de abdomen: nos permite objetivar la presencia
de urolitiasis, descartar complicaciones de enfermedades renales (gas
perirrenal, aumento de la silueta renal, borramiento de la línea del psoas,
masas o colecciones de gas).
4.2. Ecografía abdominal: debe realizarse en caso
de insuficiencia renal aguda, hematuria
franca, dolor cólico, sospecha de uropatía
obstructiva, sepsis urológica, prostatitis aguda, malformaciones del aparato
urinario y falta de respuesta al tratamiento.
4.3. TAC abdómino-pélvico: cuando existan dudas diagnósticas
radiológicas o clínicas o
complicaciones con situación de sepsis.
4.4. Ecografía transrectal: ante la sospecha de absceso intra o
periprostático.
Criterios de ingreso hospitalario
del paciente con ITU
• Pacientes que no muestran estabilización tras 6-12 horas de
observación una vez iniciado
el tratamiento.
• Intolerancia a la medicación oral.
• Clínica de complicación local (dolor intenso, hematuria franca,
masa renal, insuficiencia
renal aguda).
• Criterios de sepsis.
• Datos de uropatía obstructiva.
• Presencia de situaciones o comorbilidades que predisponen a una
evolución tórpida (ancianos,
diabéticos,
cirróticos, neoplasia, trasplantados).
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