ROTATORIO OTORRINOLARINGOLOGIA

ROTATORIO OTORRINOLARINGOLOGIA

Aqui teneis un resumen donde consta el ABC que todo medico tanto de atencion primaria como de urgencias tiene que saber ante patologías otorrinolaringologicas sin necesidad de acudir a especialista de ORL. Espero que os sirva!

VERTIGO

VERTIGO CENTRAL:

•          Larga duración

•          Mareo tipo “inestabilidad” (borrachera o ir en barco)

•          Cortejo vegetativo variable

•          Nistagmo vertical

•          Instauración lenta y progresiva

•          Sin periodos de intercrisis

•          Ejemplos: vértigo por insuficiencia vertebrobasilar, patología cerebelosa.

VERTIGO PERIFERICO:

•          Características rotatorias

•          Corta o media duración (incluso días)

•          Cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración)

•          Nistagmo horizontal u horizontorrotatorio

•          Aparición brusca de los síntomas

•          Periodos de normalidad intercrisis

Tipos:

•          VPPB

•          Neuritis vestibular

•          Enfermedad de Menière

•          Migraña vestibular

•          Laberintitis (tóxicos/infecciones)

•          Laberintoplejia

Anamnesis en vértigo periférico:

•          ¡No preguntar si al paciente le dan vueltas las cosas!

•          Explicación con sus palabras

•          Tiempo de evolución:

•          Segundos/minutos: VPPB

•          Horas: Enfermedad de Menière

•          Días: neuritis vestibular/procesos centrales

•          Número de crisis/periodos intercrisis

•          Síntomas acompañantes (Hipoacusia, Acúfenos, Cefalea, sudoración fría, náuseas, vómitos)

•          Causa desencadenante (¿le pasa al levantarse de la cama?)

Exploración vértigo:

•          HINTS:

•          Head Impulse test

•          Nistagmus

•          Test of Skew (altarnando tapando cada ojo buscando nistagmo) https://www.youtube.com/watch?v=zgqCXef-qPs

•          Maniobras de Dix-Hallpike y McClure (horizontales)

•          Maniobras cervicales.

Tratamiento vértigo:

•          VPPB:  Maniobras posicionales

•          Enfermedad de Menière:

•          Sulpiride (Dogmatil) en fase aguda

•          Betahistina( Serc) como tratamiento basal

•          Neuritis vestibular:

•          Corticoterapia y tratamiento sintomático con Sulpiride (Dogmatil)

•          Recuperación espontánea: ingreso para tratamiento sintomático

Dix Hallpike (diagnostica de VPPB):

Una vez confirmado el nistagmo y mareo rotatorio al realizar dichas maniobras tanto en el lado izquierdo como en el derecho (es decir, girando la cabeza a un lado, volviendo a incorporar y tras unos minutos de reposo repitiendo la maniobra con la cabeza hacia el otro lado), se le pregunta al paciente en que maniobra noto un mareo mayor. Una vez sabiendo que lado da mas síntomas, se realizará la maniobra Epley Semont en ese lado:

Vertigo: primero cover test o test skew (si + pensar en accidente isquemico), provocacion vestibular o head impulse (si + pensar en vertigo periférico (meniere o neuritis vestibular). Neuritis vestibular es un vertigo brusco continuo con vomitos y el paciente no quiere ni moverse ni que le toquen. Debe ingresarse y poner corticoides y sedante vestibular como diazepan. 
EN VPPB hacer epley empezando por el lado que ha dado positivo el dix hallpike.

Vppb: hacer dix hallpik y la otra maniobra igual sin dejar cabeza colgando (en ligera flexion cervical). Ver si hay mareo o nistagmo

Serc: para q sea efectivo debe tomar 48mg serc al dia

Vppb: serc se puede tomar de mantentimiento. Dogmatil solo para momentos agudos, no de continuo. Tto verdaderamente curativo son las maniobras vestibulares. Nistagmos vertical durante las maniobras puede ser normal. 

Hipoacusia o acufenos pedir audiometria

Meniere: hipoacusoa y o acufenos deben ocurrir cerca o durante el momento del mareo. Para dx definitivo: se necesita tb audiometria demostrando hipoacusia

Test de Romberg: Mantener al paciente en bipedestación y observar si se cae. Susceptible de registro craneocorpográfico.

- En caso de crisis vertiginosa, el paciente no puede mantener la bipedestación aunque

esté con los ojos abiertos y con pies muy abiertos (aumento de los límites de estabilidad)

Test de Unterberger-Fukuda: o test de la marcha simulada. Con los ojos cerrados y brazos

extendidos, el paciente tiene que marcar el paso, levantando las rodillas, y procurando no

moverse del lugar de inicio.

- Angulo de desplazamiento: es el ángulo formado entre la posición inicial y la final. No

debe sobrepasar aprox. 45-50 grados.

- Angulo de rotación: es el ángulo recorrido por el paciente al girar (si es que gira) entre

el inicio y el final de la prueba. Sus valores normales son similares a los del ángulo de desplazamiento

- Amplitud de las oscilaciones: al apoyarse de un pie al otro. Nos da una idea de la amplitud de los límites de estabilidad

Test de Babbinsky-Weil: o WOFEC (Walk On Floor Eyes Closed), o test de la marcha con ojos cerrados. Se trata de hacer andar al paciente hacia adelante y hacia atrás con los ojos cerrados, procurando que dé al menos 4-5 pasos en cada sentido. Si existe laterotorsión del cuerpo, observaremos que el paciente no sigue una línea recta, sino que va sufriendo diversos tipos de desviaciones, conformando así las marchas en:  Estrella, Ballesta, Abanico, Atáxico.

Snd Vestibular                     Periferico                      Central

ROMBERG	Cae hacia el lado hipovalente (Fase aguda)	Cae hacia cualquier lado
UNTERBERGER	Gira hacia el lado hipovalente	Gira hacia cualquier lado, imposible realizarlo otras veces
MARCHA CON OJOS CERRADOS (Babinski-Weil)	Realiza una estrella,se desvía hacia lado hipovalente	Lateraliza hacia cualquier lado, no la puede realizar, marcha neurológica.

OTITIS

OTITIS EXTERNA: Agua + calor+ Supuración +trago + Alteración epitelio CAE

Instauración rápida( <48h)

Pseudomona aeuruginosa

Síntomas: otalgia severa, supuración, hipoacusia

Signos: Eritema y edema CAE, otorrea fetida, trago +

Tratamiento: Evitar exposición al agua

Ciprofloxacino TÓPICO ( cetraxal/otis 4 gotas/8h/7 días) +/- oral

Analgesia

Otitis externa: cetraxal (cipro) 3 gotas cada 8h durante 6 dias

OTITIS MEDIA AGUDA: Fiebre + otalgia + hipoacusia + sensación ocupación

Sobreinfección OM de patógenos VADS

Precedido de Cuadro catarral.

Pneumococo, Moraxella, Haemophilus

Síntomas: otalgia,sensación ocupación, hipoacusia.

Signos: CAE limpio, contenido purulento en OM

Tratamiento: Antibioterapia oral(augmentine) +

Analgesia + Corticoterapia intranasal

 

OTITIS MEDIA SUPURADA: Cese súbito clínica OMA + supuración+/- otorragia

Evolución natural OMA

Síntomas: Cese otalgia, superación, hipoacusia

Signos: Superación en Cae proveniente de OM, perforación timanica

Tratamiento:= a OMA + Ciprofloxacino ótico

 

OTITIS MEDIA CRONICA: Agua + oído patológico+ Superación fétida

Cavidad abierta

Pseudomona aeuruginosa

Síntomas: Supuración, leves molestias, picor

Signos: Superación fétida en cavidad abierta

Tratamiento: Evitar exposición al agua

Ciprofloxacino TÓPICO ( cetraxal/otis 4 gotas/8h/7 días) +/- oral

Analgesia

Otitis media cronica: tac de peñasco y audiometria.

OTITS MEDIA SEROSA: Sensación de taponamiento+ autofonía

Alteración ventilación y regulación barica OM por parte trompa eustaquio

No infecciosa!!!

Síntomas: otalgia, hipoacusia, Sensación de taponamiento, autofonía.

Signos: Nivel hidroaereo en OM seroso, circulación radiada en MT,

Tratamiento: Maniobras apertura tubárica + Corticoterapia intranasal( nasonex/ avamys…)+/- vasoconstrictores intranasales

Otitis serosa: impedanciometria tendra curva aplanada, sin forma picuda.

Otitis media serosa con mucosidad e hipoacusia: timpano grumoso y poco trasparente. avamys (fluticasona) 1 al dia pulverizacion nasal hasta proxima visita y pluralais (montelukast) 1 al dia hasta proxima visita y zitromax 1 vez al dia 7 dias. Pedir aparte impedianciometria. Tras acabar tto si persiste hipoacusia valorar audiometria

OTOMICOSIS: Superación + prurito+ agua

Sobreinfección Cae o Cavidad abierta por candida o aspergillus

Síntomas: otalgia leve, supuración, hipoacusia, PRURITO

Signos: Eritema, otorrea grumosa con exudados algodonosos

Tratamiento: Evitar exposición al agua

Dermomicose o Micetal 4 gotas/8h/ 20 días

Timpano perforado: otix y controlar x map, no mojar, no sumergir, usar tapones para ducharse. Si dolor dar aines. Si no cierra solo en 6 meses derivar a orl para cirugia.

Otitis media q supura con sospecha de pseudomona o pericondritis: cetraxal (4 gotas cada 8 horas 7 dias) y ademas cipro oral. 

Absceso pabellon auricular: drenar (aguja im metiendo y rompiendo tabiques tambien) y luego cura local, tapar con tapon que comprima un poco y asociar atb oral augmentine o cloxacilina xq duele ser x s. Aureus. Curar cada 2 dias.

Calcificaciones timpanicas: timpanoesclerosis. Hacer audiometria

Picor en cae: bastoncillo con crema hidratante o aceite de oliva. Si hay eccema en cae poner crema topica corticoide

Eccema cae: lexxema en momentos agudos. Natucort 1 aplicacion por la noche de mantenimiento. No rascar ni exponer a agua.

Hipoacusia brusca con otoscopia normal, puede ser algo autoinmune brusco. Valorar 1mg/kg al dia 5 dias y luego desescalar. Si se perpetua hacer audiometria.

Hipoacusia: hacer rinne y weber. Valorar si no parece nada pasajero pedir audiometría

Acufenos: hacer audiometria. No hay tto efectivo.

Hipoacusia o acufenos pedir audiometria

Meniere: hipoacusoa y o acufenos deben ocurrir cerca o durante el momento del mareo. Para dx definitivo: se necesita tb audiometria demostrando hipoacusia

Hipoacusia neurosensirial brusca: pedir rmn buscando neurinoma del acustico. Hipoacusia transmision brusca: pedir tac si otoscopia normal y persiste pese a tto con corticoides

PARALISIS FACIAL PERIFERICA:

Perdió súbita completa o incompleta de función nervio facial sin causa explicable.

Clínica: Paralisis facial, algiacusia, disminución secreción salivar/ lacrimal, alteración gusto, disestesias faciales

Exploración: otoscópia(para descartar causa otológica, vesículas zoster), palpación parotidea, Audición (valorar afectación otros p.c.

Diagnóstico: Clínico!!!

Tratamiento:Corticoides orales( ej: prednisona 1mg/kg/24h durante 4 días e iniciar posteriormente pauta descendente) +/- ¿antivíricos?

Oclusión ocular!!!!( ocultos epitelizante)

EPISTAXIS

80% Anteriores. Plexo Kiesselbach, en jóvenes, vanal.

Epistaxis anterior: Control local del sangrado: Hemostasia con Argenpal +/- Torunda de algodón + H202

Epistaxis posterior:

1-Control constantes: HTA: >140 mmHg —> Capoten 5-10 sl/ Valium sl. Anticoagulación

2-Exploración: Fosas nasales y orofaringe

3-Taponamiento nasal posterior

Merocel: siempre ponerlo horizontal, nunca vertical o hacia arriba, por posibles lesiones nerviosas oftálmicas que puedas producir.

Recomendaciones al alta:

•          Dormir con la cabecera incorporada 30º

•          Control T/A y coagulación por MAP

•          Reposo relativo.

•          Retirada taponamiento:

•          Anteriores en 12-24h

•          Posteriores minimo 24h

Epistaxis: aspiracion y ver de donde sangra. Luego argenpal (nitrato de plata, produce quemadura, en region donde sangra que suele ser area de kiesselbach). Sino poner merocel untado en terramicina. Merocel mantener 2 dias.

Epistaxis de repeticion ahora no en fase aguda. Cauterizar con nitrato de plata local (sobretodo area de kiesselbach) y poner pomada rinovitex x la noche durante un mes. No sonarse en ese oroficio sangrante en las primeras 48h

Rinitis alergica: nasonex 4 pulverizaciones y ebastel

Epistaxis anterior: rinoscopia anterior destaca punto blanco de fibrina en tercio anterior de tabique. Poner nitrato de plata

Mas de 5 amigdalitis al año: se puede operar

SINUSITIS

Proceso inflamatorio mucosa senos nasales posterior a catarro VADS

Obstrucción drenaje

Maxilar>frontal/ esfenoidal/etmoidal

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella

Signos: Rinorrea uni/bilateral, DOLOR palpación y movilización ,cefalea, fiebre

Diagnostico clínico! Valorar rx (proyección waters)

Sinusitis que persiste a tto o huele mal segun dice el paciente: atb y zamene 1 semana.

Tratamiento:

1. Analgésicos y antiinflamatorios ( paracetamol  +/- ibuprofeno)
2. Antibióticos si rinorrea purulenta o fiebre: Amoxi-Clav, cefalosporinas x 7-10 días
3. Corticóides tópicos: Nasonex/Avamys 2 pufs en cada fosas nasal/12-24h/ 15 días
4. Vasoconstrictores nasales 1-2 pufs fosa/24h/ 6 días máximo

AMIGDALITIS

AMIGDALITIS VIRICAS

•          Suelen provocar edema de úvula y pilares amigdalinos

•          No necesitan tratamiento

•          Tan solo sintomático

En caso de compromiso de la vía aérea por intenso edema puede requerirse corticoterapia sistémica

•          Mononucleosis infecciosa (1a foto)

•          Herpangina (Coxakie A): (2a foto)

múltiples lesiones en velo de paladar

•          Angina de Plaut-Vincent (fusobacilos): (3a foto)

unilateral, en relación con higiene bucal.

Mononucleosis infecciosa: Adenopatías múltiples cervicales de características inflamatorias en rosario. Edema de úvula y velo de paladar. Amígdalas cubiertas por manto blanco que recubre ambas amígdalas, de consistencia sólida. Elevación de transaminasas. Esplenomegalia. Anticuerpos heterófilos positivos. Evitar amoxicilina. Pauta corta de corticoides si edema. Tratamiento sintomático

Amigdalitis bacteriana:

Tratamiento antibiótico:

•          Amoxicilina-Clavulánico (de elección)

•          Macrólidos

•          Asociar clindamicina en caso de no mejoría

Tratamiento sintomático

El tratamiento antibiótico empírico a partir de tres o cuatrocriterios de Centor determina el uso apropiado de antibióticos en el 59% de los pacientes, con sobretratamiento en el 32% de los pacientes e infrautilización en el 9% de los casos.

ABSCESO PERIAMIGDALINO/PARAFARINGEO

•          Trismus (se mide con los cm de apertura bucal)

•          Faringolalia

•          Abombamiento de pilar amigdalino

•          Edema de úvula

•          Todo ello además de una clínica infecciosa típica

Pruebas complementarias:

Periamigdalino:

•          Punción-aspiración de material purulento

•          TAC

Parafaríngeo:

•          TAC

Tratamiento:

•          Drenaje quirúrgico

•          Tratamiento médico:

•          Antibiótico: Amoxicilina-clavulánico + Clindamicina

•          Corticoterapia

•          Analgesia

Faringitis cronica: auxina (vit A) durante 20 dias 1 vez al dia, propoleo spray a demanda y 2L de agua al dia, vahos con romero y tomillo. Nada de eucalipto.

MASA CERVICAL

Región cervical: estructuras vasculares, musculares, nerviosas, linfáticas

Aproximadamente 200 ganglios en la región cervical

Cronología de la lesión

•          Inflamatorias e infecciosas: brusca

•          Neoplásica: lento y progresivo

Síntomas indicadores de tumor: odinofagia, disfagia, disfonía, disnea, obstrucción nasal, otalgia refleja, trismus

Síntomas generales: linfoma

Afectación estado general: infecciosas y tumores avanzadas

Palpación adenitis cervical:

•          Inflamatorias:  redondas, calientes ,elásticas, móviles.

•          Neoplásicas: duras, mal delimitadas, indoloras.

Numero:

•          Multiples: adenopatias o linfoproliferativos

•          Única: tumoral o infeccioso

Puerta de urgencias:

-Descartar proceso infeccioso agudo (absceso cervical)

•          Síntomas: Dolor, tumoración, calor

•          Relación con cuadro infeccioso VADS

•          A/S: Leucocitosis, desviación a la izquierda, PCR alta

•          Descartar abcesificación: ECO/TC

- Inflamatorias y tumorales sín repercusión clínica: Derivar a     estudio ambulatorio ORL

OTROS

Aftas bucales multiples: resorborina 3-4 veces al dia. aftex. Y valorar hacer serologia.

Nodulo vocales en pedia: logopedia

Poliposis nasal: flixonase 2 pulv cada 12h

Mamelones oseos en cae: exostisis. Tipico en gente que expone sus oidos al agua

Faringitis cronica: abundante hidratacion, propoleo en spray a demanda, vahos de romero y tomillo

Sordera brusca neurosensorial unilateral: hacer rmn y pautar zamene y serc

Rinitis alergica estacional: avamys 1 pulverizacion cada fosa nasal 1 vez al dia durante 1 mes y ver evolucion