Lo esencial en la atención al paciente

Obviamente como ya habreis estudiado en la carrera, lo primero que hareis en vuestra "primera cita" con un paciente en concreto y no conocido, le hareis una anamnesis y exploracion como es debida. No os voy a dar la lata con lo que debeis preguntar y hacer para realizar una historia clinica perfecta (eso se encuentra facimente por internet), proque eso no es práctico. En la práctica habitual vereis que los profesionales especialmente los de urgencias se centran en preguntar ciertas cosas mientras ignoran otras. Logicamente a una abuelita entrañable que viene por cefalea no le preguntas por fecha de ultma regla! Es un ejemplo tonto pero es para explicaros que poco a poco series mas efectivos y concisos cuando atentais a un paciente siendo igualemente muy minuciosos.

Para no olvidarse de las cosas clave que debes recopilar en la anamnesis y exploración yo practico lo que llamo: "La regla de los 4 sietes":

Son 4 apartados clave dentro de los cuales siempre hay 7 subapartados clave, ahi van:

1. Antecedentes previos:

1.1 Reacciones o alergias a medicamentos (RAMs) (ESTA ES LA PREGUNTA MAS IMPORTANTE Y QUE JAMAS DEBES OLVIDAR DE HACER)

1.2 Antecedentes medicos

1.3 Antecedentes familiares

1.4 Antecedentes quirurgicos

1.5 Habitos toxicos (fuma? desde cuándo? bebe alcohol? cuánto? otras drogas de consumo?)

1.6 Ingresos previos y tratamiento medico habital (que pastillas suele tomar)

1.7 Calidad de vida (como de dependiente es para la vida diaria. Esto podria evitarse preguntarlo a un adolescente que viene por su propio pie ya que uno supone que es independiente para todo)

*si juntamos lo que esta en negrita se hace la nemotecnia: "Cuanto RAAATO Ingreso?"

2. Episodio actual (razon por la que viene a consulta/urgencias)(se basa en responder a QUE LE OCURRE, DESDE CUANDO Y A QUE LO ATRIBUYE):

Aquí tenemos que averiguar e interesarnos por lo que ansia en contarnos el paciente: que le pasa. Lo que mas encontrareis sera la aparicion de un DOLOR que perturba la tranquilidad y vida del paciente. Como consecuencia nos centraremos en preguntar 7 detalles que definira que tipo de dolor es, ya sea abdominal, toracico o de cualquier tipo:

2.1 Cuando fue el inicio del dolor?

2.2 Constante o inconstante?

2.3 Localización?

2.4 Irradiación?

2.5 Asociado a otra clinica? (otros sintomas?)

2.6 Escala del dolor? (cuanto le duele del 0-10 ó si alguna vez habia sentido un dolor similar o de esta intensidad)

2.7 A que lo atribuye?

*Si juntamos las letras en negrita formamos la nemotecnia: CLICA En Inicio

3. Exploración física: 

ACUERDATE SIEMPRE DE PONER LAS CONSTANTES VITALES (frecuencia cardiaca y respitratoria, saturacion O2, tension arterial y temperatura).

Mi consejo es realizar la exploracion de arriba-->abajo siguiendo el orden que pongo a continuacion (dejandome la exploracion neurologica para el final porque es lo mas largo pero no siempre es necesariorealizarlo). Tened en cuenta que a todo paciente que vaya a urgencias no hace falta hacerle la exploracion completa! Por favor a alguien que viene por estreñimiento no se le hace una exploracion neurologica (si no hay signos de focalidad neurologica)! Simplemente aplicar el sentido comun! Aunque generalemente aconsejo auscular a nivel cardiaco y pulmonar sistemáticamente, por practicar el oido y por si acaso, ya que a veces se encuentran hallazgos casuales o signos sin sintomas asociados.

3.1 COC (Consciente-orientado-colaborador), BEG (buen estado general), NH (normohidratado), NC (normocoloreado), NP (normoperfundido)? (acostumbraos a estas abreviaturas porque las vereis mucho)

3.2 ORL (exploracion otorrino: oidos, boca y faringe generalmente)

3.3 Auscultacion cardiaca (rítmico o arrítmico, con o sin soplos)

3.4 Auscultacion pulmonar (murmullo vesicular audible/diminuido/aumentado en x campos, crepitantes, soplos, roncus, sibilantes...)

3.5 Abdomen (blando, depresible, puede ser glouloso, ruidos intestinales presentes (poned el fonen en el abdomen antes que nada ya que si lo haces después de palpar pueden silenciarse los ruidos al ser manipulado el abdomen y dar la sensación de que no hay ruidos y prezca un ileo cuando realmente no lo es), buscar masas o megalias, buscar zonas dolorosas, hacer la maniobr Murphy (colecistitis o colangitis) y Bloomberg (apendicitis), analizar el timpanismo (pones la llema de tu indice en un cuadrante del abdomen y golpeas tu uña con tu otro indice (podra ser timpánico o mate).

3.6 Miembros inferiores (edemas o fovea)

3.7 Neurologica (luego explico un poco mas)

*si por ejemplo viene por una posible faringitis, en el ordenador de la consulta (ya sea con Orion o Abucasis o el programa informático que sea) en el apartado de Exploración, ya que no vas a explorar su sistema nervioso (pero sí que le auscultaras porsi hay extension de infeccion respiratoria a vias bajas) puedes poner: "Exploracion nerviosa: no presenta signos de focalidad". Y asi te lavas las manos y no pierdes el tiempo. Esto no afecta a la atención del paciente, sino que mejora el uso de tu tiempo y por lo tanto la atención de todos tus pacientes en general ya que hace que al resto de ellos puedas dedicarle el tiempo que necesitan, que muchas veces cuesta en las urgencias sobresaturadas.

4. Exploracion neurologica: (tambien en sentido craneo-caudal para ayudar a ser más sistemático)

4.1 Funciones corticales (despierto, obnubilado...)

4.2 Pares Craneales (vas pasando uno por uno como ya sabras. Sino eso viene en millones de libros y webs y esta bastante estandarizado)

4.3 Motricidad (tono y fuerza en extremidades)

4.4 Sensibilidad (superficial y profunda)

4.5 ROT (reflejos esteotendinosos usando el martillo de reflejos)

4.6 Coordinacion (dismetria, adiadococinesia, dedo-dedo, brazos al frente, maniobra Romberg, marcha...)

4.7 Signos Meningeos (Kernig y Bridzinsky)

Y ya esta! Esto es basicamente lo fundamental que se hace al paciente al llegar a urgencias o a primera consulta de atencion primaria. Siento haberme enrollado tanto pero la verdad es que podria haber puesto mucho mas pero e intentado resumir para ser claro y conciso. Puede que las nemotecnias no os gusten, pero cada maestrillo tiene su librillo y os invito a haceros las vuestras para agilizar vuestras guardias y no olvidaros de ciertas cosas. Si podeis (sobretodo si usais orion) os aconsejo que os guardeis una plantillas informaticas de lo que es una historia clinica normal para que asi solo tengais que copiar y pegar e ir modificando algunas cosas segun  lo que diga el paciente. Esto en Orion se llama " prepararse unas macros"

Otro consejillo: viene un hombre de 87 años bastante perjudicado que han encontrado en la calle, sin familiar que le acompañe y ahora esta estable (no es una emergencia pero hay que valorarlo) y el hombre no habla por por ejemplo demencia senil. Es complicado hacerle la historia clinica ya que no coopera y no hay familiar que te ayude con antecedentes. Que haces? Busca sus antecedentes que tenga según el programa informatico que se use en tu hospital (por ejemplo el SIA o Abucasis), busca los diagnosticos codificados que tiene segun su medico de familia y en lo que escribe y busca otros informes de ingresos o de asistencia de urgencias donde compañeros tuyos ya han hecho un informe del paciente y ya tienen anotaciones sobre él. Al leertelos te puedes hacer una idea sobre sus antecedentes y hacia donde pueden ir los tiros.

Que vaya bien!