EXPLORACION NEUROLOGICA COMPLETISIMA

UNA BUENA Y COMPLETA EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:

Con las prisas de urgencias y consultas en AP en muchas ocasiones apenas tenemos tiempo de hacer exploraciones neurológicas como es debido, mucho menos de hacer una tan detallada como las de los neurólogos. Pero en mi opinión, en ocasiones viene bien tener ubicada un esquema de una buena y completa exploración neurológica, no os diré para hacerla entera a todo paciente neurológico porque muchas veces esto es complicado y poco realista, pero sí para cuando sabes “por dónde van los tiros” o más bien, que clase de deficiencia neurológica puede padecer. Así cuanto más explores su deficiencia, más pistas encuentras sobre la misma. Por ejemplo, a mí me gusta acudir a este esquema que os dejo a continuación cuando veo una posible ataxia, acudo al apartado de ataxias, me informo mejor de las exploraciones que se pueden hacer y los distintos tipos de ataxias y pongo en práctica mi juicio clínico y las maniobras de exploración. Es como hacer una “exploración orientada” cuando ya has hecho una exploraicon básica preliminar, de la misma manera que cuando hacemos nuestras anamnesis orientadas, y si tienes tiempo de hacer una exploración neurológica completa y perfecta, mejor.

Yo personalmente lo que hago y lo aconsejo sobre todo para aquellos que hacen guardias de urgencias, es hacer una exploración neurológica breve aunque suficiente para discernir si hay algo neurológico o no, y cuando encuentras algo acudir a un esquema más completo de una exploración neurológica (tipo el que dejo aquí abajo) e indagar e insistir en las cosas que te parecen raras en la exploración preliminar.

A1. Dentro de lo que es una exploración neurológica preliminar no puede faltar el estudio de:

1.      Conciencia, orientación, colaboración, investigando sus funciones corticales

2.      Pares craneales

3.      Sensibilidad y motricidad

4.      Fuerza y reflejos osteotendinosos

5.      Estudio de dismetría (dedo neriz) y adiadococinesia (untar mantequila)

6.      Equilibrio y marcha (Roomberg…)

7.      Kernig y Brudzinsky

Cuando ya quieres indagar más o simplemente tienes tiempo de hacer una exploración neurológica más extensa, aquí hay más detalles de cada cosa que puedes examinar, y viene bien darle un vistazo porque la neurología es extensa, complicada y es fácil de olvidarte detalles:

B1. Exploración de las funciones corticales

B1.1. Nivel de conciencia

B1.1.1. Estimulos para su evaluacion: a) verbales (diferentes grados deintensidad); b) tactiles (tocar ligeramente el brazo, sacudir vigorosamentel hombro); c) dolorosos: (presion en el angulo posterior de la mandibula o sobre el borde ungueal); d) visuales (luz intensa).

B1.1.2. Respuesta del paciente: a)apertura de ojos (con mirada mantenida,

abre los ojos pero no mantiene la mirada, intenta abrirlos, no hay respuesta); b) lenguaje: (habla, habla de forma incoherente, grunidos, no respuesta); c) movimientos (espontaneos, inicia movimientos de las cuatro extremidades, inicia movimientos pero se objetiva paresia, respuestas de descerebracion, no respuestas... etc.).

B1.1.3. Conclusion sobre la situacion del paciente: la conclusion sobre

el nivel de conciencia del paciente se puede emitir de forma cuantitativa

(la escala de coma de Glasgow). No obstante, en la patologia neurológica no traumatica, es preferible que la conclusion sobre el estado de conciencia no se reduzca tan solo a un numero y que realicemos una descripcion algo mas matizada sobre la reactividad del paciente a nuestros estimulos.

B1.2. Atención y orientación

B1.2.1. Repeticion de digitos: ej.: 2-9-6-8-3. Decir un digito por segundo. El paciente de inteligencia normal puede repetir siete digitos, cinco en orden inverso.

B1.2.2. Vigilancia (concentracion o atencion sostenida): leer una serie de letras, a una por segundo: L, Y, P, E, A, etc. El paciente debe dar un golpe en la mesa cuando oiga la letra “A”.

B1.2.3. Orientacion: en espacio, tiempo y persona.

B1.3. Comportamiento

B1.3.1. Motor: hiperquinetico, hipoquinetico, tenso, relajado, normal.

B1.3.2. Emocional: hostil, deprimido, euforico, negativista, variable,

irritable…

B1.4. Lenguaje (las alteraciones en la función superior del lenguaje

se denominan afasias)

B1.4.1. Mano que utiliza: diestro, zurdo, ambidiestro.

B1.4.2. Expresion oral

a) Palabra espontanea. Pedimos al paciente que nos hable de su lugar de origen o bien que nos describa lo que podemos encontrar, por ejemplo, en un bosque: los animales, la vegetacion, actividades que el hombre puede realizar y como puede el hombre explotar un bosque en su beneficio. Comprobaremos:

- Ejecucion motora: respiracion, fonacion, resonancia, articulación y prosodia. La alteracion en la articulacion del lenguaje se denomina disartria. Dicha alteracion puede originar varios tipos de disartria, por ejemplo, la disartria espastica del estado pseudobulbar; la disartria con rinolalia abierta, de la miastenia gravis; la disartria de las paresias faciales, con dificultad para pronunciar consonantes bilabiales; o la disartria cerebelosa, con afectacion global en la coordinacion de los movimientos

orolinguales.

- Fluencia:cantidad y variedad del lenguaje hablado.

- Exactitud: se prestara atencion a los errores gramaticales y a la sustitucion de palabras o parafasias, como las parafasias semánticas en las que se sustituye una palabra por otra estructuralmente distinta con otro significado (ej.: “mano” por “vaso”) o las parafasias fonemicas, en las que la sustitucion de un fonema por otro puede dar lugar a una palabra con significado o sin el (ej.: “mano” por “tano”).

b) Denominacion. Por entrada visual: se presentan colores, partes del  cuerpo, objetos… etc. Por entrada semantica: se trata de completar denominando, por ejemplo, “las vacas dan…..”; “para protegernos de la lluvia utilizamos un….”

c) Descripcion de imagenes. Se presenta una lamina con una escena en la que varios personajes realizan diferentes actos transitivos (gato tirando un jarron) o intransitivos (nina riendose), y donde pueden suceder acciones impersonales (llueve).

d) Pruebas de lenguaje elaborado. Definicion de palabras, adjetivos, verbos. Construccion de frases dando dos o tres palabras.

B1.4.3. Repeticiones: en orden creciente de complejidad (silabas, palabras y frases). Ejemplo: “carretera”, “levante la tapa del motor”, “ayer dijeron en la radio que manana puede que llueva”.

B1.4.4. Comprension oral

a) Ordenes sencillas: “abra la boca”, “saque la lengua”, “quitese las gafas”, “cierre este libro”. Habra que tener cuidado con el resultado si el enfermo tiene trastornos motores de las extremidades.

b) Senalar objetos: se debe indicar al paciente que senale primero un objeto. Despues se va aumentando el numero de objetos. Un sujeto normal es capaz de senalar cuatro objetos. Este test explora la comprension verbal, retencion auditiva y memoria secuencial.

c) Afirmar o negar una cuestion planteada por el examinador: estar seguro de si el enfermo comprende el significado de “si” y “no”. En caso de tener dificultad en la expresion oral, ponerse de acuerdo en la respuesta. Se le hacen preguntas cada vez mas complejas: “.llueve hoy?”, “.desayuna antes de cenar?”, “Si Pedro ha matado

a Juan, .Pedro esta muerto?”.

d) Ordenes complejas: ordenes distintas a realizar alternativamente y con creciente dificultad, anadiendo ordenes referidas a izquierdaderecha y a los diferentes dedos.

e) Interpretacion de un texto oido y critica de historias absurdas. (ej.: han encontrado a un joven atado de pies y manos. Se piensa que se ha atado el mismo, etc.).

B1.4.4. Lectura

a) Verbalizacion de letras, silabas, palabras, texto; b) comprensión escrita: valoramos la correspondencia entre palabras escritas y objetos (escribir “puerta” y pedirle que la localice en el cuarto) o la correspondencia entre texto y accion (escribir: “cierre los ojos”).

B1.4.5. Escritura: expresion escrita, copiar una frase o escribirla al dictado.

B1.4.6. Calculo: realizacion de restas o sumas.

B1.5. Memoria

B1.5.1. Memoria remota

a) Informacion personal: nombre, edad, fecha de nacimiento, donde

ha trabajado, que tipo de trabajo, cuando ha cambiado de profesion,

nombre de los hijos, edades… etc.

b) Hechos historicos: guerras, reyes, acontecimientos.

c) Orientacion: tiempo, fecha, hora, estacion, duracion, lugar.

B1.5.2. Memoria reciente. Hechos personales de los ultimos dos dias.

B1.5.3. Capacidad de aprendizaje. Memory Impairment Screen.

Se exponen tres metodos utiles a pie de cama.

a) Repeticion de palabras: se le dan tres palabras al principio de la

exploracion (p. ej.: peseta, caballo y manzana) y se le informa de

que se le van a preguntar despues. Es importante asegurarse de

que el paciente ha prestado la debida atencion para memorizar

las palabras. En el tiempo transcurrido hasta que se le solicita al

paciente nos diga las palabras memorizadas (5 o 10 minutos) es

importante no explorar otras funciones cognitivas que requieran

del lenguaje, por lo que se puede realizar mientras tanto la valoracion

del calculo.

b) Memoria visual: objetos ocultos. Se esconden cuatro objetos en

distintos puntos del cuarto. Un sujeto normal los vuelve a encontrar

despues de 10 minutos. Tambien se puede pedir al paciente

que realice el diseno (cubo, cubo y circulo, diagonales, trapecio,

etc.) que previamente fue presentado por el explorador durante

5 segundos.

c) MIS. Memory Impairment Screen. Un test a pie de cama muy util,

pues refuerza la fijacion con pistas categoriales, y ayuda a diferenciar

el olvido verdadero del retraso en la evocacion. Se le

presenta al paciente una cartulina con 4 palabras (ej.: taburete,

platano, tren, natacion), se le pide que no las lea en voz alta. Con

la cartulina a la vista, se le exponen las diferentes categorias y se

le pide que diga la palabra correspondiente (“digame cual es una

fruta”; “cual es un deporte”, etc.), luego se oculta la cartulina, se

hace una maniobra distractora y se le pide que recuerde las cuatro

palabras escritas. A cada recuerdo espontaneo se le otorgan 2

puntos. Si no recuerda espontaneamente se le ofrece una pista

categorial (ej.: .cual era el medio de transporte?) y si acierta se le

adjudica un punto. La maxima puntuacion es 8 y la minima 0.

B1.6. Capacidad constructiva y perceptiva

B1.6.1. Praxias: su defecto se llama apraxia, que es la incapacidad

para realizar un acto motor intencionado y aprendido en un paciente

con integridad de los sistemas sensoriales y motores. De forma clasica

se han considerado:

a) Apraxia ideomotora: es la incapacidad de hacer gestos simples,

con o sin objeto real, por un fallo en la ejecucion temporal o espacial.

Se le pide al paciente que realice el saludo militar, haga

el signo de la victoria con los dedos (gestos intransitivos) o que

haga como si estuviese utilizando un martillo, un peine (gestos

transitivos)… etc. Este tipo de apraxia mejora con la imitacion y

el uso de objetos reales.

b) Apraxia bucolinguofacial: se solicita al paciente que saque la lengua;

abra la boca; cierre los ojos; chasque la lengua… etc.

c) Apraxia ideatoria: trastorno de la programacion motora compleja.

Existe un fallo en la capacidad de hacer una secuencia ordenada

de gestos destinados a un fin. No mejora con la imitacion o el uso

real de objetos. Se le pide al paciente que doble una carta, la meta

en un sobre y le ponga un sello; o que saque una cerilla, encienda

un pitillo, lo fume y apague la cerilla.

d) Apraxia constructiva: trastorno de la integracion visual y motora.

Se solicita al paciente que dibuje o copie figuras con perspectiva

(casa, cubo, y si no puede, figuras en un solo plano.

e) Apraxia del vestido: quitarse la camisa, etc.

B1.6. 2. Gnosias. Se trata de la facultad de reconocer:

a) Agnosia visual. No reconoce el objeto al mirarlo pero si cuando

lo toca, lo huele o se hace ruido con el. Podremos distinguir entre

las agnosias aperceptivas, asociativas (conserva la capacidad de

dibujar lo que esta viendo o de emparejarlo con un modelo) y la

prosopagnosia (forma de agnosia especifica para los rostros).

b) Agnosia tactil: a) astereognosia no reconoce la forma, ni peso,

ni estructura de un objeto con los ojos cerrados (aperceptiva);

b) agnosia tactil pura: reconoce las cualidades separadas pero

no es capaz de integrar la informacion y denominar el objeto

(asociativa).

c) Agnosia auditiva: el paciente no puede reconocer los objetos por

el sonido (ej.: llaves).

B1.7. Pruebas para el examen del lóbulo frontal, a pie de cama.

B1.7.1. Ejecucion motora. Los pacientes con alteraciones frontales

tienen dificultades para seguir, recordar o aprender una secuencia, ya

sea motora, de palabras, etc.

a) Prueba de secuencias alternantes. Sobre un papel debe dibujar

una secuencia grafica ensenada previamente: (+0+00+000 … etc.),

o bien le pedimos que copie un dibujo que contiene elementos

que alternan puntas con cuadros (podremos, ademas, valorar si

el paciente persevera realizando varias puntas o varios cuadros

seguidos).

b) Prueba de patrones motores alternantes: b1) unilaterales, como

la triple maniobra de Luria, que consiste en golpear la mesa con

determinadas partes de la mano segun la secuencia: palmaborde

de la mano-puno; o la maniobra de puno-circulo, en la

que se alternan dos posiciones, flexion del codo con la mano

flexionada en un puno, y extension del codo con el indice y el

pulgar formando un circulo; b2) bilaterales. Con los brazos hacia

adelante, una mano cerrada forma un puno, mientras la otra

esta abierta y extendida. Se van alternando secuencialmente

las posturas.

B1.7.2. Capacidad de abstraccion. Pedir al paciente que senale las

caracteristicas comunes de dos simbolos (.que tienen en comun el rojo

y el verde? .una silla y una mesa? .un enano y un nino?). La capacidad

de razonamiento abstracto se puede valorar tambien mediante la interpretacion

de refranes.

B1.7.3. Capacidad de juicio: “.Que haria usted si encontrara una carta

en el suelo cerrada y con el sello puesto?... etc.

B1.7.4. Capacidad para inhibir comportamientos inapropiados. Se

solicita al paciente que repita frases absurdas dichas por el explorador,

conteniendo errores semanticos, indicandole que no debe hacer ningun

comentario (“la leche es de color negro”), la capacidad para realizarlo se

denomina inhibicion del error semantico.

B1.7.5. Produccion verbal. Los pacientes con alteraciones frontales

pueden tener escasa fluidez verbal. Valoramos la capacidad para decir en

1 minuto palabras que empiezan con una determinada letra o palabras

de una categoria (comidas, animales… etc.).

B1.7.6. Exploracion de los reflejos liberados por la hipofrontalidad

a) Grasping: al acariciar la palma de la mano del paciente, se produce

la flexion del pulgar e incluso del resto de los dedos; b) palmomentoniano:

consiste en la contraccion ipsilateral del musculo borla del

menton al estimular con un objeto romo la eminencia tenar; c) hociqueo:

se contrae el orbicular de los labios al golpear la piel perioral; d)

glabelar inagotable: al golpear la glabela repetidas veces se produce

el cierre simetrico de los parpados sin que esta respuesta se agote

tras sucesivos estimulos, como ocurre en los sujetos normales.

B2. Exploración de los pares craneales

B2.1. Olfatorio (I nervio craneal). Generalmente no se explora a no

ser que se sospeche una posible implicacion en el cuadro del paciente.

Se debe dar a oler varios perfumes: tabaco, cafe, etc. Es util el empleo

de amoniaco como control de pacientes funcionales, puesto que este es

percibido por personas anosmicas debido a que es un agente irritante.

B2.2.Óptico (II nervio craneal)

B2.2.1. Fondo de ojo: a) papila. Es la que mas informacion nos va a

aportar. Aparte de comprobar si existe algun grado de edema de papila,

podemos observar si existen datos de neuropatia optica isquemica,

algun grado de atrofia sectorial o general de la porcion visible

del nervio optico; b) retina. Con la oftalmoscopia directa sin dilatar,

podemos observar el pulso venoso, los vasos y los cruces arteriovenosos,

la existencia o no de hemorragias peripapilares, de exudados, e incluso

observar la macula.

B2.2.2. Campimetria. Se explora generalmente por confrontacion,

pidiendo al paciente que senale cual de nuestras manos se mueve en la

periferia de su campo visual. Se realiza con vision monocular y binocular.

B2.2.3. Agudeza visual. Utilizando una tarjeta de Rosenbaum, o bien

haciendonos una idea aproximada pidiendo al paciente que cuente dedos,

etc.

B2.3. Motor ocular común, patético y abducens (III, IV y VI nervio

craneal)

B2.3.1. Motilidad ocular intrinseca: se debe observar si existe isocoria

o anisocoria, y averiguar si esta ultima esta dentro de una anisocoria

esencial o se trata de una condicion patologica (Horner, Paresia del III n.c.,

Argill-Robertson, etc.). Se debe analizar la respuesta fotomotora, consensuada

y de convergencia, y averiguar si existe defecto aferente o eferente.

B2.3.2. Motilidad ocular extrinseca: se observan los movimientos oculares

de cada ojo por separado (ducciones), de forma conjunta (versiones)

y la convergencia ocular. Valoramos la presencia de movimientos oculares

involuntarios (nistagmo, opsoclonus, flutter ocular… etc.).

B2.4. Trigémino (V nervio craneal)

B2.4.1. Rama sensitiva. Valoramos la sensibilidad en ambos lados de

la cara teniendo en cuenta los limites de cada rama (oftalmica, maxilar

y mandibular), recordando que el limite superior de la rama oftalmica

llega hasta el vertex, y que el angulo de la mandibula y lobulo de la

oreja corresponden a un territorio radicular C2. Reflejo corneal: se debe

estimular la cornea en su porcion periferica con una torunda de algodon,

sin que esta invada el campo visual, para no producir un estimulo de

amenaza. La rama aferente del reflejo es el V n.c. La respuesta normal

es bilateral y simetrica y esta vehiculada por el facial (cierre energico de

los parpados) y el III n.c. (supraversion de la mirada).

B2.4.2. Rama motora. Se debe explorar la apertura de la boca (musculos

pterigoideos) ya que son musculos menos potentes que los que producen

el cierre (musculo masetero). La afectacion del nervio masticatorio

produce una desviacion de la mandibula hacia el lado contralateral cuando

solicitamos al paciente que abra la boca. El reflejo mentoniano es un reflejo

de estiramiento muscular del tronco. Con la boca entreabierta se golpea el

menton hacia abajo. Lo normal es minima o nula contraccion refleja. Una

contraccion clara o una respuesta clonoide indican hiperreflexia.

B2.5. Nervio facial (VII nervio craneal)

La expresion mimica de la cara depende del nervio facial.

B2.5.1. La exploracion motora del nervio facial debe realizarse abarcando

las ramas principales distales del facial. De una forma practica:

a) la division superior se explora pidiendo al paciente que levante las

cejas (musculo frontal) o cierre los ojos (musculo orbicular de los ojos);

b) las divisiones inferiores pidiendo al paciente que sonria (musculo zigomatico);

que sople (musculo buccinador); que cierre la boca apretando

los labios (musculo orbicular de la boca); o que deprima las comisuras

bucales (musculo platisma).

B2.6. Nervio estatoacústico (VIII nervio craneal)

B2.6.1. Porcion coclear. Se pueden abordar las hipoacusias de un modo

sencillo con las pruebas de Rinne y Weber para dilucidar si se trata de

una hipoacusia de transmision o neurosensorial.

B2.6.2. Porcion vestibular

B2.7. Nervios glosofaríngeo y vago (IX y X nervio craneal)

B2.7.1. Deglucion. A cargo de los dos nervios. Conviene observar la

funcion velopalatina al pronunciar la vocal “a” y la indemnidad del reflejo

nauseoso.

B2.7.2. Fonacion. A cargo del vago. Ante una disfonia neurologica interesara

saber si es por paresia de las cuerdas en abduccion o en aduccion,

o por un trastorno supranuclear, como la distonia laringea o el estado

pseudobulbar.

B2.8. Nervio espinal (XI nervio craneal)

Se explora la fuerza del trapecio y del esternocleidomastoideo,

teniendo en cuenta que la paresia del ultimo produce debilidad en la

rotacion de la cabeza hacia el lado contralateral.

B2.9. Nervio hipogloso (XII nervio craneal)

Se explora, fundamentalmente, la protrusion lingual teniendo en

cuenta que la punta se desvia hacia el lado de la lesion.

B3. Sistema motor

B3.1. Trofismo muscular: palpando, midiendo diametros, comparando

con el contralateral.

B3.2. Tono muscular: se valora la resistencia pasiva de los miembros

con el movimiento realizado por el examinador (ej.: flexoextension de

la muneca o de la rodilla… etc.), es util tambien observar la accion de

la gravedad, por ejemplo, zarandeando los miembros. El tono muscular

puede estar:

– Normal.

– Aumentado (hipertonia): la espasticidad es un aumento del tono

dependiente de la velocidad; la rigidez es un aumento del tono

muscular que aparece en todo el rango de movilidad de un miembro.

Cuando se libera el miembro rigido, no vuelve a su posicion

original. Las formas de rigidez son las siguientes: a) rigidez en tubo

de plomo, o resistencia continuada al movimiento de un miembro

que puede mantener su posicion al final del desplazamiento; b)

rigidez en rueda dentada, es la resistencia al estiramiento que se

encuentra interrumpida por disminuciones ritmicas (suele ser

debido a la interferencia del temblor sobre la rigidez); c) gegenhalten

o paratonia es el aumento del tono como respuesta al

esfuerzo para mover pasivamente un miembro, dependiente de

la velocidad y de la fuerza (e observa en trastornos bilaterales del

lobulo frontal, encefalopatias o demencias).

– Disminuido (hipotonia).

B3.3. Hiperactividad muscular espontánea. Las fasciculaciones consisten

en la contraccion aleatoria e impredecible de fasciculos musculares a traves

de la superficie. Cuando se asocia a lesiones de segunda motoneurona

suele acompanarse en algun momento de atrofia y debilidad. Cuando son

benignas nunca hay atrofia ni debilidad. Otras formas clinicas de hiperactividad

muscular espontanea son la miotonia, la mioquimia clinica, o los

calambres y las contracturas (dificiles de distinguir sin electromiografia).

B3.4. Fuerza muscular

B3.4.1. Utilizando las maniobras antigravitatorias se puede ver la

forma en que claudican las extremidades. Al mantener los brazos extendidos

con las palmas hacia arriba puede observarse la claudicacion

inicial de los musculos distales extensores y supinadores, en el caso de

la debilidad de origen piramidal. De igual forma se pueden valorar los

miembros inferiores.

B3.4.2. Balance muscular.Se deben explorar las acciones

musculares por grupos

B3.5. Reflejos de estiramiento muscular. Se trata de un reflejo monosinaptico

segmentario medular. En la practica clinica se pueden explorar

los niveles C5, C6, C7, L4 y S1

B3.6. Reflejos superficiales. Los estudiamos en conjunto debido a las

implicaciones que suponen su alteracion en la localizacion de lesiones

que causan paresia.

B3.6.1. Reflejo cutaneo plantar. La respuesta normal es la flexion de los

dedos. Las lesiones piramidales pueden abolir este reflejo, liberandose una

respuesta en extension del primer dedo denominada signo de Babinski.

B3.6.2. Reflejos cutaneos abdominales. Contraccion ipsilateral de

los musculos de la pared abdominal al aplicar un estimulo con punta

roma. Pueden estar ausentes en abdomenes con cicatrices, o de personas

obesas y ancianas. Su ausencia patologica ayuda a localizar lesiones de

la via piramidal. Los arcos reflejos corresponden a T7 a T9 en el reflejo

abdominal superior y T11 a S1 en el reflejo abdominal inferior.

B3.6.3. Reflejo cremasterico. Contraccion del cremaster ante el estimulo

cutaneo en cara interna del muslo ipsilateral. Su arco reflejo corresponde

a L1 y L2, y tiene el mismo significado que los reflejos cutaneos

abdominales, solo que es un reflejo mucho mas constante y sujeto a

mucha menos variabilidad en condiciones normales.

B3.6.4. Reflejo bulbocavernoso. Contraccion del esfinter anal tras la

estimulacion sensitiva (p. ej.: con una aguja roma) del glande o el clitoris.

El arco reflejo corresponde a raices sacras bajas.

B4. Sistema sensitivo

La exploracion de este sistema es compleja por su subjetividad.

B4.1. Sensibilidad exteroceptiva

B4.1.1. Tactoalgesia. Con una aguja no punzante. Se pide al paciente

que identifique el estimulo doloroso y, si existe diferencia, sobre

todo cualitativa, con las areas presuntamente afectadas. La diferencia

cuantitativa tiene menos valor por depender mucho de la intensidad

del estimulo. La diferencia cualitativa se refiere a la percepcion del

estimulo tactil agudo como romo (imposibilidad de distinguir entre

pinchar y tocar), la percepcion de un halo parestesico o la percepcion

hiperalgesica.

B4.1.2. Sensibilidad termica. Con tubos de agua caliente o fria, con

barras metalicas calientes y frias (p. ej.: el propio diapason). Metodologicamente

es complicada de explorar.

B4.1.3. Sensibilidad tactil fina. Intenta detectar los umbrales de percepcion.

Se efectua con una torunda de algodon.

Gradacion de la fuerza

0 Ausencia de contracción alguna

1 Existe contracción, pero no se consigue movimiento articular

2 Se consigue mover la articulación contra resistencias menores que la

gravedad

3 Se consigue mover una articulación contra la gravedad pero no contra

resistencia activa del explorador

4 Se consigue vencer la resistencia activa del explorador (se utiliza 4-, 4 y 4+

para medir dicha resistencia)

5 Fuerza normal

Tabla II. Balance muscular

Reflejos de estiramiento muscular:

0 = Ausencia

+ = Hiporreflexia

++ = Normal

+++ = Hiperreflexia, a veces aumento del área de provocación

++++ = Clonus

Tabla III. Gradacion de los reflejos miotendinosos

B4.2. Sensibilidad proprioceptiva

B4.2.1. Artrocinetica. Se aisla una articulacion pequena, como la

interfalangica distal del cuarto dedo en las manos, o la metatarsofalangica

en los pies, y se realizan movimientos de flexoextension muy

finos. Se le pide al paciente que indique hacia donde se le esta moviendo

pasivamente la articulacion. Aparte de la correcta mielinizacion de

los nervios perifericos y de la indemnidad de los cordones posteriores,

lemnisco medial y talamo, requiere la integridad de los sistemas sensitivos

corticales.

B4.2.2. Palestesia. Se explora con un diapason de 128 hertzios. A diferencia

de la anterior modalidad, no requiere la integridad de los sistemas

corticales de reconocimiento.

B4.3. Sensibilidad “combinada” o “cortical”. Por un lado, si comprobamos

afectacion en las modalidades de sensibilidad “combinada” o

“cortical” estando relativamente indemnes las anteriores modalidades

(excepto la artrocinetica), tiene bastante valor localizador supratalamico.

Por otro lado, hay que tener en cuenta que una lesion supratalamica

puede afectar a las modalidades sensoriales exteroceptiva y

proprioceptiva.

B4.3.1. Estereognosia. Se basa en el reconocimiento de objetos situados

en cada mano del paciente y el material de que estan hechos.

B4.3.2. Grafoestesia. Se escriben con una punta roma figuras en la piel

y se pide al paciente que las identifique. Lo mas practico es discriminar

una cruz de un circulo, dibujado este en dos trazos.

B4.3.3. Doble estimulacion simultanea. Para valorar si existe extincion

de la percepcion de uno de los dos estimulos (cada uno aplicado en uno

de los hemicuerpos).

B4.3.4. Discriminacion entre dos puntos.

B5. Cerebelo

Exploramos la funcion cerebelosa teniendo en cuenta el estado del

nivel de conciencia del paciente y la integridad de los sistemas sensoriomotores

arriba senalados, asi como la funcion vestibular.

B5.1. Dismetría. Es la trayectoria anomala de un movimiento. Son de

especial utilidad las maniobras de dedo-nariz (con los brazos extendidos

en cruz, se realiza la flexion del codo con el indice extendido y la intencion

de tocar la punta de la nariz, alternando ambos miembros superiores)

y nariz-dedo-nariz (se instruye al paciente a llevar su dedo indice desde

su nariz al dedo del explorador, que ira moviendose aleatoriamente, y

de nuevo a su nariz). En miembros inferiores se puede realizar la maniobra

de talón-rodilla (levantando la pierna se lleva el talon a la rodilla

contralateral y se desliza por el borde de la tibia hasta el dedo gordo)

y dedo gordo-dedo índice del examinador. Como previamente se han

explorado la fuerza, la funcion vestibular y la propriocepcion, se podra

atribuir una posible alteracion en las pruebas dedo-nariz o talon-rodilla a

un trastorno de dichas funciones o, en el caso de que estuvieran integras,

a un problema cerebeloso.

B5.2. Disdiadococinesia. Alteracion en la coordinacion de los movimientos

alternantes rapidos. Se explora mediante maniobras del tipo

dorso-palma (golpear el muslo con la palma y con el dorso de la mano

ipsilateral de forma ritmica y rapida).

B6. Estática y marcha

B6.1. La estática comprende la exploracion de la estabilidad postural

en sedestacion y bipedestacion. En bipedestacion conviene:

B6.1.1. Observar la postura, la posicion articular de rodillas, caderas,

tronco, brazos y la posicion de la cabeza.

B6.1.2. Test de Romberg. En bipedestacion, con los pies juntos, se le pide

al paciente que cierre los ojos. El test es positivo cuando, al cerrar los ojos

y solo entonces, existe una imposibilidad para mantener la bipedestacion.

Su positividad puede orientar a un trastorno de la propriocepcion si el

paciente cae hacia atras. Tambien tiene valor en el caso de asimetria aguda

de la funcion vestibular, en que se produce la caida hacia el lado hipoactivo.

B6.1.3. Reflejos posturales

B6.2. La marcha

B6.2.1. La exploracion de la marcha debe hacerse al menos observando

los siguientes hechos: la capacidad para levantarse de una silla y echar

a andar, la amplitud y regularidad de los pasos, la amplitud de la base

de sustentacion, la amplitud del braceo, la tendencia a la festinacion,

las posiciones anomalas en miembros inferiores y superiores, los giros,

la marcha hacia atras y el tandem.

B6.2.2. A pesar de la ingente cantidad de trastornos de la marcha

descritos, se pueden clasificar de la siguiente forma: marcha normal,

marcha atáxica (comprendiendo ataxia sensitiva y cerebelosa), marcha

parkinsoniana, trastorno de la marcha del nivel superior (incluyendo

marchas descritas antano como apraxia de la marcha, marcha imantada,

trastorno del inicio de la marcha, marcha cautelosa... etc.) (vease tabla

IV) y marchas específicas, como:

– Espástica, uni o bilateral, en la que los miembros inferiores presentan

una postura rigida con escasa flexion de la cadera, rodilla

y tendencia a mantener el pie en flexion plantar, de modo que se

produce un apoyo inicial del pie sobre la punta en lugar de sobre

el talon. En grados mas severos se produce la marcha del segador

cuando es unilateral o la marcha en tijera cuando es bilateral.

– Steppage, uni o bilateral, propia de las patologias neuromusculares

que producen debilidad en la flexion dorsal del pie. El paciente

aumenta la flexion de la cadera de forma compensadora para no

arrastrar el pie.

– Trendelenburg, uni o bilateral (marcha anadeante, waddling

gait), producida por la debilidad en los musculos abductores de

la cadera que ocurre en multiples miopatias y neuropatias o en

la displasia congenita de la cadera. El paciente compensa esta

debilidad inclinando el tronco de modo que el centro de gravedad

se desvia alternativamente a los lados.

B7. Movimientos anormales

B7.1. La rigidez ya pudo haber sido explorada en apartados anteriores. La

maniobra de Froment explora la rigidez pasiva de la articulacion de la muneca

mientras se pide al paciente que abra y cierre la mano contalateral. En

los parkinsonismos se podra apreciar el incremento de la rigidez en la mano

explorada. El zarandeo de los hombros es util para comprobar la rigidez axial.

B7.2. Valorar la presencia de la bradicinesia, hipocinesia y acinesia, pidiendo

al paciente que una y separe los pulgares de los indices dibujando

un movimiento amplio, a la maxima velocidad posible. En el parkinsoniano

se podra comprobar la lentitud (bradicinesia), perdida progresiva de amplitud

(hipocinesia), hasta la congelacion del movimiento (acinesia). En el

caso de la debilidad por lesion de la via piramidal se observa una lentitud

de los movimientos repetitivos (bradicinesia), sin hipocinesia ni acinesia.

B7.3. Valorar la presencia de temblor en reposo, al mantener una postura

(tres posiciones) o al realizar una accion. Anotar su intensidad y frecuencia.

B7.4. Existencia o no de otros movimientos anormales. Anotar su

distribucion.

B7.4.1. Mioclonias: contracciones breves irregulares, arritmicas e involuntarias

de un grupo muscular que produce un movimiento. Es preciso

observar si son en reposo o al mantener una actitud, si se desencadenan

con la accion o si son reflejas a estimulos tactiles o auditivos.

B7.4.2. Distonias: contraccion sostenida, involuntaria, de un grupo de

musculos, a veces dolorosa. Anotar la distribucion, si se desencadenan o

empeoran con el movimiento voluntario y si existen “trucos” sensitivos

que las aborten.

B7.4.3. Corea: movimientos involuntarios continuos sin intencion, no

estereotipados, de cualquier parte del cuerpo (cara, cuello, hombros, extremidades…).

Son muy variables fenomenologicamente, desde el balismo,

que supone movimientos proximales amplios y bruscos, como de “lanzamiento”

a la atetosis, con movimientos lentos “reptantes” de los dedos.

Miniexamen cognoscitivo de Lobo

(Valoración Mental Área Cognoscitiva)

Respuesta correcta

ORIENTACIÓN

1. Dígame el día......fecha......mes......estación......año...... 5

2. Dígame el Hospital......planta......ciudad...... provincia...... nación...... 5

MEMORIA DE FIJACIÓN

3. Repita estas tres palabras: peseta-caballo-manzana 3

(repetir hasta que las aprenda)

CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO

4. Si tiene 30 pesetas y me las va dando de 3 en 3, ¿cuántas le van

quedando? 5

(anote 1 punto cada vez que la diferencia de 3 sea correcta,

hasta un máximo de 5 puntos)

5. Repita estas tres cifras: “5-9-2”

Ahora repítalas hacia atrás (anotar 1 punto por cada cifra en

orden correcto) 3

MEMORIA (REPETICIÓN)

6. ¿Recuerda las tres palabras que le dije antes? 3

LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN

7. Mostrar un bolígrafo: “¿Qué es esto?”. Repetir con un reloj. 2

8. Repita esta frase: “En un trigal había cinco perros” 1

9. Una manzana y una pera son frutas, “¿verdad?”.

“¿Qué son el rojo y el verde? y ¿un perro y un gato?” 2

10. “Coja un papel con su mano derecha, dóblelo por la mitad y

póngalo en el suelo” (anote un punto por movimiento correcto) 3

11. Lea esto y haga lo que dice: “CIERRE LOS OJOS” 1

12. Escriba una frase completa cualquiera

(la frase debe tener sujeto, real o implícito, y verbo) 1

13. “Copie este dibujo”

(cada pentágono debe tener cinco lados y cinco vértices,

y la intersección formar un diamante) 1

PUNTUACIÓN TOTAL 35

Punto de corte 23-24Tabla V. Mini mental State Examination*